Приказ Росавиации от 19.08.2013 № 504

«Об авиационном происшествии с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ»

ПРИКАЗ

02.04.2012 в районе аэропорта Тюмень (Рощино) произошла катастрофа самолета ATR-72-201 VP-BYZ ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“.»

Вследствие нарушений при проведении специалистами ООО «ЮТэйр-Техник» работ по наземному обслуживанию к выполнению полета был допущен самолет с неудаленным наземным обледенением. При выполнении взлета после уборки механизации крыла (при включенном автопилоте) произошло сваливание самолета с последующим столкновением с землей на удалении 1500 метров от выходного порога взлетно-посадочной полосы и в 400 метрах левее ее оси.

В результате катастрофы погибли 29 пассажиров и 4 члена экипажа, 10 пассажиров получили серьезные телесные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ (далее — комиссия по расследованию) системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ за соблюдением требований разработанных указанными организациями собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения. При отсутствии контроля со стороны начальника смены ООО „ЮТэйр-Техник“ это привело к неправильной оценке командиром воздушного судна и авиамехаником ООО „ЮТэйр-Техник“ состояния поверхности воздушного судна после его длительной ночной стоянки в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску воздушного судна в полет без проведения противообледенительной обработки.»

Кроме того, комиссией по расследованию был сделан вывод о том, что катастрофе способствовали недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“, а также недостатки в системе управления качеством ООО „ЮТэйр-Техник“.»

В ходе расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ были выявлены серьезные недостатки в деятельности ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ и ООО „ЮТэйр-Техник“.»

Вследствие неэффективного аудита со стороны ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ за организацией наземного обслуживания воздушных судов в ООО „ЮТэйр-Техник“ не были выявлены недостатки в подготовке персонала и его взаимодействии с экипажами воздушных судов. Несмотря на то, что подготовка к полету самолета ATR-72-201 VP-BYZ производилась в базовом аэропорту Тюмень (Рощино), сертифицированный инженерно-технический персонал ОАО „Авиакомпания „ЮТэйр“ не присутствовал при наземном обслуживании и не осуществлял контроль за его полнотой и качеством.»

При назначении персонала по наземному обслуживанию не предусматривались дополнительные требования по доработке программ их обучения с учетом различного уровня подготовки и необходимости дополнительного контроля за качеством выполняемых операций по подготовке воздушного судна к полету. В частности, руководство по наземному обслуживанию воздушных судов ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“ предусматривало, чтобы инженерно-технический персонал, занятый в наземном обслуживании, проходил специальную подготовку по программе „Противо/антиобледенительная обработка самолета“. Эти требования не были выполнены — весь персонал смены ООО „ЮТэйр-Техник“, проводивший обслуживание самолета ATR-72-201 VP-BYZ, не проходил подготовку по данной программе.»

По результатам работы комиссии по расследованию также было установлено, что в результате развития авиатранспортной системы с учетом современных условий и требований произошло выделение наземного обслуживания воздушных судов в самостоятельный вид обслуживания воздушных судов на земле с образованием организаций, предоставляющих соответствующие услуги эксплуатантам воздушных судов. При этом вопросы организации и контроля деятельности организаций, предоставляющих услуги по наземному обслуживанию, в нормативных правовых актах на данный момент полностью не урегулированы.

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ приведены в Приложении № 2 к настоящему Приказу.

Подробная информация о результатах расследования приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2012/report_vp-byz.pdf.

В соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Начальникам управлений Росавиации принять меры по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ, происшедшей 02.04.2012 в аэропорту Тюмень (Рощино) (Приложение № 1 к настоящему Приказу).

2. Руководителям межрегиональных территориальных управлений воздушного транспорта Росавиации:

2.1. довести настоящий Приказ до организаций гражданской авиации и эксплуатантов воздушных судов;

2.2. до 01.10.2013 представить в Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации доклады о принятых мерах по предотвращению авиационных происшествий с учетом результатов расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ и требований настоящего Приказа.

