Приказ Минюста России от 10.08.2017 № 144
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Приказ Минюста России от 10.08.2017 N 144. 144. 10.08.2017. https://bukva.ai/docs/prikaz-144-2017-minyust-rossii-ministerstvo
«Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния»
(Зарегистрировано в Минюсте России 22.08.2017 № 47893)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минюста России от 30.05.2018 № 91. Приказом Минюста России от 01.10.2018 № 201 утверждены новые формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и правила их заполнения. Начало действия документа - 01.01.2018. Окончание действия документа — 17.06.2018. Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минюста России от 30.05.2018 № 91, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 07.06.2018).
ПРИКАЗ
от 10 августа 2017 г. № 144
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2001, № 44, ст. 4149; 2002, № 18, ст. 1724; 2003, № 17, ст. 1553, № 28, ст. 2889, № 50, ст. 4855; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, № 1, ст. 10, № 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, № 29, ст. 3606, № 51, ст. 6154, № 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, № 15, ст. 1748, № 31, ст. 4210; 2011, № 27, ст. 3880, № 49 (ч. 5), ст. 7056, № 50, ст. 7342; 2012, № 24, ст. 3068, № 31, ст. 4322, № 47, ст. 6394; 2013, № 19, ст. 2326, ст. 2331, № 30 (ч. 1), ст. 4075, № 48, ст. 6165; 2014, № 14, ст. 1544, № 19, ст. 2322, № 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, № 1 (ч. 1), ст. 70, № 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, № 14, ст. 1909, № 26 (ч. 1), ст. 3888, № 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, № 18, ст. 2671, № 25, ст. 3596) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. № 1313 «Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 42, ст. 4108; 2005, № 44, ст. 4535, № 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, № 12, ст. 1284, № 19, ст. 2070, № 23, ст. 2452, № 38, ст. 3975, № 39, ст. 4039; 2007, № 13, ст. 1530, № 20, ст. 2390; 2008, № 10 (ч. 2), ст. 909, № 29 (ч. 1), ст. 3473, № 43, ст. 4921; 2010, № 4, ст. 368, № 19, ст. 2300; 2011, № 21, ст. 2927, ст. 2930, № 29, ст. 4420; 2012, № 8, ст. 990, № 18, ст. 2166, № 22, ст. 2759, № 38, ст. 5070, № 47, ст. 6459, № 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, № 26, ст. 3314, № 49 (ч. 7), ст. 6396, № 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, № 26 (ч. 2), ст. 3515, № 50, ст. 7054; 2015, № 14, ст. 2108, № 19, ст. 2806, № 37, ст. 5130; 2016, № 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, № 19, ст. 2672, № 51, ст. 7357; 2017, № 16, ст. 2397, № 17, ст. 2549), приказываю:
формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение № 1);
Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение № 2).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2018 г.
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 № 144
ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято «» ______ 20 г., ___________________________________
______________________________________ (при наличии) отца)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» __________ 20 г.;
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака: _________________________________________ (наименование органа, которым была __________________________________________________________________________, произведена государственная регистрация)
запись акта N _________________________ от «__» __________________ ____ г.,
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от «__» ____________________ ____ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
от «__» __________ ____ г.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
решение суда об установлении факта рождения от «__» ___________ ____ г.,
(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия _________ N _________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________, __________________. (дата выдачи)
____________________________________ ____________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
«» ____________ 20 г.
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
личный прием (наименование органа ЗАГС) 
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) матери) (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________
(контактный телефон)
Запись акта о рождении N ____________________________________ от «» __________ 20 г.
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _____________ 20 г.;
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
внести в свидетельство 
не вносить в свидетельствоСведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внестифамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
не вноситьОснование для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
________________________________________________________________________,
серия ______ N _______________________ от "" ____________________ ____ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
от "__" __________ ____ г.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения от «__» ___________ ____ г.,
(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия _________ N _________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________, ___________________ (дата выдачи)
«» ______________ 20 г. ____________________________________ (подпись матери)
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) отца) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ __________________________________, от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) ребенка,
достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия:
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «__» _____________ ____ г.;
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
свидетельство о заключении брака: ______________________________________
(наименование органа, которым была
________________________________________________________________________,
произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от «» ____________________ ____ г.
свидетельство об установлении отцовства: _______________________________
(наименование органа, которым
была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от «__» ____________________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от «__» ____________________ ____ г.
решение суда об установлении факта рождения от «__» ___________ ____ г.,
(наименование суда)
_________________________ ___________________________
(подпись отца) (подпись матери)
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
«» ______________ 20 г.
Заявление принято "__" _______ 20__ г. ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении ___________________________________ N ____________________________________ (фамилия, имя, отчество от "__" _____________ 20__ г. (при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(должность)
___________________________________
(наименование медицинской
организации)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(место нахождения)
___________________________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
родившегося мертвым 
умершего на первой неделе жизни
мужской
женскийдата рождения «» ____________ 20 г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию _______________________________________________________________
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <2> ____________________________________
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
________________________________________________________________________, запись акта N __________________________________ от «» __________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о перинатальной смерти: ______________________
(наименование органа,
______________________________________________________________________,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от «» ____________________ 20 г.
