Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н
(ред. от 30.01.2018)
«О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления»
(вместе с «Порядком заполнения формы статистического учета № 025/у-ВМП „Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи“, „Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ „Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации“, „Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ „Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации“, „Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности № 67-МО-МЗ „Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации“, „Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности № 67-С-МО-МЗ „Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации“, „Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности № 67-ФОМС-МЗ „Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования“)»
(Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36120)
Примечание
Начало действия редакции — 10.03.2018. Изменения, внесенные Приказом Минздрава России от 30.01.2018 № 35н, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 27.02.2018).
Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 г. № 36120
ПРИКАЗ
от 30 января 2015 г. № 29н
О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ПОРЯДКАХ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКАХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2013, № 16, ст. 1970; № 20, ст. 2477; № 22, ст. 2812; № 33, ст. 4386; № 45, ст. 5822; 2014, № 12, ст. 1296; № 26, ст. 3577; № 30, ст. 4307; № 37, ст. 4969; 2015, № 2, ст. 491), приказываю:
1.1. форму статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 1;
1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 2;
1.3. форму статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации согласно приложению 3;»
1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 4;
1.5. форму статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 5;
1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 6;
1.7. форму статистической отчетности № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» согласно приложению № 7;
1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» согласно приложению № 8;
1.9. форму статистической отчетности № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» согласно приложению № 9;
1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» согласно приложению № 10;
1.11. форму статистической отчетности № 67-ФОМС-МЗ «Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 11;
1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 67-ФОМС-МЗ «Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 12.
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н «О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный № 23914);
приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 97н «О внесении изменений в приложения № 1 и № 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н „О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения“ (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный № 28007).»
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
штрих-код Форма статистического учета
N 025/у-ВМП
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н
<pre class="legal-pre"> Талон на оказание ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
высокотехнологичной │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │</pre>
медицинской помощи <*> N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1. Наименование ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2. ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3. ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4. Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5. Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6. Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ (МО-ОМС) └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7. Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8. Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9. Источник оказания ВМП │ │ 1 - включенная в базовую программу │
│ └─┘ ОМС <***> │
│ 2.1. не включенная в базовую │
│ программу ОМС, оказываемая │
│ в ФГУ <****> │
│ 2.2. не включенная в базовую │
│ программу ОМС, оказываемая │
│ в МО субъекта Российской │
│ Федерации <*****> │
│ ┌─┐ │
│П.10. Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******> │
│ └─┘ │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1. Фамилия │ │ П.11.2. Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│ ┌─────────────────┐ │
│П.11.3. Отчество(при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12. СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13. Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации (при наличии) └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии) │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14. Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.1. Серия │ │ П.14.2. Номер │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.3. Кем и когда выдан документ, │ ││
│ удостоверяющий личность └──────────────────────────────────┘│
│ │
│П.15. Адрес места жительства (пребывания) пациента: │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ Субъект Российской Федерации│ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────┐ │
│ город │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16. Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17. Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<**> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
<***> Обязательное медицинское страхование.
<****> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством
здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N
49, ст. 6927) (далее — Закон).
<*****> Медицинская организация, включенная в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.
<******> Медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной
медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│С.1. Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2. Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3. Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская С.4. Код категории │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5. Занятость │ │ │
│ └─┘ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│1.1. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ (ОУЗ) └─┘ оказания ВМП │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП │
│ 3 - необходимость проведения │
│ дополнительного обследования │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2. Дата принятия решения (ОУЗ) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────┐ │
│1.4. Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌────────────────────────────────┐ │
│1.5. Наименование МО-ВМП <*******> │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ субъекта Российской Федерации (ОУЗ) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7. ФИО должностного лица │ ││
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8. Наименование должности │ ││
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9. Номер служебного телефона ┌───────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10. Подпись должностного лица │ │ │
│ (ОУЗ, МО-ОМС) └─────────────────────┘ │
│ М.П. │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.
