Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
(ред. от 30.06.2008)
«Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.11.2007 № 10532)
Внимание
Начало действия редакции — 17.08.2008.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. № 10532
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ от 22 октября 2007 г. № 3311-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900; № 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33 «Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 5, ст. 659), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:
1.1 Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение № 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение № 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение № 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 9).
(пп. 1.9 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 10).
(пп. 1.10 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 11).
(пп. 1.11 введен Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 № 5001-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО<br>
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| по производству медицинской техники |
|---|
| деятельности по производству медицинской техники N ______, |
|---|
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с _________ по ___________
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование <*> | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк:серия ____ N ___ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________ |
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе | Выдан ________________ ______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия ___ N ___ |
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
| 13. | Адрес электронной почты (если имеется) |
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, подпись
«__» _________ 200_ г. М.П.
Настоящим удостоверяется, что __________________, представитель ФИО соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган ________________________________ наименование лицензирующего органа принял от соискателя лицензии (лицензиата) «» __________ 200 г. за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по производству медицинской техники
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
|---|---|---|---|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) | ||
| 2. | <*> Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии) | ||
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | <*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | <*> Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений | ||
| 7. | <*> Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники | ||
| 8. | <*> Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить | ||
| 9. | <*> Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет | ||
| 10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________ _____________________________ __________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________ по ____________
в связи с:
____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____________ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ____________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||
| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |||||
| 3. | Фирменное наименование <*> | |||||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). | 1. Адрес: _________________ 2. Адрес: _________________ | 1. Адрес: _________ 2. Адрес: _________ Основание изменения: ___________________ | |||
| Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в | № п/п | Наименование изделия | Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике | Обозначение нормативного документа | ||
| медицинской практике, обозначений нормативных документов. | 1. 2. | |||||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ | |||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ | |||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ | |||
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | ||||
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | |||||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | |||||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития | лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________ по _______
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития Российской Федерации | соискателю лицензии/ лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 698 46 28, 698 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ____________ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития | ИФНС/лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники N _________ сроком действия с ____________ по _____________,
предоставленную ________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития | лицензиату |
|---|
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел.: 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, Положением о
лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______, предоставленную _________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании производства медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение № 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________ от «__» _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса) |
| 5. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
- Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» ________ 200_ г. М.П.
Приложение № 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _____________ от «__» _______ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
| 3. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 7. | Контактный телефон, факс |
в лице __________________________________________________________, Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на производство медицинской техники.
- Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Руководитель организации-заявителя _______________________________ ФИО, должность, подпись
«__» ________ 200_ г. М.П.
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ________________________ (наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения об организациизаявителе, подтверждающие произошедшие изменения | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| 1. | Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
| 2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |||||
| 3. | Фирменное наименование <*> | |||||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||
| 5. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |||||
| 6. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). | 1. Адрес: _________________ 2. Адрес: _________________ | 1. Адрес: _________ 2. Адрес: _________ Основание изменения: ___________________ | |||
| Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в | № п/п | Наименование изделия | Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике | Обозначение нормативного документа | ||
| медицинской практике, обозначений нормативных документов. | 1. 2. 3. | |||||
| 7. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||
| 8. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||||
| 9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ | |||
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
| 11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________ | |||
| 12. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________ | Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________________ | |||
| 13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | ||||
| 14. | Контактный телефон, факс лицензиата | |||||
| 15. | Адрес электронной почты (если имеется) | |||||
--------------------------------
в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«__» _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, должность, подпись
М.П.
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития Российской Федерации | ИФНС/лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33:
1.хх. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный ______________________________________ (наименование лицензирующего органа)
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________ ГРН/ОГРН ______________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
| и социального развития Российской Федерации | лицензиату |
|---|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1 тел. 298 46 28, 298 46 11
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
|---|
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
№ 323, Положением о лицензировании производства медицинской техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33:
1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______ по ________, предоставленного ____________________________________ (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________ ГРН/ОГРН ______________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 33.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон