Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н
(ред. от 28.02.2013)
«О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения»
(вместе с «Порядком заполнения учетной формы № 025/У-ВМП „Талон на оказание ВМП“, „Порядком заполнения учетной формы № 1-ОУЗ-З „Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук“, „Порядком заполнения учетной формы № 2-МО-З „Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи“, „Порядком заполнения учетной формы № 2-С-МО-МЗ „Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи“, „Порядком заполнения отчетной формы № 67-МО-ОУЗ „Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации“, „Порядком заполнения отчетной формы № 67-С-ОУЗ-МЗ „Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации“, „Порядком заполнения отчетной формы № 67-МО-МЗ „Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)“, „Порядком заполнения отчетной формы № 67-С-МО-МЗ „Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)“)»
(Зарегистрировано в Минюсте России 20.04.2012 № 23914)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 30.01.2015 № 29н, утвердившего новые формы и порядки их заполнения. Начало действия редакции — 30.04.2013.
Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 2012 г. № 23914
ПРИКАЗ от 11 марта 2012 г. № 212н
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) приказываю:
учетную форму № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП» согласно приложению № 1;
учетную форму № 1-ОУЗ-З «Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук» согласно приложению № 2;
учетную форму № 2-МО-З «Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 3;
учетную форму № 2-С-МО-МЗ «Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 4;
отчетную форму № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 5;
отчетную форму № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 6;
отчетную форму № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» согласно приложению № 7;
отчетную форму № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» согласно приложению № 8;
Порядок заполнения учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП» согласно приложению № 9;
Порядок заполнения учетной формы № 1-ОУЗ-З «Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук» согласно приложению № 10;
Порядок заполнения учетной формы № 2-МО-З «Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 11;
Порядок заполнения учетной формы № 2-С-МО-МЗ «Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» согласно приложению № 12;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 13;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации» согласно приложению № 14;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» согласно приложению № 15;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» согласно приложению № 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н «Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. № 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. № 138н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н „Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета“ (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. № 20116).»
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. № 212н
| Учетная форма № 025/у-ВМП Утверждена приказом Минздравсоцразвития России |
|---|
штрих-код
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
П. Паспортная часть талона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1 Наименование ОУЗ │ ││
│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││
│ └──────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │
│ <**> └─┘ │
│ ┌─┐ │
│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │
│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │
│ + средства бюджета субъекта │
│ Российской Федерации │
│ ┌─┐ │
│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │
│ └─┘ России │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│
│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └─────────────────┘ └───────────────┘│
│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │
│ (при наличии) │ │ │
│ └─────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││
│ организации └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────┐│
│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││
│ └────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────┐│
│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││
│ └────────────────────────┘│
│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│
│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││
│ └──────────┘ └───────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └──────────────────────────────────┘│
│П.15 Адрес места жительства пациента: │
│ │
│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│
│ город федерального значения │ ││
│ ├───────────────────────┬───────────┘│
│ город, село │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ улица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └───┘ └───┘ └───┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16 Контактный телефон │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│
│ для организации ВМП (да/нет) │ ││
│ └────────────┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения.
<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ ┌──┐│
│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││
│ └─┘ льготы └──┘│
│ ┌─┐ │
│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот, │
│ └─┘ 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны, │
│ 1.2 - ребенок 2 - участники ВОВ, │
│ оставшийся без 3 - ветераны боевых │
│ попечения родителей действий, │
│ 2 - школьник 4 - военнослужащие, │
│ 2.1 - ребенок-сирота награжденные │
│ 2.2 - ребенок орденами или │
│ оставшийся без медалями СССР, │
│ попечения родителей 5 - лица, │
│ 3 - студент (аспирант) награжденные │
│ 3.1 - ребенок-сирота знаком "Житель │
│ 3.2 - ребенок блокадного │
│ оставшийся без Ленинграда", │
│ попечения родителей 6 - лица, работавшие│
│ 4 - работающий в период ВОВ │
│ 5 - неработающий на режимных │
│ 6 - пенсионер объектах, │
│ 7 - члены семей │
│ погибших │
│ (умерших) │
│ инвалидов войны,│
│ участников ВОВ, │
│ ветеранов боевых│
│ действий, │
│ 8 - инвалиды, │
│ 9 - дети-инвалиды │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │
│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │
│ отказать в ВМП: │
│ 2 - по причине отсутствия показаний, │
│ 3 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────┐ │
│1.5 Наименование МО <*> │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│1.10 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ М.П. │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную
медицинскую помощь.
