Приказ Росавиации от 08.06.2022 № 364-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24744»

12 августа 2021 г., днем, при выполнении захода на посадочную площадку кордон «Озерный» на акватории озера Курильское (Камчатский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8Т RA-24744 ООО Авиационная компания «ВИТЯЗЬ-АЭРО», связанное со столкновением вертолета с водной поверхностью в метеоусловиях, не соответствующих уровню подготовки экипажа.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24744 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда (далее — ВС) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.3. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24744;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.8, 3.33.1 — 3.33.4, 3.69 и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части правил выполнения визуальных полетов (далее — ПВП), действий при встрече в полете с опасными метеорологическими явлениями погоды и условиями погоды ниже метеоминимума экипажа ВС;

эксплуатации системы раннего предупреждения близости земли (далее — СРПБЗ) в полете как по правилам полетов по приборам, так и по правилам визуальных полетов, и выполнению маневров и действий при срабатывании СРПБЗ;

методических рекомендаций по подготовке экипажей ВС к полетам с использованием бортовой многофункциональной системы СРПБЗ (GPWS) (письмо Росавиации от 10.02.2015 № 01.01-206);

1.2.3. В рамках функционирования системы управления безопасностью полетов довести до членов летных экипажей информацию о факторах опасности, связанных с неиспользованием возможностей СРПБЗ, и рекомендации, включенные в приказы Росавиации от 20.08.2014 № 496 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657», от 09.08.2018 № 674-П «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8ПС-9 RA-24649» (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория CFIT);

1.2.4. Провести разовую проверку членов летных экипажей ВС в соответствии с требованиями пункта 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетными диспетчерами) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147;

1.2.5. Рассмотреть целесообразность штатной должности психолога в организациях гражданской авиации.

2. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 20 июня 2022 г.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов К.Д. Бывалину.

12 августа 2021 г., днем, экипаж вертолета Ми-8Т RA-24744 ООО Авиационная компания «ВИТЯЗЬ-АЭРО» выполнял коммерческий рейс по заявке ООО «ТУРИСТ» по доставке пассажиров по маршруту: посадочная площадка Николаевка — посадочная площадка кордон «Озерный» озеро Курильское — посадочная площадка Ксудач — посадочная площадка Ходутка — посадочная площадка Николаевка.

Взлетный вес воздушного судна (далее — ВС) и центровка не превышали ограничений, установленных руководством по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) вертолета Ми-8Т для фактических условий взлета.

Командир воздушного судна (далее КВС) имел допуск к выполнению полетов только по правилам визуальных полетов (далее — ПВП) днем 200300025.

Дежурным синоптиком авиационного метеорологического центра (АМЦ) Елизово экипажу вертолета Ми-8Т RA-24744 была предоставлена метеорологическая информация по коррективам зональных прогнозов в формате GAMET по 2, 3 и 4 районам РПИ Петропавловск-Камчатский (заявленный маршрут полета находился в районе 2): видимость локально 700 м, туман вдоль побережья, в долинах (низинах), особые явления — вулканический пепел, закрытие гор в районе 2, облачность значительная 1000/2000 м над уровнем моря, локально 100/600 м от уровня моря вдоль побережья, в долинах в районе 2, турбулентность умеренная от земли до эшелона 160, минимальное давление QNH 1014 гПа/760 мм рт. ст.

По данным кольцевых карт погоды за 21:00 (UTC) 11.08.2021 метеостанциями ФГБУ «Камчатское УГМС», расположенными на юге полуострова Камчатка, отмечались туманы с видимостью 200 — 500 м.

На момент вылета фактическая погода на посадочной площадке кордон «Озерный» озеро Курильское из-за приземного тумана не соответствовала ПВП: видимость 100 м, тихо, туман, +8 °C.

По внутренним правилам авиакомпании очередность посадок по маршруту не устанавливается, а определяется КВС по фактической погоде на посадочных площадках. КВС принял решение о вылете на площадку Ксудач, прогноз погоды по маршруту (зональный прогноз в формате GAMET по району полетов 2) не препятствовал принятию КВС решения на вылет по ПВП.

В 08:40 (здесь и далее время местное, UTC+12) КВС выполнил взлет с посадочной площадки Николаевка по заявленному маршруту. На борту вертолета находились 16 человек (3 члена экипажа и 13 пассажиров).

Как следует из записи переговоров экипажа вертолета Ми-8Т RA-24744 с экипажем вертолета Ми-8 RA-22976, вылетевшим с посадочной площадки Николаевка по тому же маршруту позже, КВС вертолета Ми-8 RA-22976 принял решение (в 09:13) следовать на посадочную площадку Ксудач, так как туман над озером Курильское сохранялся и улучшения погодных условий не отмечалось.

КВС Ми-8Т RA-24744 в то же время (09:14) принял решение следовать на посадочную площадку кордон «Озерный» озеро Курильское для визуальной оценки фактической погоды, доложив диспетчеру МДП Петропавловск-Камчатский о расчетном времени посадки (в 09:35) на площадку кордон «Озерный».

Прибыв в район озера Курильское, КВС принял решение войти в приземный туман над акваторией озера Курильское, предполагая снизиться ниже нижнего края и выполнить визуальную посадку.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24744 (далее — комиссия по расследованию) установлено срабатывание звуковой сигнализации «Опасная высота» при снижении вертолета на высоте около 45 м, однако КВС снижение не прекратил и не перевел вертолет в набор высоты в нарушение РЛЭ вертолета Ми-8Т раздел 4.6 «Заход на посадку». Кроме того, на высоте принятия решения от КВС не последовало команды «Садимся» или «Уходим» в нарушение пункта 4.6.5 РЛЭ вертолета Ми-8Т. Второй пилот также не выполнил действия предписанные пунктом 4.6.5 РЛЭ вертолета Ми-8Т при отсутствии команды от КВС «Садимся» или «Уходим», бортмеханик продолжал информировать экипаж о высоте и скорости полета («Высота 30, скорость 90, высота 20, высота 15, высота 10») до столкновения ВС с водной поверхностью. Перед столкновением расчетные параметры полета составляли: истинная высота полета 6 м, средняя путевая скорость полета 105 км/ч, средний путевой угол 303°, угол крена 0°, угол наклона траектории 3° на снижение, вертикальная скорость снижения 1,5 м/с. Вопрос о возврате на аэродром (площадку) вылета, либо о полете на запасной аэродром (площадку), экипажем не рассматривался. В результате авиационного происшествия вертолет разрушился и затонул на дне озера Курильское на глубине более 100 м, КВС и 7 пассажиров погибли, остальные получили травмы различной степени тяжести.

Комиссия по расследованию пришла к выводу, что КВС снижался ниже безопасной высоты для установления визуального контакта в нарушение требований пункта 3.33.4 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128.

Комиссия по расследованию отметила также, что КВС входил в состав экипажа вертолета Ми-8Т RA-22919 ООО Авиационная компания «ВИТЯЗЬ-АЭРО», потерпевшего авиационное происшествие (далее — АП) 23 апреля 2015 г. на склоне горы Уксичан (Камчатский край), причиной которого явилось невыдерживание экипажем безопасной высоты полета в горной местности, непринятие своевременного решения о возврате на запасной аэродром (площадку) при попадании в метеоусловия, не соответствующие ПВП, с последующей потерей экипажем пространственного положения ВС, что привело к столкновению вертолета со склоном горы и его последующему разрушению. В результате АП члены экипажа и пассажиры получили телесные повреждения различной степени тяжести.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП с вертолетом Ми-8Т RA-24744 явилось непринятие КВС своевременного решения о полете на запасной аэродром в метеоусловиях, не соответствующих ПВП и уровню подготовки экипажа, что привело к неконтролируемому снижению и столкновению ВС с водной поверхностью.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• отсутствие у КВС достаточной подготовки к выполнению маневров по приборам с целью выхода из условий, не соответствующих ПВП;
• невыполнение экипажем положений РЛЭ и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 при срабатывании звуковой сигнализации «Опасная высота»;
• психологические особенности личности КВС, связанные со снижением, вероятно возрастным, логичности и аналитичности мышления до уровня ниже среднего, а также с чрезмерной склонностью к риску, с пренебрежением и недооценкой опасности, что, в том числе, не позволило ему извлечь требуемые уроки после схожего авиационного происшествия в прошлом;
• недостаточная профилактическая работа в авиакомпании по результатам расследования предыдущих авиационных событий.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24744 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---