Письмо Минздравсоцразвития России от 20.06.2007 № 4892-ВС

«О профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

ПИСЬМО

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «О профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным ВИЧ-инфицированным и рожденным ими детям.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Настоящее методическое письмо подготовили специалисты Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Шарапова О.В., Чумакова О.В., Садовникова В.Н.

Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов (АРВ) ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями. Важнейшим фактором эффективности АРВ химиопрофилактики является приверженность женщины к приему препаратов. Соблюдение этих требований позволяет снизить риск передачи перинатальной ВИЧ ниже 2%.

В Российской Федерации на 31.12.2006 зарегистрировано 354507 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. в 2006 г. — 41549 (впервые выявленных), в 2005 г. — 39028 (по данным формы № 61 федерального государственного статистического наблюдения) (рис. 1 — здесь и далее рисунки не приводятся).

В последние годы в стране происходит передача ВИЧ-инфекции от уязвимых групп в основное население половым (гетеросексуальным) путем. С 2003 года в стране половым путем преимущественно заражаются молодые женщины.

Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин превысило 100 тысяч (более 30,0%). За последние годы доля женщин среди ВИЧ-инфицированных возросла в 1,8 раза, с 24,1% в 2001 г. до 43,0% в 2006 г. (по данным ФЦ СПИД) (рис. 2).

В 2006 г. на диспансерном наблюдении в Центрах по профилактике и борьбе со СПИДом находилось 80173 женщины (в 2005 г. — 83351).

В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных женщин преобладают молодые женщины в возрасте 20 — 30 лет, на долю которых приходится более 61,4%, женщины в возрасте 15 — 20 лет составляют 19,4% и в возрасте 30 — 40 лет — 13,1% (рис. 3).

Высокий удельный вес (более 80,0%) молодых людей в возрасте 15 — 30 лет как женщин, так и мужчин, находящихся в активном репродуктивном возрасте, приводит к постоянному увеличению числа ВИЧ-инфицированных беременных. Так, в 1995 году на 100000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, то в 2002 г. — 119,2, то есть показатель увеличился в 573 раза. Частота выявления ВИЧ-инфицированных беременных в Российской Федерации за последние пять лет остается высокой, в 2006 г. показатель составил 114,1 на 100 тыс. обследованных, 114,0 — в 2005 г. (по данным ФЦ СПИД) (рис. 4).

В 2006 г. в стране среди 2,9 млн. беременных женщин выявлено 11827 ВИЧ-инфицированных, в 2005 г. — 11308, в 2004 г. — 11021, в 2003 г. — 9494 (по данным федерального статистического наблюдения, форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и форма № 13 «Сведения о прерывании беременности» (в сроки до 28 недель)).

Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных среди беременных в общей популяции увеличился с 0,3% в 2003 г. до 0,41% в 2006 г. (рис. 5).

Наибольший удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных — 69,7% от общего числа женщин этой группы приходится на три федеральных округа: Приволжский ФО (26,9%), Уральский ФО (24,0%) и Центральный ФО (18,8%) (табл. 1).

Таблица 1

В последние годы ВИЧ-инфицированные женщины все чаще принимают решение сохранить беременность и родить ребенка. Соотношение родов к абортам в этой группе женщин составило в 2005 — 2006 гг. 1:0,6. Удельный вес родов превышает 58% (рис. 5).

По данным государственного статистического наблюдения (форма № 32) по федеральным округам удельный вес родов у ВИЧ-инфицированных беременных составляет от 53,9% в Уральском ФО до 68,0% в Центральном ФО (табл. 2).

Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации также ежегодно увеличивается. В 2006 г. отмечалось 6943 родов (в 2005 г. — 6668), что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. Удельный вес родов у ВИЧ-инфицированных женщин от числа родов в общей популяции в 2006 г. по сравнению с 2000 г. увеличился с 0,05% до 0,48% (рис. 6).

Частота родов у ВИЧ-инфицированных женщин в 2006 г. по сравнению с 2002 г. увеличилась на 32% и составила 48,0 на 10000 родов (в 2002 г. — 32,7) (рис. 7).

Доля ВИЧ-инфицированных беременных, поступивших на роды без диспансерного наблюдения в женской консультации, за последние годы в среднем составляет 20,0%. Однако, в результате реализации «родового сертификата» в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье» доля ВИЧ-инфицированных беременных, поступивших на роды без диспансерного наблюдения в женской консультации в 2006 г., снизилась и составила 16,7% от общего числа ВИЧ-инфицированных беременных, закончивших беременность родами (1157 из 6943).

