Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н

«О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»

(Зарегистрировано в Минюсте России 16.12.2013 № 30612)

Зарегистрировано в Минюсте России 16 декабря 2013 г. № 30612

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 6 июня 2013 г. № 354н

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

форму учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» согласно приложению № 2;

форму учетной медицинской документации № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» согласно приложению № 3;

форму учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших» согласно приложению № 4.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. № 82 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 1994 г., регистрационный № 588).

Министр В. И. Скворцова

Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее — патолого-анатомические бюро (отделения)).

Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях.

2. невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

<1> В соответствии с частью 3 статьи 67 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия (абзац первый пункта 3 настоящего Порядка), осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 39, ст. 5289).

5. Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия — дежурный врач.

6. В случае наступления смерти вне медицинской организации направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первичную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть.

7. В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций.

8. Медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5 - 7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:

1. наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);

2. фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода);

3. дата и время наступления смерти (мертворождения).

9. Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) — медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X <1> и посмертный эпикриз.

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

10. Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями <1>.

<1> Статья 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

11. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов.

В случае если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации <1>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2012 г., регистрационный № 24867); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2012 г., регистрационный № 23726).

12. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

13. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на следующие категории сложности:

1. патолого-анатомическое вскрытие первой категории сложности — патолого-анатомическое вскрытие (макроскопическое исследование) без проведения гистологического исследования;

2. патолого-анатомическое вскрытие второй категории сложности — патолого-анатомическое вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти (в том числе при ишемической болезни сердца, ревматических поражениях клапанов сердца вне обострения, инфаркте головного мозга, новообразованиях, подтвержденных гистологически, циррозе печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, аневризме аорты);

3. патолого-анатомическое вскрытие третьей категории сложности — патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, а также в случаях смерти после оперативных вмешательств (за исключением случаев, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта), когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований (в том числе при кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, цереброваскулярных заболеваниях, сосудистой недостаточности кишечника, кишечной непроходимости, вирусных гепатитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, обструктивных болезнях легкого, сосудистой недостаточности конечностей, психических и нервных болезнях, алкоголизме, панкреатитах, амилоидозе);

4. патолого-анатомическое вскрытие четвертой категории сложности — патолого-анатомическое вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипатии, при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти (в том числе при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти, инфекционных заболеваниях (кроме ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций), заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, профессиональных заболеваниях, в том числе пневмокониозах, интерстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы, болезнях накопления);

5. патолого-анатомическое вскрытие пятой категории сложности — патолого-анатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования (в том числе при новообразованиях неустановленного гистогенеза, особо опасных инфекционных болезнях, ВИЧ-инфекции).

14. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.

15. Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации № 015/у «Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших» (приложение № 4 к настоящему приказу) (далее — Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших).

16. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется <1>.

<1> В соответствии с частью 4 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

17. Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента.

18. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти.

19. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия:

1. наружный осмотр тела;

2. вскрытие и исследование полостей тела;

3. извлечение органокомплекса;

4. изучение органов и тканей;

5. взятие биологического материала для гистологического и других дополнительных исследований;

6. приведение тела в достойный вид;

7. лабораторная обработка биологического материала;

8. микроскопическое изучение биологического материала.

20. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований.

21. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова.

22. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей.

23. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности:

1. головной мозг и оболочки мозга;

2. череп и придаточные пазухи;

3. язык, глотка, пищевод;

4. трахея, бронхи, легкое;

5. сердце и крупные сосуды;

6. средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости;

7. грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные);

8. почки, надпочечники, мочеточники;

9. поджелудочная железа, печень, желчный пузырь;

10. желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка;

11. мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники);

12. магистральные сосуды конечностей;

13. кости и мягкие ткани;

14. плацента (при наличии);

15. плодные оболочки и пуповина (при наличии).

24. Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний — гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом бюро (отделении).

При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности.

25. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы.

После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой.

26. Лабораторная обработка биологического материала, взятого для гистологического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований, включает в себя:

1. окончательную фиксацию;

2. проводку (обезвоживание и пропитывание парафином);

3. заливку в парафин с изготовлением парафиновых блоков;

4. микротомию (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание);

5. окраску, заключение и высушивание микропрепаратов;

6. сортировку микропрепаратов.

27. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования.

28. По окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия, предусмотренных подпунктами 1 - 5 пункта 19 настоящего Порядка, в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» или форму учетной медицинской документации № 013/у-1 «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» (приложения № 2 - 3 к настоящему приказу) (далее — протокол патолого-анатомического вскрытия).

