Письмо Росавиации от 07.12.2018 № Исх-31828/02

«Информация по безопасности полетов № 22»

В связи с катастрофой самолета Falcon-50 F-GLSA, происшедшей 20.10.2014 в аэропорту Внуково, Росавиацией письмом от 23.10.2014 № АН1.02-3702 (информация по безопасности полетов № 19) было указано на необходимость создания в аэропортах групп по безопасности на взлетно-посадочной полосе (далее — ВПП).

По результатам расследования катастрофы самолета Falcon-50 F-GLSA издан приказ Росавиации от 06.02.2017 № 69-П, которым утверждены Мероприятия по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП (размещены на официальном сайте Росавиации по адресу https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-bezopasnost-operaciy-vpp/). Пунктом 1.2 указанных мероприятий дополнительно было обращено внимание на необходимость организации работы группы по безопасности на ВПП на аэродромах, операторы которых сертифицированы в соответствии с Федеральными авиационными правилами «Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил».

Группы по безопасности на ВПП должны создаваться оператором аэродрома с целью координации и сотрудничества с заинтересованными сторонами для обеспечения безопасности полетов и эффективного управления безопасностью операций на ВПП.

Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации обратило внимание на то, что в 2018 году произошло несколько инцидентов, связанных с несанкционированным использованием ВПП, в ходе расследования которых отмечалась неэффективность результатов работы групп по безопасности на ВПП в части выявления факторов опасности и реагирования на них.

Ниже приводятся два примера происшедших в 2018 году серьезных инцидентов, вероятность возникновения которых могла быть уменьшена в рамках предусмотренной системой управления безопасностью полетов (далее — СУБП) оператора аэродрома обязательной работы по выявлению факторов опасности и реализации мероприятий по снижению риска (пункты 3 и 5 Правил разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 № 1215 (далее — Правила разработки и применения СУБП).

1. Пример неиспользования данных о факторах опасности, ранее неоднократно оказывавших влияние на показатели безопасности полетов оператора аэродрома (внутренние источники выявления опасных факторов, пункт 5.3.50 документа ИКАО № 9859, издание 3).

22.08.2018 в аэропорту Пермь (Большое Савино) произошел серьезный инцидент с самолетом А-320 VP-BNL, связанный с прекращением взлета на скорости 117 узлов по команде диспетчера из-за выруливания на ВПП с противоположным курсом самолета МиГ-31 государственной авиации.

По результатам расследования отмечены следующие факторы опасности:

с целью сокращения времени для взлета самолетов государственной авиации в аэропорту Пермь (Большое Савино) инструкцией по производству полетов в районе аэродрома допускается возможность взлета воздушных судов государственной и гражданской авиации с разными курсами. При этом профиль ВПП не позволяет экипажам воздушных судов, находящимся на разных концах ВПП, наблюдать друг друга;

при подъеме дежурных сил государственной авиации взлет производится только с ВПП-03. При этом с рабочего места дежурного по приему и выпуску самолетов государственной авиации невозможен визуальный контроль за крайним участком ВПП-03, с которой взлетал самолет МиГ-31. Дежурный по приему и выпуску самолетов государственной авиации согласовал диспетчеру Пермского центра ОВД возможность занятия ВПП-21 самолетом А-320, ориентируясь только на временные интервалы;

для самолетов государственной авиации, которым требуется немедленный взлет, допускается сокращение радиообмена, предусматривающего доклад летчика только о начале выруливания; решение о занятии ВПП и взлете принимает летчик самостоятельно;

радиообмен экипажей воздушных судов гражданской и государственной авиации осуществляется на разных частотах. Диспетчеры Пермского центра ОВД не имели возможности прослушивать переговоры летчиков и группы руководства полетами государственной авиации;

в инструкции по производству полетов в районе аэродрома и документах Пермского центра ОВД не был определен порядок взаимодействия в случаях необходимости подъема дежурных сил государственной авиации.

Серьезный инцидент является примером последствий неиспользования или неэффективного использования имеющихся в распоряжении оператора аэродрома данных о произошедших событиях и выявленных в результате их анализа факторах опасности (наличие отклонений в процедурах, обеспечивающих безопасность на ВПП) для оценки рисков несанкционированного занятия ВПП и разработки корректирующих мероприятий (в виде дополнительных процедур по обеспечению безопасности на ВПП, повышения эффективности имеющихся или обеспечении контроля за их выполнением). По данным, зарегистрированным Управлением инспекции по безопасности полетов Росавиации, на аэродроме Пермь (Большое Савино) ранее происходили события, свидетельствующие об отсутствии надлежащей координации деятельности с воинской частью, дислоцированной на аэродроме:

26.09.2008 — несанкционированный выезд на ВПП машины воинской части, что привело к уходу на второй круг самолета А-319 VP-BHQ;

12.03.2010 — несанкционированный выход на ВПП военнослужащего воинской части, что привело к уходу на второй круг самолета Боинг-737 VP-BPG;

13.04.2010 — несанкционированный выезд на ВПП машины воинской части, что привело к уходу на второй круг самолета Боинг-737 VP-BXQ.

С учетом изложенного закономерным можно считать не только серьезный инцидент с самолетом А-320 VP-BNL 22.08.2018, но и происшедший 25.08.2018 (через 3 дня после серьезного инцидента с самолетом А-320 VP-BNL) на аэродроме Пермь (Большое Савино) инцидент с самолетом CRJ-200 VQ-BOU, связанный с уходом на второй круг из-за несанкционированного выхода на ВПП двух военнослужащих.

В отчете по результатам расследования отмечено, что после инцидента был определен единый канал управления для запуска, руления, занятия ВПП и взлета дежурного истребителя. При этом комиссией по расследованию было обращено внимание на то, что подобная рекомендация уже содержалась в пункте 7.5 Мероприятий по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП, утвержденных приказом Росавиации от 06.02.2017 № 69-П. Это является дополнительным подтверждением того, что в рамках СУБП и работы группы по безопасности на ВПП в аэропорту Пермь (Большое Савино) можно было заблаговременно предусмотреть мероприятия с целью предотвращения несанкционированного занятия ВПП.

Материалы расследования серьезного инцидента с самолетом А-320 VP-BNL размещены в АМРИПП Росавиации (учетный номер 184663, категория RI).

2. Пример неиспользования доступных данных о факторах опасности, ранее оказывавших влияние на показатели безопасности полетов других операторов аэродромов (внешние источники выявления опасных факторов, пункт 5.3.51 документа ИКАО № 9859, издание 3).

25.08.2018 в аэропорту Улан-Удэ произошел серьезный инцидент с самолетом А-320 VQ-BGJ, связанный с ошибочной посадкой на нерабочую (строящуюся) ВПП.

По результатам расследования отмечены следующие факторы опасности:

в ходе предполетной подготовки, а также предпосадочного брифинга экипаж самолета не акцентировал внимание на предупреждение, опубликованное в НОТАМ, о проводящихся на аэродроме Улан-Удэ работах по строительству и проверке ССО новой ВПП. Полет в Улан-Удэ осуществлялся как на запасной аэродром в связи с ухудшением метеоусловий на аэродроме назначения Иркутск;

новая ВПП на аэродроме Улан-Удэ расположена параллельно действующей (расстояние между осями ВПП 190 м, при этом торец новой ВПП-26 выступает вперед на 400 м). В момент посадки светосигнальное оборудование на рабочей ВПП-26 было выключено (за исключением PAPI, работавших на 3-ей ступени яркости). В то же время светосигнальное оборудование нерабочей ВПП с целью проверки было включено на максимальную 5-ую ступень яркости. Возможность включить ССО рабочей ВПП-26 для обеспечения ее контраста по отношению к нерабочей ВПП не была использована;

информация о проведении работ по проверке ССО нерабочей ВПП была опубликована в НОТАМ. Однако в АТИС аналогичное предупреждение включено не было и экипажу воздушного судна перед посадкой не передавалось;

экипажи воздушных судов, выполнявших посадку до посадки самолета А-320 VQ-BGJ, испытывали сложности в связи с включением огней на нерабочей ВПП (в одном случае яркость огней была уменьшена, так как слепила экипаж, в другом случае экипаж просил подтвердить, что огни включены именно на нерабочей ВПП);

на период ввода в эксплуатацию новой ВПП для диспетчеров УВД не были разработаны дополнительные процедуры, предусматривающие фразеологию передачи экипажам предупреждений, связанных со строящейся ВПП и проверкой ее светосигнального оборудования. Как следствие, персонал УВД был вынужден самостоятельно определять порядок передачи этой информации (например, в радиообмене применять указание ВПП-26 «левая»/«правая», хотя использование этого обозначения не было предусмотрено в сборниках АНИ и НОТАМ).

Материалы расследования серьезного инцидента с самолетом A-320 VQ-BGJ размещены в АМРИПП Росавиации (учетный номер 184721, категории RI, NAV).

При расследовании серьезного инцидента было обращено внимание на то, что созданная оператором аэродрома Улан-Удэ группа по безопасности на ВПП рассматривала только факторы опасности, являющиеся следствием проведения работ по строительству (работа техники и людей подрядной организации). Опасности (перечисленные в НОТАМ), связанные с проверкой ССО новой ВПП, расположенной параллельно и в непосредственной близости от рабочей ВПП, группой не рассматривались. Для оценки последствий этого фактора опасности оператор аэродрома мог воспользоваться ранее опубликованными данными о безопасности полетов. Например:

информация об инцидентах, связанных с использованием незаданной ВПП (размещена в АМРИПП Росавиации, группа «Информации и справки по БП (тематические)», категории RI, NAV). В информации рассматриваются различные инциденты и связанные с ними факторы опасности, приводившие к ошибочным посадкам и взлетам с нерабочих ВПП (рулежных дорожек);

приказ Росавиации от 13.10.2017 № 825-П «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660» (размещена в АМРИПП Росавиации, группа «Приказы Росавиации по результатам расследования АС», категория CFIT). В пункте 1.2.3 операторам аэродромов было рекомендовано обратить внимание на такой фактор опасности, как ошибки экипажей воздушных судов при выполнении захода на посадку и использование ССО ВПП для обеспечения дополнительной ориентировки экипажа воздушного судна при заходе по схеме неточного захода на посадку.

В целях определения возможных факторов опасности и разработки профилактических мероприятий, в соответствии с Правилами разработки и применения СУБП, могут быть использованы:

материалы расследования инцидентов и производственных происшествий, публикуемые в АМРИПП Росавиации. Для упрощения этой работы в размещаемой на официальном сайте Росавиации информации об обновлениях в АМРИПП (https://www.favt.ru/dejatelnost-bezopasnost-poletov-amripp-obnovleniya/) Управлением инспекции по безопасности полетов Росавиации отмечаются события, на результаты расследования которых следует обратить особое внимание;

информации по безопасности полетов, выпускаемые Росавиацией по событиям, представляющим высокую угрозу безопасности полетов;

данные Автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов (АСОБП). В приложении к настоящей информации приведены краткие пояснения о порядке получения информации из массива данных АСОБП.

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

довести настоящую информацию до подконтрольных организаций гражданской авиации;

в соответствии с пунктом 1.4 протокола инструктивно-методического совещания от 14.11.2018 № 465/02-ПР до 21.12.2018 направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов информацию о состоянии реализации Мероприятий по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП, утвержденных приказом Росавиации от 06.02.2017 № 69-П. Обратить внимание на то, что Мероприятия по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП не устанавливают сроков исполнения, то есть предусматривают постоянную оценку полноты и качества их реализации территориальным органом Росавиации и в организациях гражданской авиации.

2. Руководителям организаций гражданской авиации использовать приведенные в настоящей информации сведения для обеспечения функционирования СУБП и организации работы (участия в работе) групп по безопасности на ВПП.

Для получения информации из массива данных Автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов (АСОБП) в Управление инспекции по безопасности полетов направляется заявка, которая подписывается руководителем организации гражданской авиации (уполномоченным им лицом).

При подготовке заявки следует учитывать порядок формирования массива данных АСОБП, описание которого содержится в Руководстве по информационному обеспечению АСОБП, утвержденном распоряжением Минтранса России от 20.05.2002 № НА-171-р.

Информация выдается с учетом возможностей программного обеспечения АСОБП в виде:

аналитических таблиц;

текстовой информации по событию (группе событий), удовлетворяющей заданным условиям, с указанием данных, предусмотренных классификаторами АСОБП (в формате Word и Excel).

В запросе на получение информации из АСОБП необходимо указывать:

класс событий, по которым требуется информация (авиационное происшествие, серьезный инцидент, инцидент, чрезвычайное происшествие, ПВС);

период, за который требуется информация;

показатели, по которым необходимо произвести отбор информации (в соответствии с классификаторами Руководства по информационному обеспечению АСОБП);

в каком виде необходимо представить справку (текстовое описание событий, таблицу). Для получения текстовой справки указываются необходимые разделы классификатора в соответствии с Руководством по информационному обеспечению АСОБП. Для получения таблиц, приводятся требуемые формы таблиц;

для каких целей запрашивается информация;

фамилия, телефон, e-mail специалиста, подготовившего заявку.

Дополнительные консультации по вопросу выдачи информации из массива данных АСОБП можно получить по телефону (495)645-85-55, доб. 5230, Бывалина Кристина Дмитриевна, начальник отдела расследования и профилактики авиационных событий Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации.

Информация из массива данных АСОБП выдается безвозмездно, под гарантии соблюдения принципов, указанных в Дополнении В «Правовые принципы защиты информации из систем сбора и обработки данных о безопасности полетов» Приложения 19 «Управление безопасностью полетов» к Конвенции о международной гражданской авиации.

---