Письмо ФФОМС от 03.12.2018 № 15031/26-1/и

(ред. от 23.04.2019)

<О направлении инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования>

ПИСЬМО

от 3 декабря 2018 г. № 15031/26-1/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда № 14525/26-1/и) направляет в электронном виде:

расшифровку клинико-статистических групп (далее — КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях;

расшифровку КСГ для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара;

инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования.

Председатель Н. Н. Стадченко

ИНСТРУКЦИЯ ПО ГРУППИРОВКЕ СЛУЧАЕВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРАВИЛА УЧЕТА КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ, И ПОДХОДАМ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ

(в дополнение к Методическим рекомендациям

1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14525/26-1/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, к оплате прерванных случаев лечения, к оплате по двум КСГ в рамках одного случая лечения, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Кроме того, в Инструкции отражены подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

2. Основные подходы к группировке случаев

В качестве критериев группировки в данной модели КСГ используются:

• Диагноз (код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее — МКБ 10));
• Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н (далее — Номенклатура));
• Схема лекарственной терапии;
• МНН лекарственного препарата;

- Возрастная категория пациента;

• Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);
• Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

• Длительность лечения.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»).

Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:

• «КСГ» — перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;
• «МКБ 10» — справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;
• «Номенклатура» — справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;
• «Схемы лекарственной терапии» — справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;
• «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» — справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов), применяемых в сочетании с лучевой терапией, с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);
• «Группировщик» — таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;
• «Группировщик детальный» — таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;
• «Структура справочников» — таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

2.1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

Структура справочника «КСГ» (лист «КСГ» файла «Расшифровка групп»):

2.2. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ 10 и Номенклатура (раздел A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

Справочник МКБ 10

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ 10» содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочнике МКБ 10 учтены изменения, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.12.2014 № 13-2/1664.

Структура справочника «МКБ 10» (лист «МКБ 10» файла «Расшифровка групп»):

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

Справочник Номенклатуры

На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.

Структура справочника "Номенклатура" (лист "Номенклатура" файла "Расшифровка групп"):

2.3. Справочник схем лекарственной терапии

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Схемы лекарственной терапии" содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "Схемы лекарственной терапии":

Таблица - Структура справочника "Схемы лекарственной терапии" (лист "Схемы лекарственной терапии" файла "Расшифровка групп")

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак "+".

Например:

• схема sh001 "абиратерон" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);
• схема sh179 "трастузумаб" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);
• схема sh086 "иринотекан + кальция фолинат + фторурацил" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFIRI3);
• схема sh095: "ифосфамид + цисплатин + месна + паклитаксел + филграстим" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы TIP);
• схема sh143: "паклитаксел + карбоплатин" - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через "+" приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

• схема sh002: абиратерон + бусерелин
• схема sh169: тамоксифен + бусерелин

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящей инструкции под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют "дни введения" и "дни отдыха". Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций или тяжести состояния пациента при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например

Схема sh018

Наименование схемы: блеомицин + этопозид + цисплатин.

Описание схемы: "BEP: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день". В описании указаны:

• сокращенное наименование схемы (BEP),
• доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни);
• длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенное в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце "Описание схемы".

Например:

Схема sh018 "блеомицин + этопозид + цисплатин".

Описание схемы: "BEP: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день"

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находиться в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема sh039 "гемцитабин + карбоплатин". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1;

Схема sh039.1 "гемцитабин + карбоплатин". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы sh039 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы sh039.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации. Таким образом, предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения - за введение и за весь цикл.

При этом наличие возможности оплаты за весь цикл (выделение схем с точкой в коде) предусмотрено только для схем, предусматривающих перерыв между введениями лекарственных препаратов, во время которого пациент может нуждаться в круглосуточном либо в ежедневном наблюдении.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В шестом столбце приведена пометка "не ЖНВЛП", которая относится к схемам лекарственной терапии, в состав которых входят препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и назначаемые по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости по решению врачебной комиссии.

В седьмом столбце даны примечания к отдельным схемам.

2.4. Справочник МНН лекарственных препаратов

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" содержится справочник МНН лекарственных препаратов (сочетаний МНН лекарственных препаратов), для которых в сочетании с проведением лучевой терапии предусмотрена оплата по отдельным КСГ для лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией. В справочнике каждой позиции соответствуют номера КСГ, к которым может быть отнесен случай проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "МНН ЛП в сочетании с ЛТ":

Таблица - Структура справочника "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" (лист "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" файла "Расшифровка групп")

2.5. Описание логической схемы группировщика КСГ

2.5.1. Таблицы "Группировщик" и "Группировщик детальный"

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы "Группировщик" (лист "Группировщик" файла "Расшифровка групп"):

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример из таблицы "Группировщик":

2.5.1.1. Справочник категорий возраста (столбец "Возраст" группировщика)

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются для классификации случаев в КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)", КСГ st10.002 "Детская хирургия (уровень 2)" и st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

• при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ st10.002 или st17.003 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.
• если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ st10.002 или st17.003 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ 10 (P05 - P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ 10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.
• при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ st10.001 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ 10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ st17.005 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)", КСГ st17.006 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)" и КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)". Например, диагноз J20.6 "Острый бронхит, вызванный риновирусом" при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ st27.010 "Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания", при наличии кода 1 - к КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)".

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ st36.003 и ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов" дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (A25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5 - 6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ st10.001 или КСГ st10.002 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5 - 6.

2.5.1.2. Справочник иных классификационных критериев (столбец "Иной классификационный критерий" группировщика)

2.5.1.3. Особенности использования неполного кода МКБ 10

В Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ 10 со знаком "." (C.), это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Так, запись C. в КСГ St36.012 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" означает, что при любом диагнозе класса "C" в отсутствие иных классификационных критериев случай относится к указанной КСГ.

