Приказ Минтруда России от 09.11.2012 № 517н

«Об утверждении формы соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу „Юг России (2008 — 2013 годы)“»

(Зарегистрировано в Минюсте России 13.12.2012 № 26102)

Зарегистрировано в Минюсте России 13 декабря 2012 г. № 26102

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 9 ноября 2012 г. № 517н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 мая 2012 г. № 636 «О структуре федеральных органов исполнительной власти» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 22, ст. 2754; № 27, ст. 3674), пунктом 11 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2008 г. № 392 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 22, ст. 2573; 2009, № 5, ст. 617; № 30, ст. 3802; № 35, ст. 4244; № 41, ст. 4784; 2010, № 13, ст. 1509; № 41, ст. 5236; 2011, № 2, ст. 305; № 38, ст. 5391; № 44, ст. 6280; № 43, ст. 5889), и постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 «О федеральной целевой программе „Юг России (2008 — 2013 годы)“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 4, ст. 264; № 23, ст. 2713; 2009, № 7, ст. 833; 2010, № 32, ст. 4322; 2011, № 2, ст. 297; № 48, ст. 6925; 2012, № 40, ст. 5439) приказываю:»

1. Утвердить прилагаемую форму соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)».

2. Финансовому департаменту (С.В. Привезенцева) обеспечить заключение с высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации соглашений по форме, утвержденной настоящим приказом.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра труда и социальной защиты Российской Федерации А.В. Вовченко.

Министр М.ТОПИЛИН

ФОРМА СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ ЦЕЛЕВУЮ ПРОГРАММУ «ЮГ РОССИИ (2008 — 2013 ГОДЫ)»

Соглашение N ____ о предоставлении в 201_ году субсидии из федерального бюджета бюджету _____________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности _______________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)»

г. Москва                                         "__" ____________ 201_ г.

    Министерство  труда  и  социальной защиты Российской Федерации (далее -
Министерство),   являющееся  главным  распорядителем  средств  федерального

бюджета, в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О. уполномоченного лица) действующего на основании ________________________________________________, (наименование и реквизиты документа) и в соответствии с Положением о Министерстве труда и социальной защиты

Российской  Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации  от  19  июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2012, № 26, ст. 3528), с одной стороны, и ______________________ (наименование высшего

      исполнительного органа государственной власти субъекта

                       Российской Федерации)

(далее — Высший орган исполнительной власти), в лице ______________________ ______________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О. руководителя Высшего органа исполнительной власти или уполномоченного лица) действующего на основании _________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) с другой стороны, именуемые в дальнейшем Стороны, в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации <1>, Федеральным законом от «» _____ 201 г. N -ФЗ «О федеральном бюджете на 201 год и на плановый период 201 и 201 годов», федеральной целевой программой «Юг России (2008»

• 2013 годы)», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 (далее — Программа), и приказом Министерства от «» _________ 201_ г. N ___ «___________________________ ______________________________________________________» заключили настоящее

     (наименование приказа Министерства)

Соглашение о нижеследующем.

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3823; 2012, № 47, ст. 6400.

I. Предмет соглашения

1.  <a id="p100017"></a>В  соответствии  с  настоящим  Соглашением  Министерство  обязуется

предоставить в 201_ году субсидию из федерального бюджета в целях софинансирования расходных обязательств ___________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

(далее  -  Субъект)  на  реализацию   региональных  и  (или)  муниципальных
программ,  предусматривающих  мероприятия  по строительству и реконструкции
объектов  капитального строительства государственной собственности Субъекта
и   (или)   муниципальной   собственности,  перечень  которых  предусмотрен

приложением № 1 к настоящему Соглашению (далее соответственно — Объекты, Субсидия), в размере ______________________________________________________ (цифрами) (_________________________________________________________________) рублей. (прописью)

II. Условия и порядок предоставления субсидии

2. Высший орган исполнительной власти обеспечивает соблюдение следующих условий:

2.1. наличие бюджетных ассигнований, предусмотренных:

    2.1.1.  в  бюджете  Субъекта  на  исполнение  соответствующих расходных
обязательств  по  строительству  и  реконструкции  Объектов государственной

собственности в размере ____________ (____________________________) рублей,

                         (цифрами)            (прописью)
и  (или)  на  софинансирование  строительства  и   реконструкции   Объектов

муниципальной собственности, в размере ____________ (_____________) рублей;

                                        (цифрами)     (прописью)
    2.1.2.    в    бюджетах   муниципальных   образований   на   исполнение
соответствующих   расходных   обязательств по строительству и реконструкции

Объектов муниципальной собственности в размере ___________ (______________) (цифрами) (прописью) рублей;

2.2. наличие региональной целевой программы, предусматривающей расходные обязательства Субъекта на реализацию ее мероприятий, или утвержденных в установленном порядке региональных (муниципальных) программ (планов) преобразований в установленной сфере деятельности Министерства и программ (планов) сокращения объемов незавершенного строительства в соответствующей сфере деятельности с определением показателей результативности предоставления Субсидии;

2.3. наличие утвержденной в установленном порядке проектной документации на строительство и реконструкцию Объектов и решения о начале их строительства и реконструкции;

2.4. обеспечение соответствия значений показателей, устанавливаемых региональной программой, значениям показателей результативности предоставления Субсидии, содержащимся в приложении № 2 к настоящему Соглашению;

2.5. наличие соглашения, заключенного между Высшим органом исполнительной власти и местной администрацией, о предоставлении субсидий из бюджета субъекта Российской Федерации местным бюджетам на софинансирование объектов, относящихся к муниципальной собственности, в случае если предоставление указанных субсидий предусматривается соглашением.

3. Министерство осуществляет перечисление Субсидии по Объектам в соответствии с графиком перечисления Субсидии, являющимся приложением № 3 к настоящему Соглашению, при условии соблюдения Высшим органом исполнительной власти условий, установленных Правилами распределения и предоставления из федерального бюджета субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, входящих в состав Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой «Юг России (2008 — 2013 годы)», (приложение № 3 к федеральной целевой программе «Юг России (2008 — 2013 годы)»), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 (далее — Правила), и пунктом 2 настоящего Соглашения.

В график перечисления Субсидии могут быть внесены изменения на основании письменного мотивированного обращения Высшего органа исполнительной власти.

4. Субсидия перечисляется на счет территориального органа Федерального казначейства, открытый для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, для последующего перечисления в бюджет Субъекта.

5.   <a id="p100030"></a>Субсидия   перечисляется  уполномоченному  исполнительному  органу

государственной власти Субъекта — _________________________________________ (наименование получателя Субсидии) (далее — Получатель) по разделу ____________ «____________________________» (номер) (наименование) подразделу __________ «___________________________________», целевой статье

        (номер)               (наименование)

расходов ___________ «», виду расходов (номер) (наименование) _________ «», коду операций сектора (номер) (наименование) государственного управления __________ «», (номер) (наименование) коду бюджетной классификации ______________________________________________ (код администратора доходов) «___________________________________________» (номер и наименование кода бюджетной классификации)

В случае возникновения экономии по Объектам полученная экономия подлежит пропорциональному уменьшению между средствами федерального бюджета и средствами бюджета Субъекта.

6. При наличии потребности в не использованном в текущем финансовом году остатке Субсидии указанный остаток в соответствии с решением Министерства финансов Российской Федерации может быть возвращен в бюджет Субъекта в очередном финансовом году для осуществления расходов бюджета Субъекта, соответствующих целям предоставления Субсидии <1>.

<1> Пункт 19 Правил распределения и предоставления из федерального бюджета субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, входящих в состав Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой «Юг России (2008 — 2013 годы)», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14.01.2008 № 10 «О федеральной целевой программе „Юг России (2008 — 2013 годы)“.»

III. Права и обязанности сторон

7. Министерство обязуется:

7.1. перечислить уполномоченному исполнительному органу государственной власти Субъекта — _________________________________________________________ (наименование получателя Субсидии) Субсидию на цели и в размере, предусмотренные пунктом № 1 настоящего Соглашения, в порядке и на условиях, согласно графику перечисления Субсидии.

