Приказ Росавиации от 13.10.2017 № 825-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 13 октября 2017 г. № 825-П

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ АН-26-100 RA-26660

11.10.2016 в аэропорту Белая Гора (Республика Саха (Якутия)) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-26-100 RA-26660 акционерного общества «Авиакомпания „Полярные авиалинии“ (далее — АО „АК „Полярные авиалинии“).»

При выполнении захода по схеме неточного захода на посадку экипаж произвел приземление левее на 230 м от оси и на расстоянии 390 м до порога заснеженной грунтовой взлетно-посадочной полосы (далее — ГВПП) аэродрома Белая Гора.

В результате аварии члены летного экипажа не пострадали, один пассажир получил серьезное телесное повреждение, 12 пассажиров получили незначительные травмы.

Авиационное происшествие явилось следствием ошибок летного экипажа при определении положения воздушного судна (далее — ВС) относительно ГВПП в условиях захода на посадку ниже эксплуатационного минимума АО «АК „Полярные авиалинии“.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного события приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. до 30.10.2017 довести требования настоящего приказа до сведения руководителей авиапредприятий гражданской авиации, эксплуатантов и владельцев ВС, руководителей оперативных органов ЕС ОрВД и органов ОВД пользователей воздушного пространства;

1.2. рекомендовать руководителям авиапредприятий гражданской авиации, эксплуатантам и владельцам ВС, руководителям оперативных органов ЕС ОрВД и органов ОВД пользователей воздушного пространства:

1.2.1. изучить с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС, диспетчерами по обслуживанию воздушного движения настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. с учетом особенностей аэродромов, на которые выполняются полеты, обратить внимание членов летных экипажей на:

требования пунктов 3.89 и 3.90 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128 (далее — ФАП-128), и руководства по производству полетов в части, касающейся условий прекращения снижения и выполнения прерванного захода на посадку (ухода на второй круг) при заходе по схеме неточного захода на посадку;

возможность использования светосигнального оборудования ВПП с учетом требований пункта 8.31 ФАП-128, вне зависимости от времени суток и метеорологических условий с целью обеспечения дополнительной ориентировки при заходе по схеме неточного захода на посадку;

опасные факторы, которые могут создавать риск столкновения ВС с земной поверхностью при заходе по схемам неточного захода на посадку (безориентирная местность или наличие наземных ориентиров, способствующих ошибкам в определении местоположения ВС относительно ВПП; особенности физических характеристик аэродрома; отсутствие или ограниченные возможности бортовых и наземных радиотехнических средств, позволяющих контролировать положение и высоту ВС; метеорологические особенности региона);

стандартные эксплуатационные процедуры (технологию работы членов летного экипажа и варианты взаимодействия при заходе на посадку) при подготовке к выполнению захода по схеме неточного захода на посадку, включая критерии стабилизированного захода на посадку.

1.2.3. операторам аэродромов гражданской авиации (рабочим группам по обеспечению безопасности на ВПП) в рамках системы управления безопасностью полетов обратить внимание на необходимость разработки мероприятий по результатам учета и анализа замечаний летных экипажей о состоянии визуальных ориентиров аэродрома, а также о работе средств навигации и посадки, которые могут приводить к ошибкам в ориентировке при выполнении захода на посадку. С учетом требований пунктов 8.31 и 8.32 ФАП-128 использовать систему светосигнального оборудования с целью обеспечения дополнительной ориентировки экипажу при заходе по схеме неточного захода на посадку.

1.2.4. обратить внимание диспетчеров по управлению воздушным движением на требования пункта 5.4.11 Федеральных авиационных правил «Организация воздушного движения в Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 25.11.2011 № 293, в части, касающейся передачи членам летного экипажа ВС своевременной и полной информации об условиях посадки.

2. Руководителю Саха (Якутского) МТУ Росавиации С.М. Киричеку до 20.10.2017 представить в Росавиацию доклад о принятых и принимаемых мерах по устранению недостатков в обеспечении безопасности полетов, выявленных по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660 АО «АК „Полярные авиалинии“.»

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

Руководитель А. В. Нерадько

Приложение к приказу Росавиации от 13 октября 2017 г. № 825-П

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ АН-26-100 RA-26660 АО «АВИАКОМПАНИЯ „ПОЛЯРНЫЕ АВИАЛИНИИ“»

11.10.2016 на самолете Ан-26-100 RA-26660 акционерного общества «Авиакомпания „Полярные авиалинии“ (далее — АО „АК „Полярные авиалинии“) выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Якутск — Белая Гора. На борту воздушного судна (далее — ВС) находились 4 члена летного экипажа, 2 члена кабинного экипажа и 27 пассажиров.»

В состав экипажа ВС был включен проверяющий (командир авиаэскадрильи), который в полете занимал левое кресло кабины пилотов. Командир воздушного судна (далее — КВС) находился на правом кресле и выполнял функции второго пилота.

Аэродром Белая Гора имеет грунтовую взлетно-посадочную полосу (далее — ГВПП) длиной 2000 м и шириной 60 м, оборудованную огнями малой интенсивности «Курс-1», которые были включены на максимальную четвертую ступень яркости. На момент авиационного происшествия ГВПП находилась под слоем укатанного снега, маркерные знаки и огни светосигнального оборудования были очищены от снега.

Посадка производилась днем. Эксплуатационный минимум АО «АК „Полярные авиалинии“ для посадки на аэродроме Белая Гора составляет: минимальная относительная высота снижения — 240 м, видимость — 4000 м.»

