Приказ Минздрава РСФСР от 26.08.1983 № 536

«О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям в РСФСР»

ПРИКАЗ

В последние годы среди детского населения отмечается рост заболеваний почек и мочевыводящих путей, распространенность которых составляет 29 на 1000 детей.

Длительное и нередко бессимптомное течение этих заболеваний (в первую очередь наследственных и врожденных) приводит к развитию хронической почечной недостаточности, являющейся причиной инвалидизации и смерти больных. Частота хронической почечной недостаточности у детей составляет 2,6 на 1 млн. детского населения.

В ряде административных территорий Российской Федерации (Москва, Ленинград, Куйбышевская, Воронежская, Новосибирская, Свердловская, Челябинская области) организована этапная медицинская помощь детям, страдающим заболеванием почек и мочевыводящих путей. Так, например, правильная организация нефрологической службы в Свердловской области способствовала уменьшению заболеваемости и смертности детей от болезней почек в 1,3 раза.

Организация в Томской области комплексного специального обследования в амбулаторных условиях позволила обеспечить раннюю диагностику и своевременное лечение урологической патологии у 61% детей.

В настоящее время в РСФСР функционирует около 1800 детских нефрологических и 1204 детских урологических коек, в 36 административных территориях созданы нефрологические и в 14 — урологические детские отделения.

В большинстве областных, краевых, республиканских центров организованы приемы специалистов по детской нефрологии и урологии.

В целях более эффективного лечения детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в Российской Федерации функционирует 1555 санаторных коек, в т.ч. 510 в республиканских санаториях.

Ежегодно в пионерских лагерях санаторного типа оздоравливается более 4000 детей с этой патологией.

В практику работы детских лечебно-профилактических учреждений внедряются современные биохимические, бактериологические, рентгенорадиоизотопные и инструментальные методы диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Внедрение новых методов консервативного и оперативного лечения хронического пиелонефрита позволило у 30% детей получить стойкую клинико-лабораторную ремиссию. Московским НИИ педиатрии и детской хирургии разработаны методические рекомендации по проведению массового и селективного скрининга детей с целью раннего выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей; организован дневной нефрологический стационар, что позволило резко сократить число нуждающихся в дальнейшем обследовании и лечении в условиях нефрологического отделения.

Вместе с тем в организации детской нефрологической и урологической службы имеются существенные недостатки.

Обследование детей в амбулаторных условиях проводится не в полном объеме: не применяются рентгенологические и функциональные методы исследования. Имеет место недооценка или неправильная трактовка клинических симптомов заболеваний почек и мочевыводящих путей, что приводит к поздней диагностике наследственных нефропатий, врожденных пороков развития, пузырно-мочеточникового рефлюкса, обменных нарушений и у части больных — к развитию в дальнейшем хронической почечной недостаточности.

О поздней диагностике заболеваний мочевой системы свидетельствуют и данные детского республиканского нефрологического санатория «Ленинские горки». Так, за 1960 г. 27% поступивших больных не были обследованы рентгеноурологически и у 80,5% из них только в санатории были выявлены пороки развития мочевой системы, часть из которых требовала оперативного лечения.

Отмечаются серьезные недостатки и в оказании стационарной специализированной помощи детям.

Имеющееся количество детских нефрологических и урологических коек в 3,5 раза меньше потребности.

В детских соматических и нефрологических стационарах, куда, в основном, госпитализируются дети с тяжелыми нефропатиями, пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей, диагностический процесс не отвечает современным требованиям. Около 30% детей получают лечение в урологических отделениях для взрослых, что отражается на качестве диагностики и лечения. В этих отделениях редко выполняются реконструктивно-восстановительные операции у детей. Так, на 15 детских койках в урологической клинике Смоленского медицинского института за 1960 г. оказана лечебная помощь 110 детям, а за 1981 — 1999, преимущественно с малой урологической патологией (фимозы, гипоспадии, крипторхизм и др.).

Все это приводит к тому, что ежегодно в детских урологических отделениях г. Москвы получают оперативное лечение около 1000 детей с урологической патологией из других территорий РСФСР. При этом среди них высок удельный вес (около 30%) нуждающихся в повторных оперативных вмешательствах по исправлению последствий неправильно проведенных операций по месту жительства.

Практически отсутствует оказание медицинской помощи детям с нейрогенными расстройствами акта мочеиспускания, обусловленными врожденными и приобретенными поражениями спинного мозга и внеспинальных проводящих путей, которые зачастую осложняются воспалительными заболеваниями почек, а иногда — и хронической почечной недостаточностью.

Неудовлетворительно обстоит дело с санаторным лечением детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. По данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии для оздоровления детей с указанной патологией в РСФСР необходимо иметь около 5 тысяч санаторных коек — их имеется только 1555. Для реабилитации таких больных мало организуется в летнее время санаторных пионерских лагерей и санаторных отделений на базе детских больниц (отделений).

Определенные трудности отмечаются в оказании медицинской помощи детям, нуждающимся в проведении хронического гемодиализа. Имеющиеся в РСФСР 2 специализированных детских отделения не могут обеспечить необходимой лечебной помощью нуждающихся, особенно детей раннего возраста, так как маломощны и оснащены устаревшей аппаратурой.

Серьезные дефекты в организации и качестве медицинской помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей связаны в первую очередь с неудовлетворительной подготовкой врачей педиатров по этим вопросам. Участковые педиатры, врачи детских стационаров плохо знают клинику и раннюю диагностику этой патологии. Мало проводится Республиканских семинаров для различных категорий медицинских работников, оказывающих помощь детям с указанной патологией. Не органична плановая специализация и усовершенствование педиатров по детской нефрологии и урологии. Имеют место случаи нерационального использования уже подготовленных специалистов.

Большинство детских лечебно-профилактических учреждений, имеющих в своем составе урологические и нефрологические отделения, недостаточно оснащены специальной медицинской аппаратурой, инструментарием и оборудованием, что отрицательно сказывается на качестве диагностического процесса.

В целях дальнейшего развития и улучшения медицинской помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения автономных республик, заведующим областными, краевыми отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения, ректорам медицинских институтов:

1.1. потребовать от врачей педиатров систематически повышать свою профессиональную грамотность в вопросах детской нефрологии и урологии путем самообразования;

1.2. обеспечить повышение квалификации врачей педиатров и хирургов детских поликлиник и стационаров по вопросам клиники, диагностики и лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей на местных базах, используя семинары, научно-практические конференции, курсы стажировки и информации;

1.3. разработать план усовершенствования педиатров и детских хирургов по детской нефрологии и детской урологии на центральных базах;

1.4. утвердить главных внештатных детских уролога и нефролога обл. (край) здравотдела, Минздрава АССР;

1.5. организовать в детских поликлиниках активное выявление больных с патологией почек и мочевыводящих путей путем массового скрининга в соответствии с методическими рекомендация Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР «Скрининг-тесты для выявления заболеваний почек у детей» (1982 г.);

1.6. организовать на базе одной из детских поликлиник города, в том числе и в детской консультативной поликлинике областной (краевой, республиканской) больницы, специализированный прием по детской нефрологии и урологии;

1.7. предусмотреть организацию специализированных детских нефрологических и урологических отделений и оснащение их необходимой аппаратурой и оборудованием (приложение № 1), определив их дислокацию в зависимости от местных условий на базе многопрофильной общей или детской больницы (из расчета 2,08 нефрологических и 1,33 урологических койки на 10000 детского населения);

1.8. организовать межобластные детские отделения острого и хронического гемодиализа (приложение № 2);

1.9. обязать руководителей межобластных центров гемодиализа для взрослых госпитализировать детей с 10-летнего возраста, нуждающихся в проведении острого и хронического гемодиализа;

1.10. совершенствовать диагностику и лечение больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в условиях стационара; внедрять новые методы биохимического, бактериологического, рентгенологического, радиоизотопного, функционального и инструментального исследований; более широко использовать в комплексной терапии лечебное питание, физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру;

1.11. принять меры по развитию санаторной сети для оздоровления детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в местных условиях с учетом климатических и природных факторов;

Министерству здравоохранения Башкирской АССР, Куйбышевскому, Свердловскому облздравотделам перепрофилировать один из санаториев для реконвалесцентов дизентерии в санаторий для детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей;

1.12. упорядочить работу санаторно-курортных отборочных комиссий по направлению детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей на санаторное лечение;

1.13. принять меры к расширению сети пионерских лагерей санаторного типа и санаторных групп в детских дошкольных учреждениях для детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, а также шире использовать в этих целях в летнее время детские стационары.

2. Ректорам Ленинградского педиатрического, Саратовского, Свердловского, Красноярского, Хабаровского медицинских институтов и директору Московского НИИ педиатрии и детской хирургии обеспечить, начиная с 1984 года, повышение квалификации врачей детских стационаров из прикрепленных территорий (приложение № 3) по детской нефрологии.