Благодаря обеспечению антиретровирусными препаратами в рамках реализации Национального приоритетного проекта «Здоровье» в 2006 г. по сравнению с 2005 г. отмечается увеличение охвата антиретровирусной профилактикой перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированных беременных женщин: во время беременности — с 66,8% до 73,5%, во время родов — с 86,0% до 89,0% и у новорожденных — с 94,0% до 95,2% (по данным федерального государственного статистического наблюдения (форма № 61)) (рис. 8).

По федеральным округам показатели перинатальной профилактики матерям и новорожденным в 2006 г. значительно варьируют. Наиболее низкий охват (менее 70%) антиретровирусной профилактикой перинатальной передачи ВИЧ-инфекции у женщин во время беременности отмечался в пяти федеральных округах: Уральском ФО — 63,1%, Дальневосточном ФО — 64,6%, Сибирском ФО — 65,7%, Северо-Западном ФО — 68,6%, Южном ФО — 69,5%. Охват антиретровирусной профилактикой во время родов менее 90% отмечался в пяти федеральных округах: Дальневосточном ФО — 42,7%, Южном ФО — 82,7%, Сибирском ФО — 83,7%, Приволжском и Уральском ФО — 89,3%. Наиболее низкий охват антиретровирусной профилактикой новорожденных имел место в Дальневосточном ФО — 41,1%. В Южном ФО этот показатель составил 89,2%, Сибирском ФО — 93,8%. Антиретровирусная профилактика у новорожденных с охватом более 95% проводилась в четырех федеральных округах: Центральном ФО — 97,6%, Северо-Западном ФО — 99%, Приволжском ФО — 95,4%, Уральском ФО — 96% (рис. 9).

Наиболее низкий охват антиретровирусной профилактикой во время беременности в 2006 г. отмечался в Республиках Северная Осетия — Алания — 27,3%, Хакасия — 42,9%, Приморском крае — 51,6%, Свердловской — 44,9%, Иркутской — 55,8%, Ростовской — 56,8%, Кемеровской — 58,0%, Курской — 62,5%, Ленинградской — 67,4% областях, г. Санкт-Петербург — 61,4%, Республике Ингушетия — 61,1%. В 26 субъектах Российской Федерации: Смоленской, Тверской, Тульской, Вологодской, Архангельской, Новгородской, Псковской, Астраханской, Волгоградской, Кировской, Нижегородской, Оренбургской, Пермской, Самарской, Саратовской, Тюменской, Челябинской, Новосибирской, Читинской, Ульяновской областях, Краснодарском, Алтайском, Хабаровском краях, Республиках Адыгея, Калмыкия, Чувашской Республике, Усть-Ордынском автономном округе этот показатель составил 70,0% — 80,0%; в 19 субъектах: Владимирской, Воронежской, Ивановской, Калужской, Московской, Рязанской, Калининградской, Мурманской, Омской, Амурской областях, Ставропольском, Красноярском краях, Республиках Марий Эл, Мордовии, Татарстане, Бурятии, Удмуртской Республике, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах — от 80% до 89,5%; в 18 субъектах: г. Москве, Брянской, Костромской, Липецкой, Орловской, Тамбовской, Ярославской, Пензенской, Курганской, Томской, Сахалинской областях, Республиках Карелия, Коми, Дагестан, Башкортостан, Саха — Якутия, Чеченской Республике, Еврейской автономной области — от 90,0% до 100,0%.

Низкий охват антиретровирусной профилактикой во время родов — менее 70,0% отмечался в Приморской крае (17,2%), Ростовской (56,8%), Курской (62,5%) и Владимирской (69,6%) областях; в 11 субъектах: Белгородской, Костромской, Орловской, Псковской, Нижегородской, Амурской областях, Республиках Ингушетия, Калмыкия, Хакасия, Адыгея, Усть-Ордынском автономном округе этот показатель составлял 70,0% — 80,0%; в 25 субъектах: Брянской, Воронежской, Рязанской, Тверской, Вологодской, Тульской, Мурманской, Кировской, Оренбургской, Пензенской, Саратовской, Ульяновской, Челябинской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской областях, Краснодарском, Ставропольском, Алтайском краях, Республиках Марий Эл, Мордовия, Бурятия, Саха — Якутия, Чувашской Республике — от 80% до 90,0% и в 36 субъектах: г. г. Москве, Санкт-Петербурге, Ивановской, Калужской, Липецкой, Московской, Смоленской, Тамбовской, Ярославской, Архангельской, Калининградской, Ленинградской, Новгородской, Астраханской, Волгоградской, Пермской, Самарской, Курганской, Тюменской, Свердловской, Томской, Читинской, Сахалинской областях, Республиках Карелия, Коми, Дагестан, Башкортостан, Татарстан, Северная Осетия — Алания, Удмуртской, Чеченской Республиках, Красноярском, Хабаровском краях, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах, Еврейской автономной области — от 90,0% до 100,0%.

