Приказ Минздрава СССР от 07.01.1967 № 14

«Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости инфекционным и сывороточным гепатитами»

(вместе с «Инструкцией о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 7 января 1967 г. № 14

ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНФЕКЦИОННЫМ И СЫВОРОТОЧНЫМ ГЕПАТИТАМИ

За последнее время качество мероприятий по борьбе с вирусным гепатитом, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения СССР от 17 мая 1958 г. № 251 и инструкцией, утвержденной 9 июня 1958 г., несколько улучшилось (г. Москва, Московская обл., УССР, БССР, Латвийская ССР, Грузинская ССР и др.). Активнее выявляются больные с безжелтушными формами болезни, шире используются лабораторные методы диагностики.

Усилено внимание к выявлению парентеральных заражений гепатитом. В целях профилактики парентерального заражения гепатитом Научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР совместно с Московской городской клинической инфекционной больницей № 82 внедрена централизованная стерилизация медицинского инструментария массового пользования. Работа централизованной стерилизационной оказалась весьма эффективным и экономичным мероприятием.

В итоге эпидемиологических опытов, проведенных Научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР совместно с научными и практическими учреждениями Литовской ССР, Эстонской ССР и Московской области РСФСР, показана высокая эффективность гамма-глобулина: сохранение профилактического действия его в отношении инфекционного гепатита до 6 — 8 месяцев, значительный эффект в снижении заболеваемости при применении гамма-глобулина в предэпидемическом периоде, возможность уменьшения дозы препарата до 1,0 — 1,5 мл.

Предсезонная гамма-глобулинопрофилактика при рациональном проведении позволяет снизить заболеваемость гепатитом в годы подъема ее примерно в 5 — 6 раз больше, чем применение гамма-глобулина по эпидемическим показаниям.

Вместе с тем в ряде мест мероприятия по борьбе с этой инфекцией проводятся крайне недостаточно. Больные выявляются и госпитализируются, как правило, уже в желтушном периоде. Так, в 1965 г. даже в первые 3 дня желтухи в Эстонской ССР госпитализировано только 10,7% от всех заболевших гепатитом, в Казахской ССР — 13,1%, в Азербайджанской ССР и Молдавской ССР — 16,3 — 16,4%. Очень мало выявляется больных с безжелтушными формами болезни (в РСФСР от 5 до 10%, в Эстонской ССР — 4,9%, и т.д.). Высокой в ряде республик остается летальность при гепатите, особенно у грудных детей (в Таджикской ССР, УССР и др.).

Недостаточное внимание уделяется выявлению источников и путей передачи инфекции. В связи с тем, что эпидемиологическое обследование значительного числа очагов проводился не врачами, а фельдшерами, многие источники и пути передачи инфекции остаются не установленными. Так, в 1965 г. осталось не установленных источников инфекции в Азербайджанской ССР — 89,4%, в Узбекской ССР — 86,1%, в Молдавской ССР — 84% и т.д.

Плохо выясняются пути передачи инфекции, среди которых значительный процент составляют парентеральные заражения (Молдавская ССР, УССР, Туркменская ССР и др.).

В ряде мест не уделяется должного внимания борьбе с парентеральным заражением гепатитом. До настоящего времени в некоторых медицинских учреждениях еще применяют при заборе крови из пальца иглы Франка, а при инъекциях используют один шприц для нескольких больных, меняя при этом только иглы. Все это в значительной степени способствует парентеральному распространению гепатита. В некоторых городах возникали вспышки парентерального гепатита в туберкулезных и детских учреждениях (РСФСР, УССР). В Казахской ССР сравнительно высоким является процент заражений через воду. В этой республике имели место водные вспышки гепатита.

В целях усиления всей работы по профилактике инфекционного и сывороточного гепатитов приказываю:

I. Министрам здравоохранения союзных республик:

1. провести в 1967 году силами специалистов научно-исследовательских институтов, кафедр медицинских институтов, республиканских санэпидстанций и больниц, семинары для инфекционистов, врачей кабинетов инфекционных заболеваний и эпидемиологов по диагностике и профилактике инфекционного гепатита. Силами этих подготовленных специалистов провести семинары на местах на базе инфекционных больниц для участковых педиатров и терапевтов и врачей детских дошкольных учреждений;

2. обеспечить в целях раннего выявления больных гепатитом в преджелтушном периоде и с безжелтушными формами болезни возможность проведения необходимых лабораторных исследований, в первую очередь определение активности трансаминаз;

3. обратить внимание на качество эпидемиологического обследования очагов инфекционного гепатита. При обследовании очагов эпидемиологам выяснять возможность парентеральных заражений;

4. рационально использовать для профилактики инфекционного гепатита гамма-глобулин и вводить его;

а) планово, в начале сентября, в целях снижения сезонного подъема заболеваемости, наиболее угрожаемым контингентам (детям дошкольных учреждений и первых четырех классов школ) в неблагополучных по заболеваемости населенных пунктах, в годы подъема заболеваемости;

б) по эпидпоказаниям — контактным в эпидочагах (в учреждениях и семьях), если не было введения гамма-глобулина в предэпидемическом сезоне или по истечении 7-ми месяцев после его введения;

5. запретить применение медицинскими учреждениями игл Франка в т.ч. со съемными лезвиями. Забор крови из пальца для лабораторных исследований производить только специальными иглами-копьями разового пользования;

6. организовывать при необходимости в крупных городах для детей с остаточными явлениями после перенесенного инфекционного гепатита — санатории;

7. обязать главных врачей санитарно-эпидемиологических станций (санитарно-эпидемиологических отделов районных больниц) усилить контроль за мероприятиями по санитарной охране источников водоснабжения, очистке и хлорированию воды, соблюдению гигиенического режима в пищевых предприятиях, по обеспечению правильного сбора и обеззараживания нечистот;

8. широко проводить среди населения санитарную пропаганду мер профилактики инфекционного гепатита, используя в этой работе печать, радио, кино и телевидение;

9. возложить на одну из инфекционных больниц в области или республике (без областного деления) методическое руководство работой по диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов.

II. Одобрить результаты опыта, проведенного научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР совместно с Московской городской клинической инфекционной больницей № 82 по централизованной стерилизации медицинского инструментария массового пользования.

Руководствуясь распоряжением Совета Министров СССР от 11 сентября 1961 г. № 2660р в части установления премий практическим и научным работникам за решение вопросов этиологии, профилактики, диагностики и лечения вирусного гепатита, выдать одну премий в сумме 1000 руб. за разработку системы централизованной стерилизации медицинского инструментария массового пользования, исключающую возможность парентеральной передачи гепатита:

III. Поручить Научно-исследовательскому институту вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР совместно с Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии и при методической помощи Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко разработать проект штатных нормативов централизованных стерилизационных в составе лечебно-профилактических учреждений и рекомендации по их использованию.

Представить проект штатных нормативов в Министерство здравоохранения СССР к 1 июня 1968 г.

IV. Возложить научно-методическое руководство работой по снижению заболеваемости инфекционным и сывороточным гепатитами в стране на Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР.

V. Академии медицинских наук СССР (т. Блохину Н.Н.) и Ученому Совету Министерства здравоохранения СССР (т. Жданову Д.А.) предусмотреть в планах научных исследований более широкое изучение вопросов эпидемиологии и профилактики инфекционного и сывороточного гепатитов.

VI. Утвердить инструкцию о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов, разработанную Научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР (согласно приложению).

VII. Считать утратившим силу приказ по Министерству здравоохранения СССР от 17 мая 1958 г. № 251 и инструкцию о мероприятиях по борьбе с эпидемическим гепатитом, утвержденную 9 июня 1958 года.

Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главного санитарно-эпидемиологического управления тов. Лярского П.П.

Министр Б.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение к Приказу Министра здравоохранения СССР от 7 января 1967 г. № 14

ИНСТРУКЦИЯ О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОГО И СЫВОРОТОЧНОГО ГЕПАТИТОВ <*>

<*> Разработана Научно-исследовательским институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР.

Инфекционный и сывороточный гепатиты — клинически сходные вирусные болезни человека, характеризующиеся преимущественным поражением печени и общетоксическими проявлениями. Желтуха один из наиболее ярких, но необязательных симптомов болезни.

Общие данные

В соответствии с международной классификацией болезней, травм и причин смерти (VII пересмотр), а также решением Комитета экспертов Всемирной Организации Здравоохранения по гепатиту (серия техн. докладов ВОЗ, 1965 г., № 285) приняты официальные термины:

1. инфекционный гепатит (рубрика 092 международной классификации), прежние синонимы: эпидемический гепатит, инфекционная желтуха, гепатит А;

2. сывороточный гепатит (рубрика H998,5) — прежние синонимы: инокуляционная желтуха, шприцевой гепатит, парентеральный гепатит, посттрансфузионная желтуха, прививочная желтуха, гепатит Б.

Поскольку практически не всегда удается разграничить эти две формы, имеется объединяющий их термин — «вирусный гепатит» (а у нас в стране «болезнь Боткина»), Этот термин не включает гепатитов, вызываемых другими вирусами пример: желтой лихорадки, мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др. Обязательной регистрации подлежат все случаи вирусного гепатита с выделением как инфекционного, так и сывороточного. В графу «парентеральный гепатит» учетной формы № 85-сэс и № 85-леч следует относить случаи сывороточного гепатита.

Диагноз сывороточного гепатита устанавливается с учетом данных эпидемиологического обследования, длительности инкубационного периода и др.

При заполнении экстренного извещения на каждое впервые выявленное заболевание вирусным гепатитом (ф. 58) и внесении этого случая заболевания в журнал регистрации инфекционных заболеваний (форма 60-леч и 60-сэс) следует отмечать форму гепатита: желтушную или безжелтушную.

Число желтушных случаев дает возможность сравнивать заболеваемость на отдельных территориях с предыдущими годами, число безжелтушных случаев свидетельствует о состоянии диагностики.

Хронические формы инфекционного гепатита и их обострения учитываются врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом (ф. 30а — контрольная карта диспансерного наблюдения).

Ввиду большого клинического сходства в настоящее время нет необходимости раздельно описывать клинику, диагностику и лечение инфекционного и сывороточного гепатитов. Однако они имеют целый ряд существенных этиологических, эпидемиологических, патогенетических и иммунологических различий, позволяющих рассматривать их как обособленные заболевания, каждое из которых требует специальных мер профилактики.

Вирусный гепатит распространен почти во всех странах. Однако диагностика, полнота и уровень его регистрации в отдельных странах очень различны и поэтому данные о его распространении плохо сравнимы. За истекшие годы в некоторых странах отмечался значительный рост регистрируемой заболеваемости, главным образом в результате улучшения учета. Вместе с тем в ряде стран отмечен и истинный рост заболеваемости. Имеется достаточно данных, свидетельствующих о том, что волны подъема заболеваемости гепатитом появляются с определенными интервалами.

Этиология

Данные последних лет о выделении в лабораториях разных стран вируса гепатита не получили подтверждения и в настоящее время нет окончательных доказательств для признания этих вирусов этиологическими агентами инфекционного или сывороточного гепатита.

Вирусная этиология заболевания доказана опытами на добровольцах. Признается существование двух антигенно различных вирусов гепатита:

1. Вирус А — возбудитель инфекционного гепатита;

2. Вирус Б — возбудитель сывороточного гепатита.

Лица, перенесшие инфекцию, вызванную одним из этих возбудителей, не приобретают иммунитета к заражению другим.

Кроме того, эти возбудители различаются между собой по устойчивости к нагреванию и воздействию некоторых химических агентов, по длительности инкубационного периода, вызываемых каждым из них заболеваний и т.д.

Оба возбудителя более термоустойчивы, чем большинство других патогенных для человека вирусов.

Эпидемиология

А. Инфекционный гепатит

Большинство случаев инфекционного гепатита приходится на детей и лиц молодого возраста. Отмечается выраженная осенне-зимняя сезонность.

Длительность инкубационного периода 15 — 45 дней, наиболее часто 20 — 30 дней.

Источником инфекции является больной как клинически выраженной, так и стертой формой заболевания, и в меньшей степени реконвалесценты и вирусоносители. Источником инфекции может быть также хронический больной в период обострения.

Выделение вируса с фекалиями происходит в основном в последние дни инкубации, в преджелтушном периоде и в первую неделю желтухи. У большинства больных выделение возбудителя прекращается примерно через 3 недели после появления желтухи, хотя у отдельных больных оно, возможно, длится дольше.

Кровь и сыворотка больного заразны примерно в течение того же времени, как и фекалии. При заражении инфекционным гепатитом введением крови или сыворотки или во время проведения парентеральных медицинских процедур недостаточно обеззараженным инструментарием, в дальнейшем выделение вируса и распространение инфекции может произойти обычными путями.

Ряд эпидемиологических закономерностей распространения инфекционного гепатита среди детей указывает на возможность передачи инфекции среди них воздушно-капельным путем. Выделение вируса через носоглотку происходит, по-видимому, в течение короткого периода в последние дни инкубации и первые дни продромального периода. Экспериментально этот вопрос изучен недостаточно.

При безжелтушных формах болезни кровь и выделения больного заразны в течение того же времени как и при желтушных формах.