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от «» ____________________ 20 г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «» ________ 20 г.,
(наименование органа, выдавшего документ)
«» ______________ 20 г. _____________ (подпись)
<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________
(должность)
___________________________________
(наименование органа внутренних
дел, органа опеки и попечительства,
медицинской организации,
воспитательной организации
либо организации
социального обслуживания)
___________________________________
___________________________________
(место нахождения)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
мужской
женский 
найденного (подкинутого), обнаруженного «» ______________ 20 г.,
(адрес (название местности)
__________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дату рождения «__» ____________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный
(отметить знаком V):
органом внутренних дел 
органом опеки и попечительства;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления
документа, удостоверяющего ее личность, родившегося «» _______ 20 г.
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от «__» ______________ ____ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _____ ____ г.
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
________________________________________________________________________, запись акта N __________________________________ от «» __________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении: _____________________________________ (наименование органа, ________________________________________________________________________, выдавшего документ) серия ______ N _______________________ от «» ____________________ ____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «» ________ 20 г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«» ______________ 20 г. _____________
(подпись)
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
___________________________________ (наименование органа ЗАГС) ___________________________________ ___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
__________________________________,
___________________________________
(место жительства)
__________________________________,
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов — при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата и время рождения: «» __________ 20 г., ______ часов,
адрес (название местности): ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей _______________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) __________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
«» ___________ 20 г. _________________
(подпись)
Заявление поступило Государственная регистрация
личный прием заключения брака по согласованию с
через Единый портал лицами, вступающими в брак,
государственных и муниципальных назначена на "__" ___________ 20__ г. услуг (функций) в __ ч. ___ мин.
через многофункциональный центр Дата перенесена на «» ____ 20 г.
предоставления государственных и в ___ ч. ___ мин. муниципальных услуг _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление принято "__" ____ 20__ г., и подпись должностного лица) рег. N ____________________________ _____________________________________
(наименование органа ЗАГС)
фамилия, имя, отчество
(при наличии) и подпись
должностного лица) _____________________________________ Запись акта о заключении брака (фамилия, имя, отчество N _______________________________ (при наличии) заявителя) от "__" ____________ 20__ г. ____________________________________,
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон)
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в
статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имею
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имею
в браке не состоял
разведен
вдовец
в браке не состояла
разведена
вдова
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти
решение суда
решение судаКоличество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу __________________________________________________________________
жене __________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
(подпись его) (подпись ее)
«» ___________ 20 г.
Заявление поступило Государственная регистрация
личный прием заключения брака по согласованию с
через Единый портал государственных лицами, вступающими в брак,
и муниципальных услуг (функций) назначена на "__" _________ 20__ г. Заявление принято "__" ______ 20__ г., в ___ ч. ___ мин.
рег. N _______________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование органа ЗАГС)
и подпись должностного лица) __________________________________
___________________________________
Запись акта о заключении брака
N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имею
в браке не состоял(а) 
разведен(а) 
вдовец (вдова)Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком
V и указать реквизиты документа):
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти (наименование органа, которым была произведена
________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ________________________________ от «» ____________ ____ г.
решение суда от «__» _________ ____ г., ________________________________
(наименование суда)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________
«» _________ 20 г. ________________ (подпись)
Заявление поступило: Государственная регистрация
личный прием расторжения брака по согласованию с
через Единый портал лицами, расторгающими брак, назначена
государственных и муниципальных на «» _____________________ 20 г.
услуг (функций)
через многофункциональный центр _____________________________________
предоставления государственных и (наименование органа ЗАГС) муниципальных услуг ______________________________________
______________________________________
Заявление принято «» ____ 20 г., рег. N _____________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество
____________________________________ (при наличии) супруга)
фамилия, имя, отчество _____________________________________,
(при наличии) и подпись ______________________________________
должностного лица) (фамилия, имя, отчество
Запись акта о расторжении брака (при наличии) супруги)
N _______________________________ ______________________________________
от "__" ____________ 20__ г. ______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об»
актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имею
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имеюРеквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ______________________________ от «» _____________ ____ г.,
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему: ______________________________________________________________________
ей: _______________________________________________________________________
_____________________ ________________________
(подпись его) (подпись ее)
«» _____________ 20 г.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., Государственная регистрация рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на ______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (наименование органа ЗАГС)
Запись акта о расторжении брака ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имеюРеквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ________________________________ от «» ____________ ____ г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
«» ____________ 20 г. _____________________ (подпись)
Заявление принято "__" _______ 20__ г. Государственная регистрация рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на ______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________
Запись акта о расторжении брака (наименование органа ЗАГС) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" _________ 20__ г. ___________________________________
___________________________________<br>
(фамилия, имя, отчество<br>
(при наличии) заявителя)<br>
___________________________________<br>
___________________________________<br>
(контактный телефон)
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она | |
|---|---|---|
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Образование <1> (отметить знаком V) |
Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее  начальноеОбщее:  среднее (полное)  основное  начальное Начальное Не имею |
Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее  начальноеОбщее:  среднее (полное)  основное  начальное Начальное Не имею |
| В каком браке состоял(а) <1> (первом, повторном) |
||
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1> | ||
| Место жительства <2> | ||
| Документ, удостоверяющий личность <1> | (наименование) серия ______ N , (наименование органа, выдавшего документ) _____________, (дата выдачи) |
(наименование) серия ______ N , (наименование органа, выдавшего документ) _____________, (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
запись акта N __________________________ от «__» __________________ ____ г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
решение суда о признании супруга недееспособным
приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____ лет
от «» _________ 20 г., ________________________________________________
(наименование суда)
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно
отсутствующего супруга ____________________________________________________
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при
отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом
безвестно отсутствующего супруга
«» ________________ 20 г. _________________ (подпись)
<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций)
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество рег. N _______________________________ (при наличии) заявителя) ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество Запись акта о расторжении брака (при наличии) заявителя) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае
расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имею
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имеюРеквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена
________________________________________________________________________, государственная регистрация) запись акта N ______________________ от «» ______________________ ____ г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака от «__» ______________________ ____ г.,
(наименование суда)
решение мирового судьи от «__» __________ ____ г., _____________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:
С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться <2>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________________ серия ____ N ______, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________, ______________________. (дата выдачи)
__________________________ __________________________
(подпись его) (подпись ее)
«» ______________ 20 г.