3. Ректорам II Московского и Ленинградского педиатрического медицинских институтов и директору Московского НИИ педиатрии и детской хирургии организовать с 1984 года повышение квалификации врачей по вопросам детской урологии.

4. Московскому НИИ педиатрии и детской хирургии (т. Вельтищев Ю.Е.):

• разработать программы по повышению квалификации врачей детских поликлиник и стационаров по детской нефрологии и представить их для утверждения в Министерство к 01.03.84 г.;
• обеспечить повышение квалификации главных внештатных детских нефрологов областей, краев и автономных республик и врачей детских нефрологических стационаров;
• продолжить научные исследования в области детской нефрологии и урологии;
• к 1986 году подготовить методические рекомендации по раннему выявлению, диспансерному наблюдению контингентов детей с риском возникновения хронической и острой почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа. Разработать ориентировочную схему организации им экстренной помощи,
• в течение 1983 — 84 гг. разработать и представить в Министерство норматив потребности в санаторных койках для детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей и объективные критерии оценки эффективности санаторного лечения.

5. Начальнику Главного управления противотуберкулезной помощи и специализированных санаториев т. Сычеву А.Г. пересмотреть план распределения путевок в республиканские санатории для детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей с учетом распространенности и потребности каждой территории в санаторной помощи детям с этой патологией.

6. Начальнику Главного управления «Росмедтехника» т. Неретину Н.А. оказать помощь в комплектовании аппаратурой и оборудованием межобластных детских отделений хронического гемодиализа.

7. Начальнику Управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям т. Кулаковой Т.В. продолжить внедрение в практику современных форм и методов работы органов здравоохранения по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

УТВЕРЖДАЮ:

1. Всероссийский детский нефрологический центр на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии и положение о нем (приложение № 4).

2. Инструкцию по организации этапного медицинского обслуживания детей с целью раннего выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей (приложение № 5).

3. Список межобластных лечебно-консультативных центров для детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей и прикрепление к ним территорий (приложение № 6).

Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения РСФСР т. Грачеву А.Г.

Штаты отделений хронического гемодиализа утверждаются Министерством здравоохранения РСФСР в индивидуальном порядке (приказ МЗ СССР № 292 от 4.04.74 г. «О развитии в СССР отделений хронического гемодиализа).»

Всероссийский организационно-методический и лечебно-консультативный центр по детской нефрологии создается на базе отдела нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР. План его работы утверждается Министерством здравоохранения РСФСР.

Центр осуществляет:

1. Организационно-методическое руководство деятельностью главных внештатных детских нефрологов областей, краев, АССР по развитию и совершенствованию медицинской помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей;

2. Изучение и обобщение опыта работы органов здравоохранения по развитию и совершенствованию детской нефрологической службы;

3. Оказание консультативной и терапевтической помощи лечебно-профилактическим учреждениям АССР, краев и областей, контроль за эффективностью диспансеризации и этапного лечения детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, а также по показаниям — госпитализацию в клинику института детей;

4. Разработку и усовершенствование новых методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей, рациональных форм организации детской нефрологической службы в РСФСР, внедрение в практику здравоохранения научных достижений;

5. Изучение распространенности заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей, причин летальности и смертности в различных территориях РСФСР и на этой основе — разработку мероприятий по их снижению. Подготовку и издание инструктивных и методических материалов по вопросам диагностики, лечения и профилактики нефропатий у детей;

6. Повышение квалификации врачей по вопросам детской нефрологии на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР путем организации постоянно действующих и выездных семинаров, проведения тематических республиканских конференций, подготовки на курсах стажировки и информации врачей детских лечебно-профилактических учреждений из территорий РСФСР;

7. Участие в работе проблемной комиссии по нефрологии при Ученом медицинском совете Минздрава РСФСР;

8. Участие в работе Всероссийского общества детских врачей и Всесоюзного нефрологического общества.

Работа Всероссийского детского нефрологического центра осуществляется в контакте с урологическим подразделением Всероссийского центра по детской хирургии Минздрава РСФСР.

от 26 августа 1983 г. № 536

<*> Инструкция подготовлена Московским НИИ педиатрии и детской хирургии (директор — чл.-корр. АМН СССР, проф. Вельтищев Ю.Е.) и Управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям (исполнитель — Кириченко И.Я.).

Организация медицинского обслуживания детей с целью раннего выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей включает 3 этапа.

I этап медицинского обслуживания (детская поликлиника)

Обязательному обследованию подлежат дети, имеющие следующие признаки:

1. Случайно выявленные и повторно определяемые патологические изменения в анализах мочи.