Наиболее низкий охват антиретровирусной профилактикой новорожденных отмечался в Приморском крае — 15,6%, Амурской — 60,0%, Ростовской — 63,0%, Нижегородской — 79,8% областях, Республиках Хакасия — 71,4%, Ингушетия — 77,8%, Ставропольском крае — 71,4%. В Республиках Мордовия, Марий Эл, Кировской, Новосибирской областях этот показатель не превышал 89,0%, в остальных субъектах России он составил 90,0% — 100,0% (см. Приложение 1).

По данным мониторинга, проводимого Научно-практическим центром по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (Санкт-Петербург, Усть-Ижора) охват проведения трехэтапной химиопрофилактики (во время беременности, в родах и новорожденному) в 2006 г. в целом по Российской Федерации остается низким и составляет лишь 61,0% (в 2005 г. — 57,6%).

Ежегодно увеличивается число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в 2002 г. — 4495 детей, в 2003 г. — 5702, в 2004 г. — 6323, в 2005 г. — 6633, в 2006 г. — 6938 (по данным формы № 32) (рис. 10).

Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации до 2000 года составляла 19,3%, после внедрения антиретровирусной профилактики этот показатель на 31.12.2006 составил в целом по Российской Федерации 6,2%. По данным федерального государственного статистического наблюдения (форма № 61) на 31.12.2006 зарегистрировано 2093 ВИЧ-инфицированных ребенка из 33844 детей, родившихся от ВИЧ+ матерей в 1987 — 2006 гг. (табл. 3).

На диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса находилось более 16 тыс. детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции по федеральным округам составляла от 5,4% в Центральном ФО до 7,1% в Южном ФО. Наиболее высокий показатель частоты перинатальной передачи ВИЧ-инфекции отмечался в Дальневосточном ФО — 15,7%, что возможно обусловлено низким охватом антиретровирусной профилактикой беременных женщин и новорожденных: лишь 64% — во время беременности, 42,7% — во время родов и 41,1% — у новорожденных.

Показатель частоты перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации значительно варьировал. Наиболее высокая частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, превышающая в 1,7 — 5 раз среднероссийский показатель (6,2%), отмечалась в Чувашской Республике — 32,1%, Приморском крае — 23,8%, Магаданской — 33,0%, Смоленской — 20,0%, Томской — 15,1%, Амурской — 11,8%, Омской — 11,6%, Вологодской — 11,5%, Пензенской — 10,7%, Тамбовской — 10,2% областях, Республиках Хакасия — 20,0%, Дагестан — 14,3%, Башкортостан — 11,4%, Ставропольском крае — 16,6%, Чеченской Республике — 11,1% (см. Приложение 2).

В Псковской, Астраханской, Камчатской, Сахалинской областях, Ненецком, Коми-Пермяцком, Агинском Бурятском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах, Карачаево-Черкесской Республике, Республиках Адыгея, Алтай, Тыва, Еврейской автономной области перинатальная передача ВИЧ-инфекции не зарегистрирована.

В 39 субъектах России: г. Москве, г. Санкт-Петербурге, Брянской, Владимирской, Воронежской, Костромской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Рязанской, Тульской, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Волгоградской, Кировской, Нижегородской, Самарской, Ульяновской, Тюменской, Челябинской, Новосибирской, Свердловской, Иркутской, Читинской, Ярославской областях, Республиках Коми, Марий Эл, Мордовия, Ингушетия, Саха — Якутия, Удмуртской Республике, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком, Усть-Ордынском автономных округах, Алтайском, Красноярском, Хабаровском краях показатели частоты перинатальной передачи ВИЧ-инфекции были ниже или на уровне среднероссийского показателя (6,2%) и составляли 1,2% — 6,0%.