Передача инфекции от больного к здоровому происходит как при общении их, так и через зараженные выделениями больного руки, воду, пищевые продукты, предметы обихода, а также при проведении парентеральных манипуляций недостаточно обеззараженным инструментарием. Не исключена возможность механического переноса возбудителя вирусного гепатита мухами.

В зависимости от пути распространения инфекции могут возникать эпидемические вспышки инфекционного гепатита — бытовые, водные, пищевые, а также вспышки в связи с парентеральным заражением.

Б. Сывороточный гепатит

Сывороточным гепатитом могут заболеть люди всех возрастов от детей первого года жизни до лиц преклонного возраста. У детей первого года жизни встречается преимущественно сывороточный гепатит.

Сезонных колебаний заболеваемости сывороточным гепатитом не наблюдается.

Инкубационный период длительный, колеблется между 50 — 180 днями, наиболее часто 60 — 120 дней.

Источником инфекции является больной острой и хронической формой болезни, а также бессимптомные вирусоносители. Заражение происходит в результате внесения крови, сыворотки или лимфы при любой процедуре, нарушающей целость кожных или слизистых покровов. Чаще всего этот способ передачи осуществляется при переливании крови, плазмы, введении человеческой сыворотки и других компонентов крови (кроме гамма-глобулина), а также при проведении медицинских манипуляций недостаточно простерилизованными инструментами. Заражение может произойти при внутривенном, внутримышечном, подкожном, внутрикожном, внутриполостном введении лекарственных веществ, вакцин или других препаратов, при заборах крови из вены или пальца для разного рода исследований, а также при проведении стоматологических, хирургических, урологических, гинекологических и других процедур.

Вирус находится в крови в инкубационном периоде задолго до появления желтухи и в первую неделю после ее появления. У ряда лиц, перенесших сывороточный гепатит в явной или скрытой форме, виремия может продолжаться или периодически появляться в течение очень длительного времени после перенесенного заболевания.

Вирус сывороточного гепатита во внешнюю среду не выделяется. Фекалии, моча и смывы носоглотки при пероральном введении незаразны. Кровь и ей фракции, содержащие вирус сывороточного гепатита, заразны лишь при парэнтеральном введении. При этом достаточно ничтожного количества (0,001 мл) крови больного или вирусоносителя, чтобы вызвать заболевание.

Клиника

При типичной острой форме болезни, особенно в условиях вспышек, диагностика вирусного гепатита не является сложной, однако вследствие вариабильности клинического течения в отдельных спорадических случаях его распознавание может представлять значительные трудности, особенно у больных пожилого возраста.

В клинической картине нет заметной разницы между инфекционным и сывороточным гепатитом, поэтому точный диагноз может быть установлен на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных.

Заражение вирусом гепатита не всегда сопровождается явными клиническими проявлениями болезни. Инфекционный процесс может протекать в виде: 1) желтушной, 2) стертой, 3) безжелтушной, 4) субклинической, 5) инаппарантной формы. Клиническое значение имеют и доступны диагностике первые 3 формы.

По длительности течения различают: острое (до 2-х месяцев), затяжное (от 2-х до 6 мес.) и хроническое (после 6 месяцев) течение вирусного гепатита.

По тяжести желтушные формы могут быть разделены на легкие, средней тяжести и тяжелые. Острые безжелтушные и стертые формы вирусных гепатитов обычно протекают легко.

Острая желтушная форма

Эта форма характеризуется последовательной сменой 3 периодов: 1) продромального (преджелтушного), 2) желтушного — со стадиями нарастания, разгара и снижения желтухи и 3) периода выздоровления.

Продромальный (преджелтушный) период чаще всего характеризуется одним из нижеследующих клинических синдромов:

а) Астено-вегетативный — проявляется в виде снижения трудоспособности, неопределенного недомогания, утомляемости, слабости, раздражительности, нарушения сна, головной боли.

б) Диспептический — сопровождается снижением или полным исчезновением аппетита, вплоть до отвращения к пище, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести, распирания или тупых болей в подложечной области и правом подреберье. Обычно стул со склонностью к запорам.

в) Катаральный — чаще встречается у детей и проявляется главным образом кратковременной (1 — 3 дня) лихорадкой и слабовыраженными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, что нередко служит поводом для ошибочной диагностики гриппа и катара верхних дыхательных путей.

г) Артральгический — характеризуется летучими болями о суставах (чаще крупных), мышцах, костях — главным образом в утренние часы (при вставании с постели), без видимых трансформаций, покраснения и припухания; РОЭ остается нормальной или замедленной. На коже нередко появляются аллергические зудящие высыпания типа крапивницы.

В ряде случаев продромальные явления могут отсутствовать (латентный продром).

Эти клинические синдромы редко встречаются изолированно и обычно проявляются в различных сочетаниях. Особенно часто, например, астено-вегетативные симптомы сочетаются с диспептическими в виде слабости, недомогания, снижения или исчезновения аппетита, тошноты, иногда рвоты, чувства тяжести в правом подреберье и т.д.

Продолжительность преджелтушного периода обычно колеблется от нескольких дней до 2-х недель.

В продромальном периоде уже может отмечаться значительное повышение активности альдолазы и трансаминаз в сыворотке крови.

В конце преджелтушного периода появляется увеличение печени, темный цвет мочи и часто обесцвеченный кал, начинает повышаться содержание билирубина в сыворотке крови, его реакция становится «прямой».

Желтушный период начинается с появления желтушной окраски склер, видимых слизистых и кожи. В это же время отмечается значительное повышение в сыворотке крови активности альдолазы и трансаминаз (аминотрансфераз). Продолжается увеличение размеров печени и нередко увеличивается селезенка. Печень при пальпации слегка болезненна. Иногда в первые дни появления желтухи отмечается непостоянный кожный зуд. Пульс, как правило, не учащается. В крови отмечается склонность к лейкопении с лимфо- и моноцитозом. РОЭ обычно не ускоряется, часто замедляется. С нарастанием желтухи увеличивается содержание в сыворотке крови билирубина. Содержание холестерина и протромбина обычно снижается, негемоглобинового железа — увеличивается. Показатель тимоловой пробы повышается, а сулемовой — понижается.

Желтушный период может быть разделен на фазы нарастания, разгара и снижения желтухи. В стадии разгара все перечисленные клинические симптомы достигают своего максимального развития, а при тяжелых формах гепатита могут появиться тревожные признаки острой или подострой дистрофии печени. Стадия снижения желтухи сопровождается улучшением общего состояния, исчезновением патологических симптомов, нормализацией лабораторных показателей. Следует отметить, что функционально-анатомическое выздоровление далеко не всегда завершается к моменту исчезновения желтухи. Полное сокращение размеров печени, нормализация протеинограммы и активности трансаминаз сыворотки происходит позже. На протяжении этого периода — нередко в течение 3 — 6 месяцев после исчезновения желтухи — печень остается легко ранимой, чувствительной к функциональной перегрузке, воздействию профессиональных вредностей, погрешностям в питании, что должно учитываться при диспансеризации переболевших.

Оценка тяжести острой желтушной формы вирусного гепатита основывается главным образом на клинических признаках степени интоксикации. Большинство биохимических показателей, в том числе уровень билирубина в крови, не могут считаться надежными критериями для определения тяжести болезни. Вместе с тем отдельные биохимические показатели (сулемовая проба, холестерин, холинэстераза, протромбиновый индекс) могут служить дополнительным критерием в оценке тяжести инфекции.

К легким формам болезни относятся случаи, протекающие при удовлетворительном самочувствии, без выраженных явлений интоксикации (незначительная слабость, непостоянное снижение аппетита, без рвоты, головокружения, нарушение сна).

При средней тяжести болезнь протекает с выраженными нарушениями самочувствия, значительной общей слабостью, адинамией, головной болью, иногда головокружением, анорексией, тошнотой, повторной рвотой, неуравновешенным настроением, нарушением сна, при сравнительно умеренном увеличении печени. Из биохимических показателей наиболее постоянно отмечается выраженное снижение сулемовой пробы (ниже 1,7), холинэстеразы, холестерина, протромбина.

При тяжелом течении эти симптомы выражены еще более резко: полная адинамия, резкая общая слабость, тревожный сон с устрашающими сновидениями, анорексия, постоянная тошнота, упорные рвоты, склонность к тахикардии, усиление желтухи, сокращение размеров печени, печеночный запах изо рта. Как правило, отчетливо снижаются сулемовая проба, содержание холестерина, протромбина, холинэстеразы.

Тяжелое течение всегда таит в себе опасность перехода в гепатодистрофию с развитием прекоматозного и коматозного состояния.

Печеночная прекома характеризуется усилением вышеописанных симптомов и появлением отчетливых нарушений со стороны нервной системы: глубокая сонливость, заторможенность, нарушение памяти, неточность в движениях, тремор в конечностях, иногда судороги. При этом нередко отмечается эйфория, извращение ритма сна. Контакт с больным затрудняется, на элементарные вопросы он отвечает с опозданием, стереотипно, иногда неправильно. Брадикардия или нормальный пульс сменяется тахикардией, печень уменьшается в размерах, ее консистенция становится тестоватой, мягкой; усиливается печеночный запах изо рта.

В биохимических, показателях крови характерно не столько повышение содержания билирубина, сколько резкое снижение сулемовой пробы, протромбина, холестерина. Активность альдолазы и трансаминаз может снизиться, а коэффициент Де-Ритиса (соотношение активности глютамино-щавелевоуксусной и глютамино-пировиноградной трансаминаз) увеличиться, нередко превышая единицу. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышается кровоточивость.

Если болезнь на этой стадии остановить не удается, развивается печеночная кома. Она обычно наступает после периода резкого двигательного возбуждения и характеризуется глубоким, непробудным сном, из которого больного не удается вывести ни окриком, ни болевыми раздражениями; зрачки расширены, слабо реагируют на свет, сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют, мочеиспускание и дефекация непроизвольные, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Позже других нарушается глотательный рефлекс; рвота повторная, с появлением в последующем «кофейной гущи»; резкий печеночный запах изо рта; отчетливое сокращение размеров печени, с характерным «таянием» перкуторной печеночной тупости.

Эта стадия болезни, не представляющая особых трудностей в диагностике, нередко является последней, однако роковой исход никогда не может считаться предрешенным, поскольку имеются клинические наблюдения о вызодоровлении больных, у которых развилась печеночная кома.

Следует однако отметить, что не все этапы острой формы вирусного гепатита последовательны и обязательны. Иногда тяжесть болезни нарастает чрезвычайно бурно и коматозное состояние наступает в первые дни болезни. Такое молниеносное течение гепатита прогностически наиболее неблагоприятно и часто кончается летальным исходом. Подобное течение встречается сравнительно редко, менее чем в 0,5% всех случаев. При стертой форме вирусного гепатита желтуха эфемерна и проявляется лишь субиктеричностью склер или кратковременным потемнением мочи.

Безжелтушная форма

Эта форма болезни встречается более часто чем желтушная, главным образом среди детей, но ее диагностика представляет значительные трудности. Течение ее обычно довольно легкое и характеризуется недомоганием, вялостью, ухудшением аппетита, увеличением печени, а часто и селезенки, нередко, особенно у детей, начальным повышением температуры и катаральными явлениями. При этой форме даже систематическое наблюдение с первых дней болезни не позволяет отметить появления иктеричности склер или кожи, изменения цвета мочи и кала. Диагноз обычно ставится при наличии эпидемиологических данных при дополнительном лабораторном обследовании. Большое значение приобретает повышение активности альдолазы и трансаминаз сыворотки крови, которое служит важным диагностическим подспорьем.

Субклинические формы лишены не только желтухи, но и какой-либо иной клинической симптоматологии и могут быть распознаны лишь при сочетании эпидемиологических данных и биохимических сдвигов в крови (главным образом, повышение активности альдолазы и аминотрансфераз).

Инаппарантная форма характеризуется отсутствием как клинических признаков, так и каких-либо биохимических, в том числе и ферментативных изменений в крови. При этой форме возможно выделение вируса и возникновение иммунологических сдвигов в крови. Однако в связи с отсутствием методов специфической диагностики распознавание этой формы пока не представляется возможным. Только эпидемиологические закономерности (затухание вспышек, слабая восприимчивость взрослых и пр.) позволяют предполагать ее существование.

Затяжное и хроническое течение вирусного гепатита

В отдельных случаях (чаще при наличии сопутствующих или предшествующих заболеваний, хронической алкогольной или профессиональной интоксикации, вследствие неполноценной диеты или неправильного лечения и т.д.) заболевание принимает затяжное течение, которое условно характеризуется продолжительностью желтушного периода свыше 2-х месяцев.

При этом возможны как непрерывный вариант с постепенным, но замедленным снижением желтухи и других клинических проявлений гепатита, так и рецидивирующее течение — с периодическими волнообразными обострениями болезни. В отдельных случаях затяжное течение распознается не столько по динамике желтухи, сколько по сохранению других клинических признаков гепатита (слабость, диспептические явления, увеличение и болезненность печени, увеличение селезенки и т.д.). Среди биохимических показателей в этих случаях должны учитываться не только показатели билирубина, но и повторное повышение активности альдолазы и трансаминазы в сыворотке, даже без отчетливого клинического ухудшения (так называемые «ферментативные обострения и рецидивы»).