3. Руководителю Тюменского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации П.Я. Медведеву до 01.10.2013 представить руководителю Росавиации отчет о выполнении Плана мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия от 02.04.2012 с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр, утвержденного руководителем Тюменского межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации 05.08.2013, и принятых ОАО „Авиакомпания „ЮТэйр“ мерах по устранению недостатков и нарушений, отмеченных комиссией по расследованию.»

4. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации:

4.1. Изучить настоящий Приказ и окончательный отчет по результатам расследования катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ с персоналом, занятым в подготовке, выполнении и обеспечении полетов под роспись.

4.2. До 20.09.2013 рассмотреть необходимость внесения изменений в руководство по производству полетов и разработанные на его основании документы, предусматривающих:

однозначность распределения ответственности между летным и наземным персоналом при принятии решения о проведении работ по противообледенительной обработке воздушного судна перед полетом;

назначение специалистов соответствующего уровня подготовки для контроля качества проведенной противообледенительной обработки воздушного судна;

проведение контроля качества услуг, представляемых организациями по наземному обслуживанию воздушных судов;

внесение изменений в программы подготовки летного и наземного персонала по вопросам противообледенительной защиты воздушных судов.

4.3. Провести анализ рекомендаций, предложенных ОАО «Авиакомпания „ЮТэйр“, содержащихся в пункте 5.4 окончательного отчета по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом ATR-72-201 VP-BYZ, по результатам которого принять решение о необходимости проведения дополнительных мероприятий в организации.»