2 ЭТАП (МО-ВМП)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1. Дата получения документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.2. Дата оформления документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.3. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ └─┘ госпитализации в МО-ВМП │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для госпитализации в МО-ВМП │
│ 3 - необходимость проведения │
│ дополнительного обследования │
│ 4 - наличие медицинских показаний для │
│ оказания специализированной │
│ медицинской помощи │
│ 5 - наличие медицинских │
│ противопоказаний для госпитализации │
│ пациента в медицинскую организацию, │
│ оказывающую высокотехнологичную │
│ медицинскую помощь │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.4. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────┐ │
│2.5. Наименование вида ВМП │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│ госпитализации в МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│2.8. Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │
│ └─┘ 2 - телефонограммой, │
│ 3 - по электронной почте │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9. ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10. Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│2.11. Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│2.12. Подпись должностного лица │ │ М.П. │</pre>
├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП (ОУЗ)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│3.1. Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ предоставляются └─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2. Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│3.3. Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4. ФИО сопровождающего лица │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.5. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6. ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7. Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│3.8. Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП (МО-ВМП)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1. Дата обращения пациента в МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │
│ └─┘ 2 - изменить дату госпитализации, │
│ причину указать в комментариях │
│ 3 - отказать в госпитализации, │
│ причины указать в комментариях │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3. ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4. Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ М.П. │
│4.5. Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП (МО-ВМП)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2. Результат направления на │ │ 1. ВМП оказана: │
│ ВМП └─┘ │
│ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - отказ пациента от ВМП │
│ 3 - летальный исход до оказания │
│ ВМП │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────┐ │
│5.4. Наименование вида оказанной ВМП │ │ │
│ └─────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.5. Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.6. Результат оказания ВМП │ │ 1 - выздоровление, │
│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │
│ перемен, 4 - ухудшение, │
│ 5 - летальный исход │
│ │
│ ┌───┐ │
│5.7. Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │
│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │
│ для оказания ВМП │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.8. ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9. Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.10. Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─────┐ ┌──────────────┐ │
│6.1. Результат │ │ 6.2. Отказано │ │ │
│ оказания ВМП └─────┘ └──────────────┘ │
│ 1 - выздоровление, 1 - отсутствие медицинских │
│ 2 - улучшение, показаний для оказания ВМП в │
│ 3 - без перемен, ФГУ, МО субъекта Российской │
│ 4 - ухудшение Федерации │
│ 2 - отсутствие медицинских │
│ 5 - летальный исход показаний для госпитализации │
│ в МО-ВМП │
│ │
│ 3 - наличие медицинских │
│ показаний для оказания │
│ специализированной медицинской │
│ помощи │
│ │
│ 4 - отказ пациента от ВМП │
│ │
│ 5 - летальный исход до оказания│
│ ВМП │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│1. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│2. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА № 025/У-ВМП «ТАЛОН
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
1. Форма статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (далее — Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный № 35499) (далее — Порядок).
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) — 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (один знак), выбираемая случайным образом.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
5. Раздел «П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)» заполняется:
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее — ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;
медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
5.1. В пункте П.1 «Наименование ОУЗ (МО-ОМС)» указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.
5.2. В пункте П.2 «ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)» указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).
5.3. В пункте П.3 «ОКАТО ОУЗ» указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.
5.4. В пункте П.4 «Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)» указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.
5.5. В пункте П.5 «Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)» указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.
5.6. В пункте П.6 «Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)» указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.
5.7. В пункте П.7 «Дата оформления талона» указывается дата оформления талона в формате — ДД/ММ/ГГ.
5.8. В пункте П.8 «Обращение пациента за ВМП» в квадрате цифрой «1» или «2» отмечается соответствующее.
5.9. В пункте П.9 «Источник оказания ВМП» в квадрате цифрой «1», «2.1» или «2.2» указывается соответствующее.
5.10. В пункте П.10 «Направление на ВМП» в квадрате цифрой «1» или «2» указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
5.11. В пунктах П.11.1 — П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937; 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654; 2006, № 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29; № 27, ст. 3880; 2012, № 10, ст. 1166; № 47, ст. 6397; № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477; 2014, № 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).
5.12. В пункте П.12 «СНИЛС (при наличии)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).
5.13. В пункте П.13 «Наименование страховой медицинской организации (при наличии)» — указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).
5.14. В пункте П.13.1 «Номер полиса ОМС (при наличии)» указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).
5.15. В пунктах П.14.1 — П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.
<1> Пункт 14.2 Порядка.
5.16. В пункте П.15 «Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента» указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
5.17. В пункте П.16 «Контактный телефон» указывается контактный телефон пациента.
5.18. В пункте П.17 «Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)» указывается соответствующее решение пациента словами «да/нет» на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
6. Раздел «С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)» заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
6.1. В пункте С.1 «Пол» в квадрате цифрами «1» и «2» отмечается соответствующее.
6.2. В пункте С.2 «Дата рождения» указывается дата рождения пациента в формате — ДД/ММ/ГГ.
6.3. В пункте С.3 «Местность» в квадрате цифрами «1» и «2» отмечается соответствующее.
6.4. В пункте С.4 «Код категории льготы» указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 35, ст. 3607).
«2» — участники Великой Отечественной войны;
«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» <1>;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27, ст. 2711.
«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
6.5 В пункте С.5 «Занятость» указывается в квадрате цифрами:
«1» — дошкольник; «1.1» — ребенок-сирота; «1.2» — ребенок, оставшийся без попечения родителей; «2» — школьник; «2.1» — ребенок-сирота; «2.2» — ребенок, оставшийся без попечения родителей; «3» — студент (аспирант); «3.1» — ребенок-сирота; «3.2» — ребенок, оставшийся без попечения родителей; «4» — работающий; «5» — неработающий; «6» — пенсионер.
7. Раздел «1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)» заполняется ОУЗ или МО-ОМС.
7.1. В пункте 1.1 «Код принятого решения (ОУЗ)» в квадрате цифрами «1», «2» или «3» отмечается соответствующее решение.
7.2. В пункте 1.2 «Дата принятия решения (ОУЗ)» указывается дата принятия решения в формате — ДД/ММ/ГГ.
7.3. В пункте 1.3 «Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)» указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее — МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.
7.4. В пункте 1.4 «Наименование вида ВМП (ОУЗ)» указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — перечень видов ВМП) <1>.
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).
7.5. В пункте 1.5 «Наименование МО-ВМП» указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее — ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее — МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).
<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).
7.6. В пункте 1.6.1 «Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)» указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате — ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).
7.7. В пункте 1.6.2 «Дата получения документов (МО-ОМС)» указывается дата получения документов пациента в формате — ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).
7.8. В пунктах 1.7 — 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.
7.9 Поле «Комментарии» предназначено для особых отметок.
8. Раздел «2 ЭТАП (МО-ВМП)» заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.
8.1. В пункте 2.1 «Дата получения документов» указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате — ДД/ММ/ГГ.
8.2. В пункте 2.2 «Дата оформления документов МО-ВМП» указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате — ДД/ММ/ГГ.
8.3. В пункте 2.3 «Код принятого решения» в квадрате цифрами «1», «2», «3», «4» и «5» отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее — Комиссия МО-ВМП):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится «1»;
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится «2»;
в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится «3», при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле «Комментарии»;
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится «4»;
в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится «5».
(пп. 8.3 в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 № 436н)
8.4. В пункте 2.4 «Дата принятия решения» указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате — ДД/ММ/ГГ.
8.5. В пункте 2.5 «Наименование вида ВМП» указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
8.6. В пункте 2.6 «Дата планируемой госпитализации» указывается дата планируемой госпитализации в формате — ДД/ММ/ГГ.
8.7. В пункте 2.7 «Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП» указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.
8.8. В пункте 2.8 «Способ уведомления» в квадрате цифрами «1», «2» или «3» указывается соответствующее.
8.9. В пунктах 2.9 — 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.
8.10 Поле «Комментарии» предназначено для особых отметок.
9. Раздел «3 ЭТАП (ОУЗ)» заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
9.1. Пункты 3.1 «Талоны на проезд предоставляются» и 3.2 «Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан» заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 «Талоны на проезд предоставляются» цифрами «1» или «2» отмечается соответствующее;
в пункте 3.2 «Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан» указывается дата выдачи талона на проезд в формате — ДД/ММ/ГГ.
9.2. Пункты 3.3 «Нуждается в сопровождении» и 3.4 «ФИО сопровождающего лица» заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:
в пункте 3.3 «Нуждается в сопровождении» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее;
в пункте 3.4 «ФИО сопровождающего лица» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.
9.3. В пункте 3.5 «Дата планируемой госпитализации» указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате — ДД/ММ/ГГ.
9.4. В пунктах 3.6 — 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.
9.5 Поле «Комментарии» предназначено для особых отметок.
10. Раздел «4 ЭТАП (МО-ВМП)» заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.