В случаях, когда при непрерывном или волнообразном течении гепатита описанные явления остаются более продолжительное время или даже прогрессируют, следует иметь в виду возможность исхода в хроническую форму гепатита. Печень остается увеличенной, становится плотной, развивается спленомегалия, появляются «печеночные» ладони, сосудистые «звездочки».

По мнению некоторых исследователей возможна первично-хроническая форма вирусного гепатита — когда острая фаза болезни отсутствует.

В редких случаях гепатит протекает в холестатической форме и характеризуется затяжным течением, интенсивной и стойкой желтухой холестатического (внутрипеченочного) типа. Как правило, она сопровождается выраженным кожным зудом и повышением содержания холестерина в крови. Обычно, несмотря на затяжное течение, эта форма оканчивается выздоровлением.

Особенности течения вирусного гепатита у детей

Гепатит у детей сохраняет все основные присущие этому заболеванию черты. Для заболеваемости детей характерна осенне-зимняя сезонность, очаговость, большое распространение безжелтушных форм, диагностика которых заслуживает особого внимания, тем более в условиях детских коллективов, где они приобретают важное эпидемиологическое значение.

Чаще чем у взрослых заболевание начинается с высокого (38 — 39°), но кратковременного (2 — 3 дня) подъема температуры и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей в сочетании со снижением аппетита, вялостью, потерей интереса к окружающему. Продромальный период несколько короче, чем у взрослых и, как правило, не превышает 7 — 8 дней. Вслед за этим появляется изменение цвета мочи и кала, желтушная окраска склер и кожи. Желтуха обычно неинтенсивная и менее продолжительна, примерно 10 — 15 дней. Однако увеличение размеров печени отмечается рано и может сохраняться довольно долго. Нередко увеличивается и селезенка. Смена периодов болезни у детей в основном повторяет закономерности, присущие взрослым. Разграничение по тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и у взрослых. Первостепенное значение сохраняет клиническая симптоматология с учетом степени интоксикации, динамики развития желтухи и размеров печени, а также показателей ряда биохимических тестов; (сулемовая и тимоловая пробы, протромбиновый индекс, холинэстераза, содержание альбуминов в сыворотке крови). Чаще чем у взрослых отмечается соответствие тяжести заболевания и степени повышения билирубина в крови.

В общем вирусный гепатит у детей протекает легче, чем у взрослых, однако важным исключением является течение болезни у детей первого года жизни. У последних, как правило, встречается не инфекционный, а сывороточный гепатит с более тяжелым течением. Летальность у них может достигать 10% и более.

Особенности течения вирусного гепатита у беременных

Вирусный гепатит и состояние беременности оказывают взаимное отягощающее влияние.

Основные клинико-лабораторные проявления вирусного гепатита сохраняются и у беременных женщин, но во второй половине беременности отмечается склонность к более бурному и тяжелому течению и более частому развитию гепатодистрофии.

Беременность в большинстве случаев заканчивается благоприятно, но все же отмечается повышенная склонность к выкидышам, преждевременным родам, послеродовым кровотечениям. Преждевременные роды отрицательно сказываются на донашиваемости плода и на последующем развитии ребенка. При сочетании вирусного гепатита, особенно тяжелых форм болезни, с ранними сроками беременности (до 11 — 12 недель), соответствующим критическим фазам эмбриогенеза, возможно возникновение врожденных дефектов развития. При наиболее тяжелых формах вирусного гепатита может произойти антенатальная гибель плода.

Перечисленные особенности должны учитываться в системе лечебных мероприятий (см. приложение № 1).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз желтушной формы вирусного гепатита в отдельных случаях, особенно у более пожилых, может представить значительные трудности. Перечень заболеваний, которые могут сопровождаться желтухой довольно широк. Прежде всего возникает необходимость отграничения от механических (на почве новообразований, желчно-каменной болезни и др.) и гемолитических (приобретенных и врожденных) желтух, а у новорожденных — от атрезии желчных путей. При этом наряду с клиническими данными имеют значение различия в биохимических и гематологических показателях (активность альдолазы, трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень холестерина, сулемовая проба, реакция билирубина, количество лейкоцитов, изменение осмотической резистентности эритроцитов, РОЭ, определение сахара, диастазы), а также результаты дуоденального зондирования, холецистографии, дуоденографии, лапароскопии, пункционной биопсии и т.д. Еще большие трудности до настоящего времени предоставляет отграничение вирусного гепатита от диффузных паренхиматозных гепатитов токсического происхождения на почве отравления или употребления ряда лекарств (атофан, аминазин, метилтестостерон и др.). В подобных случаях биохимические исследования крови оказывают меньшую помощь, чей подробно собранный анамнез.

У беременных женщин следует иметь в виду возможность появления желтухи при некоторых токсикозах беременности, особенно при позднем токсикозе беременности с печеночным синдромом. В последних случаях желтуха обычно неинтенсивная, ей предшествует и сопутствует длительный упорный нерезкий кожный зуд и отсутствуют клинические и лабораторные признаки, характерные для вирусного гепатита.

Безжелтушные формы гепатита приходится дифференцировать с гриппом, острыми катарами верхних дыхательных путей, желудочно-кишечными заболеваниями, лямблиозом, глистными инвазиями и т.д.

Остаточные явления и отдаленные исходы

В огромном большинстве случаев вирусный гепатит заканчивается полным выздоровлением. Однако, у некоторых больных восстановительный период затягивается довольно долго или отмечаются остаточные явления в виде так называемого постгепатитного синдрома, увеличения печени, а в отдельных случаях возможен исход в хронический гепатит, который может вести к формированию цирроза печени.

Постгепатитный синдром характеризуется наличием субъективных астено-вегетативных или диспептических жалоб (утомляемость, неприятные ощущения в животе, плохая переносимость жиров) при отсутствии объективных клинических и лабораторных отклонений. Этот синдром чаще наблюдается у лиц с предшествующими или сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, эндокринной или нервной системы. Хотя в большинстве случаев эти явления через некоторое время исчезают, они требуют внимательного диспансерного наблюдения.

Постгепатитная гипербилирубинемия. У отдельных больных после перенесенного вирусного гепатита некоторое время остается своеобразное повышение уровня билирубина с непрямой реакцией Ван-ден-Берга. Это нарушение обычно носит функциональный характер и исчезает без специального лечения. Необходимо исключить гемолитическую природу гипербилирубинемии.

Изменения желчевыводящих путей могут проявляться в виде дискинезии желчных путей или холецистита и холангита. Диагноз ставится на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных.

Хронический гепатит относится к сравнительно редким, но наиболее серьезным исходам вирусного гепатита. Хронический гепатит может развиваться при непрерывном или волнообразном (рецидивирующем) прогрессировании болезни, или по типу рецидивирующего, доброкачественного (непрогрессирующего) гепатита. Во время обострений отмечаются примерно те же клинические и лабораторные проявления, как и в острой фазе вирусного гепатита, хотя явления токсикоза обычно выражены меньше. При прогрессирующем течении болезни полная ремиссия в промежутках между обострениями не наступает и наряду с воспалительными и дистрофическими явлениями начинают развиваться и цирротическне изменения.

Распознавание хронического гепатита на ранних этапах его формирования может представить известные трудности, т.к. клинические проявления и лабораторные признаки могут быть выражены весьма слабо. Наибольшее значение имеют, очевидно, непрерывное или периодическое недомогание со снижением аппетита и тошнотой, увеличение печени, ее плотноватость и болезненность при пальпации, увеличение селезенки, а из лабораторных данных — стойкое снижение количества альбумина и повышение фракции гамма-глобулина. В более поздней фазе прогрессирования печеночных дисфункций отмечается снижение питания, появление «сосудистых звездочек», пальмарной эритемы, стойкий гепатолиениальный синдром и изменение осадочных проб. В случаях формирования хронического гепатита определенное диагностическое значение приобретает исследование пунктатов печени.

Правильная профилактика и лечение могут в значительной степени задержать прогрессирование процесса и сохранить трудоспособность больного.

Патоморфология вирусного гепатита

Современные сведения о патоморфологических изменениях в печени при вирусном гепатите значительно расширились благодаря методу прижизненной пункционной биопсии печени.

Острая фаза вирусного гепатита характеризуется деструктивно-дистрофическими изменениями печеночной паренхимы, выражающимися в разрыве печеночных балок, изменениях в клетках печени и мезенхимальной реакции. Отмечается бурная пролиферация и набухлость купферовских и эндотелиальных клеток иногда в них обнаруживается избыточное содержание липофусцина. Изменения в паренхиматозных клетках печени заключаются в их белковой дистрофии и проявляются в виде мутного набухания, гидропического перерождения, ацидофильной коагуляции цитоплазмы, образования телец Каунсильмена. В ядрах отмечается пикноз и кариолизис различной степени. Некротические изменения обычно многоочаговые, реже массивные. В начальной стадии белковой дистрофии печеночные клетки содержат достаточное количество гликогена (за исключением некротизированных клеток), жировая инфильтрация обычно минимальная. Наличие избыточной жировой инфильтрации в клетках печени говорит против диагноза вирусного гепатита. Жировые изменения могут отмечаться при выздоровлении или после лечения кортикостероидами.

В портальных трактах имеет место выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на внутридольковую строму, соответственно очагам некроза печеночных клеток. Полиморфноклеточная реакция может обнаруживаться лишь в очень ранних стадиях болезни или при заметном холестазе.

Реакция желчных канальцев разнообразна, иногда отмечается их пролиферация в портальной зоне.

Признаки регенерации возникают почти одновременно с некробиотическими процессами. В периоде реконвалесценции постепенно восстанавливается нормальная структура печеночной ткани. В ряде случаев полное морфологическое восстановление наступает лишь через несколько месяцев от начала болезни.

Следует отметить, что ни одни гистологический признак не является патогномоничным для вирусного гепатита и часто имеется неполное соответствие между клинической и патологоанатомической картиной. На основании гистологических данных невозможно отдифференцировать инфекционный гепатит от сывороточного.

У больных хронической формой вирусного гепатита морфологические изменения почти повторяют основные черты изменений при острой форме, однако при этом превалируют инфильтративные и пролиферативные процессы в строме при меньшей выраженности дистрофических и некробиотических изменений в паренхиме печени. Отмечается значительное расширение портальных трактов, и развитие перилобулярного фиброза.

Лабораторные методы исследования (приложение № 2)

В настоящее время нет специфических вирусологических или серологических методов, диагностики вирусных гепатитов.

Определение общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы при клиническом обследовании может помочь при дифференциации вирусного гепатита от желтух, связанных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей или инфекционным мононуклеозом.

В настоящее время наибольшее практическое значение в диагностике вирусных гепатитов приобрело определение активности ряда ферментов в сыворотке крови. Хотя эти тесты неспецифичны, они расцениваются как весьма важное свидетельство повреждения печеночных клеток. Чаще всего для этой цели используется определение активности аланинамино- и аспарагинамино-трансфераз (глутамино-щавелевоуксусной и глутаминно-пировиноградной трансаминаз) и фруктозо-1,6-дифосфат-альдолазы в сыворотке крови. Максимальное повышение активности этих ферментов обнаруживается в первые дни желтухи и за один — два дня до ее появления. Поэтому их определение может успешно использоваться для раннего распознавания желтушных и диагностики безжелтушных форм вирусного гепатита, а также при эпидемиологических обследованиях и в дифференциально-диагностических целях. Рекомендуется одновременно определять активность нескольких ферментов, но если нет такой возможности и необходимо ограничиваться одним ферментом, следует отдать предпочтение глутамино-пировиноградной трансаминазе (аланин-аминотрансферазе) поскольку она более характерна для поражения печеночной паренхимы и остается более длительное время повышенной.

Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови может быть существенно полезным при дифференциации вирусных гепатитов от заболеваний, сопровождающихся обтурационной (механической) желтухой.

Определение содержания билирубина в сыворотке в диагностическом отношении имеет весьма ограниченное значение, однако динамическое наблюдение за его уровнем может оказаться полезным в оценке течения болезни.

Из многих осадочных проб сыворотки крови наиболее надежными считаются тимоловая и сулемовая. Они могут оказаться полезными в оценке тяжести болезни, остаются довольно долго измененными, однако в диагностическом значении уступают определению активности трансфераз и альдолазы.

Обнаружение желчных пигментов (билирубина) в моче может иметь определенное значение для распознавания вирусного гепатита в преджелтушном периоде, однако эта реакция не всегда достаточно чувствительна и уступает определению активности ферментов в сыворотке крови.

Профилактика

Меры профилактики вирусного гепатита должны строиться комплексно, исходя из существования двух нозологических форм болезни, каждой из которых присущ свой ведущий механизм передачи инфекции.

В каждом отдельном случае вирусного гепатита требуется специальный и тщательный эпидемиологический анализ для выявления источника и путей передачи инфекции и принятия целенаправленных мер по ликвидации очага и предупреждению возникновения новых заболеваний.