2.5.1.4. Особенности использования диапазона кодов МКБ 10

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ 10 со знаком "-" (в частности, C00 - C80, D00 - D09), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ 10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh054 классифицируется в КСГ st19.027 в комбинации с любым диагнозом класса "C", входящим в диапазон C00 - C80:

2.5.1.5. Описание алгоритма группировки с применением таблицы "Группировщик"

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

Шаг 1 - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1.1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которым может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце "Код по МКБ 10 (2)", то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.

Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82), исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ st02.004 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 "Кесарево сечение" классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ st02.004 "Кесарево сечение", независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

Пункт 1.2. Если в получившемся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее осуществляется переход к Шагу 2.

Пункт 1.3. Если в получившемся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.

Пункт 1.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 1.1 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 1.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 1.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 1.7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

Примечание: После окончательного определения КСГ по коду диагноза на любом пункте Шага 1, осуществляется переход к Шагу 2.

Шаг 2 - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 2.1. По коду услуги определяется список КСГ, к которым может быть отнесен данный случай. Если в реестре не содержится кода услуги, то осуществляется переход к Шагу 3.

Пункт 2.2. Если в получившемся списке содержится одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 2.3. Если в получившемся списке содержится больше одной КСГ, то последовательно проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет на группировку, то он не рассматривается.

Пункт 2.4. Если критерий влияет на группировку, то из полученного в пункте 2.1 списка КСГ выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 2.5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 2.6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 2.7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Примечание: После окончательного определения КСГ по коду услуги на любом пункте Шага 2, осуществляется переход к Шагу 3.

Шаг 3 - Окончательное отнесения случая к КСГ.

На Шаге 3 окончательно определяется КСГ путем сравнения затратоемкости групп, к которым данный случай был отнесен на шаге 1 и 2 алгоритма. В результате сравнения для случая устанавливается КСГ с наибольшей затратоемкостью.

Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии случаев, которые могут быть отнесены одновременно к приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.

Если в результате 1 и 2 Шага КСГ была определена с применением иного классификационного критерия (п. 2.5.1.2. "Справочник иных классификационных критериев" настоящей Инструкции), то данный случай однозначно относится к КСГ, определенной с применением иного классификационного критерия.

2.5.2. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.

2.5.3. Влияние кода диагноза по МКБ 10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

• номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;
• наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Базовая КСГ:

После разделения на подгруппы:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ 10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп с использованием схемы лекарственной терапии или МНН лекарственных препаратов.

В рамках данного способа базовая КСГ делится на подгруппы на основании схем лекарственной терапии или кодов МНН, как в случае их использования в базовой КСГ, так и при отсутствии схемы/МНН в базовой КСГ. В случае отсутствия схемы/МНН в базовой КСГ предполагается формирование соответствующего перечня возможных к применению в рамках указанной КСГ лекарственных препаратов строго в соответствии с клиническими рекомендациями. Данный способ выделения подгрупп целесообразно применять в случае отсутствия соответствующих услуг по назначению лекарственных препаратов в Номенклатуре, но необходимости назначения соответствующего лечения согласно клиническим рекомендациям.

3-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

• основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);
• применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

Примеры дополнительно установленных классификационных критериев:

• длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий;
• тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;
• осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

\text{СКЗ } = \frac{\sum (\text{КЗ}_{i} \times \text{КС}_{i})}{\sum \text{КС}} , где:

КЗi - весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

КСi - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы"

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

\text{КЗ}_{1} = \frac{\text{СС}_{1}}{\text{БС}} , где:

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

СС1 - средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС - базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

\text{КЗ}_{2} = \frac{\text{КЗ} \times \text{КС } - \text{КЗ}_{1} \times \text{КС}_{1}}{\text{КС}_{2}} , где:

КЗ2 - коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

КС1 - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КС2 - количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

4. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и КУ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.

При этом субъектам Российской Федерации рекомендуется определить три основных аспекта:

• Группы, к которым не применяется КУС. Это группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия), за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология", в том числе в условиях дневного стационара.

Указанный перечень является исчерпывающим. Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре, за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология" (для данных КСГ обязательно применение КУС в случае использования КУС в условиях дневного стационара).

• Группы, к которым не применяются понижающие КУ. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, в том числе связанные с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре, за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология" (для данных КСГ недопустимо применение понижающего КУ).

• Группы, к которым не применяются повышающие КУ. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять подобный перечень для КСГ в дневном стационаре.

5. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее представлен в таблице.

Таблица

<*> При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

• при длительности лечения 3 дня и менее - от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;
• при длительности лечения более 3-х дней - от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

• при длительности лечения 3 дня и менее - не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;
• при длительности лечения более 3-х дней - от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Перечень КСГ круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию

5.1. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

В случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

5.2. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

6. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. Например, при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)" в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела предполагается оплата по двум КСГ.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", а также st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

• проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;
• случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;
• этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

7. Регламентация применения КСЛП

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПСУММ = КСЛП1 + (КСЛП2 - 1) + (КСЛПn - 1)

При этом в соответствии с Рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), в частности, в следующих случаях:

I Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента;

К данной патологии целесообразно относить:

• Сахарный диабет типа 1 и 2;
• Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения:
• Гемофилия (D66; D67; D68.0);
• Муковисцидоз (E84);
• Гипофизарный нанизм (E23.0);
• Рассеянный склероз (G35);
• Болезнь Гоше (E75.5);
• Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (C92.1; C88.0; C90.0; C82; C83.0; C83.1; C83.3; C83.4; C83.8; C83.9; C84.5; C85; C91.1);
• Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);
• Гемолитико-уремический синдром (D59.3);
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5);
• Апластическая анемия неуточненная (D61.9);
• Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2);
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3);
• Дефект в системе комплемента (D84.1);
• Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (E22.8);
• Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (E70.0; E70.1);
• Тирозинемия (E70.2);
• Болезнь "кленового сиропа" (E71.0);
• Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (E71.1);
• Нарушения обмена жирных кислот (E71.3);
• Гомоцистинурия (E72.1);
• Глютарикацидурия (E72.3);
• Галактоземия (E74.2);
• Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (E75.2);
• Мукополисахаридоз, тип I (E76.0);
• Мукополисахаридоз, тип II (E76.1);
• Мукополисахаридоз, тип VI (E76.2);
• Острая перемежающая (печеночная) порфирия (E80.2);
• Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (E83.0);
• Незавершенный остеогенез (Q78.0);
• Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0);
• Юношеский артрит с системным началом (M08.2);
• Детский церебральный паралич (G80);
• ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);
• Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

II Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ

1. Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией;

2. Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

3. Сочетание любого кода лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

4. Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, и с любым кодом хирургического лечения;

5. Выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии.

III Проведение сочетанных хирургических вмешательств, например:

IV Проведение однотипных операций на парных органах.

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы.

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств в разных сосудистых бассейнах кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

Перечни сочетанных хирургических вмешательств и однотипных операций на парных органах могут быть дополнены в субъектах Российской Федерации (в том числе путем включения в него симультантных операций на различных органах) и должны быть утверждены тарифным соглашением.

Размер КСЛП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал, а также в отдельных случаях учесть необходимость более длительного пребывания в стационаре.

V Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.039 - st19.055, ds19.001 - ds19.015), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

\text{КСЛП } = 1 + \frac{\text{ФКД } - \text{НКД}}{\text{НКД}} \times \text{К}_{\text{дл}}, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

VI Случаи лечения пациента при наличии у него старческой астении

Для применения соответствующего КСЛП необходимо выполнение следующих условий:

1. Основной диагноз пациента не включен в перечень диагнозов, определенных КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией";

(п. 1 в ред. письма ФФОМС от 23.04.2019 N 5071/26-2/и)

VII Случаи проведения отдельных этапов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), I - II этапов (получение яйцеклетки), I - III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов, к КСГ ds02.005 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.005 с применением КСЛП в размере 0,19.

Субъектам Российской Федерации необходимо организовать учет проведенных этапов экстракорпорального оплодотворения аналогично учету иных КСЛП. Для этого в реестрах счетов на оплату медицинской помощи для данных случаев дополнительно вводится критерий, на основании которого определяется необходимый коэффициент КСЛП и рассчитывается стоимость случая по КСГ с учетом КСЛП.

Субъекты Российской Федерации также вправе применять принцип выделения подгрупп в рамках КСГ ds02.005 с установлением соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, рассчитанных исходя из значений КСЛП. В данном случае КСЛП к выделяемым подгруппам дополнительно не применяется.

8. Особенности группировки случаев в условиях дневного стационара

Общие правила формирования различных КСГ в дневном стационаре те же, что и в круглосуточном.

Из-за высокого разнообразия подходов к организации медицинской помощи в дневных стационарах в разных субъектах Российской Федерации справочник кодов МКБ 10 для дневного стационара содержит практически все болезни и проблемы, связанные со здоровьем, оплата лечения которых осуществляется за счет средств ОМС. Лечение многих болезней на интенсивном этапе в дневном стационаре не может проводиться, однако, это не исключает долечивания в условиях дневного стационара.

Аналогично, ряд услуг (малоинвазивных оперативных вмешательств) в одних субъектах предоставляется в амбулаторных условиях, а в других - в условиях дневного стационара.

В связи с вышесказанным, субъекты Российской Федерации могут ограничивать использование ряда кодов МКБ 10 или услуг для условий дневного стационара в соответствии со сложившейся маршрутизацией пациентов.

9. Особенности формирования отдельных КСГ

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности.

При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик".

9.1. КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован"

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ st12.012) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ st12.010 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ st12.011 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента.

9.2. КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ 10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ 10, которые участвуют в формировании группы st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Алгоритм формирования группы:

Критерии группировки Алгоритм группировки Итог группировки

<pre class="legal-pre">                               ┌───────┐ ┌───────┐    ┌──────────────────┐
                             ┌>│T1 - T6│+│T1 - T6├─┐  │   J94.2, J94.8,  │
                             │ └───────┘ └───────┘ │  │J94.9, J93, J93.0,│
  ┌────────────┐  ┌────────┐ │                     │+ │   J93.1, J93.8,  │  ┌────────┐
─>│Код диагноза├─>│  Доп.  ├─┤                     ├─>│J93.9, J96.0, N17,├─>│   КСГ  │
  └────────────┘  │диагнозы│ │                     │  │   T79.4, R57.1,  │  │st29.007│
                  └────────┘ │       ┌────┐        │  │       R57.8      │  └────────┘
                             └──────>│ T7 ├────────┘  │                  │
                                     └────┘           └──────────────────┘</pre>

9.3. Формирование КСГ по профилю «Комбустиология»

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ 10), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 «Ожоги (уровень 4)» независимо от степени и площади ожога туловища.

9.4. Группы, формируемые с учетом возраста

КСГ st10.001 «Детская хирургия (уровень 1)»;

КСГ st10.002 «Детская хирургия (уровень 2)».