<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________ Запись акта о расторжении брака (контактный телефон)
N ____________________________________ от «» __________ 20 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака.
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
Запись акта о расторжении брака N ______ от «» _____________ 20 г.,
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33
Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния»)
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона
от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона
от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
высшее 
неполное высшее 
среднее 
начальное
среднее (полное) 
основное 
начальное
Начальное
Не имеюПрошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
С заявлением уполномочиваю обратиться <2>:
__________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) __________________________________________ серия _____ N _________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________, ____________________________. (дата выдачи)
«» _______________ 20 г. ________________________
(подпись)
<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) усыновителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта об усыновлении (при наличии) усыновительницы) (удочерении) ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения «» _____________ 20 г.
место рождения: _______________________________________________________
запись акта о рождении N _______________ от «» _____________ 20 г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация
рождения)<br>
Сведения о ребенке после усыновления <2>:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения «__» _________________ ____ г.
место рождения: _______________________________________________________
Реквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ________________________________________________________________________, запись акта N _________________________________ от "" ___________ ____ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "__" ________________ ____ г., ____________________________ (наименование суда)
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>:
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться <3>: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ______________________________________________ серия ______ N ____________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) выдан _____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________________________________, ________________________. (дата выдачи)
___________________________________ ___________________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)
«» ____________ 20 г.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________ Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество ______________________________________ (при наличии) отца) (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________, и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта об установлении (при наличии) матери) отцовства ___________________________________ N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _________ 20 г.
место рождения ________________________________________________________
запись акта о рождении N ___________________ от «__» _________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________,
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства)
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
Подтверждаю, что ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ________________________________________________________________________, запись акта N ________________________________ от "" ____________ ____ г.
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.
"__" ____________ ____ г. ________________________ (подпись)
___________________________________ ___________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
«» ___________ 20 г.
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении ___________________________________ отцовства (фамилия, имя, отчество N ____________________________________ (при наличии) отца)
___________________________________
от «» __________ 20 г. ___________________________________ (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _________________ 20 г.
место рождения ________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от «__» __________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ________________________________________________________________________, запись акта N _______________________________ от "" _____________ ____ г.
"" _____________ 20 г. _____________________ (подпись)
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении ___________________________________ отцовства (фамилия, имя, отчество N ____________________________________ (при наличии) матери)
___________________________________
от «» __________ 20 г. ___________________________________ (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) мать ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _________________ 20 г.
место рождения ________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от «__» __________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Подтверждаю, что ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) _____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
________________________________________________________________________, запись акта N _______________________________ от "" _____________ ____ г.
"" _____________ 20 г. _____________________
(подпись)
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (при наличии) заявителя) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (контактный телефон) Запись акта об установлении
отцовства N ____________________________________ от «» __________ 20 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _________________ 20 г.
место рождения ________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от «__» __________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от "__" _________ ____ г., ________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением уполномочиваю обратиться <3>: ________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) __________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица) ________________________________________ серия ________ N ________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________, (дата выдачи)
____________________________ «» _________ 20 г. (подпись)
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций)
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество рег. N _______________________________ (при наличии) отца) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (контактный телефон) Запись акта об установлении
отцовства N ____________________________________ от «» __________ 20 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): 
мужской
женскийдата рождения: «» _________________ 20 г.
место рождения ________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от «__» __________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Мать ребенка (отметить знаком V): 
умерла
признана недееспособной
лишена родительских прав 
сведения о месте пребывания
отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
документ, подтверждающий факт смерти матери: ______________________,
(наименование)
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация
смерти/компетентного органа иностранного государства)
выдан «__» __________ ____ г. _____________________________________________
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении
родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от «__» _____________ ____ г., ____________________________________________
(наименование суда)
документ органа внутренних дел N _________ от «__» ________ ____ г.,
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.