Система мер профилактики сводится к следующему:

1. Выявление больных вирусным гепатитом проводится врачами всех учреждений здравоохранения во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при периодических медицинских осмотрах различных групп населения и т.д. При этом необходимо учитывать особенности течения болезни в продромальном периоде и наличие безжелтушных форм ее. Диагностике этих форм должно быть уделено особое внимание педиатров, особенно в детских коллективах.

Наибольшую эпидемиологическую опасность заболевший инфекционным гепатитом представляет в продромальном (преджелтушном) периоде. Поэтому ранняя диагностика гепатита в целях своевременной изоляции заболевших имеет особенно важное значение. Лишь ранняя изоляция заболевших в состоянии ограничить распространение инфекции.

2. Все заболевшие острой формой вирусного гепатита, а также больные хронической формой в период обострения, подлежат обязательной госпитализации в инфекционные больницы или отделения, а подозрительные на это заболевание в диагностические отделения (палаты) или боксы инфекционных стационаров.

Оставление больных на дому допускается только в исключительных случаях с разрешения эпидемиолога при обеспечении соответствующего режима и текущей дезинфекции в окружении больного, а также систематического врачебного наблюдения.

3. Перевозка больного вирусным гепатитом в стационар производится транспортом для инфекционных больных.

4. Эпидемиологическое обследование каждого случая заболевания вирусным гепатитом проводится, как правило, врачом-эпидемиологом. При заполнении карты эпидемиологического обследования (ф. 171б) отражаются следующие данные:

а) раздельное уточнение даты начала заболевания и времени появления желтухи;

б) наличие случаев вирусного гепатита или заболеваний, подозрительных на гепатит в окружении больного (в семье, квартире, детском учреждении, школе, по месту работы и т.д.) и даты их возникновения;

в) находился ли заболевший в течение последних 6-ти месяцев на стационарном лечении в каких-либо лечебно-профилактических учреждениях (больницах, санаториях, диспансерах) с указанием их профиля, дат поступления и выписки, а также клинического диагноза;

г) проводились ли заболевшему в течение последних 6-ти месяцев:

переливание крови, плазмы, сыворотки или других компонентов крови (когда, где, сколько, фамилия донора);

какие-либо инъекции лекарственных веществ, или других лечебных препаратов;

какие-либо профилактические прививки, введение вакцин, сывороток, диагностические или аллергические пробы с нарушением целости кожных или слизистых покровов (реакция Пирке, Манту, Шика и т.д.);

заборы крови из вены или пальца для каких-либо лабораторных анализов (анализы крови, серологические исследования, определение гемоглобина, РОЭ, протромбина, сахара и т.д.);

какие-либо стоматологические, хирургические, урологические, гинекологические и другие манипуляции.

5. В очагах инфекционного гепатита проводится текущая и заключительная дезинфекция (приложение № 3).

6. Как в отдельных очагах, так и на территории данного населенного пункта в целом должны быть усилены, а при необходимости проведены дополнительные мероприятия по санитарной охране источников водоснабжения, очистке и хлорированию воды, обеспечению гигиенического режима на пищевых предприятиях, обеспечению правильного сбора и обеззараживания нечистот и др.

7. Если удается с несомненностью доказать, что речь идет о сывороточном, а не инфекционном гепатите, проведение противоэпидемических мероприятий в очаге может быть прекращено.

8. В стационарах для госпитализации больных вирусным гепатитом должен соблюдаться соответствующий противоэпидемический режим. За этими стационарами закрепляется медицинский персонал, хорошо подготовленный по вопросам клинических и эпидемиологических особенностей вирусного гепатита. Стационары обеспечиваются в достаточном количестве закрепленным за ним медицинским инструментарием и предметами ухода. Белье, посуда, медицинский инструментарий, предметы ухода, соприкасавшиеся с больными, подлежат обеззараживанию.

Больные вирусным гепатитом не допускаются одновременно с другими больными в общие перевязочные, процедурные и специальные кабинеты (стоматологические, гинекологические, урологические, отоларингологические, рентгенологические, для таких больных выделяются особые часы приема. В этих кабинетах обеспечивается соответствующий режим (смена и стерилизация инструментария, предметов ухода и т.д.).

9. Больные вирусным гепатитом изолируются не менее чем на 3 недели от начала желтухи или на 28 дней от начала заболевания. Выписка из больницы производится по клиническим показаниям, основными из которых являются:

а) хорошее общее состояние;

б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер;

в) уменьшение печени до ее нормальных размеров (с учетом возрастных особенностей). В отдельных случаях можно допускать выписку при увеличении печени на 1 — 2 см;

г) отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови и других лабораторных показателей. Активность трансаминаз в отдельных случаях может оставаться повышенной более продолжительное время, однако это повышение при выписке должно быть незначительным (не более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормы), с выраженной тенденцией к снижению.

При выписке больному или его родителям выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты (приложение № 4).

10. Учитывая возможность остаточных явлений и перехода заболевания в хроническую форму, переболевшие после выписки должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением.

Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом проводится в течение 6 месяцев, а при необходимости и более длительно.

Первый осмотр переболевших после выписки из стационара проводится врачом того же стационара, в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже чем через 1 — 1,5 месяца. Врач стационара по результатам этого осмотра и лабораторным данным решает вопрос о целесообразности повторного обследования переболевшего при стационаре или о передаче реконвалесцента для диспансерного наблюдения в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства (детей — участковому педиатру). Реконвалесценты, у которых при первом обследовании в стационаре никаких субъективных и объективных отклонений не обнаружено, передаются в поликлинику — в кабинет инфекционных заболеваний, а дети — участковому педиатру для обследования через 3 и 6 месяцев после выписки.

Наблюдение за переболевшими, у которых выявлены какие-либо изменения, дающие основание заподозрить возможность перехода в хронический гепатит и цирроз печени, продолжает проводиться врачом стационара. При отсутствии возможности диспансерного наблюдения за реконвалесцентами при стационаре, оно проводится врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом по месту жительства переболевшего (с обязательным представлением из стационара выписки из истории болезни) и при необходимости с консультацией врача стационара или других специалистов.

При ухудшении состояния здоровья переболевшего, лечение с учетом показаний продолжается или в поликлинике или вновь в стационаре.

Особенно тщательно должна проводиться диспансеризация детей детских учреждений и работников предприятий общественного питания.

За детьми, переболевшими вирусным гепатитом, посещающими детские учреждения, медицинское наблюдение устанавливается в этих учреждениях.

11. Учитывая длительность восстановительного периода, школьники-реконвалесценты освобождаются от занятий физической культурой на срок от 3-х до 6 месяцев.

В течение 6 месяцев после перенесенного гепатита противопоказано проведение профилактических прививок. Введение противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина и прививки против бешенства при наличии показаний производятся независимо от сроков перенесенного гепатита.

12. Для детей, переболевших вирусным гепатитом с остаточными явлениями, при необходимости организовываются в крупных городах санатории. В этих санаториях соблюдается такой же противоэпидемический режим, как и в отделениях для больных гепатитом.

13. Допуск на работу переболевших вирусным гепатитом, в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, а также детей — в детские учреждения производятся по клиническим показаниям, но не ранее 28 дней с момента заболевания.

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, а также работники станций переливания крови — больные хронической формой вирусного гепатита, страдающие частыми рецидивами (с неполным клиническим выздоровлением), подлежат переводу на работу, не связанную с непосредственным соприкосновением с пищевой продукцией, кровью и ее компонентами до полного выздоровления. В период появления рецидивов или обострений они подлежат госпитализации.

14. Лица, бывшие в контакте с заболевшим вирусным гепатитом, подлежат медицинскому наблюдению не реже 1 раза в неделю, осуществляемому в течение 45 дней после разобщения с больным. О контакте с заболевшими гепатитом необходимо известить медицинский персонал здравпунктов или детских учреждений, по месту работы или учебы контактировавшего. В отношении контактировавших, работающих на пищевых предприятиях и приравненных к ним лиц, усиливается контроль за соблюдением ими правил личной гигиены.

При медицинском наблюдении обращается внимание на появление таких симптомов как слабость, вялость, понижение аппетита, повышение температуры, катаральные явления, гиперемия зева, диспептические расстройства, болезненность в правом подреберье, изменение цвета мочи и кала, зуд кожи. При появлении перечисленных симптомов эти лица подлежат госпитализации в инфекционную больницу. При относительно слабом подозрении в отношении гепатита и наличии хороших бытовых условий допускается предварительная кратковременная (не более 1 — 3-х дней) изоляция заболевших на дому для проведения необходимых лабораторных исследований (с обязательным определением активности ферментов сыворотки крови).

Дети и персонал детских учреждений, в которых имел место случай вирусного гепатита, подвергаются тщательному обследованию, в том числе при необходимости и лабораторному (с анализом посещаемости и заболеваемости детей, наличия заболеваемости в их семьях, учетом проводившихся детям на протяжении последнего полугодия прививок, профилактических осмотров и обследований). Следует учитывать, что помимо зарегистрированных случаев гепатита, могли иметь место стертые и безжелтушные формы, оставшиеся нераспознанными и прошедшие под другими диагнозами (катар дыхательных путей, ангина, грипп, гастрит, глистная инвазия и т.д.).

Дети и персонал такого детского учреждения подвергаются регулярному осмотру с обращением внимания на изменение их общего состояния, повышение температуры, появление катаральных или диспептических явлений, увеличение размеров печени и селезенки, изменение цвета мочи, кала. Подозрительные в отношении вирусного гепатита госпитализируются в диагностические палаты или боксы инфекционных больниц. Весь персонал такого детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленной сигнализации медицинским работникам обо всех отклонениях в состоянии и настроении ребенка.

В детских коллективах лабораторное обследование с использованием определения активности ферментов рекомендуется проводить повторно, с промежутками в 15 — 20 дней, приурочив его к концу инкубационного периода. Это даст возможность выявить заболевших в последние дни инкубации и первые дни продрома, что очень важно для своевременного проведения противоэпидемических мероприятий.

15. В случае выявления больного инфекционным гепатитом в дошкольном детском учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также из группы в группу внутри дошкольного учреждения запрещается в течение 45 дней со дня изоляции последнего заболевшего. Прием детей в эти учреждения допускается при условии предварительного введения им гамма-глобулина <*>.

<*> Дети, достоверно перенесшие ранее инфекционный гепатит (кроме сывороточного), допускаются без введения гамма-глобулина.

В течение 45 дней со дня изоляции заболевшего в учреждении не должны проводиться плановые прививки, диагностические пробы, а также стоматологические обследования.

При возникновении в детском стационаре или санатории случая вирусного гепатита (кроме сывороточного) прием новых детей допускается при условии введения им гамма-глобулина <*> и усиления надзора за проведением противоэпидемических мероприятий. Вновь поступающих рекомендуется размещать в отдельные палаты.

16. В дошкольные детские коллективы запрещается принимать новых детей из других учреждений или семей, в которых на протяжении последних 45 дней были выявлены больные инфекционным гепатитом, независимо от степени контакта этих детей с заболевшим.

Дети, посещающие детские коллективы (в том числе школы), имевшие в семье контакт с больным инфекционным гепатитом при отсутствии возможности их оставления дома, могут быть допущены в эти коллективы с разрешения эпидемиолога, при условии установления за такими детьми медицинского (в том числе лабораторного) наблюдения и проведения дополнительных мероприятий в очаге, включая введение гамма-глобулина (п. 17 «б»). При появлении любых признаков заболевания такие дети немедленно госпитализируются.

17. Для профилактики инфекционного гепатита среди детей и особенно детей детских коллективов должен использоваться гамма-глобулин.

Учитывая, что профилактическая активность введенного гамма-глобулина в отношении инфекционного гепатита сохраняется на протяжении 6 — 7 месяцев, в зависимости от общей эпидемиологической ситуации могут быть использованы два варианта профилактики;

а) введение гамма-глобулина в начале сезонного подъема заболеваемости, т.е. в начале сентября, наиболее угрожаемым контингентам способно существенно снизить сезонный подъем, составляющий значительную часть всей заболеваемости инфекционным гепатитом. Такое введение гамма-глобулина в первую очередь следует применять в неблагополучной по инфекционному гепатиту местности, в годы подъема заболеваемости наиболее поражаемым возрастным группам и контингентам (детям дошкольных коллективов, первых четырех классов школ и т.д.).

При этом методе применения, повторно вводить гамма-глобулин на протяжении данного учебного года при возникновении отдельных случаев гепатита нет необходимости. При недостатке гамма-глобулина определенный эффект может быть достигнут при введении его в предэпидемическом сезоне половине детей каждого класса, группы и т.д.;

б) Введение гамма-глобулина по эпидемическим показаниям проводятся в очагах (учреждениях и семьях) при появлении первого случая инфекционного гепатита, где такая профилактика не была проведена в предэпидемическом сезоне или по истечении 7 месяцев после ее проведения.

В дошкольных детских учреждениях при полной изоляции отдельных групп гамма-глобулин вводится всем детям группы, в которой имело место заболевание. При неполной изоляции отдельных групп гамма-глобулин вводится всем детям этого дошкольного учреждения. В школах гамма-глобулин вводится детям класса, где имел место первый случай заболевания.