7.2. осуществить перечисление Субсидии бюджету Субъекта в следующем порядке:

7.2.1. первый платеж — после заключения настоящего Соглашения в соответствии с графиком перечисления Субсидии, согласно приложению № 3, на сумму не более 30% от предусмотренной _____________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Субсидии на 201_ год;

7.2.2. последующие платежи — согласно графику перечисления Субсидии, после представления Высшим органом исполнительной власти отчетности, подтверждающей освоение бюджетных ассигнований на Объектах за отчетный период 201_ года, при финансировании Объектов Программы в объемах и в сроки, предусмотренные графиком перечисления Субсидии.

8. Министерство вправе:

8.1. запрашивать у Высшего органа исполнительной власти информацию и документы, необходимые для исполнения настоящего Соглашения, а также для проведения проверок (контрольных мероприятий);

8.2. проводить проверки (выездные и камеральные) исполнения Высшим органом исполнительной власти условий настоящего Соглашения, в том числе условий предоставления Субсидии, а также осуществлять контроль за целевым, адресным и эффективным использованием Субсидии;

8.3. осуществлять контроль за выполнением Высшим органом исполнительной власти условий настоящего Соглашения, в том числе условий предоставления Субсидии, а также осуществлять контроль за целевым, адресным и эффективным использованием Субсидии;

8.4. ежеквартально осуществлять оценку эффективности расходов бюджета Субъекта, источником финансового обеспечения которых является Субсидия, на основании сведений, предоставляемых Высшим органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 9.4 настоящего Соглашения.

9. Высший орган исполнительной власти обязуется:

9.1. соблюдать условия, установленные Правилами;

9.2. обеспечить прием Субсидии Получателем и использование ее по целевому назначению, определенному настоящим Соглашением;

9.3. обеспечить направление бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Субъекта, на финансирование Объектов государственной собственности Субъекта и (или) на предоставление соответствующих субсидий местным бюджетам на софинансирование Объектов муниципальной собственности, а также в местных бюджетах — на финансирование Объектов муниципальной собственности в размере, предусмотренном приложением № 1 к настоящему Соглашению;

9.4. представлять в Министерство:

9.4.1. отчет о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии не позднее 20 января года, следующего за отчетным, по форме, предусмотренной приложением № 2 к настоящему Соглашению;

9.4.2. отчет о расходовании средств федерального бюджета Субъектом, о своевременном выделении в запланированном объеме средств бюджета Субъекта (местных бюджетов) и их расходовании ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год — не позднее 15 января года, следующего за отчетным, по форме, предусмотренной приложением № 4 к настоящему Соглашению;

9.4.3. отчет по форме федерального статистического наблюдения № С-2 (ежемесячная, годовая) «Сведения о ходе строительства строек и объектов, включенных в федеральную адресную инвестиционную программу» (ежемесячно, 3-го числа, следующего за отчетным периодом, за год — до 1 февраля после отчетного года);

9.4.4. отчет по форме 0503127 «Отчет об исполнении бюджета главного распорядителя, распорядителя, получателя бюджетных средств, главного администратора, администратора источников финансирования дефицита бюджета, главного администратора, администратора доходов бюджета», утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 28 декабря 2010 г. № 191н (зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2011 г., регистрационный № 19693), с изменениями, внесенными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29 декабря 2011 г. № 191н (зарегистрирован Минюстом России 16 февраля 2012 г., регистрационный № 23229) — ежемесячно;

9.4.5. отчет по форме федерального статистического наблюдения 1-ФП «Сведения об использовании средств из бюджетных и внебюджетных источников финансирования на выполнение государственных и федеральных целевых программ» — ежеквартально;

9.4.6. отчет по форме федерального статистического наблюдения 1-ФП (индикаторы) «Сведения о целевых индикаторах и показателях реализации государственных и федеральных целевых программ (подпрограмм)» — ежеквартально;

9.4.7. отчет по форме федерального статистического наблюдения 1-БЗ (инвестиции) «Сведения об использовании бюджетных инвестиций в объекты капитального строительства, включенные в федеральную адресную инвестиционную программу» — ежеквартально;

9.4.8. информация в произвольной форме о выполненных строительно-монтажных работ на Объектах — ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом текущего финансового года (при этом за IV квартал — не позднее 15 января следующего года);

9.4.9. выписку из закона Субъекта о бюджете Субъекта, подтверждающую включение в бюджет Субъекта средств на софинансирование строительства и реконструкции объектов капитального строительства государственной собственности Субъекта и (или) муниципальной собственности, указанных в приложении № 1 к настоящему Соглашению, заверенную финансовым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, содержащую наименование, номер и дату утверждения расходного обязательства Субъекта;

9.5. обеспечить контроль за размещением в установленном порядке заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг и заключение государственных (муниципальных) контрактов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд, связанных со строительством и реконструкцией Объектов;

9.6. в случае изменения платежных реквизитов в течение 5 рабочих дней уведомить Министерство путем направления соответствующего письменного извещения;

9.7. письменно уведомить Министерство о прекращении потребности в Субсидии в течение 5 рабочих дней с момента возникновения соответствующего обстоятельства;

9.8. обеспечить возврат в доход федерального бюджета неиспользованной Субсидии в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе Субсидии, использованной не по целевому назначению;

9.9. представлять по запросу Министерства и в установленные им сроки информацию и документы, необходимые для проведения контроля, предусмотренного настоящим Соглашением, а также оказывать содействие Министерству при проведении последним контрольных мероприятий;

9.10. обеспечить ввод Объектов в эксплуатацию в срок до 31 декабря 201_ г. и представление Министерству уполномоченным исполнительным органом государственной власти Субъекта (организацией) копий разрешений на ввод Объектов в эксплуатацию в двухнедельный срок с момента их получения (по вводимым в текущем году Объектам);

9.11. обеспечить подготовку кадров для вводимых в эксплуатацию Объектов не позднее выдачи разрешений на ввод Объекта в эксплуатацию.

10. Высший орган исполнительный власти вправе:

10.1. обращаться в Министерство за разъяснениями в связи с исполнением настоящего Соглашения;

10.2. присутствовать при проводимых Министерством проверках (выездных и камеральных) исполнения Высшим органом исполнительной власти условий настоящего Соглашения.

IV. Ответственность сторон

11. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Соглашения Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

12. В случае невыполнения в течение текущего финансового года Субъектом обязательств, вытекающих из Соглашения, в том числе непредставления в установленный срок отчетности, перечисление Субсидии приостанавливается в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации <1>.

<1> Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 28 июля 2010 г. № 82н (зарегистрирован Минюстом России 7 сентября 2010 г., регистрационный № 18378) с изменениями, внесенными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 9 августа 2011 г. № 98н (зарегистрирован Минюстом России 30 сентября 2011 г., регистрационный № 21939).

13. При выявлении нарушения Высшим органом исполнительной власти условий, установленных Правилами и настоящим Соглашением, Министерство письменно уведомляет Высший орган исполнительной власти о приостановлении перечисления Субсидии с указанием причин приостановления ее перечисления и срока устранения нарушений.

14. В случае если неиспользованный остаток субсидий не перечислен в доход федерального бюджета, указанные средства подлежат взысканию в доход федерального бюджета в порядке, установленном Министерством финансов Российской Федерации <1>.

<1> Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 28 июля 2010 г. № 82н (зарегистрирован Минюстом России 7 сентября 2010 г., регистрационный № 18378) с изменениями, внесенными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 9 августа 2011 г. № 98н (зарегистрирован Минюстом России 30 сентября 2011 г., регистрационный № 21939).

15. В случае если в текущем финансовом году Высший орган исполнительной власти не достиг плановых значений показателей результативности предоставления Субсидии, предусмотренных приложением № 2 к настоящему Соглашению, размер Субсидии, предусмотренной на следующий финансовый год, подлежит сокращению в порядке и размерах, предусмотренных Правилами.

