Приказ Росавиации от 23.10.2020 № 1321-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами R-44 RA-04246 и Bell 206B RA-01625»

28.02.2020 в Астраханской области при выполнении полета ночью по маршруту в целях авиации общего назначения произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом R-44 RA-04246, принадлежащим частному лицу.

В ходе расследования причина катастрофы однозначно не установлена. По мнению комиссии по расследованию, возможными причинами могли быть: потеря пилотом пространственной ориентировки в условиях полета, к которым он не был подготовлен, либо частичная или полная потеря работоспособности в полете.

05.07.2017 днем в Республике Бурятия после взлета с площадки, подобранной с воздуха рядом с горным озером Борто-Гол, произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Bell 206B RA-01625, принадлежащим частному лицу.

Авиационное происшествие произошло в результате ошибки пилотирования командира воздушного судна при взлете с высокогорной площадки, что привело к попаданию вертолета в «самопроизвольное» правое вращение с последующим столкновением с водной поверхностью.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Начальнику Управления летной эксплуатации М.Ю. Костылеву до 30.11.2020 подготовить обращение в адрес Минтранса России с предложением по внесению изменений в Федеральные авиационные правила «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128 (далее — ФАП-128), в части уточнения требований, предъявляемых к ночным полетам по правилам визуальных полетов (далее — ПВП), и установления критериев видимости земной (водной) поверхности и условий освещенности.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов В.В. Кудинову до 01.12.2020 организовать проверку соблюдения территориальными органами Росавиации требований пункта 1 статьи 36 Воздушного кодекса Российской Федерации и Федеральных авиационных правил «Экземпляр воздушного судна. Требования и процедуры сертификации», утвержденных приказом Минтранса России от 16.05.2003 № 132, в части учета ограничений, указанных в карте данных сертификата типа воздушного судна, при выдаче сертификата летной годности гражданского воздушного судна.

3. Руководителям территориальных органов Росавиации:

3.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

3.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

3.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами R-44 RA-04246 и Bell 206B RA-01625, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

3.2.2. с летным составом, выполняющим полеты на вертолетах типа R-44 и R-66, изучить требования раздела 2 «Ограничения» Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) вертолетов R-44 и R-66 в части ограничений по выполнению полетов по ПВП ночью, а также извещения по безопасности SN-18 и SN-26 РЛЭ вертолетов R-44 и R-66, обратив внимание на опасность выполнения полетов ночью в условиях ограниченной видимости;

3.2.3. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

причин попадания вертолета в режим самопроизвольного вращения, путей предотвращения его развития (распознавание признаков и парирование), а также способов выхода из него;

требований пункта 16 главы IV «Безопасные высоты (эшелоны) полета», пунктов 54 — 58 главы VIII «Правила визуальных полетов» Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, утвержденных совместным приказом Министра обороны Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации и Российского авиационно-космического агентства от 31.03.2002 № 136/42/51, пункта 3.33 раздела «Правила визуальных полетов» ФАП-128;

пункта 52 и приложения № 6 Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21.11.2005 № 139;

3.2.4. обратить внимание на выполнение рекомендаций Росавиации, направленных на предотвращение авиационных событий, связанных с потерей пространственной ориентировки при выполнении полета ночью по ПВП в условиях отсутствия видимости линии естественного горизонта и наземных световых ориентиров, приведших к столкновению с землей в управляемом полете (приказ Росавиации от 28.11.2014 № 774 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами R-44-II RA-06217, EC-120B RA-07232 и KAB-44 RA-1975G», приказ Росавиации от 04.07.2019 № 520-П «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами R-66 RA-05750 и R-44 RA-05758»).

3.3. Использовать данный приказ и Информацию по безопасности полетов Росавиации № 11 за 2020 год в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС АОН с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

28.02.2020 на вертолете R-44 RA-04246 выполнялся полет по маршруту: посадочная площадка (далее — п.п.) «Раскат» (Камызякский район Астраханской области) — п.п. «Езока» (Городищенский район Волгоградской области) с целью возврата на точку базирования воздушного судна (далее — ВС) после выполнения двух полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН) с п.п. «Раскат».

На борту вертолета находился командир воздушного судна (далее — КВС), пассажиры отсутствовали. В ходе расследования установлено, что отдых пилота перед полетами в день авиационного происшествия составил не более 3 часов. Общее время трех полетов (до аварийного полета), выполненных пилотом 28.02.2020, составило 9 ч 30 мин.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия) установлено, что КВС вертолета R-44 RA-04246 выполнял полет по правилам визуального полета (далее — ПВП) по маршруту в темное время суток при отсутствии видимости линии естественного горизонта, преимущественно над местностью, не имевшей наземных световых ориентиров, в состоянии усталости. Комиссия пришла к выводу, что все эти факторы могли с большой степенью вероятности привести к потере пилотом пространственной ориентировки с последующим столкновением вертолета с земной поверхностью. Кроме того, согласно результатам судебно-медицинской экспертизы, у пилота выявлены признаки хронической болезни сердечно-сосудистой системы, что, по мнению комиссии, могло способствовать потере работоспособности в полете.