В мелких населенных пунктах, где инфекционный гепатит продолжительное время не встречался, при появлении первого случая гамма-глобулин вводится всем детям дошкольного учреждения или первых четырех классов школ, а при возникновении второго случая он вводится детям всех дошкольных учреждений и первых четырех классов школ данного населенного пункта.

Гамма-глобулин необходимо вводить в возможно более ранние сроки от начала контакта (в первые 10 дней), считая от первого дня заболевания, а не желтухи. Введение гамма-глобулина в более поздние сроки после контакта менее эффективно.

Гамма-глобулин по эпидемическим показаниям вводится также беременным женщинам и ослабленным больным, имевшим непосредственный контакт с больным инфекционным гепатитом.

Доза гамма-глобулина при этих двух методах одинакова: для детей от 6 месяцев до 10 лет — 1,0 мл, для взрослых 1,5 мл. Гамма-глобулин каждому вводится отдельным стерильным шприцем.

При возникновении случая сывороточного гепатита ни в детских учреждениях, ни в семьях профилактика гамма-глобулином не проводится.

18. Для предупреждения возможности парентерального заражения вирусным гепатитом во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо строго соблюдать правила использования медицинского инструментария при проведении манипуляций, связанных с нарушением целости кожных покровов и слизистых:

а) запрещается использование всех видов игл Франка. Они повсеместно должны быть заменены специальными иглами-копьями одноразового пользования;

б) запрещается производить какие-либо инъекции, внутрикожные пробы или другие манипуляции нескольким больным одним шприцем, сменив только иглы. Для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому больному должен применяться отдельный стерильный шприц с иглой.

в) Все виды медицинского инструментария, применяемого при манипуляциях, связанных с нарушением целости кожных покровов и слизистых (шприцы, иглы, канюли, пинцеты, скальпели, катетеры, зонды, системы для переливания и вливаний, зубоврачебный, хирургический, гинекологический и другой инструментарий, а также меланжеры и микропипетки) после каждого использования должны подвергаться тщательной очистке и мойке. Мойка и очистка медицинского инструментария предусматривает:

• промывку инструментария тотчас после его использования под проточной водопроводной водой, обращая особое внимание на обработку мест соединения стекла с металлом. Шприцы после введения масляных растворов промывают в горячей воде;
• замочку инструментария в 5 — 10% растворе сернокислой магнезии при температуре раствора 50 — 60° в течение 15 минут;
• повторную промывку инструментария.

Затем осуществляется стерилизация инструментария или сухим жаром (в течение одного часа при 160°), или автоклавированием (в течение 30 минут при 1,5 атмосферах), или кипячением не менее 30 минут (время исчисляется от момента достижения соответствующей температуры, давления или начала кипения).

В каждом отделении больницы или поликлиники выделяется лицо, ответственное за качество очистки, мойки и стерилизации медицинского инструментария, а также за обеспечение отделения этим инструментарием.

В лечебно-профилактических учреждениях рекомендуется создавать централизованные стерилизационные, в которых подготовленным персоналом проводится обработка и стерилизация инструментария массового пользования, примененного в течение суток. Рекомендации по созданию и работе отделений централизованной стерилизации изложены в методическом письме по этому вопросу, утвержденном Министерством здравоохранения СССР 15 июня 1965 г. № 532-65.

Санитарно-эпидемиологические станции (санэпиотделы районных больниц) осуществляют систематический контроль за организацией, проведением и качеством обеззараживания всего медицинского инструментария (включая лабораторный, зубоврачебный, гинекологический и т.д.) во всех лечебно-профилактических учреждениях.

Для контроля за качеством очистки инструментария от крови может быть использована бензидиновая проба.

19. Каждый случай сывороточного гепатита, возникший вследствие небрежности пользования медицинским инструментарием, должен быть обсужден на совещании врачей и средних медицинских работников учреждения, где произошло заражение, а также на более широких совещаниях медицинских работников.

20. На станциях переливания крови устанавливается строгий порядок отбора доноров, забора и распределения крови и ее продуктов. Вся документация на станциях переливания крови должна быть исключительно четкой и исчерпывающей и содержать сведения как о донорах, так и о распределении крови и ее компонентов.

1. Все доноры до сдачи крови каждый раз подвергаются тщательному клиническому и лабораторному обследованию с выяснением эпидемиологических данных.

2. От донорства отстраняются лица: а) перенесшие в прошлом острый и хронический гепатит, б) получившие в течение последних 5 лет переливания крови или плазмы, в) заподозренные как скрытые вирусоносители, г) страдающие наркоманией, алкоголизмом.

3. Запрещается производить забор крови у доноров, в окружении которых (в семье, по месту работы и т.д.) на протяжении последних 3 мес. были выявлены случаи гепатита. Должен быть налажен постоянный оперативный контакт станций переливания крови с санитарно-эпидемиологическими станциями и санэпидотделами для получения данных о заболеваниях вирусным гепатитом в семье и по месту работы доноров.

4. Лица, у которых во время обследования выявлены клинические или лабораторные признаки заболевания печени, отстраняются от сдачи крови и подвергаются дополнительному обследованию.

5. Лабораторное обследование каждого донора проводится отдельным инструментарием и включает качественное определение содержания билирубина крови (прямая проба). Рекомендуется также определение в сыворотке крови активности глутамино-пировиноградной трансаминазы.

6. При заборе крови для каждого донора используется отдельный стерильный инструментарий и отдельная система. Системы рекомендуются пластмассовые, одноразовые, которые после употребления уничтожаются (сжигаются).

Для каждого микродонора используется отдельный индивидуальный инструментарий.

7. На станциях переливания крови строго соблюдаются условия обработки и режим стерилизации всего инструментария, лабораторного оборудования (включая меланжеры и микропипетки), а также трубок, ампул и тары. Не допускается использование для обеззараживания инструментария и тары текущего пара, поскольку этим способом не обеспечивается надежная стерилизация.

8. При расфасовке крови и ее компонентов (плазма, эритроцитарная масса и пр.) запрещается смешивание их от нескольких доноров в одной ампуле (флаконе). Должны приготовляться разные, в том числе и малые фасовки крови, предназначенные для использования у маленьких детей.

9. Расфасованная кровь и ее компоненты от одного донора должны распределяться в одно лечебно-профилактическое учреждения или учреждения одного населенного пункта, что облегчит выявление доноров-вирусоносителей.

10. Человеческий альбумин и фибринолизин должны выпускаться обработанными при 60° в течение 10 часов или после кипячения в течение 30 минут.

11. Запрещается введение крови или ее компонентов из одной ампулы (флакона) больше чем одному реципиенту. В каждой больнице должен быть журнал получения и распределения крови и ее компонентов с указанием даты изготовления, фамилии донора, а также отделения, в которое кровь направлена и фамилии реципиента. В истории болезни последнего должна быть вклеена этикетка с ампулы от полученной им крови или плазмы.

21. В очагах инфекционного гепатита проводится широкая санитарно-разъяснительная работа с населением о мерах профилактики этой инфекции. Для санитарной пропаганды, проведения противоэпидемических и санитарно-оздоровительных мероприятий широко привлекается общественность и санитарный актив Общества Красного Креста и Красного Полумесяца с использованием в этой работе печати, радио, кино и телевидения.

Приложение № 1 к Инструкции о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов, утв. Приказом министра здравоохранения СССР от 7 января 1967 г. № 14

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специфической терапии вирусного гепатита в настоящее время нет и лечебные мероприятия при этом заболевании сводятся к соблюдению необходимого режима, соответствующей диеты и назначению средств, создающих оптимальные условия жизнедеятельности печеночных клеток и способствующих восстановлению нарушенных функций.

Успех лечения в значительной мере определяется ранней госпитализацией, обеспечивающей физический, психический покой и постельный режим больного.

Соблюдение постельного режима обязательно не только при тяжелых и средней тяжести, но и при легких формах вирусного гепатита, так как ограничение движений уменьшает нагрузку на обменные функции и энергетические затраты печени, что способно предотвратить возможное ухудшение течения болезни. Постельный режим проводится в хорошо и часто проветриваемых палатах, а в теплое время года на верандах или чистом воздухе. Он продолжается в течение всего острого периода болезни. При улучшении общего состояния или легком течении болезни допустим полупостельный режим: больные встают для приема пищи, им разрешается ходить по палате.

В легких или средней тяжести случаях следует купать больных при температуре воды 36 — 37,5° не реже одного раза в неделю. В тяжелых случаях купание проводится строго индивидуально, под обязательным врачебным контролем, или заменяется обтиранием.

Большое значение в терапии вирусного гепатита имеет диета. Учитывая, что для нормальной функции печени, наряду с углеводами, необходимы и белки, что гипопротеинемия снижает регенераторную и гликогенопектическую функцию печени, рекомендуется смешанное питание с применением углеводов и белков и исключением трудноперевариваемых жиров. Рекомендуется 1 — 1,5 г белка на 1 кг веса больного, достаточное количество углеводов и примерно 30 — 40 г сливочного масла (для взрослых) в день. Расчет необходимых пищевых ингредиентов для детей проводится в соответствии с возрастными нормами, особенно в отношении белков. Рекомендуются молочные продукты, кефир, творог, хлеб, каши, картофель, макароны, сахар, варенья, мед, фрукты, вареное мясо, рыба, паровые котлеты, а также обильное питье (до 2-х — 3-х литров в сутки) — компоты, кисели, соки, чай с лимоном, щелочные воды (Ессентуки № 17 и № 4), 5 — 10% раствор глюкозы. Диета должна обеспечить 2000 — 3000 калорий в сутки для взрослых. Для детей общий суточный калораж определяется возрастными нормами. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, которое предпочтительнее обеспечить в виде свежих фруктов и овощей. Количество поваренной соли в остром периоде болезни ограничивают до 6,0 — 8,0 гр. в сутки. Исключение из диеты тугоплавких жиров, пряностей, копченостей, консервированных и жареных продуктов, и, конечно, абсолютное исключение алкоголя остается правилом при всех формах и на всех этапах болезни и в период реконвалесценции. Для регулярной работы кишечника в острой фазе болезни назначают 5-10-20% раствор сернокислой магнезии.

При легком течении болезни и в ряде случаев средней тяжести вышеописанная базисная терапия является достаточной и в дополнительном назначении медикаментозных средств нет необходимости.

Терапия тяжелых форм вирусного гепатита является сложной задачей, требующей вдумчивого индивидуального подхода. Необходимо следить за тем, как больной переносит и как он реагирует на отдельные лекарственные препараты.

Пища таким больным дается в протертом или жидком виде и состоит из 30 — 50 гр. белков, 400 — 500 гр. углеводов и 20 гр. жиров. (Детям соответственно меньше). Ограничение белков в особо тяжелых случаях болезни, должно быть кратковременным, особенно у детей. Тяжелому больному — взрослому или ребенку, назначается обильное питье — (компоты, фруктовые соки, сладкий чай с лимоном, 5 — 10% раствор глюкозы).

Из медикаментозных средств в последние годы рекомендуется назначение кортикостероидов. Под их влиянием улучшается самочувствие больных, повышается аппетит, уменьшается тошнота, снижается уровень билирубина и активность сывороточных ферментов в сыворотке крови. Из кортикостероидных препаратов предпочтение обычно отдается преднизону или преднизолону, поскольку они дают меньше побочных явлений, в первую очередь, в отношении нарушения водносолевого обмена. Доза преднизолона вначале составляет 40 — 60 мг в сутки, в предкоматозном состоянии 80 — 90 мг и распределяется на 5 — 6 - 7 приемов по 10 мг каждый. Детям назначают 1 — 1,5 (до 2-х) мг на кг веса. Через 2 — 3 суток, в зависимости от состояния, дозу снижают сначала по 10 мг в сутки до 50 мг, а затем более постепенно по 5 — 10 мг каждые 3 — 4 суток, с учетом клинического течения болезни и лабораторных данных. Противопоказаниями к назначению кортикостероидов являются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гнойные инфекции, туберкулез, тяжелая гипертония. Однако, эти противопоказания носят относительный характер и при тяжелом течении гепатита, наличии веских показаний применение кортикостероидов возможно и при этих сопутствующих заболеваниях местно с соответствующей коррегирующей терапией (антибиотики, инсулин, противотуберкулезные средства и т.д.). Во избежание нарушений водно-солевого обмена особенно при более длительном лечении кортикостероидами, необходимо следить за введением калия в виде 10 — 15% раствора уксуснокислого калия по 3 — 4 столовых ложки в день.

Применение кортикостероидов хорошо сочетается с внутривенными вливаниями цельной плазмы или сыворотки крови, особенно при невозможности приема с пищей необходимого количества белка.

Применение кортикостероидов (особенно кортизона и гидрокортизона). одновременно с вливанием изотонического раствора требует осторожности ввиду суммации их действия на обмен калия и возможного развития гипокалиемии, тем более на фоне углеводной диеты. При необходимости пополнить водно-минеральные потери, когда больной не пьет или при неукротимой рвоте рекомендуется вводить не изотонический раствор хлористого натрия, а физиологический раствор Рингера.

При лечении кортикостероидами в значительной мере отпадает необходимость обильных вливаний растворов глюкозы, поскольку сами кортикостероиды обладают выраженным неоглюкогенетическим эффектом. Следует применять лишь неконцентрированные растворы (5 — 10%) глюкозы, главным образом для покрытия энергетических потребностей, когда больной не в состоянии принимать ее внутрь и за сутки получает менее 1000,0 калорий.

При появлении геморрагического диатеза или его угрозе показано применение витамина К по 0,01 — 0,02 (детям 0,005 — 0,01) или викасола (0,3% раствор по 2,0 — 5,0 мл парентерально) в течение 3 — 5 дней.

Антибиотики показаны только при наличии бактериальной инфекции. На вирус гепатита известные в настоящее время антибиотики не действуют.

При тяжелом течении болезни следует предостеречь от применения ряда медикаментов, нарушающих или затрудняющих обмен в печеночной клетке. Имеется ряд наблюдений относительно того, что некоторые липотропные вещества, такие, как метионин и холин, при тяжелых формах вирусного гепатита могут оказать отрицательное влияние и даже быть опасны. Это следует особенно подчеркнуть, поскольку перечисленные средства до настоящего времени довольно широко используются в практике. К группе противопоказанных средств относятся также барбитураты (люминал), морфий, производные фенотиазинового ряда (аминазин), скополамин, хлоралгидрат — которые нередко используются при возбуждении, бессоннице или двигательном беспокойстве. Осторожности требует применение некоторых мочегонных средств — ингибиторов ангидразы угольной кислоты типа фонурита, хлоротиазидов, хлористого аммония. Противопоказаны желчные кислоты, метилтестостерон, уротропин, салициловая кислота.

В общем следует стремиться не перегружать больного медикаментозной терапией.

Во время болезни и в течение ближайшего времени после нее не следует назначать детям противоглистные средства.

Лечение вирусного гепатита у беременных должно отвечать всем перечисленным выше требованиям. Необходимо уделить особое внимание полноценному в калорийном и качественном отношении питанию, богатому витаминами. При тяжелом течении вирусного гепатита состояние беременности не является противопоказанием к проведению кортикостероидной терапии. Акушерская тактика должна быть консервативной. В остром периоде болезни искусственное родоразрешение недопустимо, за исключением случаев, где возникают жизненные акушерские показания (предлежание или отслойка плаценты и т.п.). После купирования острых явлений гепатита прерывание беременности может быть предпринято при наличии других соматических противопоказаний к продлению беременности или при формировании хронического гепатита. Прерывание беременности по желанию женщины может быть допущено только в стадии снижения желтухи. При тяжелом течении вирусного гепатита в первые 12 недель беременности может ставиться вопрос о прерывании беременности в целях предупреждения возможных врожденных уродств.

С целью профилактики акушерских кровотечений целесообразно в I и II периодах родов применять средства, повышающие свертываемость крови (викасол, внутривенное вливание плазмы). Учитывая высокую чувствительность печени у беременных, даже при отсутствии документированного резус-конфликта при показаниях необходимо применять только одногруппную резус-отрицательную кровь. В III периоде родов обязательно применение метилэргометрина (2,0 мл внутримышечно). В раннем послеродовом периоде показано применение окситоцина (5 ед. на 250 мл 5% раствора глюкозы) на протяжении до двух часов после родов.

У кормящих матерей, больных вирусным гепатитом, в большинстве случаев возможно сохранить лактацию и грудное вскармливание ребенка. Показания к прекращению лактации могут возникнуть при нарастании тяжести болезни с угрозой развития гепатодистрофии и при наклонности болезни к затяжному течению.

Приложение № 2 к Инструкции о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов, утв. Приказом министра здравоохранения СССР от 7 января 1967 г. № 14

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ

Определение билирубина

Принцип определения: билирубин определяют при помощи смеси диазореактивов Эрлиха — диазотитрованная сульфаниловая кислота, с которой он дает розовое окрашивание.

Реактивы:

1. Диазореактив I — сульфаниловой кислоты 3,0 г, соляной кислоты (уд. вес 1,19) — 15,0 мл, дистиллированной воды — до 1 л.

2. Диазореактив II — азотистокислого натрия 0,5 г и дистиллированной воды до 100 мл.

3. 96° этиловый спирт.

4. Стандарт — готовится из смеси 12 мл 5% раствора медного купороса, 5 мл 15% раствора азотнокислого кобальта и 5 мл дистил. воды. Окраска смеси соответствует окраске 0,5 мг% раствора билирубина (после обработки смесью диазореактивов). Можно воспользоваться и другим стандартом.

Смесь диазореактивов готовится перед употреблением: диазореактива I — 10,0 мл + диазореактива II — 0,3 мл.

Качественная реакция на прямой билирубин

К 0,5 — 1,0 мл свежей негемолизированной сыворотки прибавить, путем осторожного наслаивания, смесь диазореактивов (0,2 — 0,5 мл). При наличии прямого билирубина на границе двух жидкостей образуется розовое кольцо, которое при большом содержании билирубина становится темно-красным или фиолетовым. Качественная реакция, наступающая сразу (на первой минуте) после прибавления диазосмеси, считается быстрой. Если розовое кольцо появляется не позднее 5-ти (10-ти) минут — реакция замедленная. При отсутствии розового кольца или появлении его после 10-ти минут — реакция отрицательная. Можно различать также и степень интенсивности прямой реакции: слабую, ясную, резкую.

В сыворотке крови здоровых людей обнаружить прямой билирубин не удается — реакция отрицательная.

Метод количественного определения билирубина по Ван-ден-Бергу

К 1 мл негемолизированной сыворотки добавить 2 мл 96° спирта, смешать и через 10 — 20 минут центрифугировать до полного просветления (10 — 20 мин. при 1000 — 2000 об./мин.). К 1 мл центрифугата прибавить 0,25 мл диазосмеси, 0,5 мл спирта и колориметрировать в колориметре Аутенрита (или Дюбоска) против указанного стандартного раствора. При очень высоких концентрациях билирубина в сыворотке центрифугат разводят перед колориметрией 70° спиртом. Расчет по формуле:

\frac{0,5 \cdot (100 - \text{Х}) \cdot 5}{100}

X — показатель шкалы колориметра Аутенрита. 5 — разведение сыворотки в опыте. Множитель 0,5 — лишь при пользовании указанным стандартом.

В сыворотке крови здоровых людей содержание билирубина не превышает 0,5 мг%.

Примечание:

Для определения концентрации билирубина в сыворотке удобно воспользоваться фотоэлектроколориметром, предварительно составив кривую по кристаллическому билирубину.

Более точно показывает количество билирубина следующий способ:

К 1 мл негемолизированной сыворотки прибавить 0,5 мл диазосмеси, смешать и через несколько минут (5 — 8 мин.) добавить 2,5 мл 96° спирта и центрифугировать 10 — 20 мин. (1000 — 2000 об./мин.). Окрашенный центрифугат колориметрируют. Разведение сыворотки в 4 раза.

Определение билирубина в сыворотке крови методом Йендрашика, Клеггорна и Грофа

Принцип метода: билирубин определяют при помощи смеси диазореактивов Эрлиха. Отдельно количественно определяется прямой и общий билирубин (непрямой билирубин вычисляют как разность между общим и прямым). Диазореакция с непрямым билирубином происходит после добавления кофеинового реактива. Таким образом избегают употребления для этой цели этилового спирта, вызывающего свертывание и осаждение белков, которое ведет к ошибкам в определении билирубина.

Реактивы: 1. Кофеиновый реактив: 20 г чистого кофеина, 30 г бензойнокислого натрия и 50 г кристаллического уксуснокислого натрия растворяют в дист. воде с доведением общего объема до 400 мл.

2. Диазореактив № 1.

5 г сульфаниловой кислоты растворяют в дистиллированной воде, прибавляют 15 мл концентрированной соляной кислоты (уд. вес 1,19) и доводят общий объем до 1 л дистиллированной водой.

3. Диазореактив № 2.

0,5% раствор азотистокислого натрия. Непосредственно перед реакцией смешивают 10 мл диазореактива № 1 и 0,15 мл диазореактива № 2.

4. 0,85% раствор NaCl (физ. раствор).

Ход анализа:

В 1-ую пробирку: 0,5 мл исследуемой сыворотки + 1,5 мл кофеинового реактива + 0,25 мл смеси диазореактивов (смешать).

Во 2-ую пробирку: 0,5 мл исследуемой сыворотки + 1,75 мл физиологического раствора + 0,25 мл смеси диазореактивов (смешать).

В 3-ю пробирку: 0,5 мл исследуемой сыворотки + 1,75 мл физ. раствора + 0,25 мл дистиллированной воды (смешать).

Через 5 мин. колориметрировать пробы на фотоэлектроколориметре ФЭК-М или др. с зеленым светофильтром в кюветах 0,5 см толщиной против дистиллированной воды (отсчет обычно ведется по левому барабану).

В содержимом 1-ой пробирки определяем общий билирубин; 2-ой — прямой билирубин; содержимое 3-ей пробирки служит фоном.

Из экстинкции E₁ (результат колориметрии содержимого первой пробирки) вычитаем E₃ (результат колориметрии фона); из E₂ (результат колориметрии содержимого второй пробирки) вычитаем E3. При пересчете по калибровочной кривой полученных после вычитания результатов получаем количество общего (E1 — E3) и прямого (E2 — E3) билирубина в мг%. Непрямой билирубин подсчитываем, вычитая из общего прямой.

Построение калибровочного графика:

Приготовление 80 мг% раствора билирубина: в колбе на 50 мл, осторожно взбалтывая, смешать 40 мг чистого билирубина с 30 — 40 мл 0,1 М раствора углекислого натрия (10,6 г Na2CO3 безводн. до 1000 мл H2O) и дополнить тем же раствором до метки. Стандартный раствор готовят, смешивая 13,9 мл свежей сыворотки крови здорового человека с 2,0 мл 80 мг% раствора билирубина и 0,1 мл 4N раств. уксусной кислоты (25 мл ледяной уксусной кислоты довести до 100 мл H2O). Хорошо взболтать и выждать выделения CO2 (несколько минут). Такой раствор содержит точно на 10 мг% билирубина больше, чем сыворотка, в которой он растворен. Чтобы исключить собственное содержание билирубина в сыворотке (здорового человека), при построении калибровочного графика колориметрию ведут против компенсационной жидкости, состоящей из 13,9 мл той же сыворотки, 2,0 мл 0,1 М раствора карбоната натрия и 0,1 Мл 4N раствора уксусной кислоты.

Стандартный раствор разводят компенсационной жидкостью, получая различные цифры содержания билирубина в нем, диазотируют и колориметрируют против компенсационной жидкости. Полученные точки наносят на график и строят кривую, по которой определяют содержание билирубина в исследуемой сыворотке в мг%.

Сыворотка крови здоровых людей содержит общего билирубина не более 1,0 — 1,2 мг%, около 75 — 80% которого составляет непрямой билирубин. При желтушных формах вирусного гепатита содержание общего билирубина в сыворотке крови повышается (3 — 6 - 10 — 15 мг%), причем прямой билирубин может составлять 40 — 60% и более от общего.

Флокуляционные (осадочные) пробы

Коллоидно-химическая сущность осадочных проб не вполне выяснена. Их положительный результат чаще всего вызывается количественными изменениями в глобулиновых подфракциях сыворотки крови или нарушением соотношения альбумины — глобулины в пользу глобулинов. Обычно действуют оба фактора одновременно. Пробы не являются строго специфическими для заболеваний печени.

Из осадочных проб наиболее употребительны сулемовая и тимоловая.

Сулемовая проба

Реактивы: 1. 0,1% водный раствор сулемы.

2. Физиологический раствор.

Ход определения

В широкую пробирку к 0,5 мл исследуемой сыворотки крови прибавить 1 мл физиологического раствора. Из микробюретки на 2 мл титровать разведенную сыворотку раствором сулемы (1) на черном фоне до наступления помутнения, через которое нельзя прочитать обычный шрифт. Проба обозначается в количестве мл раствора сулемы, пошедших на титрование. Норма 1,8 — 2,2.

Примечание: Наступление конца реакции произойдет тем скорее, чем выше содержание грубодисперсных (глобулиновых) фракций белков сыворотки крови. При нарушении белковой функции печени сулемовая проба снижается.

Тимоловая проба

Реактивы: буферный раствор тимола: к 500 мл дистиллированной воды добавить 1,38 г веронала, 1,03 г мединала и 3,0 г тимола, растертого в порошок. Раствор нагреть до 85 — <...>, тщательно взболтать и охладить до температуры 20 — 25°. После охлаждения к раствору добавить несколько мелких кристалликов тимола, встряхнуть и оставить на 16 — 20 часов при температуре 20 — 25°. На следующий день колбу с раствором встряхнуть и отфильтровать прозрачную жидкость от кристаллического осадка. Раствор хорошо сохраняется, однако при температуре ниже 20° могут выпасть кристаллы (в холодную погоду раствор хранить в теплом месте). pH раствора должен быть 7,8.