2. Изолированный мочевой синдром после перенесенного инфекционного или другого заболевания, но не ранее чем через 2 месяца после исчезновения признаков интеркуррентного заболевания.

3. Частые боли в животе, пояснице.

4. Различные нарушения акта мочеиспускания (энурез, дневное неудержание мочи, болезненное мочеиспускание, нарушение ритма спонтанных мочеиспусканий и т.д.).

5. Артериальная гипертония, превышающая более, чем на 10% возрастную норму.

6. Стойкая артериальная гипотония, особенно при сочетании с множественными, более 5, стигмами дизэмбриогенеза.

7. Пять и более стигм дизэмбриогенеза (эпикант — 3-е веко; гипертелоризм глаз и сосков; готическое небо; аномалии строения ушных раковин; расширенное пупочное кольцо; птеридактилия — широкая кожная складка между пальцами рук; сандалевидная щель и др.).

8. Наличие у близких родственников ребенка любых заболеваний почек и мочевыводящих путей.

9. Пастозность или отечный синдром.

При наличии одного или нескольких из указанных признаков ребенку в условиях поликлиники должно быть выполнено следующее обследование:

• измерение артериального давления;
• клинико-генеалогический анализ (составление и анализ родословной, анализы мочи родителей и сибсов больного);
• клинический анализ крови и мочи, количественный анализ мочи (по Каковскому-Аддиеу, Нечипоренко, Амбурже — по выбору);
• определение ритма спонтанных мочеиспускании;

Изменения в анализах мочи (особенно лейкоцитурия), рецидивирующие боли в животе и расстройства акта мочеиспускания наиболее характерны при урологической патологии.

• консультации окулиста, гинеколога, больным с энурезом — невропатолога.

С подробной выпиской, отражающей анамнез жизни и заболевания, результаты обследования, дети направляются на 2 этап медицинского обслуживания.

II этап медицинского обслуживания (догоспитальный)

Дальнейшее, более углубленное, обследование детей на догоспитальном этапе проводится нефрологом и урологом в дневном нефрологичесном стационаре или нефрологическом и урологическом кабинетах одной из детских поликлиник с обязательным включением следующих исследований:

• биохимические исследования крови и мочи для оценки активности процесса и показателей функции почек, в т.ч. анализ крови на равновесие кислот и оснований;
• посев мочи на флору, степень бактериурии и чувствительность бактерий к антибиотикам, фурановым и другим антибактериальным препаратам;
• рентгеноконтрастные исследования: экскреторная урография, микционная цистоуретрография;

Проведение экскреторной урографии наиболее целесообразно у детей с доминированием лейкоцитурии над нарушением ритма мочеиспускания и болями в животе, которые более характерны при врожденных пороках развития почек (удвоение, гидронефроз, мегауретер), их патологической подвижности и др. Микционная цистоуретрография позволяет исключить (или выявить) одновременное наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, другого сочетанного заболевания мочевого пузыря или уретры, а нередко — причинный обструктивный фактор.

• радиоизотопная ренография позволяет выявить нарушение уродинамики и функциональное состояние почек. Проводится при подозрении на наличие любой патологии почек и мочевыводящих путей;
• функциональные исследования: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия с помощью аппарата Вальдмана наиболее информативны у больных с преобладанием симптомов расстройств акта мочеиспускания, которые могут сочетаться с лейкоцитурией и болями в животе. При наличии уродинамических нарушений больному обязательно выполняется микционная цистоуретрография. У таких детей как правило выявляемся пузырно-мочеточниковый рефлюкс или различные формы дисфункции мочевого пузыря.
• инструментальные: цистоскопия (по показаниям).

На догоспитальном этапе рентгеноконтрастное обследование может проводиться детям старше 3-х лет и не имеющим аллергических проявлений, признаков почечной недостаточности и повышения артериального давления более, чем на 1/4 от возрастной нормы. Всем остальным детям этот вид обследования должен проводиться в стационаре.

При установлении специалистами на догоспитальном этапе обследования заболевания почек и мочевыводящих путей — все рекомендации по лечению и наблюдению ребенка в амбулаторных условиях должны быть направлены участковому педиатру.

Если больной нуждается в более сложном обследовании или стационарном лечении, то с учетом выявленной патологии он направляется в детское нефрологическое или урологическое отделение, т.е. на 3 этап медицинского обслуживания.

Воронежская область Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы

Башкирская АССР Поволжский, Северо-Кавказский районы

Свердловская область Уральский, Западно-Сибирский районы

Иркутская область Восточно-Сибирский, Дальневосточный районы