Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 145

«Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ „Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования“»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.2011 № 21880)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 16 августа 2011 г. № 145

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Во исполнение пункта 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529) и с целью совершенствования организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить форму отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Приложение № 1) и Порядок ведения формы отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Приложение № 2).

2. Ввести в действие утвержденную форму отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», начиная с представления отчета за 2011 год.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г. Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (Ю.А. Нечепоренко) обеспечить прием и обработку формы отчетности № ПГ.

4. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» и Порядок ведения формы отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей отчетности в установленные сроки.

5. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетности в установленные сроки.

Председатель А. В. Юрин

Согласовано Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В. С. Белов

Приложение № 1 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 145

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за январь — ____________________ 20__ года (нарастающим итогом)

Наименование организации __________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Таблица 1.1

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Таблица 1.2

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

Таблица 2.1

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Таблица 2.2

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Таблица 2.3

ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ, И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Таблица 2.4

ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ (РЕГРЕССНЫЕ ИСКИ)

Таблица 3.1

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Таблица 3.2

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Таблица 3.3

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Таблица 3.4

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Таблица 3.5

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Таблица 3.6

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Таблица 3.7

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Таблица 3.8

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Таблица 4.1

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

Таблица 4.2

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

Таблица 4.3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

Таблица 5

КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Таблица 6

ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС

Таблица 7

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ОБЪЕМОМ, ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

Таблица 8.1

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (СМО)

Таблица 8.2

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОМС (ТФОМС)

Таблица 8.3

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ СМО и ТФОМС В МО

"__" ___________ 200_

Исполнитель         ______________ ______________ _______________
                       (Ф.И.О.)      (Подпись)      N телефона

Руководитель        ______________ ______________
                       (Ф.И.О.)      (Подпись)

Приложение № 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 145

ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ «ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» (ФОРМА № ПГ)

Форма № ПГ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи и на бумажных носителях территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура.

Данные в форме № ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 5 «Кадры и их квалификационная характеристика»). К представляемой форме отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: «прочие», «другие» и т.п., указывается числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются их смысловые показатели.

Филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (их филиалы) представляют квартальную форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 45 дней после отчетного периода (по итогам IV квартала — до 15 марта после отчетного года).

В форме № ПГ используются следующие сокращения:

КМП — качество медицинской помощи

Контроль — контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

ЛП — лекарственные препараты

МКБ — международный классификатор болезней

МО — медицинская организация

МЭК — медико-экономический контроль

МЭЭ — медико-экономическая экспертиза

ОМС — обязательное медицинское страхование

Перечень - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденный Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», зарегистрированным в Минюсте России 28 января 2011 г. № 19614

СМО — страховая медицинская организация

ТФОМС — территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи.

Таблица 1.1. Обращения застрахованных лиц

В строке 1 указывается общее количество обращений — изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб застрахованных лиц или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), поступивших и рассмотренных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы).

Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера телефона «горячей линии».

В строке 1.1 учитываются все обращения, поступившие по телефонам «горячей линии», организованным ТФОМС и СМО соответствующим письменным распоряжением (приказом) руководителя о специально выделенном контактном телефоне в целях обеспечения информированности застрахованных о реализации прав при оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Строка 1.2 заполняется при наличии действующего канала связи в сети «Интернет», e-mail для обращений застрахованных лиц.

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество заявлений — обращений по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных, не связанных с их нарушением, в т.ч.:

в строке 3.1 — заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

в строке 3.2 — заявления о выборе и замене СМО, в т.ч. строка 3.2.1 — о выборе СМО, строка 3.2.2 — о замене СМО.

Строка 3.2 равна сумме строк 3.2.1, 3.2.2.

Строка 3 равна сумме строк 3.1 — 3.6.

В строке 3.5 указываются заявления о переоформлении (выдаче дубликата) полиса ОМС, в т.ч.:

строка 3.5.1 — о переоформлении полиса ОМС;

строка 3.5.2 — о выдаче дубликата полиса ОМС.

Строка 3.5 равна сумме строк 3.5.1, 3.5.2.

В строке 4 указывается количество консультаций — обращений за разъяснениями к специалистам ТФОМС и СМО.

Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.

В строке 4.14 «другие» указываются обращения за консультацией (разъяснением) также по вопросам, не относящимся к сфере ОМС, в т.ч. о санаторно-курортном лечении.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 — 4.14.

В строке 5 указывается количество предложений — обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В таблицу включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 — 17.

В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения полисами.

В строке 4 указывается количество жалоб по причине выбора МО, из них:

строка 4.1 выбор МО в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

строка 4.1 выбор МО за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Строка 4 равна сумме строк 4.1 — 4.2.

В строке 6 указывается количество жалоб по причине выбора и замены СМО, из них:

строка 6.1 по постоянному месту жительства;

строка 6.2 вне постоянного места жительства;

строка 6.3 без регистрации на территории Российской Федерации.

Строка 6 равна сумме строк 6.1 — 6.3.

В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы МО (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).

В строке 9 указывается количество причин, связанных с материально-техническим обеспечением МО (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.).

В строке 12 указывается количество жалоб, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц.

В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).

В строке 15 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан), в т.ч. на территории страхования, вне территории страхования.

Строка 15 равна сумме строк 15.1, 15.2.

В строке 16 жалобы по причине неправомерного распространения персональных данных застрахованных лиц.

В строке 17 указываются причины, не упомянутые в разделе, в т.ч. не относящемся к сфере ОМС (строка 17.1).

Таблица 2.1. Досудебная защита прав застрахованных

В таблице проводится анализ только спорных случаев по жалобам застрахованных лиц о нарушении их прав в сфере ОМС, разрешенных в досудебном порядке.

В таблицу включаются спорные случаи, по которым вынесено решение, относящееся к разрешенным (графы 3 — 7).

К удовлетворенным случаям (графа 4) относятся завершившиеся восстановлением прав застрахованного лица в сфере ОМС и разрешившиеся при письменном согласии пациента на предлагаемый МО или СМО вариант урегулирования сложившейся ситуации.

В графе 6 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу МО.

В графе 7 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу СМО.

Обращения, разрешенные в отчетном периоде, отражаются в таблице 2.1 вне зависимости от фактической даты возмещения денежных средств (в отчетном или следующем году).

Графа 4 меньше или равна графе 3.

Графа 5 меньше или равна графе 4. Графа 5 равна сумме граф 6 и 7.

Строка 3 равна сумме строк 1 и 2 по всем графам.

В пояснительной записке указывается количество случаев, находящихся на рассмотрении и не включенных в количество разрешенных спорных случаев в досудебном порядке.

Таблица 2.2. Судебная защита прав застрахованных

Таблица заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав застрахованных, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В таблице проводится анализ спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств по удовлетворенным искам застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц, ТФОМС, СМО и прокуратуры к МО и СМО.

В графе 5 указывается общее количество рассмотренных исков. Графа 5 равна сумме граф 6, 7, 8 по всем строкам.

В графе 9 указывается сумма возмещения денежных средств по удовлетворенным искам к МО. Графа 9 равна сумме граф 10, 11.

В графе 12 указывается сумма граф 13, 14.

В строке 6 указывается сумма строк 1, 2, 3, 4, 5 по всем графам.

Таблица 2.3. Причины обращений, признанные обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по обеспечению прав застрахованных

В таблице проводится анализ причин обращений, признанных обоснованными, рассматриваются спорные случаи, разрешенные и удовлетворенные в досудебном порядке ТФОМС и СМО, а также спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе ТФОМС, СМО, застрахованного, представителя застрахованного и прокуратуры.

В строке 1 графы 5 указывается сумма граф 3, 4, равная строке 3 графы 4 таблицы 2.1.

В строке 2 указывается сумма строк 3 — 17.

В строке 4 указывается сумма строк 4.1, 4.2.

В строке 6 указывается сумма строк 6.1 — 6.3.

В строке 13 указывается сумма строк 13.1 — 13.2.

В строке 15 указывается сумма строк 15.1 — 15.2.

В строке 12 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении, в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц.

В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).

Таблица 2.4. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (регрессные иски)

В таблице проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) ТФОМС и СМО. В таблице указывается количество регрессных исков, предъявленных в ТФОМС и СМО застрахованным лицом, а также сумма полученных и израсходованных финансовых средств (указывается в тыс. рублей) в отчетном периоде.

В графе 3 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления отчетной формы. При этом суммы санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не включаются.

Таблицы 3.1 - 5 заполняются в соответствии с Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс.).

В строке 2 указывается общее количество счетов, содержащих нарушения.

В строке 3 указывается общее количество нарушений в предъявленных на оплату счетов и реестров счетов.

Строка 3 равна сумме строк 3.1 — 3.7.

Таблица 3.2. Результаты повторного медико-экономического контроля

Таблица 3.3. Результаты плановой медико-экономической экспертизы

Таблица 3.4. Результаты целевой медико-экономической экспертизы

Таблица 3.5. Результаты повторной медико-экономической экспертизы

Таблица 3.6. Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи

Таблица 3.7. Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи

Таблица 3.8. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи

Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах

Таблица 5. Кадры и их квалификационная характеристика

Таблица 6. Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Таблица 7. Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

Таблица 8.1. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (СМО)

Таблица 8.2. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (ТФОМС)

Таблица 8.3. Информация о представительствах смо и ТФОМС в МО

Вложения

• $119792_01D.XLS
• $119792_01DM_IZM.XLS