V. Срок действия соглашения

16. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до 31 декабря 201_ г. включительно, за исключением подпунктов 9.4, 9.7 и 9.8 настоящего Соглашения, которые действуют до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

VI. Порядок рассмотрения споров (разногласий)

17. Споры (разногласия), возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, разрешаются путем проведения переговоров с оформлением соответствующих протоколов или иных документов.

18. В случае невозможности урегулирования споры (разногласия) подлежат рассмотрению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

VII. Заключительные положения

19. Изменения вносятся в настоящее Соглашение по согласованию Сторон путем оформления дополнительного соглашения.

20. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

VIII. Юридические адреса и подписи сторон

Министерство труда и социальной защиты  Высший орган исполнительный власти:
Российской Федерации:                   Наименование и юридический адрес
103132, г. Москва, ул. Ильинка, д. 21,  Наименование и юридический адрес
ИНН 7710914971                          уполномоченного органа
КПП 771001001                           исполнительной государственной
Межрегиональное операционное УФК        власти Субъекта - получателя

(Министерство труда и социальной защиты Субсидии

Российской Федерации, лицевой счет      Банковские реквизиты Получателя:
N 03951001490)                          Территориальный орган Федерального
Банк получателя: ОПЕРУ-1 Банка России   казначейства по Субъекту (лицевой
г. Москва                               счет)
Расчетный счет 40105810700000001901     Наименование банка и расчетный счет
**БИК 044501002                           ИНН**

ОКАТО 45286585000 КПП

ОГРН 1127746460885 БИК

ОКАТО

Код администратора доходов (только трехзначный префикс): ____________.

    (должность уполномоченного лица       (должность руководителя Высшего
    главного распорядителя средств         исполнительного органа власти
         федерального бюджета)                или уполномоченного лица)

  (подпись)          (Ф.И.О.)             (подпись)         (Ф.И.О.)
**М.П.                                   М.П.**

«Юг России (2008 — 2013 годы)»

Перечень объектов капитального строительства государственной собственности ____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)», на софинансирование которых предоставляется Субсидия

тыс. рублей

___________________________________________        ___________ ____________
 (должность уполномоченного лица главного           (подпись)    (Ф.И.О.)
распорядителя средств федерального бюджета)          М.П.

___________________________________________        ___________ ____________
  (должность руководителя высшего органа            (подпись)    (Ф.И.О.)
      исполнительной власти или иного                М.П.

       уполномоченного лица)

Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии

--------------------------------

<*> Плановые значения показателей заполняются при заключении настоящего

Соглашения  по каждому объекту отдельно, оценка эффективности использования
Субсидии   производится   на   основании   соответствия  плановых  значений

показателей фактическим.

___________________________________________        ___________ ____________
  (должность руководителя Высшего органа            (подпись)    (Ф.И.О.)
      исполнительной власти или иного                М.П.

       уполномоченного лица)

График перечисления Субсидии

тыс. рублей

___________________________________________        ___________ ____________
 (должность уполномоченного лица главного           (подпись)    (Ф.И.О.)
распорядителя средств федерального бюджета)          М.П.

___________________________________________        ___________ ____________
  (должность руководителя Высшего органа            (подпись)    (Ф.И.О.)
      исполнительной власти или иного                М.П.

       уполномоченного лица)

Отчет о расходовании средств федерального бюджета _______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации о своевременности выделения в запланированном объеме средств бюджета) _______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации местных бюджетов и их расходовании)

             по состоянию на "__" ____________ 201_ г.

--------------------------------

<*> Сведения об объектах (в том числе мощность, сроки строительства и сметная стоимость) заполняются при подписании Соглашения.

Примечания: __________________________________

    _____________________________  _______________   __________  __________
    (наименование Высшего органа     (должность       (подпись)   (Ф.И.О.)
       исполнительной власти)      уполномоченного

                                    лица)

Исполнитель ___________ _________ ________ тел. _____ "__" ___ 201_ год
            (должность) (подпись) (Ф.И.О.)            (дата составления
                                                          документа)