10.1. В пункте 4.1 «Дата обращения пациента в МО-ВМП» указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате — ДД/ММ/ГГ.
10.2. В пункте 4.2 «Код принятого решения» в квадрате цифрами «1», «2» и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела «2 ЭТАП (МО-ВМП)».
(в ред. Приказа Минздрава России от 13.07.2015 № 436н)
10.3. В пунктах 4.3 — 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
10.4 Поле «Комментарии» предназначено для особых отметок.
11. Раздел «5 ЭТАП (МО-ВМП)» заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.
11.1. В пункте 5.1 «Дата выписки пациента из МО-ВМП» указывается дата в формате — ДД/ММ/ГГ.
11.2. В пункте 5.2 «Результат направления на ВМП» в квадрате цифрами «1», «2» или «3» отмечается соответствующее.
11.3. В пункте 5.3 «Код диагноза при выписке (по МКБ-10)» указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.
11.4. В пункте 5.4 «Наименование вида оказанной ВМП» указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.
11.5. В пункте 5.5 «Дата проведения оперативного вмешательства» указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате — ДД/ММ/ГГ.
11.6. В пункте 5.6 «Результат оказания ВМП» в квадрате цифрами «1», «2», «3», «4» или «5» указывается соответствующее.
11.7. В пункте 5.7 «Рекомендовано» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее.
11.8. В пунктах 5.8 — 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.
11.9. Поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.
12. Раздел «6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ» заполняется автоматически.
13. Раздел «Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)» заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка, в том числе сформированные по результатам проведения консультаций, консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
Приложение к Порядку заполнения формы статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
В ______________________________
(наименование органа
исполнительной власти
________________________________
субъекта Российской Федерации
________________________________
в сфере здравоохранения,
медицинской организации <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской — указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия,
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы __________________________________ (N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------- (линия отреза) ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
______________________ _________________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Форма статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н | |||
| медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*> | квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; | ||||
| - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом. | ||||
| Наименование медицинской организации _______________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| медицинской организации по ОКПО | территории по ОКАТО | органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ | |||
--------------------------------<br>
<*> Далее — медицинская организация.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
Руководитель медицинской организации _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ № 67-МО-ОУЗ «СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ,
УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Форма статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» (далее — форма № 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления».
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
2. Форма № 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> (далее — медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927.
квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы № 67-МО-ОУЗ.
3.1. В строке «Наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
3.2. В строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
3.3. В графах «Код формы по ОКУД», «Код медицинской организации по ОКПО», «Код территории по ОКАТО», «Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ» указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 «Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» формы № 67-МО-ОУЗ.
4.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).
4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.6. В строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 «Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации» формы № 67-МО-ОУЗ.
5.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.3. По строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.
5.4. В графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
6. Форма № 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации за ____________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Форма статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н | |||
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения — Министерству здравоохранения Российской Федерации | квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом. | ||||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| медицинской организации <*> по ОКПО | территории по ОКАТО | органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ | |||
--------------------------------<br>
<*> Медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый
уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <**>, по медицинским организациям
--------------------------------
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения _________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение № 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ № 67-С-ОУЗ-МЗ «СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ»
УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Форма статистической отчетности № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации» (далее — форма № 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления».
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
2. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> (далее — медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927.
квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы № 67-С-МО-ОУЗ.
3.1. В строке «Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)» указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее — ОУЗ).
3.2. В строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3.3. В графах «Код формы по ОКУД», «Код по ОКПО», «Код территории по ОКАТО», «Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ» указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 «Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» формы № 67-С-ОУЗ-МЗ.
4.1. В строке «Наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
4.2 В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.
5. Заполнение раздела 2 «Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации» формы № 67-С-ОУЗ-МЗ.
5.1. В строке «Наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
5.2 В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.
5.4. По строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.
5.5. В графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
6. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение № 7 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации за _______________________ 20__ г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Форма статистической отчетности № 67-МО-МЗ | ||
| Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной власти | квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; | |||
| Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н | ||||
| годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом. | ||||
| Наименование федерального государственного учреждения _____________________________________________________ Юридический адрес, адрес электронной почты ________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| федерального государственного учреждения по ОКПО | территории по ОКАТО | федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ | ||
--------------------------------
<*> Далее — федеральное государственное учреждение.