При проведении предпосадочной подготовки был определен вариант захода на посадку, в соответствии с которым пилотирование и посадку выполнял проверяющий, контроль и радиосвязь вел КВС. Заход на посадку производился с магнитным курсом (далее — МК) 71° по схеме неточного захода на посадку, по отдельной приводной радиостанции (далее — ОПРС).

Перед началом снижения диспетчер командно-диспетчерского пункта (далее — КДП) передал экипажу информацию о фактической погоде на аэродроме Белая Гора: ветер у земли 30°, скорость 6 м/с, порывы 10 м/с, видимость 4100 м, значительная облачность с нижней границей облаков на 540 м, сплошная облачность на 2100 м, давление 751 мм рт. ст., МК посадки 71°, температура воздуха минус 1 °C.

Метеорологические условия соответствовали эксплуатационному минимуму АО «АК „Полярные авиалинии“ и позволяли экипажу выполнить заход и произвести посадку.»

При нахождении самолета в районе третьего разворота была выпущена специальная сводка погоды: ветер 350°, скорость 5 м/с, порывы 10 м/с, видимость 1900 м, умеренный снег, облачность значительная 5 — 7 октантов с нижней границей облаков 330 м, облачность сплошная на 2100 м, температура воздуха минус 1 °C, точка росы минус 1 °C, давление 751 мм рт. ст. Таким образом, в процессе снижения ВС произошло ухудшение метеорологических условий до значений, не соответствующих эксплуатационному минимуму АО «АК „Полярные авиалинии“ на аэродроме Белая Гора.»

После выполнения четвертого разворота, на удалении около 11,5 км диспетчер КДП передал экипажу ВС информацию: «Шесть шестьдесят, видимость ухудшается, заряд подошел, без снижения за... проход сделайте», на что был получен ответ проверяющего: «Заход сделаем, промажем — уйдем». Остаток топлива ВС позволял экипажу выполнить заход на посадку на аэродроме Белая Гора, уйти на второй круг и выполнить полет и посадку на запасных аэродромах Мома или Чокурдах.

На удалений 6,5 км до ГВПП и высоте примерно 270 м КВС по команде проверяющего доложил диспетчеру КДП о наблюдении полосы и готовности к посадке.

На удалении 2,8 км проверяющий принял решение о выполнении посадки. При дальнейшем снижении на информацию штурмана об уклонении ВС влево от оси ГВПП проверяющий не реагировал, ОПРС самолет прошел левее на 190 м и на высоте 20 м, вместо установленных 70 м.

Экипаж в нарушение требований пункта 3.90 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, не выполнил прерванный заход на посадку (уход на второй круг). Кроме того, при заходе на посадку экипаж использовал нештатное навигационное оборудование, приемник спутниковой навигации GARMIN GPSmap196.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660 АО «АК „Полярные авиалинии“ (далее — комиссия по расследованию) сделала вывод, что в условиях снежного заряда при нахождении самолета на высоте 20 м проверяющий не мог видеть ГВПП и принял за полосу отмель в пойме реки Индигирка, которая представляла собой наносы песка, присыпанные снегом. Портовые краны и другие сооружения, находящиеся под снегом перед выбранным для приземления участком, проверяющий принял за входные маркеры ГВПП. Из материалов расследования также следует, что информация о включенных на максимальную ступень яркости огнях ГВПП диспетчером КДП экипажу ВС не передавалась.»

На скорости 190 км/ч с перегрузкой около 1,1 единицы самолет приземлился левее полосы на 230 м от оси и на расстоянии 390 м до порога ГВПП аэродрома Белая Гора. При движении по грунту (вне аэродрома) самолет получил значительные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-26-100 RA-26660 произошло днем, при выполнении посадки в условиях снежного заряда и в метеоусловиях ниже установленного минимума аэродрома (240 x 4000), что привело к ошибке экипажа в распознавании ГВПП с укатанным снегом, посадке на пойму реки Индигирка и значительным повреждениям ВС при пробеге.»

Наиболее вероятно, авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих факторов:

• отсутствие в РПП авиакомпании технологии работы членов экипажа при заходе на посадку по ОПРС;
• нарушение технологии работы диспетчером КДП, выразившееся в неинформировании экипажа о фактической видимости на ГВПП (1900 м) ниже установленного метеоминимума (диспетчер передал только информацию о снежном заряде и предложил пройти над полосой);
• отсутствие у КВС информации о фактической видимости на аэродроме ниже установленного метеоминимума (последнее переданное диспетчером значение соответствовало минимуму);
• наличие на посадочном курсе, на удалении 1000 — 730 м от торца ГВПП, многочисленных «ориентиров» (заброшенные суда, корабельные краны, топливный перегрузочный комплекс и др.), заметенных снегом, которые могли быть приняты экипажем за маркеры ГВПП;
• переходный период времени года и, как следствие, наличие на подстилающей поверхности многочисленных «проплешин», затрудняющих визуальную ориентировку и отыскание ГВПП с укатанным снегом (для членов экипажа это был первый полет на данный аэродром в зимних условиях после летнего сезона);
• некомплексное использование экипажем средств навигации на посадочной прямой, что привело к отсутствию должного контроля за положением самолета относительно глиссады;
• отсутствие условий для визуального наблюдения с рабочего места диспетчера КДП за ВС, заходящими на посадку с МК = 71°».

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-26-100 RA-26660 АО «Авиакомпания „Полярные авиалинии“, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.»

---