Приказ Росавиации от 25.04.2022 № 250-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636»

14 февраля 2020 г. днем при выполнении захода на посадку на аэродром Сабетта (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636 ООО «Авиакомпания „Скол“ (приказом Росавиации от 9 марта 2022 г. № 149-П сертификат эксплуатанта № 228 аннулирован), связанное со столкновением вертолета с земной поверхностью в результате выполнения посадки в метеоусловиях, несоответствующих уровню подготовки экипажа.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда (далее — ВС) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на вертолеты, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636;

1.2.2. В рамках функционирования системы управления безопасностью полетов провести анализ достаточности разработанных мероприятий по подготовке членов летных экипажей вертолетов типа Ми-8 к эксплуатации системы раннего предупреждения близости земли (далее — СРПБЗ) в полете как по правилам полетов по приборам, так и по правилам визуальных полетов, и выполнению маневров и действий при срабатывании СРПБЗ. При проведении анализа использовать:

информацию о факторах опасности, связанных с неиспользованием возможностей СРПБЗ, и рекомендации, включенные в приказы Росавиации от 20.08.2014 № 496 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657» и от 09.08.2018 № 674-П «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8ПС-9 RA-24649» (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория CFIT);

методические рекомендации для эксплуатантов по подготовке экипажей воздушных судов к полетам с использованием бортовой многофункциональной системы СРПБЗ (GPWS) (письмо Росавиации от 10.02.2015 № 01.01-206);

1.2.3. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению комплексного использования бортовых средств навигации и систем предупреждения.

2. И.о. начальника Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации С.А. Агафошкину в целях принятия решения о выполнении (целесообразности выполнения) рекомендации, изложенной в пункте 5.4 Окончательного отчета комиссии по расследованию авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636, до 17 мая 2022 г. запросить позицию представителей промышленности о необходимости (целесообразности) разработки и внедрения мероприятий по снижению риска отказа блока связи БС-1 курсовой системы ГМК-1ГЭ и выявлению дефектов блоков.

3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 июня 2022 г.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

14 февраля 2020 г. экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-24636 выполнил три полета по перевозке пассажиров. В третьем (аварийном) полете по маршруту: посадочная площадка «Лескинский лицензионный участок» — аэропорт Сабетта, на борту вертолета находились 3 члена экипажа и 7 пассажиров.

Командир вертолета имел допуск к выполнению полетов по правилам визуальных полетов (далее — ПВП) днем 150 x 2000 x 15 и ночью 450 x 4000 x 25. Допуска к выполнению полетов по правилам полетов по приборам (ППП) командир воздушного судна (далее — КВС) не имел.

Прогнозы погоды по маршруту и на аэродроме Сабетта не препятствовали принятию решения на вылет по ПВП.

В ходе расследования установлено, что во время полета по маршруту неоднократно фиксировалось срабатывание системы раннего предупреждения близости земли (далее — СРПБЗ), которая предупреждала экипаж об опасной высоте полета (ниже 100 м истинной). Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (катастрофа) (далее — комиссия по расследованию) пришла к выводу, что, вероятно, погода по маршруту была переменчивой, вследствие чего КВС снижался ниже безопасной высоты для сохранения визуального контакта с наземными ориентирами. В нарушение требований пункта 3.33.4 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, КВС не принял решение о возврате на площадку вылета, либо о полете на запасную площадку.

На удалении около 67 км от аэродрома экипажу вертолета была передана информацию о метеоусловиях на аэродроме Сабетта (видимость 200 м, переохлажденный туман) и рекомендация дождаться улучшения погоды на посадочной площадке «Салмановский причал».

Командир вертолета принял решение следовать на посадочную площадку «Салмановский причал». Однако через 14 минут полета, после получения уточненной информации о метеоусловиях на аэродроме Сабетта (видимость 400 м, замерзающий туман, вертикальная видимость 60 м; временами видимость 2100 м, дымка, вертикальная видимость 180 м), изменил ранее принятое решение и продолжил полет на аэродром Сабетта.

Аэродром Сабетта не является контролируемым. На аэродроме имеется диспетчер аэродрома, осуществляющий полетно-информационное обслуживание в границах аэродромного центра полетной информации.