"" _________________ 20 г. __________________________ (подпись)
"" _________________ 20 г. __________________________ (подпись отца)
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество
Запись акта о перемене имени (при наличии) заявителя) N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
Семейное положение (отметить знаком V):
в браке не состоял(а) 
состою в браке 
разведен(а) 
вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
запись акта о заключении брака
запись акта о расторжении брака
запись акта о смерти супруга (супруги)
N ______________________________________ от "__" _________________ ____ г.,
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________, государственная регистрация)
решение суда о расторжении брака от «__» _________ ____ г., ____________
(наименование суда)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) «» ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от «» ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
2. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) «» ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от «» ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
3. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) «» ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________ (дата рождения) от «» ___________ ____ г. _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________
Документы, прилагаемые к заявлению: _______________________________________
Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
«» __________ 20 г. _________________ (подпись)
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) заявителя <1>)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(адрес места жительства)
Запись акта о смерти __________________________________, N ____________________________________ ___________________________________ от "__" __________ 20__ г. (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
__________________________________;
(контактный телефон)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________,
(при наличии) заявителя) <2> ___________________________________ (должность) ___________________________________ (наименование организации) ___________________________________ ___________________________________ (место нахождения) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ________ N _________________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон)
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия _____ N _____________________________ от "" _______________ ____ г.
решение суда об установлении факта смерти
решение суда об установлении объявлении лица умершим
от "__" _______________ ____ г., __________________________________________
(наименование суда)
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,
необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на
основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________
________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
N ______________________ от "" _______________ ____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "" _____ 20 г.,
(наименование органа, выдавшего документ)
«» _______________ 20 г. ___________________ (подпись заявителя)
<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери) N ____________________________________ __________________________________, от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________,
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
____________, _____________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
________________________________________________________________________, запись акта о рождении N __________________________ от «» ______ ____ г.,
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
дата рождения матери «__» _________ ____ г. (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
изменить сведения об отце ребенка:
имя ______________________________ на имя _____________________________
отчество _________________________ на отчество ________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«» ________________ 20 г. _________________ (подпись)
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________
серия ______ N _____, _____________
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния.
Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению):
запись акта о (об) ______________________ N ___________________________ от «__» __________ ____ г., _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________;
запись акта о (об) __________________ N _______________________________ от «__» ___________ ____ г., ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________;
запись акта о (об) ___________________ N ______________________________ от «__» ___________ ____ г., ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________;
запись акта о (об) _________________ N ________________________________ от «__» ____________ ____ г. ______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
исправить (изменить) на ___________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения) __________________________________________________________________________;
Причина исправления/изменения: ________________________________________
| Фамилия | |
|---|---|
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ г. |
| Место рождения | |
| Место жительства |
Отношение к военной службе (отметить знаком V): 
военнообязанный
невоеннообязанныйДокументы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ______________
"" ____________ 20 г. __________________
(подпись)
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________ рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС) ______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (адрес места жительства) ___________________________________ ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) __________________________________, серия ____________ N _____________, ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________, ___________________________________ (дата выдачи) ___________________________________ (контактный телефон)
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения «__» ____________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
Документ необходим ____________________________________________________ (цель получения)
«» ___________ 20 г. _________________
(подпись)
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о рождении
справку о рожденииСообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения «__» ___________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
отец __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
мать __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
место государственной регистрации <1> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации <1> «__» _______ ____ г.
номер записи акта <1> _________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
«» _________ 20 г. _________________ (подпись)
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о заключении брака
повторное свидетельство о расторжении брака
справку о заключении брака
справку о расторжении бракаСообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он: ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
брака/расторжения брака)
она: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
брака/расторжения брака)
место государственной регистрации <1> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации <1> «__» ________ ____ г.
номер записи акта <1> ______________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
«» ___________ 20 г. _______________ (подпись)
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
он: ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
она: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Место государственной регистрации <1> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации <1> «__» _________ ____ г.
Номер записи акта <1> _________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
«» _____________ 20 г. __________________ (подпись)
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об установлении отцовства
справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
дата рождения «__» ___________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
мать __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)
Отцом ребенка признан _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
место государственной регистрации <2> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации <2> «__» ___________ ____ г.
номер записи акта <2> _____________________________
Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________
«» ____________ 20 г. _______________ (подпись)
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь ___________________________________
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) ___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о перемене имени
справку о перемене имениСообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
после перемены имени присвоены:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________
место государственной регистрации <1> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации <1> «__» ___________ ____ г.
номер записи акта <1> _________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
«» _________________ 20 г. _________________ (подпись)
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь ___________________________________
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства) рег. N _______________________________ ___________________________________ ______________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о смерти
справку о смертиСообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата смерти «__» _______________ ____ г.
место смерти __________________________________________________________
место государственной регистрации <1> _________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации <1> «__» ___________ ____ г.
номер записи акта <1> _______________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
«» _________________ 20 г. _________________ (подпись)
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
I. Общие положения
1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (далее — заявления) заполняются в соответствии с документами, являющимися основанием для государственной регистрации актов гражданского состояния, и документами, удостоверяющими личность заявителя, а также иными документами, предусмотренными Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (далее — Федеральный закон № 143-ФЗ).
2. Все сведения вносятся в заявление в именительном падеже.
3. Заполнение заявлений производится с использованием компьютерной техники либо рукописным способом.
4. Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом органа записи акта гражданского состояния (далее — орган ЗАГС). На заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись должностного лица органа ЗАГС, принявшего заявление.
5. Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями).
6. Наименование органа ЗАГС указывается полностью.
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя, а также сведения о лицах, в отношении которых заполняется заявление, указываются полностью в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии сведений в строке проставляется прочерк.
8. Правила заполнения даты (число, месяц, год).
Число указывается цифрами (два знака), наименование месяца — словом в родительном падеже, год — цифрами (четыре знака), затем — «г.». В случае указания цифр от 1 до 9 слева ноль не указывается. Пример написания полной даты — «7 апреля 2016 г.».
При отсутствии полных сведений о дате указываются следующие сведения:
если отсутствуют сведения о дне, указывается месяц в именительном падеже, год указывается цифрами (четыре знака), затем — «г.»;
если отсутствуют сведения о дне и месяце, указывается год (четыре знака), затем — «г.».
Примеры написания неполной даты — «апрель 2016 г.», «2016 г.».
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность, указывается цифрами в формате дд.мм.гггг.
9. Фамилия ребенка записывается по фамилии его родителей. При разных фамилиях родителей по соглашению родителей ребенку присваивается фамилия отца, фамилия матери или двойная фамилия, образованная посредством присоединения фамилий отца и матери друг к другу в любой последовательности, если иное не предусмотрено законами субъектов Российской Федерации. Не допускается изменение последовательности присоединения фамилий отца и матери друг к другу при образовании двойных фамилий у полнородных братьев и сестер. Двойная фамилия ребенка может состоять не более чем из двух слов, соединенных при написании дефисом.
Имя ребенка записывается по соглашению родителей.
Запрещается запись имени ребенка, которое состоит из цифр, буквенно-цифровых обозначений, числительных, символов и не являющихся буквами знаков, за исключением знака «дефис», или их любой комбинации либо содержит бранные слова, указания на ранги, должности, титулы.
При отсутствии соглашения между родителями имя ребенка и (или) его фамилия (при разных фамилиях родителей) записываются в записи акта о рождении ребенка по указанию органа опеки и попечительства.
Отчество ребенка записывается по имени отца, если иное не основано на национальном обычае (статья 18 Федерального закона № 143-ФЗ).
10. При государственной регистрации заключения брака в записи акта о заключении брака по выбору супругов записывается общая фамилия супругов или добрачная фамилия каждого из супругов. В качестве общей фамилии супругов может быть записана фамилия одного из супругов или, если иное не предусмотрено законом субъекта Российской Федерации, фамилия, образованная посредством присоединения фамилии жены к фамилии мужа. Общая фамилия супругов может состоять не более чем из двух фамилий, соединенных при написании дефисом (статья 32 Семейного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 1, ст. 16; 2017, № 18, ст. 2671) и статья 28 Федерального закона № 143-ФЗ). Выбранную фамилию супруги указывают в соответствующих строках после строки «Просим присвоить фамилии после заключения брака». В случае расторжения брака супруги вправе сохранить общую фамилию или восстановить свои добрачные фамилии.
11. При заполнении строк «Место рождения» и «Место жительства» сведения указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и документом, являющимся основанием для внесения сведений.
Сведения о месте рождения вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня).
Сведения о месте жительства вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);
наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);
наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);
тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);
тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).
Сведения об органе или организации, заявивших о рождении либо смерти, указываются в именительном падеже в следующей последовательности: фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, обратившегося в орган ЗАГС, наименование и место нахождения. Адрес указывается в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);
наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);
наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);
тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);
тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).
В отношении иностранного гражданина строки «Место рождения» и «Место жительства» заполняются согласно представленным документам. При этом указание государства является обязательным.
При отсутствии сведений в документе, удостоверяющем личность, о месте рождения и месте жительства в заявлении о рождении в соответствующих строках проставляется прочерк.
12. В строке «Гражданство» указывается наименование государства (в именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в отношении которого составляется запись акта.
В случае, если гражданство лица не подтверждается соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.
13. Строки «Национальность», «Образование», «Количество общих детей, не достигших совершеннолетия», «В каком браке состоял(а)» заполняются по желанию лиц, подающих заявление.
В строке «В каком браке состоял(а)» указывается слово «Первый» или «Повторный».
При заполнении строки «Количество общих детей, не достигших совершеннолетия» указывается прописью число общих детей либо пишется слово «Нет».
14. Документы, подтверждающие факты рождения ребенка, смерти, перинатальной смерти, указываются в последовательности, предлагаемой в заявлениях.
15. Документы, подтверждающие факты расторжения брака, установления отцовства или установление факта признания отцовства, усыновления (удочерения), указываются в следующей последовательности: дата вынесения решения, наименование суда (мирового судьи) в именительном падеже.
16. При заполнении заявлений сокращение слов допускается, если используемое сокращение является общепринятым, имеет широкое распространение и не допускает неоднозначных толкований.
17. Заявления подписываются заявителем(ями) с указанием даты его составления.
18. Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
II. Порядок заполнения заявления о рождении (форма № 1) (заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
19. В случае, если родители ребенка не имеют возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть сделано уполномоченным родителями лицом (пункт 2 статьи 16 Федерального закона № 143-ФЗ), в этом случае в заявление о рождении родителями вносятся сведения об уполномоченном лице.
III. Порядок заполнения заявления о рождении (форма № 2) (заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
20. Если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено, фамилия ребенка указывается по фамилии матери, имя и отчество — по ее желанию (пункт 5 статьи 18 Федерального закона № 143-ФЗ).
21. В случае, если мать ребенка не состоит в браке с отцом ребенка, сведения об отце ребенка могут быть внесены по заявлению матери ребенка. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии матери, имя и отчество (при наличии) отца ребенка — по ее указанию. Внесенные сведения не являются препятствием для решения вопроса об установлении отцовства. По желанию матери сведения об отце ребенка в запись акта о рождении ребенка могут не вноситься (пункт 3 статьи 17 Федерального закона № 143-ФЗ).
22. В случае, если мать ребенка не имеет возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть подано уполномоченным ею лицом (пункт 2 статьи 16 Федерального закона № 143-ФЗ), в этом случае в заявление о рождении мать вносит сведения об уполномоченном лице.
IV. Порядок заполнения заявления о рождении (форма № 3) (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
23. В случае, если родители ребенка либо ребенок, достигший совершеннолетия, не имеют возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть сделано заинтересованным лицом (пункт 1 статьи 21 Федерального закона № 143-ФЗ), сведения о котором заполняются в заявлении.
V. Порядок заполнения заявления о рождении (форма № 4) (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
24. В отношении мертворожденного ребенка ребенку присваивается только фамилия.
В отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни, присваиваются фамилия, имя и отчество. Данные сведения вносятся по указанию родителей (родителем) либо по указанию органа опеки и попечительства.
25. В заявлении о рождении указываются реквизиты доверенности, выданной руководителем медицинской организации.
VI. Порядок заполнения заявления о рождении ребенка, найденного (подкинутого), оставленного матерью (форма № 5) (заполняется сотрудником органа внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
26. В отношении найденного (подкинутого) ребенка в адресе (названии местности) сведения указываются в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);
наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);
наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);
27. Сведения о ребенке указываются согласно документу организации, заявившей о государственной регистрации рождения найденного (подкинутого) ребенка (пункт 3 статьи 19 Федерального закона № 143-ФЗ).
28. Дата рождения ребенка указывается в соответствии с датой, указанной в медицинском свидетельстве о рождении или в документе, выданном медицинской организацией, подтверждающем возраст ребенка.
VII. Порядок заполнения заявления о рождении (форма № 6) (заполняется лицом, присутствовавшим во время родов — при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
29. Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) матери ребенка указываются в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
30. В адресе (названии местности) сведения указываются в именительном падеже в следующей последовательности:
наименование государства (Российская Федерация либо Россия);
наименование субъекта Российской Федерации;
наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);
наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);
наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);
тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);
тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).
31. Заявление подписывается лицом, присутствовавшим при рождении ребенка, с указанием даты его составления.
VIII. Порядок заполнения заявлений о заключении брака (формы № 7, № 8) (заполняются лицами, вступающими в брак, либо лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака)
32. В соответствии с пунктом 2 статьи 26 Федерального закона № 143-ФЗ в случае, если одно из лиц, вступающих в брак, не имеет возможности явиться в орган ЗАГС или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для подачи совместного заявления, волеизъявление лиц, вступающих в брак, может быть оформлено отдельными заявлениями о заключении брака. Подпись лица на заявлении должна быть нотариально удостоверена, за исключением случая, если заявление направлено через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). К нотариально удостоверенной подписи лица, совершенной на заявлении о заключении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (форма № 8).
IX. Порядок заполнения заявлений о расторжении брака по взаимному согласию супругов (формы № 9, № 10) (заполняются супругами, расторгающими брак, либо одним из супругов, расторгающих брак и не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
33. В случае, если один из супругов, желающих расторгнуть брак, не имеет возможности явиться в орган ЗАГС или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для подачи заявления, волеизъявление супругов может быть оформлено отдельными заявлениями о расторжении брака. Подпись супруга на заявлении должна быть нотариально удостоверена, за исключением случая, если заявление направлено через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). К нотариально удостоверенной подписи супруга, совершенной на заявлении о расторжении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 3 статьи 33 Федерального закона № 143-ФЗ). В этом случае супругом заполняется заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (форма № 10).
34. В реквизитах записи о заключении брака указываются наименование органа ЗАГС, которым была произведена государственная регистрация заключения брака, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.
X. Порядок заполнения заявления о расторжении брака (форма № 11) (заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
35. Строки «Фамилия», «Имя», «Отчество», «Дата рождения» и «Место рождения» в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации расторжения брака.
36. В строке «Место жительства» в отношении другого супруга, признанного судом безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
37. В заявлении о расторжении брака также указывается место жительства опекуна недееспособного супруга или управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга либо место нахождения учреждения, исполняющего наказание, в котором осужденный супруг отбывает наказание (пункт 2 статьи 34 Федерального закона № 143-ФЗ).
38. Строка «Документ, удостоверяющий личность» заполняется в отношении супруга, желающего расторгнуть брак.
XI. Порядок заполнения заявления о расторжении брака (форма № 12) (заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке)
39. В отношении супруга, с которым расторгается брак, вносятся только фамилия, имя, отчество (при наличии), указанные в решении суда (мирового судьи) о расторжении брака.
40. После расторжения брака лицо, которому была присвоена фамилия другого супруга, вправе сохранить присвоенную ему фамилию после расторжения брака либо восстановить добрачную фамилию в соответствии со статьей 32 Семейного кодекса Российской Федерации. В строке «Прошу присвоить мне фамилию после расторжения брака» указывается выбранная фамилия.
41. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением о расторжении брака бывшие супруги (каждый из супругов) или опекун недееспособного супруга могут уполномочить любое лицо (пункт 2 статьи 35 Федерального закона № 143-ФЗ), в этом случае супруг, желающий расторгнуть брак, заполняет сведения об уполномоченном лице.
XII. Порядок заполнения заявления о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака (форма № 13) (заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация акта расторжения брака)
42. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) бывшего супруга, документ, явившийся основанием для государственной регистрации расторжения брака, номер записи акта о расторжении брака, дата составления (при наличии), наименование органа, которым была проведена регистрация расторжения брака.
43. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением о расторжении брака бывшие супруги (каждый из супругов) или опекун недееспособного супруга могут уполномочить любое лицо (пункт 2 статьи 35 Федерального закона № 143-ФЗ), в этом случае лицо, в отношении которого дополняется запись акта о расторжении брака, заполняет сведения об уполномоченном лице.
XIII. Порядок заполнения заявления об усыновлении (удочерении) (форма № 14) (заполняется усыновителями(ем) ребенка)
44. Сведения о фамилии, имени и отчестве ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.
45. В строке «Сведения о ребенке после усыновления» указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка после усыновления (удочерения), а также дата и место его рождения (в случае их изменения судом). Сведения вносятся на основании решения суда об усыновлении (удочерении).
46. Строка «Реквизиты записи акта о заключении брака» заполняется в случае, если усыновитель состоит в браке с матерью ребенка либо усыновители состоят в браке, в следующей последовательности: наименование органа, которым была произведена государственная регистрация, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.
47. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением об усыновлении (удочерении) ребенка усыновители (удочерители) могут уполномочить любое лицо (пункт 1 статьи 41 Федерального закона № 143-ФЗ), в этом случае усыновители (удочерители) заполняют сведения об уполномоченном лице.
XIV. Порядок заполнения заявлений об установлении отцовства (формы № 15, № 16, № 17) (заполняются отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка, либо отцом, не состоящим в браке с его матерью на момент рождения ребенка, или матерью ребенка, не состоящей в браке с его отцом на момент рождения ребенка в случае, если они не имеют возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления об установлении отцовства)
48. В случае, если отец или мать ребенка, не состоящие между собой в браке, не имеют возможности лично подать в орган ЗАГС совместное заявление, их волеизъявление может быть оформлено отдельными заявлениями об установлении отцовства. Подпись лица, не имеющего возможности присутствовать при подаче такого заявления, должна быть нотариально удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи отца или матери ребенка, совершенной на заявлении об установлении отцовства, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 5 статьи 50 Федерального закона № 143-ФЗ) (формы № 16, № 17).
49. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, номере и дате составления записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, заполняются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка.
50. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.
51. Сведения об отце вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
52. Строка «Реквизиты записи акта о заключении брака» заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка в следующей последовательности: наименование органа, которым была проведена регистрация, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.
53. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, данное лицо дает согласие на установление отцовства и подписывает данное заявление с указанием даты его составления.
XV. Порядок заполнения заявления об установлении отцовства (форма № 18) (заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
54. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.
55. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка, дата и место ее рождения указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.
56. Сведения об отце ребенка вносятся в соответствии с данными, указанными в решении суда об установлении отцовства (установлении факта признания отцовства) и документе, удостоверяющем личность отца (при наличии).
57. Вышеперечисленные лица могут уполномочить любое лицо обратиться в орган ЗАГС с заявлением об установлении отцовства (пункт 2 статьи 54 Федерального закона № 143-ФЗ), при этом в заявление об установлении отцовства вносятся сведения об уполномоченном лице.
XVI. Порядок заполнения заявления об установлении отцовства (форма № 19) (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
58. Заявление заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка, в случае смерти матери, признания ее недееспособной, отсутствия сведений о месте пребывания матери или лишения ее родительских прав, а также при наличии согласия органа опеки и попечительства на установление отцовства.
59. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.
60. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.
61. В случае отсутствия сведений о месте пребывания матери указываются документ, выданный органом внутренних дел, номер, дата выдачи, наименование органа внутренних дел.
62. Сведения об отце вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
63. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, данное лицо дает письменное согласие на установление отцовства и подписывает данное заявление с указанием даты его составления (статья 52 Федерального закона № 143-ФЗ).
XVII. Порядок заполнения заявления о перемене имени (форма № 20)
64. В строке «Прошу переменить мне» указываются новые фамилия, собственно имя, отчество.
65. В строку «Реквизиты записи акта о рождении» сведения вносятся в следующей последовательности: номер записи акта, дата, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения.
66. При наличии детей, не достигших совершеннолетия, вносятся сведения о детях: фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (полностью), дата рождения, номер записи акта, дата составления записи, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения.
67. Причина перемены имени указывается в соответствующей строке.
68. Строки «Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния» и «Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния» заполняются в органе ЗАГС при приеме заявления о перемене имени.
XVIII. Порядок заполнения заявления о смерти (форма № 21)
69. Если с заявлением о смерти обращается уполномоченное лицо в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 66 Федерального закона № 143-ФЗ, в верхней правой части заявления о смерти указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника и наименование организации. В заявление о смерти вносятся реквизиты доверенности.
70. Сведения об умершем вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность, либо на основании сведений, указанных в медицинском свидетельстве о смерти.
71. Дата смерти заполняется в соответствии с датой и временем смерти, указанными в медицинском свидетельстве о смерти. В случае отсутствия времени смерти в строке указывается дата смерти.
72. Строка «Пол» заполняется в соответствии с представленными для государственной регистрации смерти документами. При отсутствии сведений в строке проставляется прочерк.
73. Строка «Национальность» заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего.
74. Строка «Документ, удостоверяющий личность умершего» заполняется при наличии данного документа.
75. При заполнении заявления о смерти в отношении неизвестного лица в строке «Фамилия» указывается только слово «Неизвестна».
XIX. Порядок заполнения заявления заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (форма № 22)
76. Сведения о записи акта о рождении ребенка вносятся на основании соответствующей записи в свидетельстве о рождении ребенка.
77. Сведения о матери указываются на основании записи акта о рождении ребенка.
78. В случае внесения сведений об отце ребенка сведения вносятся в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 17 Федерального закона № 143-ФЗ. Фамилия отца записывается по фамилии матери, имя и отчество — по указанию матери.
В случае исключения сведений об отце указываются сведения, подлежащие исключению.
В случае изменения сведений об отце указываются сведения до и после их изменения. Фамилия отца изменению не подлежит.
XX. Порядок заполнения заявления о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (форма № 23)
79. В заявлении указываются наименования записей актов гражданского состояния, в которые необходимо внести исправления или изменения, номер, дата составления записи, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, а также сведения, подлежащие исправлению или изменению.
80. Сведения о заявителе, указываются на основании документа, удостоверяющего личность.
81. Причина внесения исправления или изменения указывается в соответствующей строке.
82. Строки «Документы, прилагаемые к документу, подлежащие обмену в связи с внесением исправлений/изменений в записи актов гражданского состояния» и «Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния» заполняются в органе ЗАГС при приеме документов.
XXI. Порядок заполнения заявления (форма № 24) (о выдаче справки об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака)
83. Заявление заполняется лицом, которое в соответствии с пунктом 3.1 статьи 9 Федерального закона № 143-ФЗ имеет право на получение справки об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.
84. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого истребуется справка об отсутствии записи о заключении брака, дата и место его рождения согласно документу, удостоверяющему личность, цель истребования названной справки.
85. Заявление подписывается заявителем с указанием даты его составления.
XXII. Порядок заполнения заявлений (формы № 25 — № 30) о выдаче повторных свидетельств/справок о государственной регистрации акта гражданского состояния
86. Заявления заполняются заявителями, которые имеют право в соответствии со статьей 9 Федерального закона № 143-ФЗ получить повторное свидетельство (справку) о государственной регистрации акта гражданского состояния.
87. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого истребуется повторное свидетельство (справка), на момент составления записи акта, наименование органа ЗАГС, которым была произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, реквизиты записи акта гражданского состояния (при наличии), цель истребования повторного свидетельства (справки).
Вложения
- $223329_01D.RTF
- $223329_02D.RTF
- $223329_03D.RTF
- $223329_04D.RTF
- $223329_05D.RTF
- $223329_06D.RTF
- $223329_07D.RTF
- $223329_08D.RTF
- $223329_09D.RTF
- $223329_10D.RTF
- $223329_11D.RTF
- $223329_12D.RTF
- $223329_13D.RTF
- $223329_14D.RTF
- $223329_15D.RTF
- $223329_16D.RTF
- $223329_17D.RTF
- $223329_18D.RTF
- $223329_19D.RTF
- $223329_20D.RTF
- $223329_21D.RTF
- $223329_22D.RTF
- $223329_23D.RTF
- $223329_24D.RTF
- $223329_25D.RTF
- $223329_26D.RTF
- $223329_27D.RTF
- $223329_28D.RTF
- $223329_29D.RTF
- $223329_30D.RTF