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
государственного учреждения _____________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
№ 67-МО-МЗ «СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ»
В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ,
ВКЛЮЧЕННЫМ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Форма статистической отчетности № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» (далее — форма № 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета № 025/у — ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления».
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
2. Форма № 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> (далее — федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, — Министерству здравоохранения Российской Федерации;
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927.
федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее — ФОИВ), — соответствующему ФОИВ.
3. Форма № 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Заполнение титульной части формы № 67-МО-МЗ.
4.1. В графе «Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации — федеральному органу исполнительной власти ___________» указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.
4.2. В строке «Наименование федерального государственного учреждения» указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> в соответствии с учредительными документами.
<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).
4.3. В строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указываются юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.
4.4. В графах «Код формы по ОКУД», «Код федерального государственного учреждения по ОКПО», «Код территории по ОКАТО», «Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ» указывается соответствующее.
5. Заполнение раздела 1 «Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» формы № 67-МО-МЗ.
5.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи <1> (далее — ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).
5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).
5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).
5.6. В строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Заполнение раздела 2 «Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации» формы № 67-МО-МЗ.
6.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
6.3. По строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
6.4. В графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
6.5. В итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
7. Форма № 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения.
Приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Форма статистической отчетности № 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н | |||
| Федеральный орган исполнительной власти ____________________________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации | квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом. | ||||
| Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| федерального государственного учреждения <*> по ОКПО | территории по ОКАТО | федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ | |||
--------------------------------
<*> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в
соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724;
2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная
медицинская помощь <**>
--------------------------------
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель федерального
органа исполнительной власти _______________ ___________________________
**(подпись) (Ф.И.О.)**
**М.П. Дата**
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ № 67-С-МО-МЗ «СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Форма статистической отчетности № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации» (далее — форма № 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления».
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
2. Форма № 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> (далее — федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927.
квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы № 67-С-МО-МЗ.
3.1. В графе «Федеральный орган исполнительной власти ___________ — Министерству здравоохранения Российской Федерации» указывается наименование федерального органа власти (далее — ФОИВ), представляющего форму № 67-С-МО-МЗ.
3.2. В графах «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;
3.3. В графах «Код формы по ОКУД», «Код федерального государственного учреждения по ОКПО», «Код территории по ОКАТО», «Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ» указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 «Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» формы № 67-С-МО-МЗ.
4.1. В строке «Наименование федерального государственного учреждения» указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
4.2 В графе 1 указывается порядковый номер.
4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).
4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.7. В строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 «Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации» формы № 67-С-МО-МЗ.
5.1. В строке «Наименование федерального государственного учреждения» указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.
5.2 В графе 1 указывается порядковый номер.
5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.
5.4. По строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.
5.5. В графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.6. В итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
6. Форма № 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти.
Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. № 29н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
| Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования за _____________________ 20__ г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Форма статистической отчетности № 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. № 29н | ||
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — Министерству здравоохранения Российской Федерации | квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом. | |||
| Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| территории по ОКАТО | ФОМС по ОКОГУ | |||
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
| № п/п | Наименование профиля (вида) ВМП | Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.) | ||||||
| всего | в том числе | |||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| Итого оказана ВМП | ||||||||
--------------------------------<br>
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам
Российской Федерации
Ответственный исполнитель _________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Председатель (заместитель председателя)
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
*М.П. Дата*
Приложение № 12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ № 67-ФОМС-МЗ «СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
1. Форма статистической отчетности № 67-ФОМС-МЗ «Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» (далее — форма № 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета № 025/у — ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления».
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2018 № 35н)
2. Форма № 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:
квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Заполнение титульной части формы № 67-ФОМС-МЗ.
3.1. В графах «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.
3.2. В графах «Код формы по ОКУД», «Код территории по ОКАТО», «Код ФОМС по ОКОГУ» указывается соответствующее.
4. Заполнение раздела 1 «Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» формы № 67-ФОМС-МЗ.
4.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.
<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 49, ст. 6927).
4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.
4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.
4.5. В строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
5. Заполнение раздела 2 «Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации» формы № 67-ФОМС-МЗ.
5.1 В графе 1 указывается порядковый номер.
5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.
5.3. По строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.
5.4. В графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.
5.5. В итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
6. Форма № 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.