┌───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │
│ 2 - отсутствие медицинских показаний │
│ для оказания ВМП, │
│ 3 - направление на дообследование, │
│ 4 - наличие медицинских показаний для │
│ оказания специализированной │
│ медицинской помощи │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┐ │
│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │
│ └─┘ 2 - телефонограммой, │
│ 3 - по электронной почте │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ │
│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│
│ должностного лица и адрес │ ││
│ электронной почты └────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3 ЭТАП - ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ предоставляются └─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ └─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││
│ └─────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │
│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │
│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │
│ указать в комментариях │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ М.П. │
│4.5 Подпись должностного лица │ │ │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5 ЭТАП - МО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │
│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - добровольного отказа пациента│
│ от ВМП, │
│ 3 - рекомендован перевод в другую│
│ МО, │
│ 4 - другие причины │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.6 Комментарии │ │ │
│ └─────────────────────┘ │
│ ┌─┐ │
│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │
│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │
│ перемен, 4 - ухудшение, │
│ 5 - летальный исход │
│ ┌───┐ │
│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │
│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│5.10 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ ┌──────────────┐│
│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││
│ └─┘ └──────────────┘│
│ ┌─┐ │
│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │
│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │
│ ВМП организация │
│ │
│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐ │
│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │
│ реабилитация └─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.6 ФИО должностного лица │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│6.7 Наименование должности │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ┌─────────────────────┐ │
│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └─────────────────────┘ │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Комментарии: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Д. Документы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│1. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│2. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
│3. │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
от 11 марта 2012 г. № 212н
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н
Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук на ____ год
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи | |
| 1 | 2 | |
| 1 | всего | |
| из них детей | ||
| 2 | всего | |
| из них детей | ||
| 3 | всего | |
| из них детей | ||
| 4 | всего | |
| из них детей | ||
| Итого пациентов | ||
| В том числе детей <*> | ||
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи | |
| 1 | 2 | |
| 1 | всего | |
| из них детей | ||
| 2 | всего | |
| из них детей | ||
| 3 | всего | |
| из них детей | ||
| 4 | всего | |
| из них детей | ||
| Итого пациентов | ||
| В том числе детей <*> | ||
--------------------------------
<*> Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н
Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи _____________________________________________________ (полное наименование медицинской организации)
на ____ год
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи <*> | Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП | Число коек по заявленному профилю ВМП | Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации) | Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.) | В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| Итого | X |
--------------------------------
Руководитель медицинской организации _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н
Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
на ____ год
| № п/п | Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи <*> | Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП | Число коек по заявленному профилю | Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации) | Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.) | В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| Итого | X |
--------------------------------
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства
Российской академии медицинских наук) _________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом | |||
| медицинская организация, | квартальная — не позднее | Минздравсоцразвития | |||
| оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь <*>, находящаяся в ведении субъекта Российской | 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 15 | России от 11 марта 2012 г. № 212н | |||
| Федерации — органу исполнительной власти субъекта Российской | января года, следующего за отчетным | ||||
| Федерации в сфере здравоохранения | |||||
| Наименование медицинской организации ________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| медицинской организации по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |||
--------------------------------
| № п/п | Профили ВМП | Плановые объемы | Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) | ||||||
| ВМП (чел.) | всего | в том числе | |||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
Руководитель медицинской организации _______________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель __________________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом | |||
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения — Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации | квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным | Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н | |||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) ___________________________________________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |||
| № п/п | Профили высокотехнологичной | Плановые объемы | Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) | ||||||
| медицинской помощи <*> | ВМП (чел.) | всего | в том числе | ||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Наименование медицинской организации | |||||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
--------------------------------