29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

30. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего — медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.

31. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» или в учетной форме № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. № 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г., регистрационный № 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный № 23490).

32. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию <1>.

<1> В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В случае, указанном в абзаце 1 настоящего пункта, заключение о причине смерти и диагнозе заболевания оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия.

33. После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых — иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших.

34. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий:

1. биологические материалы;

2. гистологические препараты;

3. протоколы патолого-анатомических вскрытий.

35. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патолого-анатомического диагноза.

Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет.

Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного).

36. В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать:

1. дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия;

2. сведения об умершем, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка;

3. реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда;

4. сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;

5. сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;

6. отметка о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках.

37. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. № 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный № 19871).

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н

________________________________ Код формы по ОКУД _____________

(полное наименование медицинской Код учреждения по ОКПО ________ организации)

Медицинская документация

Учетная форма № 013/у

(адрес медицинской организации) Утверждена приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н

ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия N _______

                     "__" ___________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________________________________________________________

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

4. Пол: мужской 1, женский 2 ______

5. Дата рождения: число ______ месяц _______ год ____

6. Дата смерти: число ______ месяц ________ год ____, время ________

7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область

район _________________ город __________ населенный пункт _________________ улица __________________ дом _________ квартира ___________

8. Местность: городская — 1, сельская — 2

9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3

10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неизвестно — 9 ______

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -

1,    прочие    специалисты   -   2,   квалифицированные   рабочие   -   3,
неквалифицированные  рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры

• 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработные — 9, прочие — 10 __________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число _______ месяц ________ год ____, время ________

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ______ часов, _______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _____________________

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии (да — 1, нет — 2): ______________

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _________ месяц __________ год ____

17. Основные клинические данные: __________________________________________

18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________ Основное заболевание: _____________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

19. Наружный осмотр тела: рост _________ см, масса тела _________ кг, телосложение _____________________________________________________________, состояние питания ________________________________________________________, состояние мышечной и костной систем ______________________________________, кожный покров: головы ____________________________________________________, шеи ________________________________, груди ______________________________, туловища ________________________________, конечностей ___________________; трупные пятна и их расположение __________________________________________, выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________, состояние естественных отверстий _________________________________________, наружные половые органы __________________________________________________, операционные раны: длина разреза ____ см, характер операционной раны _____, швы __________________________, выделения из раны ________________________, следы инъекций и изменения в их зоне _____________________________________.

20. Брюшная полость: расположение органов _____________________________________________________, листки брюшины _________________________, сращения _______________________, наличие свободной жидкости в брюшной полости _____________________________; внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________, печень __________________________, селезенка _____________________________, большой сальник ______________________, желудок __________________________, кишечник ___________________________, мочевой пузырь _____________________, червеобразный отросток ___________________________________________________.

21. Грудная полость: расположение органов _____________________________________________________, объем легкого ________, сращения и жидкость в плевральных полостях _______; наружный осмотр сердца: форма _______________, расположение ______________; вилочковая железа: расположение _______________, величина ________________.

22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________, кости черепа _____________________________________________________________; оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________, паутинная __________________________, твердая ____________________________; кровенаполнение сосудов __________________________________________________; головной мозг: объем ______________, масса _______________________________, консистенция ___________________, вещество мозга _________________________, желудочки ____________________________, мозжечок _________________________, продолговатый мозг ______________________, сосудистые сплетения __________.

23. Органы кровообращения: сердце: размеры ____________, масса ___________, эпикард и перикард _______________________________________________________, консистенция сердечной мышцы _____________________________________________, кровенаполнение полостей сердца __________________________________________, сгустки крови ____________________________________________________________, проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________, толщина стенки желудочка левого ____________, правого ____________________, толщина межжелудочковой перегородки ________, эндокард ___________________, миокард ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, клапаны сердца ___________________________________________________________, венечные артерии _________________________________________________________, аорта ______________________, легочные артерии ___________________________, крупные вены _____________________________________________________________, __________________________________________________________________________.

24. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________, гортань ____________, слизистая оболочка трахеи и бронхов ________________, легкое: размеры _____________, масса ___________, форма __________________, воздушность ______________________________________________________________, плотность _________________, плевральные листки __________________________, ткань легкого на разрезе _________________________________________________, патологические образования _______________________________________________, водная проба _____________________________________________________________, состояние поперечных срезов: сосудов _____________, бронхов ______________; прикорневые лимфатические узлы ___________________________________________, паратрахеальные лимфатические узлы _______________________________________.

25. Органы пищеварения: язык ________________, небные миндалины __________, пищевод __________________________________________________________________, желудок __________________________________________________________________, кишка: тонкая __________________________, толстая ________________________; печень: размеры _________________, масса _____________, форма ____________, консистенция _____________________, окраска ______________________________, характер поверхности ___________________, вид на разрезе _________________; желчный пузырь _____________________, размеры ____________________________, консистенция желчи ___________________, стенки ___________________________, внепеченочные желчные протоки ____________________________________________; поджелудочная железа: размеры __________________, масса __________________, консистенция __________________________, цвет ____________________________, рисунок ткани на разрезе __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры __________, масса _________, консистенция ________________, характер поверхности ______________________, вид на разрезе _________________, толщина коркового вещества _____________, слизистая оболочка лоханок _______________________________________________; мочеточники _______________________, мочевой пузырь ______________________, предстательная железа ______________________, матка ______________________, маточные трубы ___________________________________________________________, влагалище _____________________, яичники _________________________________.

27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ___________, масса __________, консистенция ____________________, вид снаружи ___________________________, вид на разрезе ________________________, характер соскоба ________________; лимфатические узлы: брыжейки _______________, средостения ________________, шеи ___________________________; костный мозг ____________________________.

28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ____, консистенция ____, вид: снаружи _______________________, на разрезе _________________________; надпочечники: форма __________________, цвет на разрезе __________________, рисунок ткани ______________________; гипофиз ____________________________; паращитовидные железы ____________________________________________________.

29. Костно-мышечная система: мышцы ________________________________________ __________________________________________________________________________; кости _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; суставы ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________.

30. Для гистологического исследования взяты: ______________________________

31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ________________

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-X <*> ___ Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

33. Описание результатов дополнительных исследований: _____________________

34. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*> ______________ Основное заболевание: _____________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: _________________________________________

36. Дефекты оказания медицинской помощи: __________________________________

37. Причина смерти:

38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: _______________________________

39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _____________ подпись __________

Заведующий патолого-анатомическим
отделением:          фамилия, инициалы _____________ подпись __________

40. Дата: «» ___________ 20 года.

<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н

________________________________

(полное наименование медицинской Код формы по ОКУД _____________

организации) Код учреждения по ОКПО ________

Медицинская документация

________________________________ Учетная форма № 013-1/у (адрес медицинской организации) Утверждена приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н

ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного N ________

                     "__" ____________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________________________________________________________

2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка (подчеркнуть) N __________________

3. Родился: плод — 1, мертворожденный — 2, новорожденный — 3

4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного _________________________

5. Пол: мужской — 1, женский — 2, неизвестен — 3

6. Дата рождения: число ________ месяц ___________ год ____, время ______

7. Дата смерти: число _________ месяц ___________ год ____, время ______

8. Масса тела при рождении _______________

9. Длина тела при рождении _______________

10. Место смерти: республика, край, область ______________ район __________ город _______________ населенный пункт ____________________________________ улица _______________________________ дом ____________ квартира ___________

11. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________

12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, область ______ район _______________ город _____________ населенный пункт ________________ улица ___________________ дом __________ квартира _________

13. Местность: городская — 1, сельская — 2

14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке — 1, не состояла в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3

15. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неизвестно — 9

16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -

1,    прочие    специалисты   -   2,   квалифицированные   рабочие   -   3,
неквалифицированные  рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры

• 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработные — 9, прочие — 10

17. Срок беременности __ недель 18. Роды: одноплодные — 1, многоплодные — 2

19. Порядковый номер родов __________

20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ______ месяц ______ год ____, время _________

21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога, акушерки) _________________________________________________________________

22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий отделением) присутствовал(а) на патолого-анатомическом вскрытии (да — 1, нет — 2) _____________

23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _______________ месяц __________ год ____

24. Основные клинические данные: __________________________________________

25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________ Основное заболевание: _____________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

26. Наружный осмотр тела: рост _______ см, масса тела __________ кг, телосложение _____________________________________________________________, состояние питания ________________________________________________________, состояние мышечной и костной систем ______________________________________, кожный покров: головы ____________________________________________________, шеи _______________________________, груди _______________________________, туловища ________________________________, конечностей ___________________; трупные пятна и их расположение __________________________________________, выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________, состояние естественных отверстий _________________________________________, наружные половые органы __________________________________________________. операционные раны: длина разреза ____ см, характер операционной раны _____, швы ____________________________, выделения из раны ______________________, следы инъекций и изменения в их зоне _____________________________________.

27. Брюшная полость: расположение органов _____________________________________________________, листки брюшины ______________________, сращения __________________________, наличие свободной жидкости в брюшной полости _____________________________; внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________, печень _______________________________, селезенка ________________________, большой сальник __________________________, желудок ______________________, кишечник __________________________, мочевой пузырь ______________________, червеобразный отросток ___________________________________________________.

28. Грудная полость: расположение органов _____________________________________________________, объем легкого ________, сращения и жидкость в плевральных полостях _______; наружный осмотр сердца: форма ________________, расположение _____________; вилочковая железа: расположение ___________________, величина ____________.

29. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________, кости черепа _____________________________________________________________; оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________, паутинная ____________________________, твердая __________________________; кровенаполнение сосудов __________________________________________________; головной мозг: объем _______________, масса ______________________________, консистенция ____________________, вещество мозга ________________________, желудочки _______________________________, мозжечок ______________________, продолговатый мозг ______________, сосудистые сплетения __________________.

30. Органы кровообращения: сердце: размеры ___________, масса ____________, эпикард и перикард _______________________________________________________, консистенция сердечной мышцы _____________________________________________, кровенаполнение полостей сердца __________________________________________, сгустки крови ____________________________________________________________, проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________, толщина стенки желудочка левого ______________, правого __________________, толщина межжелудочковой перегородки __________, эндокард _________________, миокард __________________________________________________________________,

клапаны сердца ___________________________________________________________, венечные артерии _________________________________________________________, аорта ________________________, легочные артерии _________________________, крупные вены _____________________________________________________________.

31. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________, гортань __________, слизистая оболочка трахеи и бронхов __________________, легкое: размеры ___________, масса _______________, форма ________________, воздушность ______________________________________________________________, плотность ____________________, плевральные листки _______________________, ткань легкого на разрезе _________________________________________________, патологические образования _______________________________________________, водная проба _____________________________________________________________, состояние поперечных срезов: сосудов ___________, бронхов ________________; прикорневые лимфатические узлы ___________________________________________, паратрахеальные лимфатические узлы _______________________________________.

32. Органы пищеварения: язык ______________, небные миндалины ____________, пищевод __________________________________________________________________, желудок __________________________________________________________________, кишка: тонкая _________________________, толстая _________________________; печень: размеры ______________, масса ________________, форма ____________, консистенция _________________________, окраска __________________________, характер поверхности __________________, вид на разрезе __________________; желчный пузырь ______________________, размеры ___________________________, консистенция желчи ______________, стенки ________________________________; внепеченочные желчные протоки ____________________________________________; поджелудочная железа: размеры __________________, масса __________________, консистенция _______________________, цвет _______________________________, рисунок ткани на разрезе __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ________, масса ___________, консистенция _________________, характер поверхности _____________________, вид на разрезе _________________, толщина коркового вещества _____________, слизистая оболочка лоханок _______________________________________________; мочеточники ________________________, мочевой пузырь _____________________, предстательная железа ___________________, матка _________________________, маточные трубы ___________________________________________________________, влагалище _____________________, яичники _________________________________.

34. Органы кроветворения: селезенка: размеры _________, масса ____________, консистенция ___________________, вид снаружи ____________________________, вид на разрезе _________________, характер соскоба _______________________; лимфатические узлы: брыжейки _________________, средостения ______________, шеи ___________________________; костный мозг ____________________________.

35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ______, масса _________, вид: снаружи _______________________, на разрезе _________________________; надпочечники: форма ___________________, цвет на разрезе _________________, рисунок ткани ___________________; гипофиз _______________________________; паращитовидные железы ____________________________________________________.

36. Костно-мышечная система: мышцы ________________________________________ __________________________________________________________________________; кости _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; суставы ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.

37. Плацента (при наличии): размеры _____________, масса ____________,

38. Плодные оболочки и пуповина: __________________________________________

39. Для гистологического исследования взяты: ______________________________

40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ________________

41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-X <*> ___ Основное заболевание: _____________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

42. Описание результатов дополнительных исследований: _____________________

43. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*> _______________ Основное заболевание: _____________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: _________________________________________

45. Дефекты оказания медицинской помощи: __________________________________

47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: _______________________________

48. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _______________ подпись ________

Заведующий патолого-анатомическим
отделением:          фамилия, инициалы _______________ подпись ________

49. Дата: «» ____________ 20 года.

<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

                                   Утверждена приказом Минздрава России<br>
                                         от 6 июня 2013 г. N 354н

<*> Медицинская карта стационарного пациента, медицинская карта амбулаторного пациента, медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного.

Вложения

• $155839_02I.RTF
• $155839_03I.RTF
• $155839_04T.RTF