Ход определения

0,05 мл исследуемой сыворотки набрать микропипеткой и поместить в пробирку (одинакового диаметра со стандартными), добавить 3 мл тимолового буферного раствора, встряхнуть и оставить на 30 — 60 мин. при комнатной температуре. Мутность опытной пробы сравнить с мутностью стандарта. Результаты выражают в единицах. За единицу мутности можно принять мутность 10 мг% белка. Норма от 1 до 5 единиц. Можно приготовить стандарт мутности с хлористым барием и серной кислотой (рецепт имеется во всех руководствах) или использовать легко дозируемые бактерийные взвеси (100 млн. микробных тел в 1 мл принять за единицу). Степень тимолового помутнения легко определить в фотометре, нефелометре, фотоэлектроколориметре и др.

Примечание: В настоящее время считается, что повышение тимоловой пробы связано со следующими факторами:

1. увеличение количества \gamma - \text{глобулинов} в сыворотке крови,

2. уменьшение альбуминов сыворотки,

3. увеличение \beta - \text{глобулинов} сыворотки (\beta - \text{липопротеидов}),

4. увеличение уровня жиров в крови.

Важным условием для получения верных результатов является взятие крови натощак.

При вирусном гепатите тимоловая проба обычно повышается до 6 — 15 и более единиц, особенно в тяжелых случаях, причем нормализация ее происходит сравнительно медленно.

Определение активности фруктозо-1,6-дифосфат альдолазы в сыворотке крови

Метод. Определение проводится по методу В.И. Товарницкого и Е.Н. Волуйской в модификации (микрометод) В.А. Ананьева и В.Р. Обуховой.

Принцип метода. Фермент альдолаза расщепляет фруктозо-1,6-дифосфат (ФДФ), продукты распада которого (Фосфотриозы) образуют с 2,4-динитрофенилгидразином гидразон, имеющий в щелочной среде фиолетовое окрашивание. По интенсивности окраски судят об активности фермента.

Реактивы и их приготовление

1. 0,5% раствор двууглекислой соды (NaHCO3).

2. 0,56 М раствор гидразинсульфата. Растворить при помешивании 7,3 г соли в 75 — 85 мл 3% раствора едкого натра с доведением до pH — 7,4 (индикатор бромтимоловый синий: капельная проба на стекле до появления голубой окраски). После растворения объем довести дистиллированной водой до 100 мл.

3. 0,002 М раствор монойодуксусной кислоты. Растворить 0,04 г кислоты в 100 мл дистиллированной воды с доведением pH до 7,4 едким натром.

4. Фруктозо-1,6-дифосфат (ФДФ).

Расфасованный в ампулах 10% раствор натриевой соли ФДФ развести из расчета 2 мл, довести дистиллированной водой до 25 мл и применять в работе (приблизительно 0,02 <...> раствор).

При наличии бариевой соли ФДФ ее необходимо перевести в натриевую.

0,27 г монобариевой соли ФДФ растворить примерно в 3,5 мл 1N раствора соляной кислоты (8,5 мл HCl уд. веса 1,19 до 100 мл, дист. воды; можно использовать и менее концентрированную кислоту при соответствующем пересчете) и добавить по каплям ~= 1 мл 12% раствора сернокислого натрия.

После центрифугирования (10 — 15 мин. при 1500 — 2500 об./мин.) проверить надосадочную жидкость на полноту осаждения ионов бария прибавлением 1-ой капли раствора сернокислого натрия.

При полном осаждении ионов бария (после добавления капли раствора Na2SO4 не образуется мути) надосадочную жидкость слить в мерную колбу на 25 мл, добавить туда примерно 10 — 15 мл дист. воды, подщелочить 3% раствором едкого натра до pH — 7,4 и довести дист. водой до метки (25 мл). Получаем приблизительно 0,02 М раствор натриевой соли ФДФ. Раствор хранить в рефрижераторе до 2 — 3 недель.

5. 10% раствор трихлоруксусной кислоты.

6. 3% раствор едкого натра.

7. 0,1% раствор 2,4-динитрофенилгидразина. 0,1 г соли растворить в 100 мл 2N соляной кислоты (17 мл HCl уд. вес 1,19 до 100 мл дист. воды) при постоянном энергичном размешивании. Хранить в темной склянке.

8. 0,4% раствор индикатора бромтимолбляу.

0,01 г индикатора растворить в 3,2 мл 0,2% раствора едкого натра и довести дист. водой до 25 мл. Пользоваться при подщелачивании всех растворов до pH — 7,4 — 7,6 (голубой цвет).

Сопоставление смеси реактивов

Смешать 100 мл 0,5% раствора двууглекислой соды, 25 мл 0,56 М раствора сернокислого гидразина, 25 мл 0,002 М раствора моноидоуксусной кислоты и 25 мл дистиллированной воды. Смесь хорошо сохраняется. Непосредственно перед проведением анализа к 1,75 мл смеси добавляют 0,25 мл 0,02 М раствора натриевой соли ФДФ. На каждое исследование идет 0,2 мл этой смеси.

Ход определения

0,1 мл негемолизированной сыворотки набрать в центрифужную пробирку, прибавить 0,2 мл смеси реактивов, включающей ФДФ, взболтать и инкубировать в термостате 1 час <...> 37 — 38 °C. После инкубации для осаждения белков прибавить 0,3 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, взболтать и центрифугировать 10 мин. при 1500 — 2000 об./мин. Прибавить 0,6 мл 3% раствора едкого натра и оставить пробу на 10 мин. при комнатной температуре. Затем добавить 0,6 мл 0,1% раствора 2,4-динитрофенилгидразина и поместить пробу в водяную баню или термостат на 10 мин. при 37 — 38 °C. После этого добавить к пробе 4,2 мл 3% раствора едкого натра. Образовавшуюся окраску колориметрируют в фотоэлектроколориметре в кювете толщиной 0,5 см против контрольной пробы при зеленом светофильтре (530 — 540 ммк) не позднее чем через 5 — 15 минут, так как при более длительном стоянии окраска бледнеет. Активность альдолазы выражают в условных единицах экстинкции (E), умноженных на 100. Для учета результатов реакции можно воспользоваться другими колориметрами или цветной шкалой.

Примечание: Каждое исследование от начала и до конца проводится в одной и той же пробирке.

Контрольная проба

К 0,1 мл исследуемой сыворотки прибавить 0,2 мл смеси реактивов без раствора ФДФ, после инкубации (1 час, 37 — 38°) добавить 0,05 мл раствора ФДФ, 0,3 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, далее исследование вести как и в опытной пробе. Одной контрольной пробы достаточно для многих опытов.

Норма активности альдолазы в сыворотке крови 1 — 8 единиц. При вирусном гепатите, особенно в ранние сроки заболевания, активность альдолазы достигает 10 — 50 ед. и более. При хранении отделенной от эритроцитов сыворотки в рефрижераторе в течение 1 — 2-х суток, активность фермента резко не меняется.

Определение активности глутаминопировиноградной (аланин-аминотрансфераза) и глутаминощавелевоуксусной (аспартат-аминотрансфераза) трансаминаз в сыворотке крови по принципу метода Умбрайта в модификации Т.С. Пасхиной

В организме человека процессы переаминирования, т.е. обратимого переноса аминогруппы аминокислот на кетокислоты, осуществляются при помощи ферментов, получивших название трансаминаз или аминофераз. Наиболее высокое содержание и наибольшую каталитическую активность имеют два фермента — глутаминощавелевоуксусная и глутаминопировиноградная трансаминазы.

Принцип метода

Образовавшаяся в результате реакции переаминирования пировиноградная кислота <*> определяется колориметрически с помощью 2,4-динитрофенилгидразина, с которым образует гидразон, имеющий в щелочной среде красно-оранжевый цвет.

<*> При определении глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, образовавшаяся щавелевоуксусная кискота с помощью анилинцитрата декарбоксилируется в пировиноградную.

Для разделения гидразонов пировиноградной кислоты и кетоглутаровой используют их разную растворимость в толуоле.

Реактивы и их приготовление

1. Фосфатный буфер 1/15 М.

Растворить 11 г 860 мг двузамещенного фосфорнокислого натрия (Na2HPO4·2H2O) в дистиллированной воде с доведением до 1 литра.

Na2HPO4·2H2O получают путем 2-дневного выветривания Na2HPO4·12H2O.

Растворить 9 г 100 мг однозамещенного фосфорнокислого калия (KH2PO4) в дист. воде с доведением до 1 литра.

Смешать 840 мл раствора фосфорнокислого натрия с 160 мл раствора фосфорнокислого калия, добавить 5 — 10 мл хлороформа для консервации. Фосфатный буфер, приготовленный таким образом, имеет pH 7,5. Сохраняется в рефрижераторе 3 — 6 месяцев.

2. Субстратная смесь для определения глутаминощавелевоуксусной трансаминазы.

К 0,665 г 1-аспарагиновой кислоты (или 1,33 г Д1-аспарагиновой кислоты) прибавить 0,073 г \alpha - \text{кетоглутаровой} кислоты и 2,4 мл 10% раствора едкого натра (или 4,4 мл 10% раствора едкого натра, если было взято 1,33 г Д1-аспарагиновой кислоты). Размешивать стеклянной палочкой и доливать раствором фосфатного буфера (реактив № 1). После полного растворения общий объем довести буфером до 50 мл. Субстратная смесь должна иметь pH 7,5. Хранить в рефрижераторе не более 4 — 6 дней (при замораживании раствор сохраняется несколько дольше).

3. Субстратная смесь для определения глутаминопировиноградной трансаминазы. К 0,445 г l - \alpha - \text{аланина} (или 0,890 г \text{Д}l - \alpha - \text{аланина}) прибавить 0,073 г \alpha - \text{кетоглутаровой} кислоты и 0,4 мл 10% раствора едкого натра. Размешивать стеклянной палочкой и доливать раствором фосфатного буфера (реактив № 1). После полного растворения общий объем довести буфером до 50 мл. Субстратная смесь должна иметь pH 7,5. Хранить в рефрижераторе не более 4 — 6 дней (при замораживании раствор сохраняется несколько дольше).

4. 0,1% раствор 2,4-динитрофенилгидразина.

К 30 — 40 мл дистиллированной воды прибавить 20 мл концентрированной соляной кислоты (уд. вес 1,19), всыпать 100 мг 2,4-динитрофенилгидразина и энергично размешивать стеклянной палочкой, приливая дистиллированную воду. После полного растворения общий объем раствора довести дистиллированной водой до 100 мл. Хранить в темной склянке.

5. Анилин-цитрат.

5 г лимонной кислоты растворить в 5 мл дистиллированной воды, прибавить 5 мл анилина, смешать и хранить в темной склянке.

Если в лаборатории имеется лишь технический анилин, его нужно перегнать.

6. Водонасыщенный толуол.

К 300 — 500 мл толуола прилить 10 — 20 мл дистиллированной воды, энергично взболтать 20 — 30 раз в делительной воронке или в склянке с притертой пробкой, слить слой толуола и употреблять в работе.

7. 10% раствор едкого натра (для приготовления субстратных смесей).

8. 2,5% спиртовой раствор едкого калия.

При длительном хранении раствор защищать от CO2 воздуха (трубка с натронной известью).

Мутным раствором пользоваться нельзя.

Обычно на следующий день после приготовления раствор прозрачный и сохраняет свою прозрачность 9 — 10 и более дней.

Ход определения активности глутаминощавелевоуксусной трансаминазы

В центрифужную пробирку набрать 0,5 мл исследуемой сыворотки и прибавить 0,5 мл субстратной смеси № 2, предварительно выдержанной 4 — 5 мин. в водяной бане при 25°. Взболтать и инкубировать в водяной бане 20 мин. при 25°. Через 20 мин. вынуть пробу из бани, добавить 3 капли раствора анилин-цитрата (N 5), энергично взболтать и оставить на 20 мин. при комнатной температуре. Через 20 мин. добавить 0,5 мл 0,1% раствора 2,4-динитрофенилгидразина (N 4), взболтать и оставить на 5 мин. при комнатной температуре, после этого прибавить 2,5 мл водонасыщенного толуола (N 6). Пробирку плотно закрыть и энергично встряхивать 30 — 40 сек. Для расслаивания полученную эмульсию центрифугировать при 1000 — 2000 об./мин. 5 — 10 мин. С помощью сухой градуированной пипетки на 2 мл, соединенной с резиновой трубкой, осторожно отобрать, не захватывая нижнего водяного слоя, 1,5 мл толуолового экстракта (верхний слой) и перенести его в сухую чистую пробирку. В эту же пробирку добавить 4,5 мл 2,5% спиртового раствора едкого калия (N 8), энергично взболтать и оставить для развития окраски на 10 мин. при комнатной температуре. После этого плотность окраски измерить в фотоэлектроколориметре (ФЭК-М или др.) с синим фильтром 470 мц в кюветах 1 см толщиной против дистиллированной воды или контроля на реактивы. При стоянии окраска изменяется.

Контрольная проба на реактивы проводится так же, как и опытная, но вместо исследуемой сыворотки в нее входит 0,5 мл дистиллированной воды. Оптическая плотность контрольной пробы против воды не должна превышать 0,06 — 0,08. Высокий контроль (экстинкция > 0,1) обычно указывает на разложение реактивов или помутнение спиртового раствора едкого калия.

При вычислении активности из показателя экстинкции опытной пробы вычитают показатель контрольной пробы на реактивы, если колориметрия велась против дистиллированной воды.