Прогнозом погоды в формате GAMET на период времени, когда произошло авиационное происшествие, предусматривалось:

значительная облачность: локально отдельные кучево-дождевые облака с нижней границей 600 м, верхней границей выше 3000 м над уровнем земли (раздел 1 метеорологической части прогноза);

облачность: разбросанные слоисто-кучевые облака с нижней границей 600 м и верхней границей 1200 м над уровнем земли, значительные высоко-слоистые облака с нижней границей 3000 м и верхней границей выше 3000 м над уровнем земли (раздел 2 метеорологической части прогноза).

Фактическая погода на аэродроме Астрахань (находится на удалении 86 км от места авиационного происшествия): видимость более 10 км, облачность значительная слоисто-кучевая с высотой нижней границы 780 м над уровнем земли.

Согласно карте данных к сертификату типа, модель вертолета R-44 одобрена для полетов по ПВП, днем и ночью, над сушей и водной поверхностью. При этом согласно разделу 2 «Ограничения» Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) вертолета R-44, при ночных полетах должна быть обеспечена возможность визуального ориентирования по наземным объектам, освещенным либо источником света на земле, либо небесными светилами. Извещения по безопасности SN-18 и SN-26 раздела 10 РЛЭ вертолета R-44 предупреждают пилота о том, что при полете ночью потеря внешних визуальных ориентиров, даже кратковременная, может привести к потере пространственной ориентировки, ошибочным управляющим воздействиям и катастрофе.

Комиссия пришла к выводу, что условия в районе маршрута полета соответствовали правилам полетов по приборам, к которым КВС и вертолет не были допущены. Таким образом, КВС принял необоснованное решение на выполнение полета.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, авиационное происшествие с вертолетом R-44 RA-04246 произошло из-за потери управления вертолетом при выполнении полета ночью, над безориентирной местностью. Однозначно определить причину потери управления не представилось возможным.»

Возможными причинами могли быть: потеря пилотом пространственной ориентировки в условиях полета, к которым он не был подготовлен, либо частичная или полная потеря работоспособности в полете, вызванная сердечно-сосудистыми патологиями, либо комбинация указанных причин.

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• необоснованное принятие пилотом решения на вылет в условиях, к которым он не был подготовлен;
• выполнение пилотом полета в состоянии усталости, вызванной недостаточным отдыхом перед полетами и значительной рабочей нагрузкой (физической и психоэмоциональной) в день АП;
• невыявление при прохождении ВЛЭК имевшихся патологий.».

05.07.2017 на вертолете Bell 206B RA-01625 выполнялся полет с площадки, подобранной с воздуха, на берегу горного озера Борто-Гол, в район населенного пункта Аршан, расположенного в 65 км от озера Борто-Гол. Озеро Борто-Гол, рядом с которым находилась площадка, расположено в высокогорном районе, в «чаше», окруженной горами. Превышение площадки относительно уровня моря составляет 2200 м.

На борту вертолета находился командир воздушного судна (далее — КВС), пассажиры и груз отсутствовали.

После отрыва от посадочной площадки вертолет начал разворачиваться вправо. При выполнении разворота произошло попадание вертолета в «самопроизвольное» правое вращение вокруг вертикальной оси. В процессе вращения у вертолета возросла угловая скорость, уменьшилась высота висения и произошло смещение воздушного судна (далее — ВС) на водную поверхность озера. Столкновение с водной поверхностью озера произошло при большой амплитуде колебаний вертолета по тангажу. Вертолет упал в озеро и частично затонул на удалении, примерно 20 м от берега.

В ходе расследования было установлено, что пилот не имел права выполнять полеты на вертолете Bell 206 в качестве КВС, как не прошедший обучение на данном типе ВС и не имевший соответствующей квалификационной отметки.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной катастрофы вертолета Bell 206B RA-01625 явилась ошибка КВС в пилотировании при выполнении взлета с высокогорной площадки, выразившаяся в выполнении интенсивного разворота вправо на висении, что привело к попаданию под влияние попутного ветра, развитию режима „самопроизвольного“ правого вращения и столкновению с водной поверхностью.»

Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:

• отсутствие у КВС подготовки для выполнения полетов на ВС Bell 206B;
• неучет КВС приземного ветрового режима при выполнении взлета;
• непринятие своевременных мер (до того момента, как это стало невозможным) по остановке вращения вертолета.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с вертолетами R-44 RA-04246 и Bell 206B RA-01625 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---