Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 442

«Об утверждении учетных Форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 16 сентября 2003 г. № 442

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 1);

1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 2);

1.3. Учетную форму № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 3);

1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 4);

1.5. Учетную форму № 311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 5);

1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы № 311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (Приложение № 6).

2. Учетные формы № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью», № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью», № 311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра О.В. Шарапову.

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация

  Наименование учреждения                      Форма N 309/у
____________________________                   Утверждена Минздравом России

Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью

1. Ребенок матери _________________________________________________________ ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ______________________________

4. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

5. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________

7. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

8. Место рождения: республика, край, область ______________________________ _______________________________ город, село _______________________________ ЛПУ _______________________________________________________________________

9. Грудное вскармливание ребенка: да — 1, нет — 2

10. Клинический диагноз ребенка ___________________________________________

---

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет — 1, да — 2 (препарат _______________________________ доза ____________________________ продолжительность: с ____________________ по _____________________________)

12. Место регистрации матери: республика, край, область ___________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область _______ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц _____ год ____ ЛПУ _______________________________________________________________________

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет — 1, да — 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель — 1, с 12 по 23 недель — 2, с 24 по 35 недель — 3, с 36 недель — 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число _____ месяц ______ год _____

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой — 1, парентеральный — 2, нет данных — 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет — 1, да — 2

19.1 В период беременности: нет — 1, да — 2 (препарат ______ доза ________

с какого срока беременности: с 14 по 20 недель — 1, с 21 по 24 недель — 2, с 24 по 28 недель — 3, с 28 по 32 недель — 4, с 33 недель и более — 5)

19.2 В родах: нет — 1, да — 2 (препарат ______________ доза _____________)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________________

21. Кесарево сечение: да — 1, нет — 2

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 309/У «ИЗВЕЩЕНИЕ»

1. Учетная форма № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.

В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу «мертворожденный». В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в возрасте...» (пример № 1: 144 часа 26 мин.; пример № 2: 8 дней).

Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.

2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).

3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.

4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 и 21 выделяется выбранная позиция.

5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС-гипоксически травматического характера».

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация

  Наименование учреждения                      Форма N 310/у
____________________________                   Утверждена Минздравом России

Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

7. Ребенок: взят под опеку — 1, усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 1, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место рождения: республика, край, область ______________________________ _______________________________ город, село _______________________________ ЛПУ _______________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область ________________________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

11. Место фактического проживания: республика, край, область ______________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) ____________

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики — 1, выбыл — 2, умер — 3 (причина смерти ______________________________________________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1 Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

---

14.2 Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ______________

---

14.3 Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) ____

---

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 310/У «ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО»

1. Учетная форма № 310/у «Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.

5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация

  Наименование учреждения                      Форма N 311/у
____________________________                   Утверждена Минздравом России

Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

3. Пол: мальчик — 1, девочка — 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

6. Отказной ребенок: да — 1, нет — 2

7. Ребенок: взят под опеку — 1, усыновлен — 2, прочее — 3

8. Проживает: в семье — 1, в доме ребенка — 2, в ЛПУ — 3, прочее — 4

9. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________

---

10. Место рождения: республика, край, область _____________________________ _______________________________ город, село _______________________________

11. Регистрация: республика, край, область ________________________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

12. Место фактического проживания: республика, край, область ______________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (число, месяц, год) ___________

14. Клинический диагноз (полный) __________________________________________

---

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1 Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

15.2 Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________

___________________, дата (число, месяц, год) _____________________________ тест-система ______________________________________________________________

15.3 Полимеразная цепная реакция: проводилась — 1, не проводилась — 2

15.3.1 Качественный метод: результат ________ дата (число, месяц, год) ___

15.3.2 Количественный метод (вирусная нагрузка): результат _______________

дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК ВИЧ ________________

16. Вакцинация (название, дата проведения — число, месяц, год) ____________

---

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата (число, месяц, год) __________________________________________________

---

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество _____ мм, % содержание ___

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза)

---

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. № 442

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 311/У «ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ»

1. Учетная форма № 311/у «Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза «ВИЧ-инфекция», затем каждые полгода.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

---