Ход определения активности глутаминопировиноградной трансаминазы

В центрифужную пробирку набрать 0,5 мл исследуемой сыворотки и прибавить 0,5 мл субстратной смеси № 3, предварительно выдержанной 4 — 5 мин. в водяной бане при 25°. Взболтать и инкубировать в водяной бане 10 мин., при 25°. Через 10 мин. вынуть пробу из бани и добавить 0,5 мл 0,1% раствора 2,4-динитрофенилгидразина (N 4) взболтать и оставить на 5 мин. при комнатной температуре. Дальнейший ход анализа тот же, что и при определении активности глутаминощавелевоуксусной трансаминазы.

Вычисление активности трансаминаз в сыворотке крови

Активность трансаминаз выражают числом единиц в 1 мл сыворотки крови.

За одну единицу принимают количество фермента, которое образует в указанных выше условиях 1\mu\text{г} (микрограмм) пировиноградной кислоты. В стандартных условиях (т.е. при строгом соблюдении прописи метода, измерении оптической плотности в фотоэлектроколориметре с синим фильтром (470\text{м}\mu) ), в кювете 1 см толщиной) 1 микрограмму пировиноградной кислоты соответствует оптическая плотность 0,015.

Чтобы перейти от оптической плотности к единицам активности фермента в 1 мл, величину E (экстинкция) опытной пробы (после вычитания E контроля) делят на 0,015 и умножают на 2, т.е. делят на 0,0075. В расчетах удобнее пользоваться обратной величиной (1 : 0,0075) = 133.

Таким образом активность фермента равна E · 133 ед/мл. Коэффициентом 133 можно пользоваться, если E <= 0,4.

При E > 0,4 пробу (окрашенный раствор) нужно развести в несколько раз 2,5% раствором КОН и повторно измерить оптическую плотность, при вычислении активности фермента учесть разведение.

Можно просто выражать активность фермента в единицах экстинкции, умноженных на 100.

При отклонении в процессе проведения анализа от указанной прописи или при использовании другой оптической аппаратуры активность трансаминаз вычисляют по калибровочному графику зависимости оптической плотности от содержания пировиноградной кислоты, построенному в данных условиях.

В сыворотке крови здоровых людей активность глутаминощавелевоуксусной трансаминазы колеблется от 14 до 40 ед., глутаминопировиноградной — от 12 до 36 ед.

При вирусном гепатите активность трансаминаз резко повышается: глутаминощавелевоуксусной до 150 — 300 ед. и более, глутаминопировиноградной — до 200 — 350 ед. и более.

Микрометод определения активности глутаминопировиноградной и глутаминощавелевоуксусной трансаминаз в сыворотке крови (по принципу метода Райтман и Френкель)

Метод более прост и требует небольшого количества исследуемой сыворотки, однако в точности уступает методу Т.С. Пасхиной, приведенному выше. Поэтому этот метод следует применять, главным образом, при обследовании контактных детей в очаге.

Реактивы и их приготовление.

1. 0,1 М фосфатный буфер с pH — 7,4.

17,8 г двузамещенного фосфорнокислого натрия Na₂HPO₄·2H₂O растворить в 1 литре дистиллированной воды.

13,6 г однозамещенного фосфорнокислого калия KH2PO4 растворить в 1 литре дистиллированной воды.

Смешать 840 мл раствора фосфорнокислого натрия и 160 мл раствора фосфорнокислого калий. Для консервации к буферному раствору добавить 5 — 10 мл хлороформа. Хранить в рефрижераторе.

2. Субстратная смесь для определения глутаминощавелевоуксусной трансаминазы.

К 29,2 мг \alpha - \text{кетоглутаровой} кислоты и 1,33 г 1-аспарагиновой кислоты (или 2,66 г Д1-аспарагиновой кислоты) прибавить ~= 10 мл 1N раствора едкого натра <*>. К смеси при помешивании приливать фосфатный буфер (1) до полного растворения. Довести 1N раствором едкоро натра pH смеси до 7,4 (капельная проба на стекле с индикатором бромтимоловый синий — голубое окрашивание).

<*> Если используется 2,66 г Д1-аспаргиновой кислоты, то прибавляют ~= 20 мл 1N раствора едкого натра (или 10 мл 2N).

Общий объем довести до 100 мл фосфатным буфером (N 1). Хранить в рефрижераторе не более 1 — 2 суток.

3. Субстратная смесь для определения глутаминопировиноградной трансаминазы.

29,2 мг \alpha - \text{кетоглутаровой} кислоты и 0,890 г l - \alpha - \text{аланина} (или 1,78 г Dl - \alpha - \text{аланина}) растворить в 20 — 40 мл фосфатного буфера (N 1), довести 1N раствором едкого натра до pH 7,4 и дополнить фосфатным буфером (N 1) до объема 100 мл. Хранить в рефрижераторе не более 1 — 2 суток.

4. Раствор 2,4-динитрофенилгидразина.

19,8 мг 2,4-динитрофенилгидразина растворить в 100 мл <...> раствора HCl. Хранить в темной склянке.

5. 0,4N раствор едкого натра.

4 г едкого натра растворить в дистиллированной воде с доведением объема до 250 мл.

6. Раствор индикатора бромтимоловый синий — см. определение активности альдолазы.

Ход определения активности глутаминощавелевоуксусной трансаминазы

К 0,1 мл исследуемой сыворотки прибавить 0,5 мл субстратной смеси № 2, предварительно выдержанной 5 — 10 мин. при 40°.

Взболтать и инкубировать при 40 °C в термостате или водяной бане 60 мин. После инкубации добавить 0,5 мл раствора 2,4-динитрофенилгидразина (N 4), взболтать и оставить при комнатной температуре на 20 мин. После этого прибавить 5 мл 0,4N раствора едкого натра (N 5), через 10 — 20 мин. колориметрировать на фотоэлектроколориметре (ФЭК-М или др.) с зеленым фильтром в кюветах толщиной 1 см, пользуясь в качестве контроля дистиллированной водой.

Для постановки контрольной пробы к 0,1 мл сыворотки прилить 0,5 мл субстратной смеси (N 2) и тут же остановить реакцию добавлением 0,5 мл раствора 2,4-динитрофенилгидразина (N 4) через 20 мин. добавить 5 мл 0,4N раствора едкого натра (N 5) и через 10 — 20 мин. колориметрировать при тех же условиях, пользуясь в качестве контроля дистиллированной водой.

Обычно для каждой исследуемой сыворотки ставится свой контроль. Из экстинкции опытной пробы вычитают экстинкцию контрольной пробы. Ответ можно выражать в единицах экстинкции, умноженных на 100. Для более точного пересчета активности трансаминаз необходимо построить калибровочный график.

Ход определения активности глутаминопировиноградной трансаминазы

К 0,1 мл исследуемой сыворотки прибавить 0,5 мл субстратной смеси № 3, предварительно выдержанной 5 — 10 мин. при 40°.

Взболтать и инкубировать при 40 °C в термостате или водяной бане 30 мин.

Далее определение ведется так же, как и глутаминощавелевоуксусной трансаминазы.

Контроль ставится так же.

В сыворотке крови здоровых людей активность трансаминаз, определенная по этому методу, не превышает 5 — 8% (экстинкция, умноженная на 100).

При вирусном гепатите она повышается до 15 — 30 — 40 и более единиц.

Определение желчных пигментов в моче

Проба Розина.

Реактивы:

1. Раствор Люголя: 1 г кристаллического йода, 2 г йодистого калия довести дистиллированной водой до 50 мл.

3 — 4 мл мочи наливают в пробирку. Пастеровской пипеткой наслаивают 0,5 — 1 мл раствора Люголя.

При наличии в моче желчных пигментов образуется зеленое кольцо.

В сомнительных случаях можно определить желчные пигменты по желтой окраске форменных элементов мочи под микроскопом.

Определение уробилина в моче

Проба Богомолова.

Реактивы:

1. Насыщенный водный раствор медного купороса.

2. Хлороформ.

3. 10% раствор хлористого кальция.

К 10 мл мочи прибавить 1 мл насыщенного раствора медного купороса, через 10 — 20 мин. добавить 0,5 — 1 мл хлороформа размешать и читать реакцию. В присутствии уробилина хлороформ (в нижней части пробирки) окрашивается в розово-красный или медно-красный цвет в зависимости от количества уробилина.

1. Если цвет хлороформа прежний — ответ отрицательный.

2. Бледно розовое окрашивание — следы уробилина.

3. Розовое окрашивание — слабо положительная реакция.

4. Розовый цвет — реакция положительная.

5. Розово-красный цвет — резко положительная реакция.

Если в моче имеются желчные пигменты, то к 10 — 20 мл мочи прибавить 1 мл 10% раствора CaCl2, 2 — 3 кап. конц. раствора аммиака, перемешать, отфильтровать через фильтр и далее определять уробилин обычным способом.

Определение стеркобилина в кале

Реактивы:

6% раствор сулемы (хранить в темной посуде).

1 — 2 г кала размешать с 3 — 5 мл 6% раствора сулемы и читать реакцию на следующий день. В зависимости от содержания стеркобилина в кале смесь приобретает окраску от бледно-розовой до розово-красной.

Приложение № 3 к Инструкции о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов, утв. Приказом министра здравоохранения СССР от 7 января 1967 г. № 14

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ

Приложение № 4 к Инструкции о мероприятиях по профилактике, диагностике и лечению инфекционного и сывороточного гепатитов, утв. Приказом министра здравоохранения СССР от 7 января 1967 г. № 14

ПАМЯТКА ПЕРЕНЕСШЕМУ БОЛЕЗНЬ БОТКИНА

(образец)

Ф., и., о., __________________________ Леч. врач _______________________

Ко времени исчезновения желтухи и выписки из больницы болезненные изменения в печени полностью не исчезают, несмотря на удовлетворительное самочувствие. Поэтому, с целью предупреждения возможных поздних осложнений и перехода болезни в хроническую форму, взрослым и детям важно строго соблюдать врачебные предписания, относящиеся к условиям труда, режиму дня и диете.

В связи с тем, что поздние осложнения после болезни Боткина не всегда сразу нарушают самочувствие больного, большое значение имеет систематический врачебный контроль, позволяющий своевременно выявить осложнение и немедленно начать необходимое лечение.

РЕЖИМ

После выписки из больницы — по истечении дополнительного срока, предоставленного врачом по больничному листу — рекомендуется использовать свой очередной профотпуск.

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, возможно только по согласованию с лечащим врачом.

После выписки взрослым и детям следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуется поездка на южные курорты, туристские походы и пр.

При отсутствии осложнений и остаточных явлений болезни Боткина, на протяжении 6 месяцев после выписки запрещается участие в спортивных соревнованиях. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

ДИЕТА

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 4 — 6 часов, избегая переедания. Следует остерегаться (особенно в летнее время) не свежих пищевых продуктов. Алкогольные напитки (в том числе, пиво) категорически запрещаются.

Разрешается:

1. Молоко и молочные продукты во всех видах.

2. Отварное мясо — говядина, телятина, куры, кролик.

3. Отварная свежая рыба — щука, сазан, карп, судак, треска.

4. Овощи, овощные блюда, фрукты, мед.

5. Крупяные и молочные изделия.

6. Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничивается:

1. Мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще 1 — 2 раза в неделю.

2. Сливочное масло (не более 50 — 70 г взрослым, 30 — 40 г. — детям в день), сливки, сметана.

3. Яичные желтки — не более 1 — 2 в неделю.

4. Сыр — в небольшом количестве, только не острые сорта.

5. Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

Запрещается:

1. Все виды жареных, копченых и маринованных продуктов.

2. Свинина, баранина, гуси, утки.

3. Острые приправы — хрен, перед, горчица, уксус.

4. Алкогольные напитки.

5. Кондитерские изделия — торты, пирожные.

6. Шоколад, шоколадные конфеты, какао.

ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ

Все приведенные выше ограничения носят временный характер и могут быть отменены врачом при регулярных контрольных обследованиях, которые проводятся через 4 — 6 недель, 3 — 6 месяцев (а при показаниях и через 12 месяцев после выписки).

В нашем стационаре дети обследуются по средам и четвергам, мужчины — в понедельник и во вторник, женщины — в четверг и пятницу. Являться на обследование нужно в строго назначенный врачом день, натощак, с 8 до 9 часов утра.

Дуоденальное зондирование и рентгеноскопия проводятся по средам (мужчины) и субботам (женщины).

Ваше первое посещение назначается на _________________.

Последующие наблюдения за переболевшим проводятся врачом стационара, лечившим больного, или врачом кабинета инфекционных заболеваний, или участковым врачом. При необходимости к осмотру привлекаются консультанты, используются вспомогательные лабораторные исследования, назначаются и проводятся лечебные мероприятия.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров являются ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для всех, перенесших болезнь Боткина. При необходимости переболевшие могут обращаться в стационар или поликлинику также и помимо этих сроков.

При невозможности явиться в первый раз в наше лечебно-профилактическое учреждение, осмотр проводится в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники или участковым врачом по месту жительства.

Будьте внимательны к своему здоровью!

Строго соблюдайте режим и диету!

Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!