5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

Руководитель А. В. Нерадько

№ п/п	Содержание рекомендации комиссии по расследованию	Принятое решение о порядке реализации рекомендации	Ответственные исполнители, соисполнители	Срок исполнения
				Документ, подтверждающий исполнение
1.	Рассмотреть целесообразность разработки Федеральных авиационных правил по технической эксплуатации, техническому обслуживанию и ремонту, а также наземному обслуживанию воздушных судов с учетом отечественного и международного опыта	См. пункт 2 настоящего плана	УПЛГ ВС
2.	Рассмотреть целесообразность доработки ФАП «Сертификация аэропортов. Процедуры» в части внесения в перечень аэропортовой деятельности операций по наземному обслуживанию ВС, включая противообледенительную обработку	Направить предложения в Минтранс России о необходимости рассмотреть целесообразность разработки: - Федеральных авиационных правил выполнения наземного обслуживания воздушных судов с учетом отечественного и международного опыта; - Федеральных авиационных правил сертификации организаций по наземному обслуживанию воздушных судов	УПЛГ ВС УАД	27.09.2013
				Письмо в Минтранс России
3.	С учетом положений Руководства ИКАО по организации контроля за обеспечением безопасности полетов разработать и внедрить инструктивный материал по методам оценки соответствия организаций гражданской авиации действующим требованиям	Мероприятия предусмотрены пунктом 13 Плана мероприятий по реализации решений межведомственного совещания «О принятии мер, направленных на повышение уровня безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации и авиационной безопасности», утвержденного руководителем Росавиации 26.07.2013
4.	Рассмотреть возможность создания пунктов контроля состояния поверхностей ВС на предмет наличия наземного обледенения непосредственно перед взлетом (в районе предварительного старта)	С учетом международного опыта рассмотреть вопрос о необходимости подготовки изменений в нормативные правовые акты Российской Федерации по вопросам сертификации аэродромов, предусматривающих оборудование на рулежных дорожках (в местах, приближенных к предварительному старту) пунктов противообледенительной обработки воздушных судов с возможностью контроля качества проведенных работ по противообледенительной защите воздушных судов	УПЛГ ВС УАД ГосНИИ ГА	13.12.2013
				Письмо в Минтранс России
5.	Рассмотреть целесообразность использования для подготовки персонала специальных тренажеров по ПОО ВС	Провести анализ необходимости и практической целесообразности реализации рекомендации комиссии, по результатам подготовить соответствующее заключение	УПЛГ ВС УАД	22.11.2013
				Докладная записка руководителю Росавиации
6.	Предусмотреть в программах теоретической подготовки персонала, допускаемого к ППО ВС, изучение вопросов влияния наземного обледенения на аэродинамические характеристики самолетов и безопасность полетов	1. Рекомендовать организациям гражданской авиации и эксплуатантам воздушных судов провести анализ имеющихся программ подготовки персонала и, при необходимости, внести в них соответствующие изменения с учетом рекомендаций комиссии по расследованию	УПЛГ ВС УЛЭ УАД	11.10.2013
				Письмо руководителям организаций гражданской авиации
		2. Руководителям территориальных органов Росавиации установить контроль за проведением указанного в пункте 1 анализа и внесением необходимых изменений в программы подготовки персонала		06.12.2013
				Доклады территориальных органов Росавиации
7.	В рамках реализации Федерального закона от 25 декабря 2012 г. № 260-ФЗ продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях, аэропортах, центрах ТО ВС системы управления безопасностью полетов, включив в эту систему все подразделения авиакомпании, аэропортов и центров ТО	Продолжить взаимодействие с Минтрансом России по подготовке проектов постановлений Правительства Российской Федерации, предусмотренных пунктами 2 и 3 статьи 24.1 Воздушного кодекса Российской Федерации	УИБП
8.	Доработать программы первоначального обучения в летных училищах в части выделения дополнительных учебных часов (теоретических и практических) на вопросы, касающиеся непосредственно эксплуатации ВС (например, концепции «чистого» ВС, влияния наземного обледенения на изменение аэродинамических характеристик, а также условий принятия решения и правил проведения ПОО ВС и порядка взаимодействия с наземным персоналом). В учебном процессе использовать материалы расследования авиационных происшествий по указанным причинам, в том числе произошедших в иностранных авиакомпаниях	Подготовить поручение Федеральному государственному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)» и Федеральному государственному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет гражданской авиации» с указанием на необходимость проведения анализа программ подготовки летного состава, при необходимости внести изменения и дополнения с учетом рекомендации комиссии по расследованию	УЛЭ	27.09.2013
				1. Поручение ректорам учебных заведений. 2. Доклады учебных заведений о принятых мерах
9.	Разработать и внедрить квалификационные требования по английскому языку для членов летных экипажей, выполняющих полеты на воздушных судах, имеющих техническую документацию на английском языке, а также для персонала, осуществляющего техническое и наземное обслуживание указанных воздушных судов	Подготовить рекомендации организациям гражданской авиации, эксплуатирующим воздушные суда иностранного производства, не имеющие эксплуатационно-технической документации на русском языке, внести в руководство по производству полетов дополнительные требования к уровню знания английского языка летным составом (не допущенным к выполнению международных полетов) и инженерно-техническим персоналом	УЛЭ УПЛГ ВС	30.09.2013
				Письмо Росавиации руководителям организаций гражданской авиации
10.	В связи с отменой Федеральных авиационных правил «Требования к членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации при подготовке к выполнению международных полетов» разработать и внедрить порядок подготовки и допуска к выполнению международных полетов членов летных экипажей ВС ГА РФ, включая экипажи АОН	Направить письмо в Минтранс России с предложением рассмотреть рекомендацию комиссии и проинформировать о принятом решении	УЛЭ	01.11.2013