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Алгоритм формирования групп:

Критерии группировки Алгоритм группировки Итог группировки

<pre class="legal-pre">                                  ┌─────────────┐             ┌────────────┐
                            ┌────>│  > 1 года   ├────────────>│  Соответ.  │
                            │     │             │             │  хир КСГ   │
                            │     └─────────────┘             └────────────┘
                            │     ┌─────────────┐             ┌────────────┐
   ┌────────────┐  ┌────────┤  ┌─>│  < 28 дней  ├────────────>│КСГ st10.002│
──>│Код операции├─>│ Возраст├──┤  └─────────────┘             └────────────┘
   └────────────┘  └────────┘  │  ┌─────────────────────────┐    /\
                               │  │    от 28 до 90 дней с   │    │
                               │  │ диагнозами P05.0, P05.1,├────┘
                               │  │  P05.2, P05.9, P07.0,   │
                               │  │   P07.1, P07.2, P07.3   │
                               │  └─────────────────────────┘
                               │  ┌───────────────────┐       ┌────────────┐</pre>
                               └─>│от 91 дня до 1 года├──────>│КСГ st10.001│
                                  └───────────────────┘       └────────────┘

При отнесении случая к КСГ st10.002, для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ st10.001.

КСГ st17.003 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»

Классификационным критерием группировки также является возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

                               ┌────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                               │    A16.09.011.002,     │     ┌────────┐
                             ┌>│    A16.09.011.003,     ├────>│   КСГ  │
                             │ │A16.09.011.004 + возраст│     │st17.003│
                             │ │       <= 28 дней       │     └────────┘
  ┌────────────┐             │ └────────────────────────┘         /\
  │    Код     │  ┌────────┐ │                                    │
─>│Номенклатуры├─>│Возраст ├─┤                                    │
  └────────────┘  └────────┘ │ ┌───────────────────────┐          │
                             │ │< 90 дней с диагнозами │          │
                             │ │ P05.0, P05.1, P05.2,  │          │
                             └>│ P05.9, P07.0, P07.1,  ├──────────┘
                               │     P07.2, P07.3      │</pre>
                               └───────────────────────┘

Также с учетом возраста формируется ряд других КСГ, классификационным критерием группировки также является возраст — менее 18 лет (код 5).

Внимание: на листе «Группировщик» возраст до 18 лет кодируется кодом 5 в поле «Возраст». Для «взрослых» КСГ код возраста установлен 6. Для КСГ, не имеющих отметки о возрасте в Группировщике, отнесение осуществляется без учета возраста.

Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

Критерии группировки Алгоритм группировки Итог группировки

<pre class="legal-pre">                                     ┌───────────┐           ┌────────────┐
                                ┌───>│ > 18 лет  ├──────────>│Взрослая КСГ│
  ┌──────────────┐              │    └───────────┘           └────────────┘
  │Диагноз МКБ 10│   ┌────────┐ │</pre>
─>│или код услуги│──>│Возраст ├─┤
<pre class="legal-pre">  └──────────────┘   └────────┘ │
                                │    ┌───────────┐           ┌────────────┐</pre>
                                └───>│ <= 18 лет ├──────────>│Детская КСГ │
                                     └───────────┘           └────────────┘

9.5. Группы, формируемые с учетом пола

Классификационным критерием группировки также является пол (мужской, женский).

Критерии группировки Алгоритм группировки Итог группировки

<pre class="legal-pre">                                        ┌───────────────────┐    ┌────────┐
                                        │   S38.0, S38.2,   │    │  КСГ   │</pre>
                                      ┌>│T19.9, T19.8, S30.2├───>│st02.009│
<pre class="legal-pre">                                      │ │      + 1 (Ж)      │    └────────┘
  ┌────────────┐                      │ └───────────────────┘
  │  Диагноз   │     ┌────────┐       │
─>│   МКБ 10   ├────>│  Пол   ├───────┤
  └────────────┘     └────────┘       │ ┌───────────────────┐    ┌────────┐
                                      │ │S30.2, S38.2, T19.8│    │  КСГ   │
                                      └>│   T19.9 + 2 (М)   ├───>│st30.005│
                                        └───────────────────┘    └────────┘</pre>

9.6. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля

Отнесение к КСГ st02.003 «Родоразрешение» при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 — O99), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

9.7. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

КСГ st25.004 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы» (ds25.001 «Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения»)

(в ред. письма ФФОМС от 23.04.2019 № 5071/26-2/и)

Данные КСГ предназначены для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

(в ред. письма ФФОМС от 23.04.2019 № 5071/26-2/и)

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

(в ред. письма ФФОМС от 23.04.2019 № 5071/26-2/и)

Алгоритм формирования группы:

(в ред. письма ФФОМС от 23.04.2019 № 5071/26-2/и)

Рисунок (не приводится)

9.8. Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ st05.006 — st05.011, st08.001, st19.027 — st19.036, ds05.003 — ds05.008, ds08.001, ds19.018 — ds19.027)

Отнесение случаев к группам st19.027 — st19.036 и ds19.018 — ds19.027, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «C» (C00 — C80, C97, D00 — D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 — sh581, sh903, sh904).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79.

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы лекарственной терапии».

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема sh034 — гемцитабин 1000 — 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе — 1.

В один законченный случай входит один день введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения гемцитабина в 1-й день, вторая — для введения гемцитабина в 8-й день.

Схема sh034.1 — гемцитабин 1000 — 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день Количество дней введения в тарифе — 2.

В один законченный случай входит два дня введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения гемцитабина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема sh193 — фторурацил 425 мг/м2 в 1 — 5-й дни + кальция фолинат 20 мг/м2 в 1 — 5-й дни; цикл 28 дней

Количество дней введения в тарифе — 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28-дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема sh027 «винорелбин + трастузумаб» — подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены при необходимости в том числе нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.).

Нагрузочные дозы отражены в названии и описании схемы, например: Схема sh218 цетуксимаб (описание схемы — Цетуксимаб 250 мг/м2 (нагрузочная доза 400 мг/м2) в 1-й день; цикл 7 дней) — подразумевает нагрузочную дозу цетуксимаба 400 мг/м2.

В расчете стоимости случаев лекарственной терапии с применением схем лекарственной терапии, включающих «трастузумаб» с режимом дозирования «6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день», учтена возможность изменения режима дозирования на «600 мг» в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh903 или sh904 по следующему правилу:

В случаях применения sh903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Учитывая значительную дифференциацию схем лекарственной терапии внутри КСГ st19.036 и ds19.027, а также возможное относительно небольшое количество случаев лечения с применением определенных схем лекарственной терапии в субъектах Российской Федерации, может наблюдаться существенное отклонение фактических затрат от стоимости КСГ с учетом установленного на федеральном уровне коэффициента затратоемкости. В указанных случаях возможно нарушение принципа «бюджетной нейтральности» в случае выделения подгрупп в рамках указанных КСГ. Однако необходимо обеспечить сохранение принципа «бюджетной нейтральности» для системы КСГ в целом.

Отнесение случаев к группам st05.006 — st05.011, st08.001, ds05.003 — ds05.008, ds08.001, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «C», кодов Номенклатуры и возраста — менее 18 лет или 18 лет и более.

Отнесение к КСГ st05.006 — st05.007, st05.010 — st05.011, st08.001, ds05.003 — ds05.004, ds05.007 — ds05.008, ds08.001 производится по кодам Номенклатуры:

A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей;

A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых.

Отнесение к КСГ st05.009 и ds05.006 «Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы» производится путем комбинации кодов C81 — C96 и кодов Номенклатуры:

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к моноклональным антителам, кодируется услугой A25.30.033.001. Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых.

КСГ st19.037 «Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)» и КСГ st19.038 (ds19.028) «Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)»

В модели КСГ предусмотрено выделение отдельных КСГ st19.037 и st19.038 (в дневном стационаре — ds19.028) для лечения фебрильной нейтропении, агранулоцитоза и для установки, замены порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Данные КСГ применяются в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз или установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации.

В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты. Если больному в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения оплата осуществляется по двум КСГ.

Отнесение случая к КСГ st19.037 осуществляется по двум кодам МКБ 10 (D70 Агранулоцитоз и C00 — C80, C97). При этом поводом для госпитализации является диагноз D70, поэтому его необходимо кодировать в поле «Основное заболевание», в поле «Дополнительный диагноз» необходимо указать код МКБ 10, соответствующий злокачественному заболеванию (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) — C00 — C80 или C97.

Отнесение случая к КСГ st19.038 (ds19.028) осуществляется по кодам МКБ 10 (C00 — C80, C97, D00 — D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 Имплантация подкожной венозной порт системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера — ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

Лучевая терапия (КСГ st19.039 — st19.048 и ds19.001 — ds19.010)

Отнесение к соответствующей КСГ случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Справочник диапазонов числа фракций (столбец «Диапазон фракций» листа «Группировщик»)

Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (КСГ st19.049 — st19.055 и ds19.011 — ds19.015)

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, с расшифровкой содержится на вкладке «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» файла «Расшифровка групп».

В случае применения лекарственных препаратов, не относящихся к перечню МНН лекарственных препаратов на вкладке «МНН ЛП в сочетании с ЛТ» файла «Расшифровка групп», оплата случая осуществляется по соответствующей КСГ для случаев проведения лучевой терапии.

Хирургическая онкология

Отнесение к КСГ производится при комбинации диагнозов C00 — C80, C97 и D00 — D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

КСГ st36.012 и ds36.006 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения»

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу C, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ st27.014 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования»

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

КСГ ds19.029 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ»

Отнесение к КСГ ds19.029 осуществляется по коду МКБ 10 (C00 — C80, C97, D00 — D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры:

- A07.23.008.001 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества»;

• A07.30.043 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП»;
• A07.30.043.001 «Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием».

9.9. Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре (КСГ ds12.001 «Вирусный гепатит B хронический, лекарственная терапия», КСГ ds12.002 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 1)», КСГ ds12.003 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 2)», КСГ ds12.004 «Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия (уровень 3)»)

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 и кодов Номенклатуры.

Коды МКБ 10, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ ds12.001 — ds12.004

Коды Номенклатуры, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ ds12.001 — ds12.004

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации, диагноз (хронический гепатит B или C), для гепатита C — указание на генотип вируса. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ ds12.001 — ds12.004.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе «Прочие противовирусные препараты», кодируется услугами A25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 1» или A25.14.007.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 4».

С 2018 года также, несмотря на изменение кода АТХ, утвержденного Всемирной организацией здравоохранения, допускается кодирование случаев лечения хронического вирусного гепатита C генотипа 1 и 4 с применением лекарственного препарата «дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир» медицинскими услугами A25.14.004.003 «Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 1» и A25.14.007.003 «Назначение прочих противовирусных лекарственных препаратов при хроническом вирусном гепатите C, генотип 4».

При назначении комбинации из препаратов, который согласно АТХ-классификации относится к разным группам (например, «Интерфероны» и «Ингибиторы протеаз») отнесение производится к КСГ с большим коэффициентом затратоемкости (КСГ ds12.004).

Коэффициент затратоемкости для этих КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

9.10. КСГ для случаев лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина

Отнесение к КСГ st15.008 и st15.009 (в дневном стационаре — ds15.002 и ds15.003) производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры A25.24.001.002 «Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы».

Перечень диагнозов, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)» (st15.008 и ds15.002)

Перечень диагнозов, являющихся классификационным критерием отнесения к КСГ «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)» (st15.009 и ds15.003)

9.11. Формирование КСГ st36.003 и ds36.004 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов»

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов.

При комбинации кода МКБ 10 (диагноза) и кода Номенклатуры A25.30.035 «Иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб)» классификационным критерием также является возраст: до двух лет.

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно АТХ-классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования. Закодированная услуга в дальнейшем в комбинации с диагнозом служит критерием отнесения к КСГ st36.003 и ds36.004.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к группе «Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа», кодируется услугами:

- A25.01.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях кожи»;

- A25.04.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при артропатиях, спондилопатиях»;

- A25.17.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях тонкой кишки»;

- A25.18.001.001 «Назначение лекарственных препаратов группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при заболеваниях толстой кишки».

При этом количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ st36.003 и ds36.004 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

9.12. Формирование КСГ st36.007 «Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов»

Отнесение случая к данной КСГ производится по кодам услуг Номенклатуры:

- A11.17.003 «Установка интестинальной помпы»;

- A11.17.003.001 «Замена интестинальной помпы»;

- A11.23.007.001 «Заправка баклофеновой помпы».

9.13. Реабилитационные КСГ

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ st37.001 — st37.013 и к КСГ ds37.001 — ds37.008 также применяется классификационный критерий — оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ):

Например, для отнесения к КСГ st37.002 «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ)» необходимо наличие кода классификационного критерия «rb4» и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. B05.024.003 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму»;

2. B05.024.002 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию»;

3. B05.024.001 «Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника»;

4. B05.023.001 «Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения».

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей. Градация оценки по ШРМ представлена ниже:

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0 — 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4 — 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ «Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации» (КСГ st37.015 и ds37.010) осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 «Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха» или B05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия «rbs».

Классификационный критерий «rbs» означает обязательное сочетание 2-х медицинских услуг: B05.069.005 «Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации», B05.069.006 «Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации».

9.14. Реанимационные КСГ

Отнесение к КСГ st36.009 «Реинфузия аутокрови», КСГ st36.010 «Баллонная внутриаортальная контрпульсация» и КСГ st36.011 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация» осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции», КСГ st12.007 «Сепсис с синдромом органной дисфункции», КСГ st12.013 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции», КСГ st27.013 «Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции», и КСГ st33.008 «Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции» осуществляется с учетом в том числе классификационного критерия — «оценка состояния пациента» с кодом «it1».

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

1. Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

2. Оценка по шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) не менее 4.

Для кодирования признака «it1» должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

Градации оценок по шкале SOFA:

Примечания:

- Дисфункция каждого органа оценивается отдельно в динамике.

- PaO2 в mm Hg и FIO2 в % 0.21 — 1.00.

- Адренергические препараты назначены как минимум на 1 час в дозе мкг на кг в минуту.

- Среднее АД в mm Hg =

= ((систолическое АД в mm Hg) + (2 * (диастолическое АД в mm Hg))) / 3.

- 0 баллов — норма; 4 балла — наибольшее отклонение от нормального значения

- Общий балл SOFA = Сумма баллов всех 6 параметров.

Интерпретация:

- минимальный общий балл: 0

- максимальный общий балл: 24

- чем выше балл, тем больше дисфункция органа.

- чем больше общий балл, тем сильнее мультиорганная дисфункция.

Шкала комы Глазго, используемая для оценки дисфункции центральной нервной системы, представлена ниже:

Примечания:

15 баллов — сознание ясное;

10 — 14 баллов — умеренное и глубокое оглушение;

9 — 10 баллов — сопор;

7 — 8 баллов — кома 1-й степени;

5 — 6 баллов — кома 2-й степени;

3 — 4 балла — кома 3-й степени.

Для оценки состояния пациентов младше 18 лет используется модифицированная шкала pSOFA:

Примечания:

^a Оценка по шкале pSOFA производится каждые 24 часа. За 24-период берется худшее значение каждой из переменных для всех 6 систем органов. Если в течение 24-периода какая-либо из переменных не регистрировалась, то считается, что ее значение было 0 баллов, т.е. нормальное. Оценка по шкале pSOFA достигается суммированием оценок по 6 системам органов (от 0 до 24 баллов). Чем выше итоговое значение в баллах, тем хуже прогноз.

^b PaO2 измеряется в миллиметрах ртутного столба.

^c В расчете используется значение SpO2 97% и ниже.

^d Среднее артериальное давление (САД, миллиметры ртутного столба) в случаях измерения имеет балльные оценки 0 или 1; в случаях назначения вазопрессорных медикаментов (измеряются в микрограммах на 1 килограмм массы тела в минуту) присваиваются балльные значения 2 или 4. Учитывается период назначение вазопрессоров как минимум в течение 1 часа.

^e Точкой отсечения является возраст пациентов старше 18 лет (216 месяцев жизни), когда должна использоваться оригинальная шкала SOFA.

^f Расчет производился по педиатрической модификации Шкалы Комы Глазго.