В Белгородской, Ивановской, Калужской, Тверской, Архангельской, Калининградской, Ростовской, Оренбургской, Пермской, Саратовской, Курганской, Кемеровской областях, Республиках Карелия, Северная Осетия — Алания, Татарстан, Бурятия, Краснодарском крае частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции составляла от 7,0% до 10,0%.

По результатам выборочных исследований оценка частоты перинатального ВИЧ-инфицирования детей раннего возраста сопряжена с определенными трудностями и во многом связана с отсутствием в большинстве территорий возможности проведения ранней диагностики методом ПЦР, отсутствием тест-систем (2%), а также с потерей значительного числа детей из наблюдения (30%). Среди детей, потерянных из наблюдения, у 80% причина потерь неизвестна и у 20% причинами потерь являются: неизвестное место жительства (3%), смена места жительства (6%), отказ от медицинской помощи (8%), отсутствие тест-систем (2%).

По данным федерального государственного статистического наблюдения (форма № 61) на 31.12.2006 среди ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 0 — 14 лет более 90,6% составляют дети, инфицированные ВИЧ вследствие перинатальной передачи (2093 из 2310).

Доля детей в возрасте 0 — 14 лет среди всех ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 0 — 17 лет включительно составляет 46,3% (рис. 11).

Доля детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно среди всех ВИЧ-инфицированных составляет 1,4% (4988 из 354507).

Удельный вес «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в 2006 г. по сравнению с 2002 г. снизился на 25% и составил 4,9% и 6,1% соответственно.

В целях обеспечения доступности и качества оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям разработаны и утверждены нормативные правовые документы:

Приказы Минздрава России и Минздравсоцразвития России:

• от 30.05.2005 № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»;
• от 30.05.2005 № 374 «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией»;
• от 05.12.2005 № 757 «О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией»;
• от 30.03.2006 № 224 «Об утверждении положения об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц»;
• от 19.01.2004 № 9 «Об утверждении временной учетной формы № 313/у „Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины“;»
• от 16.09.2003 № 442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями»;
• от 19.12.2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ»;
• от 19.04.99 № 133 «О научно-практическом центре профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей»;
• методическое письмо Минздравсоцразвития России от 28.08.2006 № 4614-ВС «Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям».

Совместно с Институтом здоровья семьи, Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова, Научно-практическим центром по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным беременным и детям (Санкт-Петербург, Усть-Ижора), ЮНИСЕФ разработаны:

• клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку. Издание третье в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявление и лечение больных с ВИЧ», Москва, 2006;
• руководство по оказанию комплексной медицинской помощи женщинам с ВИЧ «Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин» (в рамках реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявление и лечение больных с ВИЧ»), Москва, 2006;
• руководство «Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией», г. Москва, 2006 г.;
• рекомендации «Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, наблюдение и лечение детей с ВИЧ-инфекцией», Москва, 2006 г.;
• рекомендации для медицинских работников «Формирование приверженности к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов для ВИЧ-инфицированных женщин» (в рамках реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявление и лечение больных с ВИЧ»), Москва, 2006;
• рекомендации для медицинских работников «Идентификация и профилактика рискованного поведения по инфицированию ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста» (в рамках реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, выявление и лечение больных с ВИЧ»), Москва, 2006.

Вместе с тем при оказании медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям остаются проблемы, требующие решения, и в первую очередь разработки и внедрения следующих документов:

• протоколов по проведению дотестового и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию;
• индивидуальной карты профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции и инструкции по ее заполнению;

рекомендаций:

• об организации медико-социального психологического сопровождения беременных женщин, матерей и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе затронутых проблемой ВИЧ/СПИД;
• о взаимодействии службы охраны здоровья матери и ребенка с инфекционной и социальной службами по оказанию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным матерям и детям;
• о реализации правовых норм по обеспечению ВИЧ-инфицированных детей льготами, установленными в Российской Федерации для детей-инвалидов;
• об обеспечении своевременной передачи на социальный патронаж ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции из группы социального риска;
• о контроле соблюдения сроков, предусмотренных действующим законодательством, для оформления и перевода детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без родительского попечения, в дома ребенка, их размещения в соответствующую возрастную группу вместе с остальными детьми.

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,

Число родов

РФ 13049 6990 7016 5141 73,5 6224

Приложение 2