Посадка на аэродроме Сабетта выполнялась на ВПП 22. Эксплуатационные минимумы аэродрома Сабетта, согласно Руководству по производству полетов (РПП) ООО «Авиакомпания „Скол“:»

для визуального захода — минимальная высота снижения 150 м, высота нижней границы облачности 200 м, видимость 2000 м;

для захода по неточным системам захода (ОПРС и БПРМ) — минимальная высота снижения 200 м и дальности видимости 2500 м.

Согласно внутрикабинным переговорам, экипаж вертолета планировал выполнить заход на посадку по ILS, однако не сообщил об этом диспетчеру аэродрома. Заход по ILS на аэродроме Сабетта возможен только на ВПП 04, эксплуатационный минимум при этом — высоты принятия решения 60 м и видимости 800 м. Кроме того, в ходе расследования было установлено, что при подготовке к посадке экипажем была ошибочно установлена частота VOR (111,0 МГц) вместо частоты ILS (108,9 МГц).

Как следствие, во внутрикабинных переговорах, зафиксированных при снижении для посадки, членами экипажа было отмечено, что ILS «не показывает».

Комиссия по расследованию установила, что на протяжении полетов экипаж неоднократно обсуждал некорректную работу курсовой системы вертолета. При этом доклады экипажа о курсе полета разнились со значениями магнитного курса, зарегистрированными бортовым параметрическим регистратором. Исследование курсовой системы ГМК-1ГЭ выявило нарушение работоспособности блока БС-1 из-за отказа реле РЭС-9. Указанный отказ приводил к тому, что определение и индикация курса вертолета и выдача электрических сигналов, пропорциональных значению курса, в различные устройства для решения задач навигации и пилотирования, на отдельных этапах полета были некорректными. Наиболее вероятно, что в процессе эволюций вертолета и вибрации конструкции электрическая цепь между подвижными контактами и выводами реле то возникала, то пропадала. Индикация угла курса на заключительном этапе полета была корректной и влияния на исход полета не оказала.

Экипаж во время полета не использовал штатное навигационное оборудование вертолета — БМС-индикатор, которое позволяло вести навигацию с требуемой точностью. На момент авиационного происшествия БМС-индикатор был исправен и работоспособен, однако никто из членов экипажа, наиболее вероятно, не обладал достаточными практическими навыками использования данной системы. Навигация велась по нештатному оборудованию — планшетному компьютеру с установленной программой для навигации. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что второй пилот мог установить маршрутную точку в районе 4-го разворота со значительной погрешностью (из-за невысокого разрешения установленных карт). Также в настройках программы пороговое значение прохождения поворотного пункта маршрута было установлено равным 1 км. Указанные факторы, наиболее вероятно, и привели к раннему началу выполнения 4-го разворота.

После выполнения 4-го разворота боковое уклонение вертолета составляло примерно 1 км левее продолженной оси ВПП. В это время на связь с экипажем вышел диспетчер аэродрома Сабетта и передал фактическую погоду, которая не соответствовала ПВП). Несмотря на это, экипаж вертолета продолжил снижение для посадки.

После произошедшего авиационного происшествия был произведен контрольный замер погоды на аэродроме Сабетта, согласно которому: ветер у земли 220° 0,5 м/с, видимость 200 м, видимость на ВПП 225 м, замерзающий туман, вертикальная видимость 60 м, температура воздуха минус 07 °C, температура точки росы минус 7 °C, давление QNH 1011 гПа.

Продолжая снижение вне видимости наземных ориентиров, вертолет на скорости 120 км/ч и углом тангажа 3,5° на пикирование, на боковом уклонении 423 м левее оси ВПП, столкнулся с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия КВС и бортовой механик погибли, второй пилот и пассажиры не пострадали.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636 явилось принятие КВС решения о производстве посадки на а/д Сабетта в метеоусловиях, не соответствующих ПВП и уровню подготовки экипажа, что привело к неконтролируемому снижению и столкновению ВС с земной поверхностью.»

Способствующим фактором явились:

• невыполнение экипажем положений Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 в части распределения обязанностей, контроля местоположения и параметров полета ВС при заходе на посадку;
• недостаточный уровень управления ресурсами экипажа;
• недостаточный уровень подготовки и отсутствие практических навыков использования экипажем штатных бортовых средств навигации и системы предупреждения о приближении земли и, как следствие, отсутствие их комплексного использования в полете;
• психологическая доминанта у экипажа о производстве посадки именно на а/д Сабетта, сформировавшаяся из-за задержки рейса на двое суток и «неформальных» отношений с представителями Заказчика, находившимися на борту.».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-24636 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---