Модификация шкалы комы Глазго, используемой для оценки дисфункции центральной нервной системы у детей, представлена ниже:

При этом субъект Российской Федерации вправе дополнительно выделять в рамках КСГ, утвержденных на федеральном уровне, подгруппы для случаев органной дисфункции с учетом установленных критериев (оценка по шкале SOFA не менее 5 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более или оценка по шкале pSOFA не менее 4 баллов и непрерывное проведение ИВЛ в течение 72 часов и более). Перечень КСГ, для которых рекомендуется дополнительно выделять подгруппы для случаев лечения пациентов с органной дисфункцией:

Отнесение к КСГ st36.008 «Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении» по коду МКБ 10 (основное заболевание) и коду классификационного критерия «it2», означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

9.15. Особенности формирования КСГ по профилю «Офтальмология»

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 «Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия» осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» и A16.26.047 «Кератомилез» — при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги A16.26.046 «Кератэктомия».

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

9.16. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа

Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении услуг диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных услуг, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара — за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

Тарифным соглашением устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги A18.05.002 «Гемодиализ») и перитонеального диализа (код услуги A18.30.001 «Перитонеальный диализ»), рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающий в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, представленные в Приложении 4 к Рекомендациям.

Пример в условиях стационара:

КСГ st18.002 «Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа». Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и A18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ st18.001 «Почечная недостаточность».

Группа включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек). При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и A18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds18.002 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ».

Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.).

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения.

Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и A18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

КСГ ds18.003 «Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа»

Группа формируется исходя из соответствующих кодов МКБ 10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендуемых коэффициентов относительной затратоемкости к базовым тарифам (A18.05.002 «Гемодиализ» и A18.30.001 «Перитонеальный диализ») для оплаты диализа (без учета коэффициента дифференциации), представлен в Приложении 4 к Рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи.

Рекомендуемое среднее значение доли заработной платы в услуге диализа по данным учета фактических затрат

Учитывая единственный, законодательно установленный, способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара — законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения.

В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

Учитывая постоянный характер проводимого лечения, осуществляется ведение одной истории болезни стационарного больного (в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 приказ № 1030 от 04.10.1980 утратил силу, однако, в письме Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом № 1030) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной истории болезни), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, проводимого лечения в полном объеме, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу — одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12 — 14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца). При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

Применение коэффициента дифференциации (при наличии) к стоимости услуги осуществляется с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Учитывая постоянный характер проводимого лечения, рекомендуется ведение одной амбулаторной карты (учетная форма № 025/у) в течение календарного года (в том числе и в случае ведения электронной амбулаторной карты), несмотря на количество законченных случаев лечения по данной нозологии у конкретного пациента (с момента начала проведения диализа в текущем году до 31 декабря текущего года). При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения полном объеме услуг диализа, качества медицинской помощи оценивается на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

9.17. Оплата медицинской помощи в случае отторжения, отмирания трансплантата органов и тканей

После операции, при дисфункции трансплантированного органа, ведением реципиентов трансплантата занимаются врачи специализированных отделений центров трансплантации в стационаре, а нефрологи наблюдают больных в позднем посттрансплантационном периоде, при поздней дисфункции трансплантата в условиях стационара и дневного стационара.

Учитывая особенности оказания проводимого лечения в стационарных условиях и дневном стационаре необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента (2 — 3 недели). Отнесение случая к данным группам осуществляется по коду МКБ. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами.

Пример в условиях стационара:

КСГ st36.006 «Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей»

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

Пример в условиях дневного стационара:

КСГ ds36.005 «Отторжение, отмирание трансплантата органов и тканей»

При этом при расчете стоимости необходимо учитывать поправочные коэффициенты (коэффициент сложности лечения пациентов (в том числе обусловленный наличием трансплантируемого органа), уровень оказания помощи).

При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проводимого лечения в полном объеме.

9.18. Оплата случаев лечения соматических заболеваний, осложненных старческой астенией

(введен письмом ФФОМС от 23.04.2019 № 5071/26-2/и)

КСГ st38.001 «Соматические заболевания, осложненные старческой астенией» формируется с учетом двух классификационных критериев — основного диагноза пациента (из установленного Расшифровкой групп перечня) и сопутствующего диагноза пациента (R54 Старческая астения).

Обязательным условием для оплаты медицинской помощи по данной КСГ также является лечение на геронтологической профильной койке.

10. Примерный порядок объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи с использованием факторов дифференциации

Согласно Рекомендациям, интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для каждой медицинской организации, рассчитывается по формуле:

КДИНТ = КДПВ x КДСП x КДПН x КДСИ x КДЗП x КДСУБ (1)

Расчет значения интегрированного коэффициента дифференциации для медицинской организации рекомендуется осуществлять по следующему алгоритму:

1) Определяются необходимые коэффициенты дифференциации, которые учитывают объективные различия в организации медицинской помощи прикрепившемуся населению к разным медицинским организациям из числа коэффициентов КДСП, КДПН, КДСИ, КДЗП, КДСУБ <1>.

С этой целью определяются группы однородных медицинских организаций с точки зрения потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи.

Для объединения медицинских организаций в однородные (по уровню затрат) группы рекомендуется использовать следующие факторы дифференциации затрат (показатели):

По КДСП — «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения» <2> или «Количество штатных работников со средним медицинским образованием отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения».

<2> Без учета населения, проживающего в населенном пункте (например, районный центр), где располагается основная инфраструктура медицинской организации (например, здание ЦРБ).

По КДПН — «Отдаленность отдельных структурных подразделений (ФАПы, кабинеты врачей общей практики и т.д.) от основной инфраструктуры медицинских организаций (например, центральных районных больниц)».

По КДСИ — «Количество прикрепившегося населения» (рекомендуется выделять следующие группы: до 10 тыс., более 10 тыс., более 100 тыс. прикрепившегося населения); «Уровень тарифов на коммунальные услуги» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций); «Уровень налогообложения» (если существуют отличия в разрезе медицинских организаций, например, по кадастровой стоимости имущества), «Уровень расходов на проведение диспансерного наблюдения с использованием дистанционных технологий» (при необходимости).

По КДПВ, КДЗП, КДСУБ — медицинские организации группируются в пределах интервалов индивидуальных значений.

Рекомендуется определить не более 3 — 5 групп медицинских организаций по каждому фактору дифференциации, исходя из уровня отклонения значения показателя дифференциации для медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, от среднего по всем медицинским организациям субъекта РФ, имеющих прикрепившееся население.

3) Предельные значения уровней отклонений значения показателя дифференциации по данной медицинской организации от среднего по субъекту Российской Федерации в целях формирования групп медицинских организаций определяются с учетом особенностей деятельности сети медицинских организаций в субъекте РФ. Расчетным методом определяются значения показателей дифференциации для каждой группы медицинских организаций, которое может составлять 1, больше 1, меньше 1. Расчет осуществляется на основании следующих данных:

- средний уровень затрат по выделенным группам медицинской организации по соответствующим направлениям расходов, рассчитанный на основе установленных нормативов штатной численности, нормативов затрат и тарифов на коммунальные услуги и содержание имущества, налоговых ставок и проч. (в расчете на одного прикрепившегося) (руб.);

- средние расходы по субъекту Российской Федерации по соответствующим направлениям расходов в расчете на одного прикрепившегося (руб.);

- удельный вес расходов по соответствующим направлениям расходов в общем объеме расходов, осуществляемых по подушемову способу (на основании данных о фактических расходах в отчетном периоде) (%).

Пример определения значений показателей дифференциации. Например, с учетом региональных особенностей сети медицинских организаций в субъекте РФ, выделены 4 группы учреждений по показателю дифференциации «Количество отдельных (обособленных) структурных подразделений медицинской организации на 10 000 прикрепившегося населения» (ед.).

<3> Интервалы показателей для формирования групп определяются с учетом особенности сети медицинских организаций и их отдельных (обособленных) структурных подразделений.

Таким образом, в формуле (1) будут применяться полученные значения КДСП для соответствующих групп медицинских организаций.

4) Рассчитывается интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива для медицинских организаций в соответствии с формулой (1).

5) Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы (\text{СКД}_{\text{ИНТ}}^{i}) .

11. Подходы к формированию подушевого норматива на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования исходя из количества прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации (включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по видам и условиям оказания).

Указанный способ оплаты может применяться в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, являющимися самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения.

При этом для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать клинико-профильные группы, а также повышающий управленческий коэффициент и возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню оказания медицинской помощи.

Обязательным условием применения данного подушевого норматива является наличие прикрепленного населения.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату услуг диализа.

При этом из состава подушевого норматива могут исключаться расходы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемых в амбулаторных условиях, стационарных условиях, условиях дневного стационара:

- отдельные виды расходов на (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п.);

• дорогостоящая и/или высокотехнологичная медицинская помощь;

- медицинская помощь, потребность на которую неравномерно распределена в разрезе медицинских организаций.

Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

12. Особенности применения Приложения 7 к Рекомендациям «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях»

В целях реализации Рекомендаций за одну условную единицу трудоемкости (УЕТ) принимаются 10 минут. При этом для учета случаев лечения обязательно используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Субъект Российской Федерации вправе самостоятельно определять перечень медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях:

• расширять Приложение 7 медицинскими услугами, включенными в Номенклатуру;
• не использовать для оплаты медицинские услуги, включенные в Приложение 7, но не оказываемые в субъекте Российской Федерации.

Включение медицинских услуг в Приложение 7 не исключает возможности их оказания в стационарных условиях.

13. Основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, определенных Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н:

1. консультация (консилиум врачей) при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

2. консультация при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований;

3) консультация, связанная с оказанием медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями;

4. дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются согласно Методике расчета тарифов, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тариф на консультацию (консилиум врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитывается по следующей формуле:

\text{Т}_{\text{ТМ}} = \sum (\frac{\text{З}_{\text{от}i} + H_{i} + A_{i} + \text{МИ}_{i} + \text{У}_{\text{св}i}}{\text{Ф}_{i} \times \text{К}_{i}} \times t_{i}) + \text{М}_{\text{з}} + \text{К}_{\text{з}}, где:

Затраты на амортизацию j-го основного средства, непосредственно используемого во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий i-м персоналом, рассчитываются по следующей формуле:

Затраты на возмещение доли износа мягкого инвентаря, непосредственно используемого i-м персоналом во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, рассчитываются по следующей формуле:

\text{МИ}_{i} = \sum (\text{Ц}_{j} \times H_{pj}), где:

Затраты на услуги связи определяются на основе стоимости всех услуг связи, используемых исключительно во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий.

В случае использования во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий услуг связи, приобретенных для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, данные расходы включаются в косвенные расходы.

Фонд рабочего времени i-го персонала рассчитывается по следующей формуле:

\text{Ф}_{i} = (\frac{\text{Д}_{\text{год}i}}{\text{Д}_{\text{нед}i}} \times \text{Ч}_{\text{нед}i} - \text{Ч}_{\text{пр}i})*60, где:

Коэффициент использования рабочего времени определяется согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвитием России от 12.07.2004, в зависимости от должности i-го персонала.

Затраты на приобретение материальных запасов определяются на основе стоимости всех материальных ресурсов, полностью потребляемых во время консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий (бумага, диски и прочее) и нормативных или фактических объемов их потребления.

Косвенные затраты рассчитываются одним из следующих способов:

1. пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в консультации (консилиуме врачей) с применением телемедицинских технологий, по формуле:

2) пропорционально площади, используемой для оказания каждого вида консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами);