Приказ ФФОМС от 02.06.2006 № 64

«Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ и Инструкции по ее заполнению»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 2 июня 2006 г. № 64

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ № ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

С целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» и Инструкцию по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» (Приложения).

2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения № ПГ, начиная с отчета за I полугодие 2006 года.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (В.И. Турицын) совместно с Информационно-вычислительным центром (А.И. Воробьев) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по форме № ПГ возложить на Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н. Чистова).

4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму ведомственного статистического наблюдения № ПГ и Инструкцию по ее заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.

5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 06.05.99 № 42 «Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности № ПГ и Инструкции по ее заполнению».

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Н.Б. Климову.

А. М. Таранов

от 2 июня 2006 г. № 64

Наименование организации __________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________

от 2 июня 2006 г. № 64

Полугодовая, годовая

за январь — ________ 200_ года

1. ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН

1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

1.2. Жалобы и причины обращений граждан с жалобами

2. ДОСУДЕБНАЯ И СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН

2.1. Досудебная защита прав граждан

2.2. Судебная защита прав граждан

2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

3. ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (КМП)

3.1. Результаты первичного экспертного контроля

3.2. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

4. ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

5. КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

"__" _________________ 200_ г. Руководитель

(фамилия и N тел. исполнителя) Начальник отдела (подразделения) защиты прав застрахованных (организации вневедомственной ЭКМП)

Приложение 2

от 2 июня 2006 г. N 64

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ПГ)

Форма ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан и их законных интересов, организации контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров счетов и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан и контролю качества медицинской помощи.

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура два раза в год:

• за полугодие - до 15 августа отчетного года;
• за год - до 15 марта следующего за отчетным года.

Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальным фондам обязательного медицинского страхования на бланке формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования сроки.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования форму N ПГ, включающую сводные данные по филиалам территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций (филиалам), работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории данного субъекта Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.

Данные формы по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

В форме N ПГ и настоящей Инструкции приняты следующие сокращения:

КМП   - качество медицинской помощи
ЭКМП  - экспертиза качества медицинской помощи
МКБ   - международный классификатор болезней
ЛПУ   - лечебно-профилактическое учреждение
ОМС   - обязательное медицинское страхование

ТФОМС — территориальный фонд ОМС

СМО   - страховая медицинская организация
ЛС    - лекарственные средства
ДЛО   - дополнительное лекарственное обеспечение отдельных

    категорий граждан.

В форме № ПГ и настоящей Инструкции используются следующие понятия:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Обращения   Изложенные в устной или в письменной форме          │
│граждан     предложения, заявления или жалобы граждан или       │
│            юридических лиц, адресованные ТФОМС (филиалы) и СМО │
│            (филиалы), прошедшие регистрацию в установленном    │
│            порядке (для ТФОМС в соответствии с Приказом ФОМС   │
│            от 29.05.1997 N 49 "О порядке регистрации,          │
│            прохождения и анализа письменных и устных обращений │
│            граждан")                                           │
│                                                                │
│Жалоба      Обращение по поводу восстановления нарушенных прав  │
│            и интересов граждан, несогласия с решением,         │
│            действием (бездействием) участников системы ОМС,    │
│            затрагивающим права и интересы граждан,             │
│            установленные законодательством по обязательному    │
│            медицинскому страхованию, в котором выражено        │
│            недовольство действиями (бездействиями) должностных │
│            лиц, служащих, работников организаций (учреждений), │
│            работающих в системе ОМС, либо содержится указание  │
│            на неправомерность действий перечисленных лиц.      │
│            Обоснованной жалобой признается обращение, если в   │
│            результате проведенного анализа подтвердились       │
│            отмеченные в обращении факты, указывающие на        │
│            неправомерность каких-либо действий, несоответствие │
│            этих действий положениям и предписаниям нормативно- │
│            правовых документов, действующим в системе ОМС      │
│                                                                │
│Заявление   Обращение по поводу реализации прав и законных      │
│            интересов граждан, не связанное с их нарушением     │
│                                                                │
│Предложение Обращение, содержащее указание на недостатки в      │
│            работе участников системы ОМС, не связанные с       │
│            нарушением прав и интересов граждан, подавших       │
│            обращение, а также на конкретные пути и способы     │
│            решения затронутых проблем                          │
│                                                                │
│Консульта-  Рекомендации специалиста управления организации     │
│ция         защиты прав застрахованных граждан, основанные на   │
│            нормативно-правовых документах по ОМС по поводу     │
│            обращения гражданина за разъяснениями. Регистрация  │
│            консультаций может не содержать сведений об         │
│            обратившемся, но производится в установленном       │
│            порядке                                             │
│                                                                │
│Качество    Свойство взаимодействия врача и пациента,           │</pre>
│медицинской обусловленное квалификацией медицинского персонала, │
<pre class="legal-pre">│помощи      то есть его способностью выполнять медицинские      │
│(КМП)       технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося│
│            у пациента заболевания и возникновения нового       │
│            патологического процесса, оптимально использовать   │
│            ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия │
│            удовлетворенности пациента от его взаимодействия с  │
│            медицинской системой (врачом, отделением, ЛПУ)      │
│                                                                │
│Ненадлежа-  процесс оказания медицинской помощи, в котором      │
│щее КМП     имеются врачебные ошибки, которые способствовали    │
│(медицинс-  или могли способствовать нарушению медицинских      │
│кая помощь  технологий, увеличению риска прогрессирования       │
│ненадлежа-  имеющегося у пациента заболевания и возникновения   │
│щего        нового патологического процесса, неоптимального     │
│качества)   использования ресурсов медицины и                   │
│            неудовлетворенности пациента                        │
│                                                                │
│Первичный   Стадия вневедомственного контроля объемов и качества│
│экспертный  медицинской помощи, осуществляемого в рамках        │
│контроль    договоров на оказание лечебно-профилактической      │
│            помощи по ОМС и проводимого по данным предъявленных │
│            к оплате сводных счетов (реестров счетов) с целью:  │
│            проверки правильности оформления счетов,            │
│            идентификации принадлежности застрахованных к       │
│            страховщику, проверки правильности кодирования      │
│            медицинских услуг, их соответствия территориальной  │
│            программе ОМС, обоснованности примененных в счетах  │
│            тарифов, расчетов стоимости, анализа экономико-     │
│            статистической информации                           │
│                                                                │
│Реестр      Сводные счета за оказанные медицинские услуги,      │
│счетов      предъявляемые к оплате лечебно-профилактическими    │
│            учреждениями, по форме, разработанной и утвержденной│
│            на территории страхования, содержащие информацию о  │
│            конкретных случаях медицинского обслуживания        │
│            застрахованных                                      │
│                                                                │
│Экспертиза  Исследование случая (случаев) оказания медицинской  │
│КМП         помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого│
│            входит выявление врачебных ошибок, описание их      │
│            реальных и возможных следствий, выяснение причин    │
│            возникновения врачебных ошибок, оформление          │
│            соответствующего заключения и составление           │
│            рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок     │
│                                                                │
│Плановая    Экспертиза определенной совокупности случаев        │
│экспертиза  медицинской помощи, отобранных статистическими      │
│            способами                                           │
│                                                                │
│Целевая     Экспертиза отдельно взятого случая или совокупности │
│(тематичес- случаев медицинской помощи, проводимая по           │
│кая)        определенному поводу                                │
│экспертиза                                                      │
│                                                                │
│Очная       Экспертиза отдельно взятого случая или совокупности │
│экспертиза  случаев, проводимая по определенному поводу, в      │
│            период (во время) оказания медицинских услуг        │
│                                                                │
│Территория  Территория субъекта Российской Федерации, где в     │
│страхования отношении гражданина РФ заключен договор ОМС        │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Раздел 1. Обращения граждан

Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации.

Строка 1. Указывается общее количество обращений зарегистрированных ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами) в установленном порядке, в том числе обращений юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций) по вопросам прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования. Значение равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

Строка 2. Количество обращений с жалобами, изложенных в устной или в письменной форме, адресованных ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию в установленном порядке.

Строка 3. Обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением, в том числе заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи (строка 3.1) и заявления о выдаче страхового медицинского полиса ОМС или дубликата (строка 3.2).

Таблица 1.2. Жалобы и причины обращений граждан с жалобами.

В таблице проводится анализ только обращений с жалобами (строка 2 раздела 1.1) и их причин.

Графы 9 и 10 включают обращения и причины обращений, связанные с нарушениями законных прав и законных интересов граждан, достоверность которых подтверждена проверкой, оформленной документально.

Значение суммы граф 9 — 10 данной таблицы равно значению суммы граф 3 — 4 таблицы 2.3 по следующим строкам:

• строка 1 равна строке 1;
• строка 2 равна строке 2;
• строка 3 равна строке 3;
• строка 4 равна строке 4;
• строка 5 равна строке 5;
• строка 9 равна строке 6;
• строка 10 равна строке 7;
• строка 11 равна строке 8;
• строка 12 равна строке 9;
• строка 13 равна строке 10.

Строка 1. Значение граф 3, 4, 5, 6, 7, 8 равно значению граф 3, 4, 5, 6, 7, 8 строки 2 таблицы 1.1. Сумма значений граф 9 и 10 равна значению графы 3 строки 3 таблицы 2.1 и равна сумме значений граф 3 и 4 строки 1 таблицы 2.3.

Строка 2. Отражаются все причины, указанные (содержащиеся) в поступивших обращениях с жалобой (строки 1), вследствие чего значение строки может быть равно или больше значения строки 1. Значение строки равно сумме строк 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13.

Строка 3. Причины, указанные в обращениях граждан, связанные только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушения прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не включаются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта РФ порядке.

Строка 4. Значение равно сумме строк 4.1 и 4.2.

Строка 10. Нарушения в лекарственном обеспечении граждан без затрат личных средств, в том числе (строка 10.4) по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан в соответствии с Федеральным законом № 122-ФЗ от 22.08.2004. Значение строки 10 равно сумме значений строк 10.1, 10.2 и 10.3.

Строка 11. Значение равно сумме строк 11.1 и 11.2.

Строка 12. Взимание денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в том числе по лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан). Значение равно сумме строк 12.1 и 12.2.

Раздел 2. Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

интересов граждан

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан.

Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно сумме значений строки 1 граф 9 и 10 таблицы 1.2, равно сумме значений граф 3 и 4 строки 1 таблицы 2.3.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам по состоянию на 30 июня и 31 декабря отчетного года.

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан.

Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графах 8, 9, 10 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент представления данной формы.

Значение графы 5 равно сумме значений граф 6 и 7.

Значение графы 8 равно сумме значений граф 9 и 10.

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан.

Значение суммы граф 3 — 4 данной таблицы равно значению суммы граф 9 — 10 таблицы 1.2 по следующим строкам:

• строка 1 равна строке 1;
• строка 2 равна строке 2;
• строка 3 равна строке 3;
• строка 4 равна строке 4;
• строка 5 равна строке 5;
• строка 6 равна строке 9;
• строка 7 равна строке 10;
• строка 7.1 равна строке 10.4;
• строка 8 равна строке 11;

Раздел 3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (КМП)

медицинской помощи (КМП)

Таблица 3.1. Результаты первичного экспертного контроля.

Строка 1. Количество предъявленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги, включенные в реестры счетов законченных случаев.

Значение указывается в тысячах с одним десятичным знаком.

Строка 2. Общее количество нарушений, выявленных при проведении первичного экспертного контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3, 4, 5, 6, 7, 8.

Таблица 3.2. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Строка 1. Количество экспертиз, проведенных врачами-экспертами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.

ЭКМП, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 1 равно сумме значений строк 1.1, 1.2, 1.3; равно сумме значений строк 2 и 3.

Строки 2.1, 3.1 и 5.1 являются частью данных строк 2, 3 и 5 соответственно.

Строка 3. Значение не всегда равно значению суммы строк 4 и 5.

Строка 6. Значение равно сумме строк 6.1 — 6.11. Учитываются случаи нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, в том числе случаи, по которым применена полная и частичная неоплата реестров (счетов).

Строка 6.1. Случаи ненадлежащего КМП — врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, обусловленных состоянием пациента, диагностических или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, неблагоприятно повлиявших на сроки или стоимость лечения или состояние пациента.)

Строка 6.2. Необоснованная задержка пациента в стационаре или удлинение сроков лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении, повлекшие за собой увеличение стоимости медицинской услуги; выставление счета за неоказанные медицинские услуги; повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги; применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинских услуг; необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей.

Строка 6.3. Необоснованная госпитализация пациента в стационар, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационарозамещающем ЛПУ (дневной стационар, стационар на дому); стационарное лечение на не соответствующем диагнозу и состоянию пациента уровне оказания медицинской помощи (клиническом, городском, районном).

Строка 6.4. Нарушения организации работы ЛПУ, ограничения выбора врача, ЛПУ. Включаются взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в т.ч. приобретение за их счет при стационарном лечении медикаментов; необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС; нарушения организации работы ЛПУ; ограничения выбора врача, ЛПУ, отсутствие необходимых лечебно-диагностических и консультативных мероприятий.

Строка 6.5. Случаи необоснованного назначения лекарственных средств при амбулаторно-поликлинической помощи по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан.

Строка 6.6. Случаи отказа ЛПУ в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации; дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи; отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.

Строка 6.7. Повторная госпитализация пациента по поводу одного и того же заболевания как в одно, так и в различные медицинские учреждения в течение года в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при первичной госпитализации.

Строка 6.8. Отсутствие направления, несвоевременное или ненадлежащее направление пациента на последующий этап диагностики, лечения, реабилитации.

Строка 6.9. Госпитализация пациента в отделение, профиль которого не соответствует нозологической форме заболевания.

Строка 6.10. В больничных учреждениях: нарушения, связанные с размещением больных в палате, предоставлением возможности одному из родителей или иному члену семьи находиться вместе с больным ребенком, обеспечением питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода, обеспечением больного лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, обеспечением больного необходимыми принадлежностями и инвентарем и др.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях: нарушения, связанные с наличием мест для пациентов для ожидания приема, проведения лабораторных и диагностических исследований, превышением предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадением графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и др.

Раздел 4. Финансовые результаты вневедомственного контроля КМП

контроля КМП

Сумма значений граф 4 и 5 равна значению графы 3.

Строка 2. Указываются средства, удержанные по результатам первичного экспертного контроля реестров счетов, проведенного ТФОМС и СМО, представленного в таблице 3.1.

Строка 3. Указываются средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам ЭКМП, проведенных ТФОМС и СМО и отраженных в таблице 3.2.

Строка 4. Значение равно сумме строк 2 и 3.

Строка 5. Значение равно сумме значений строк 6, 11, 12.

Строки 7, 8, 9, 10 являются частью данных строки 6.

Сумма значений строк 1 и 4 равна сумме значений строк 5 и 13.

Раздел 5. Кадры и их квалификационная характеристика

В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.

В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении ЭКМП.