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата
(Ф.И.О., должность,
контактный телефон)
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-МО-МЗ Утверждена приказом | |||
| медицинская организация, | квартальная — не позднее | Минздравсоцразвития | |||
| оказывающая | 5 числа месяца, | России от | |||
| высокотехнологичную медицинскую помощь, - | следующего за отчетным периодом; | 11.03.2012 № 212н | |||
| Министерству здравоохранения и социального развития | годовая — не позднее 15 января года, следующего | ||||
| Российской Федерации, | за отчетным | ||||
| Федеральному медикобиологическому агентству, | |||||
| Российской академии медицинских наук — нужное подчеркнуть | |||||
| Наименование медицинской организации ____________________________________________________ Юридический адрес, адрес электронной почты _________ ____________________________________________________ | Квартальная, годовая, (нужное подчеркнуть) | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | ||||
| медицинской организации по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |||
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной | Плановые объемы ВМП | Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.) | ||||||
| медицинской помощи <*> | (чел.) | всего | в том числе | ||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| Итого оказано ВМП | |||||||||
--------------------------------
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
| № п/п | Субъекты Российской Федерации, | Наименование профиля ВМП | Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.) | ||||||
| населению которых оказана ВМП медицинской организацией | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
| факт — всего | |||||||||
| в том числе дети | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
| в том числе детям | |||||||||
Руководитель медицинской организации __________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | |||||
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) за ______________________ 20__ г. (квартал, год) | |||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом | |||
| Федеральное медикобиологическое агентство, Российская академия медицинских наук — Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации | квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным | Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н | |||
| Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты __________________________________ | Квартальная, годовая (нужное | ||||
| Код формы по ОКУД | Код | подчеркнуть) | |||
| по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | |||
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
| № п/п | Наименование профиля | Плановые объемы | Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.) | ||||||
| высокотехнологичной медицинской помощи | ВМП (чел.) | всего | в том числе | ||||||
| <*> | мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Наименование медицинской организации | |||||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
--------------------------------
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
| № п/п | Субъекты Российской Федерации, | Наименование профиля ВМП | Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (чел.) | Всего | ||||||
| населению которых оказана ВМП медицинской организацией | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| Наименование медицинской организации | ||||||||||
| факт — всего | ||||||||||
| в том числе дети | ||||||||||
| Итого оказана ВМП | ||||||||||
| в том числе детей | ||||||||||
Ответственный исполнитель _________________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук) _____________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение № 9 к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 025/У-ВМП «ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП»
1. Учетная форма № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП» (далее — Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы «Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (далее — специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее — Комиссия субъекта Российской Федерации).
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее — ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) — 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.
7. Раздел «П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП» заполняется ОУЗ:
в пункте П.1 «Наименование ОУЗ» указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П.2 «ОКПО ОУЗ» указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 «ОКАТО ОУЗ» указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 «Почтовый индекс ОУЗ» указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П.5 «Почтовый адрес ОУЗ» указывается почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П.6 «Адрес электронной почты ОУЗ» указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 «Дата оформления талона» указывается дата оформления талона в формате — ДД/ММ/ГГ;
в пункте П.8 «Обращение пациента за ВМП» в квадрате цифрой «1» или «2» отмечается соответствующее;
в пункте П.9 «Источник финансирования оказания ВМП» — в квадрате цифрой «1» или «2» отмечается соответствующее;
в пункте П.10 «Направление на ВМП» — в квадрате цифрой «1» или «2» отмечается соответствующее;
в пунктах П.11.1 — 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.12 «СНИЛС» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 «Наименование страховой медицинской организации» — указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);
в пункте П.13.2 «Номер полиса ОМС» указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
в пунктах П.14.1 — П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте П.16 «Контактный телефон» указывается контактный телефон пациента;
в пункте П.17 «Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП» указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
8. Раздел «С. Справочные сведения о пациенте» (заполняется ОУЗ):
в пункте С.1 «Пол» в квадрате цифрами «1» и «2» отмечается соответствующее;
в пункте С.2 «Дата рождения» указывается дата рождения пациента в формате — ДД/ММ/ГГ;
в пункте С.3 «Житель город/село» в квадрате цифрами «1» и «2» указывается соответствующее;
в пункте С.4 «Категория льготы» в квадрате цифрой «0», «1», «2», «3», «4», «5», «6», «7», «8» или «9» отмечается соответствующее, при этом цифрой «0» отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами «1» — «9» отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817; № 29, ст. 3410; № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880);
в пункте С.5 «Социальная группа» — в квадрате цифрами «1», «1.1», «1.2», «2», «2.1», «2.2», «3», «3.1», «3.2», «4», «5» и «6» указывается соответствующее.
(в ред. Приказа Минздрава России от 28.02.2013 № 97н)
9. Раздел «1 ЭТАП — ОУЗ» заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 «Код принятого решения» — в квадрате цифрами «1», «2» или «3» указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;
в пункте 1.2 «Дата принятия решения» указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 1.3 «Код диагноза по МКБ-10» указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее — МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;
в пункте 1.4 «Код вида ВМП» указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 1.5 «Наименование МО» указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;
в пункте 1.6 «Дата направления документов в МО» указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;
в пунктах 1.7 — 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
10. Раздел «2 ЭТАП — МО» заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 «Дата получения документов от ОУЗ» указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.2 «Код принятого решения» в квадрате цифрами «1», «2», «3», «4» указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее — Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23164):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится «1»;
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится «2»;
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится «3», при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле «Комментарии»;
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится «4»;
в пункте 2.3 «Дата принятия решения» указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате — ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.4 «Код вида ВМП» указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 2.5 «Дата планируемой госпитализации» указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате — ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.6 «Дата отсроченной госпитализации» указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 «Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО» указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.8 «Способ уведомления» в квадрате цифрами «1», «2» или «3» указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);
в пунктах 2.9 — 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
11. Раздел «3 ЭТАП — ОУЗ» заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 «Талоны на проезд предоставляются» и 3.2 «Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан» заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами «1» или «2» указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 «Нуждается в сопровождении» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее, в пункте 3.4 «ФИО сопровождающего лица» указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 «Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)» указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;
в пунктах 3.6 — 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
12. Раздел «4 ЭТАП — МО» заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 «Дата обращения пациента в МО» указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;
в пункте 4.2 «Код принятого решения» в квадрате цифрами «1», «2» или «3» указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела «2 ЭТАП — МО»;
в пунктах 4.3 — 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
13. Раздел «5 ЭТАП — МО» заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 «Дата выписки пациента из МО» указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.2 «Результат обращения за ВМП» в квадрате цифрами «1», «2», «3» или «4» указывается соответствующее;
в пункте 5.3 «Код диагноза при выписке по МКБ-10» указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 «Код вида оказанной ВМП» указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 5.5 «Дата проведения оперативного вмешательства» указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.6 «Результат госпитализации» в квадрате цифрами «1», «2», «3», «4» или «5» указывается соответствующее;
в пункте 5.7 «Рекомендовано» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее;
в пунктах 5.8 — 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
14. Раздел «6 ЭТАП — ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ» заполняется ОУЗ:
в пункте 6.1 «Завершение лечения по ВМП» в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак «V»;
в пункте 6.2 «Отказано» указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 «Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее;
в пункте 6.4 «Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации» указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 6.5 «Проведена медицинская реабилитация» в квадрате цифрами «1» или «2» указывается соответствующее;
в пунктах 6.6 — 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;
поле «Комментарии» предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23164).
Опись указанных документов приводится в разделе «Д. Документы» Талона на оказание ВМП.
учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП»
В __________________________________ наименование органа исполнительной __________________________________ власти субъекта Российской __________________________________ Федерации в сфере здравоохранения __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие ______________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской — указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________ (почтовый адрес по месту жительства)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы ________________________________________ (N Талона на оказание ВМП)
____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял
____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 1-ОУЗ-З «ЗАЯВКА ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ»
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК»
1. Учетная форма № 1-ОУЗ-З «Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук» (далее — Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее — ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении титульной части Заявки:
в строке «на ____ год» указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке «наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» указывается полное наименование ОУЗ;
в строке «Код ОКПО» указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке «Код ОКАТО» указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:
в графе 1 «N п/п» указывается номер строки по порядку;
в графе 2 «Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи» указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
по подстроке «всего» — число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке «из них детей» — число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке «Итого пациентов» указывается сумма всех подстрок «всего» графы 3;
в строке «В том числе детей» указывается сумма всех подстрок «из них детей» графы 3.
