Письмо ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169

«Об организации контроля»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 25 мая 2016 г. № 3539/30/2169

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел письмо о применении страховыми медицинскими организациями финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и сообщает следующее.

Частью 1 статьи 79 главы 9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.»

Отношения между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н) (далее — Договор) и Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон).

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее — Порядок).

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями Договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее — Правила).

В составе Правил утверждена единая Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н), вступившая в силу с 01.01.2016 и применяется к правоотношениям, возникшим с указанной даты.

Методика расчета санкций согласована с руководителем НП «Национальная Медицинская Палата».

В части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее — Перечень), являющегося приложением 8 к Порядку, необходимо отметить, что данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Предложение по введению кодов дефектов (пунктов 5.1.7 и 5.1.8) в Перечень требует дополнительной проработки, в том числе по порядку выявления случаев оказания медицинской помощи не предъявленных к оплате, а также причин указанного.

---