				Письмо в Минтранс России
11.	Внедрить рекомендации по содержанию программ анализа полетных данных, предусмотренных пунктом 5.7 ФАП «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», с целью оказания методической помощи авиакомпаниям в выявлении отклонений в правилах эксплуатации авиационной техники по данным средств объективного контроля	Совместно с Государственным центром «Безопасность полетов на воздушном транспорте» изучить опыт разработки и реализации программ анализа полетных данных эксплуатантами воздушных судов Российской Федерации. По результатам подготовить предложения по структуре и содержанию указанных программ	УИБП УЛЭ УПЛГ ВС	28.03.2014
				Письмо Росавиации
12.	Совместно с Росгидрометом дополнить объем обязательной метеорологической информации, предоставляемой экипажу перед полетом, информацией за время стоянки ВС на аэродроме, если в этот период наблюдались условия, способствующие образованию наземного обледенения	Подготовить и направить в Минтранс России предложения о внесении изменений в Федеральные авиационные правила «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные Приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, о необходимости дополнительного объема метеорологической информации, предоставляемой экипажу перед полетом, информацией за время стоянки ВС на аэродроме, если в этот период наблюдались условия, способствующие образованию наземного обледенения	УЛЭ	18.10.2013
				Письмо в Минтранс России
13.	Рассмотреть целесообразность доработки Положения о регистрации аварийных радиобуев международной спутниковой системы КОСПАС-САРСАТ в части регистрации аварийных радиомаяков, установленных на воздушных судах иностранной регистрации, но эксплуатируемых авиакомпаниями Российской Федерации, в МКВЦ КОСПАС-САРСАТ (г. Москва)	Признано нецелесообразным	УПЛГ ВС
14.	Выйти с инициативой об ускорении запуска российских низкоорбитальных спутников системы КОСПАС-САРСАТ в рамках обязательств Российской Федерации по поддержке данной системы	Направить письмо в Роскосмос с предложением рассмотреть рекомендацию комиссии по расследованию и информировать о принятом решении	УИБП	30.08.2013
				Письмо в Роскосмос
15.	Рассмотреть вопрос о переработке «Руководства по психологическому обеспечению отбора, подготовки и профессиональной деятельности летного и диспетчерского состава гражданской авиации Российской Федерации» от 01.01.2001 с внесением изменений и дополнений в соответствии с требованиями, предъявляемыми новой авиационной техникой к летному и диспетчерскому составу	Продолжить работу по подготовке предложений по внесению изменений в Руководство по психологическому обеспечению отбора, подготовки и профессиональной деятельности летного и диспетчерского состава гражданской авиации Российской Федерации	УЛЭ
16.	В процессе переучивания и периодической тренажерной подготовки предусмотреть в обязательном порядке выполнение упражнения «взлет с неустраненными снежно-ледяными отложениями на стабилизаторе» с объяснением физической сущности возникающей перебалансировки самолета по усилиям в продольном канале	Признано нецелесообразным	УЛЭ
17.	Проверить в аэропортах и авиакомпаниях наличие специальных инструкций, определяющих порядок действий, обязанности и ответственность конкретных должностных лиц и схему оповещения в случае авиационного происшествия	Подготовить поручение территориальным органам Росавиации провести проверку наличия в организациях гражданской авиации специальных инструкций, определяющих порядок действий, обязанности и ответственность конкретных должностных лиц при авиационном происшествии, предусмотренных пунктом 2.3.1 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609	УИБП	25.10.2013
				1. Поручение территориальным органам Росавиации 2. Доклады территориальных органов Росавиации
18.	МЧС России с привлечением специалистов МАК, Росавиации и Следственного комитета организовать и провести занятия с командным составом формирований, выполняющих аварийно-спасательные работы на месте авиационного происшествия, по порядку взаимодействия с представителями указанных организаций, особенно в части документирования при проведении мероприятий по поиску и извлечению погибших, перемещению фрагментов ВС и разрезанию конструкции	Направить письмо в МЧС России с предложением проинформировать о принятом решении по порядку реализации рекомендации комиссии по расследованию	УИБП	06.09.2013
				Письмо в МЧС России
19.	Пересмотреть действующий процедурный подход к определению наличия обледенения и контролю его устранения перед взлетом и рассмотреть введение требования по оснащению системой автоматического определения опасной степени наземного обледенения и выдачи соответствующей информации экипажу по крайней мере тех типов ВС, аэродинамические характеристики которых наиболее подвержены негативному влиянию наземного обледенения	Направить письмо в Минпромторг России и ОАК с предложением довести рекомендацию комиссии по расследованию до разработчиков авиационной техники и научных институтов авиационной промышленности	УПЛГ ВС	20.09.2013
				Письмо в Минпромторг России и ОАК
20.	Рассмотреть возможность изменения математического обеспечения тренажеров с целью добавления функции имитации на любом этапе полета режима сваливания самолета неожиданным для членов экипажа образом	Направить в Минтранс России предложения по внесению изменений в Федеральные авиационные правила «Подготовка и выполнение полетов гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные Приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, предусматривающих увеличение частоты тренировок по выводу воздушного судна из сложного пространственного положения и сваливания	УЛЭ	27.09.2013
				Письмо в Минтранс России
21.	Рассмотреть целесообразность внесения изменений в приложение 6 к Конвенции о международной гражданской авиации, касающихся обязательной установки в кабине экипажа индикатора угла атаки самолета	С участием ГосНИИ ГА подготовить предложения с обоснованием необходимости внесения соответствующих изменений в приложение 6 к Конвенции о международной гражданской авиации	УПЛГ ВС УЛЭ ГосНИИ ГА	22.11.2013
				Письмо в Минтранс России

Самолет ATR-72-201 VP-BYZ произвел посадку в аэропорту Тюмень (Рощино) 01.04.2012 в 23 часа 41 минуту (далее — время местное). После посадки на самолете в соответствии с требованиями руководства по техническому обслуживанию было выполнено оперативное техническое обслуживание. В дальнейшем, до 06 часов 30 минут 02.04.2012, самолет находился на стоянке, работы на воздушном судне не производились.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета ATR-72-201 VP-BYZ (далее — комиссия по расследованию) было установлено, что в ночь с 01.04.2012 на 02.04.2012 погода в районе аэропорта Тюмень (Рощино) определялась передней частью ложбины циклона с обширной зоной осадков, связанной с прохождением теплого фронта. В связи с этим в период нахождения самолета на стоянке происходило выпадение осадков в виде ливневого снега с дождем при температуре 0 °C и относительной влажности 100%. Выпадение осадков прекратилось в 07 часов 00 минут 02.04.2012.

С учетом синоптической обстановки дежурной сменой авиационного метеорологического центра Тюмень (Рощино) были составлены предупреждения по аэродрому Тюмень (Рощино), предусматривающие информацию о том, что в период ночной стоянки самолета ожидается переход температуры через 0 °C к отрицательным значениям, выпадение переохлажденного дождя, усиление ветра до 15 м/с и умеренное обледенение в облаках и осадках в слое от 0 до 3000 метров. По данным наблюдений гидрометеостанций, расположенных в радиусе 200 — 250 км от аэродрома Тюмень (Рощино) и находящихся в зоне влияния циклона, 01 — 02.04.2012 была составлена информация «шторм» о гололедном отложении мокрого снега.

Таким образом, метеорологические условия на аэродроме Тюмень (Рощино) в период восьмичасовой ночной стоянки способствовали наземному обледенению самолета. Предупреждения о наличии условий для наземного обледенения были доведены до сведения служб аэропорта Тюмень (Рощино), в том числе до ООО «ЮТэйр-Техник», проводившего наземное обслуживание самолета ATR-72-201 VP-BYZ. С учетом этого перед персоналом смены ООО «ЮТэйр-Техник», проводившего наземное обслуживание воздушных судов, вылетающих из аэропорта Тюмень (Рощино), была поставлена задача о проведении противообледенительной обработки. Для проведения этих работ службой спецтранспорта ОАО «Аэропорт Рощино» на 02.04.2013 были выделены все три имеющиеся автомашины для проведения противообледенительной обработки.

02.04.2012 на самолете ATR-72-201 VP-BYZ должен был выполняться регулярный пассажирский рейс по маршруту Тюмень (Рощино) — Сургут.

Комиссией по расследованию было установлено, что начальник смены ООО «ЮТэйр-Техник» поручил проведение работ по наземному обслуживанию самолета ATR-72-201 VP-BYZ авиамеханику. В соответствии с требованиями ООО «ЮТэйр-Техник» авиамеханик, не имеющий авиационного образования и работающий в гражданской авиации в данной должности с июля 2010 года, должен был выполнять работы по подготовке самолета к полету под контролем начальника смены.

Из объяснений авиамеханика следует, что при визуальном осмотре самолета с земли крылья и стабилизатор были чистыми, следов обледенения видно не было. Вместе с тем в ходе расследования было установлено, что при осмотре с земли, без использования стремянок, невозможно оценить состояние верхних поверхностей крыла и стабилизатора самолета ATR-72-201 (высокоплан, с Т-образным хвостовым оперением).

Экипаж воздушного судна прибыл на самолет ATR-72-201 VP-BYZ в 06 часов 30 минут. По объяснению авиамеханика, он сообщил командиру воздушного судна о том, что «самолет чистый» и получил ответ командира: «мы обливаться не будем, так взлетим».

По объяснению начальника смены ООО «ЮТэйр-Техник», после прибытия для проведения противообледенительной обработки самолета ATR-72 VQ-BLK, находившегося на соседней стоянке, авиамеханик доложил ему о том, что экипаж самолета ATR-72-201 VP-BYZ отказался от противообледенительной обработки (к этому времени на стоянку, на которой находился самолет ATR-72-201 VP-BYZ, уже подъехал спецавтомобиль для проведения противообледенительной обработки). Получив данную информацию и зная состояние других воздушных судов (до этого им была произведена противообледенительная обработка двух самолетов после длительной ночной стоянки), начальник смены не потребовал от авиамеханика выполнения ранее данного поручения. После этого начальник смены вернулся на соседнюю стоянку для проведения противообледенительной обработки самолета ATR-72 VQ-BLK.

Таким образом, в полет был выпущен самолет с неустраненным наземным обледенением. Решение о выпуске самолета в полет без проведения противообледенительной обработки принималось авиамехаником, не имеющим необходимой квалификации и права самостоятельного принятия решений, и командиром воздушного судна, не имевшим полной информации о состоянии поверхностей крыла и стабилизатора. Начальник смены ООО «ЮТэйр-Техник», имея информацию, указывающую на необходимость проведения противообледенительной обработки воздушных судов, вылетающих после длительной ночной стоянки в условиях наземного обледенения, не принял меры по недопущению указанных нарушений.

В 07 часов 18 минут экипаж самолета ATR-72-201 VP-BYZ приступил к запуску двигателей. При взлете в аэропорту Тюмень (Рощино), кроме 4 членов летного и кабинного экипажа, на борту самолета находилось 39 пассажиров. Взлетный вес самолета составлял 18730 кг, центровка 30,72% САХ, что не выходило за ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации самолета ATR-72.

В ходе анализа записей внутрикабинного радиообмена членов экипажа было установлено, что на рулении им была включена пневматическая система удаления льда с передних кромок крыла, стабилизатора и киля. При этом экипаж, вероятно, наблюдал сход снежно-ледяных отложений с передних кромок крыла, о чем свидетельствует фраза: «Не, нормально слазит, надувается». Через 6,5 минут работы пневматическая система удаления льда была выключена.

В 07 часов 33 минуты экипаж самолета приступил к взлету. После взлета на высоте 570 футов (174 метра) было произведено включение автопилота, через 5 секунд после этого на скорости 139 узлов (257 км/час) экипаж приступил к уборке закрылков. К моменту окончания уборки закрылков, при угле атаки 8,2°, произошло сваливание, сопровождавшееся тряской самолета и развитием правого крена до 40°. В дальнейшем при попытке экипажа парировать кренение полным отклонением элеронов влево самолет перешел в левый крен до 60°.

Перейдя в интенсивное снижение, самолет столкнулся с землей на удалении 1500 метров от выходного торца взлетно-посадочной полосы в 400 слева от ее осевой линии. В результате авиационного происшествия погибло 29 пассажиров и 4 члена экипажа, 10 пассажиров получили серьезные телесные повреждения.

---