4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 1 «N п/п» указывается номер строки по порядку;
в графе 2 «Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи» указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке «всего» — число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке «из них детей» — число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
в строке «Итого пациентов» указывается сумма всех подстрок «всего» графы 3;
в строке «В том числе детей» указывается сумма всех подстрок «из них детей» графы 3.
5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 2-МО-З «ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ»
ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
1. Учетная форма № 2-МО-З «Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (далее — Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.
в строке «полное наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
в строке «на ____ год» указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;
в графе 1 «N п/п» указывается номер строки по порядку;
в графе 2 «Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи» в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;
в графе 3 «Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи» указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 «Число коек по заявленному профилю ВМП» указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 «Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)» указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 «Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год» указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 «В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)» указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке «Итого» указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 2-С-МО-МЗ «СВОДНАЯ»
ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
1. Учетная форма № 2-С-МО-МЗ «Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (далее — Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее — медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. При заполнении Сводной заявки МО:
в строке «на ____ год» указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;
в графе 1 «N» указывается номер строки по порядку;
в графе 2 «Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи» в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 «Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи» указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в графе 4 «Число коек по заявленному профилю» указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;
в графе 5 «Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)» указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 «Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)» указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 «В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)» указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке «Итого» указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 67-МО-ОУЗ «СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации» (далее — форма № 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н (далее — Талон на оказание ВМП).
2. Форма № 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее — ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее — медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
а) квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма № 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 «субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации».
4. При заполнении титульной части формы № 67-МО-ОУЗ:
в строке «Наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;
в строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах «Код формы по ОКУД»; «Код медицинской организации по ОКПО»; «Код территории по ОКАТО»; «Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ» указывается соответствующее.
5. Форма № 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма № 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 67-С-ОУЗ-МЗ «СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
1. Отчетная форма № 67-С-ОУЗ-МЗ «Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации» (далее — форма № 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н.
2. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее — медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 «субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации».
4. При заполнении титульной части формы № 67-С-МО-ОУЗ:
в строке «Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)» указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
в строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графах «Код формы по ОКУД»; «Код по ОКПО»; «Код территории по ОКАТО»; «Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ» указывается соответствующее.
5. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:
в строке «Наименование медицинской организации» указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение № 15 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 67-МО-МЗ «СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)»
1. Отчетная форма № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» (далее — форма № 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н (далее — Талон на оказание ВМП).
2. Форма № 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее — ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, — Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;
б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, — Федеральному медико-биологическому агентству;
в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, — Российской академии медицинских наук.
3. Форма № 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
а) квартальная — не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая — не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Форма № 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой «1 — федеральный бюджет»;
б) раздел 2 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации» содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.
5. При заполнении формы № 67-МО-МЗ:
в строке «Наименование медицинской организации» указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в строке «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах «Код формы по ОКУД»; «Код медицинской организации по ОКПО»; «Код территории по ОКАТО»; «Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ» указывается соответствующее.
6. При заполнении раздела 1 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь»:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
7. При заполнении раздела 2 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации»:
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;
в графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке «Итого оказано ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
8. Форма № 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение № 16 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. № 212н
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 67-С-МО-МЗ «СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)»
1. Отчетная форма № 67-С-МО-МЗ «Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)» (далее — форма № 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы № 67-МО-МЗ «Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н.
2. Форма № 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно — медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая — не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма № 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. Форма № 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь» включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы № 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н, источник финансирования определен цифрой 1 «федеральный бюджет»;
б) раздел 2 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации» содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.
4. При заполнении в титульной части формы № 67-С-МО-МЗ:
в графах «Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты» указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах «Код формы по ОКУД»; «Код по ОКПО»; «Код территории по ОКАТО»; «Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ» указывается соответствующее.
5. При заполнении раздела 1 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь»:
в строке «Наименование медицинской организации» указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП;
в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;
в строке «Итого оказана ВМП» указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. При заполнении раздела 2 «Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации»:
в строке «Наименование медицинской организации» указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам «факт — всего» и соответствующим подстрокам «в том числе дети» указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;
в графе «Всего» указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке «Итого оказана ВМП» и соответствующей подстроке «в том числе детей» указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок «в том числе дети» по каждой из граф в отдельности.
6. Форма № 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.