Письмо Минздрава России от 11.03.2021 № 15-4/383

«О методических подходах к оценке и анализу критических состояний (near miss) на основании критериев ВОЗ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 11 марта 2021 г. № 15-4/383

О МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДАХ К ОЦЕНКЕ И АНАЛИЗУ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (NEAR MISS) НА ОСНОВАНИИ КРИТЕРИЕВ ВОЗ

Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения сообщает о необходимости проведения ежегодного аудита критических акушерских случаев, обусловленных тяжелыми акушерскими осложнениями у женщин без летального исхода.

Оценку тяжелой материнской заболеваемости следует проводить в соответствии с критериями ВОЗ (Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. 2011).

С этой целью все критические акушерские состояния, предусмотренные Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н) и Регламентом мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.01.2021 № 15-4/66) (приложения № 1, 2), распределяются по группам органной дисфункции на основе диагностических критериев ВОЗ.

1. Сердечно-сосудистая дисфункция.

Критерии диагноза: шок, остановка сердца (отсутствие пульса/сердцебиений, потеря сознания), потребность в применении вазоактивных препаратов, сердечно-легочная реанимация, тяжелая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или > 45 мг/дл), тяжелый ацидоз (pH < 7.1)

2. Респираторная дисфункция.

Критерии диагноза: острый цианоз, одышка, сильное тахипноэ (частота дыхания > 40 вдохов в минуту), тяжелое брадипноэ (частота дыхания < 6 вдохов в минуту), интубации и вентиляции, не связанные с анестезией, тяжелая гипоксемия (насыщение O2 < 90% в течение >= 60 минут или PAO2/FiO2 < 200)

3. Почечная дисфункция.

Критерии диагноза: олигурия, не чувствительная к инфузионной терапии или диуретикам, диализ при острой почечной недостаточности, тяжелой степени острая азотемия (креатинин >= 300 мкмоль/мл или >= 3,5 мг/дл).

4. Нарушение гемостаза/гематологическая дисфункция.

Критерии диагноза: отсутствие сгустков, массивная гемотрансфузия (переливание крови или эр-массы >= 5 единиц), тяжелая острая тромбоцитопения (< 50000 тромбоцитов/мл).

5. Печеночная дисфункция.

Критерии диагноза: желтуха на фоне преэклампсии, тяжелой острой гипербилирубинемии (билирубин > 100 мкмоль/л или > 6,0 мг/дл).

6. Неврологическая дисфункция.

Критерии диагноза: длительная потеря сознания (длительная >= 12 часов), кома (включая метаболическую кому), инсульт, неконтролируемые припадки/эпилептический статус, полный паралич.

7. Маточная дисфункция.

Критерии диагноза: гистерэктомия вследствие кровотечения или сепсиса.

При оценке случаев тяжелой материнской заболеваемости необходимо проводить синхронный анализ критических акушерских состояний (near miss) и случаев материнской смертности с обозначением причин, способствующих снижению материнской смертности.

Анализ должен касаться как общего числа критических акушерских состояний (near miss) и случаев материнской смертности, так и содержать информацию в разрезе ведущих причин материнской смертности: акушерские кровотечения, преэклампсия, сепсис, экстрагенитальные заболевания и др.

Должны быть оценены следующие индикаторы:

1. МС (материнская смерть) — это смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после прерывания беременности, но не от случайных причин.

2. КМС — коэффициент (показатель) материнской смертности.

КМС = МС / ЖР x 1000

ЖР — дети, признанные живорожденными на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 № 1687н.

3. KAC(NM) (критические акушерские состояния (near miss)) — выжившие при критическом состоянии пациентки во время беременности, родов или в течение 42 дней после прерывания беременности.

KNM — коэффициент KAC(NM)

KNM = KAC(NM) / ЖР x 1000.

4. КЖУС — коэффициент жизнеугрожающих состояний.

КЖУС = KAC(NM) + МС / ЖР x 1000

5. ИВ — индекс выживаемости.

ИВ = KAC(NM) / MC

6. ИС индекс смертности

ИС = {МС / (KAC(NM) + МС)} x 100

Заместитель директора Департамента О. С. Филиппов

Приложение № 1

ПЕРЕЧЕНЬ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ (ПОСЛЕАБОРТНЫЙ) ПЕРИОД

1. пре- и эклампсия;

2. HELLP-синдром;

3. острый жировой гепатоз беременных;

4. предлежание плаценты с эпизодами кровотечений в предшествующие периоды беременности;

5. преждевременная отслойка плаценты с кровопотерей более 1000 мл;

рубец на матке с клиническими или инструментальными проявлениями несостоятельности;

6. тяжелая рвота беременных;

7. внематочная беременность с кровопотерей более 1000 мл;

8. шеечная, брюшная беременность, беременность в рубце;

9. послеродовая (послеабортная) кровопотеря более 1000 мл, геморрагический шок, ДВС-синдром;

10. интраоперационные осложнения, связанные с ранением смежных органов или массивной кровопотерей (более 1500 мл);

11. послеродовый (послеоперационный) метроэндометрит;

12. послеоперационный (послеродовый) перитонит;

13. послеродовый сепсис;

14. сепсис во время беременности любой этиологии;

15. осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее;

16. гипертоническая болезнь II — III степени со стойким повышением давления свыше 160/100 мм рт. ст. или эпизодической гипертензией до 200/120 мм рт. ст.;

17. пороки сердца с нарушением кровообращения I степени и выше, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

18. острый коронарный синдром;

19. миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

20. тяжелый пиелонефрит с нарушением пассажа мочи, карбункул, апостематоз почек, пиелонефрит единственной почки;

21. бронхиальная астма тяжелой степени, гормонозависимая;

22. пневмония с явлениями дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки;

23. другие заболевания легких с явлениями умеренной дыхательной недостаточности, пневмоторакса, гидроторакса, гемоторакса;

24. сахарный диабет в стадии декомпенсации и склонность к кетоацидозу;

25. тяжелая анемия любого генеза;

26. тромбоцитопения любого происхождения;

27. острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

28. тяжелая форма эпилепсии; кома любой этиологии; судорожный синдром;

29. миастения;

30. беременные и родильницы, требующие срочного хирургического вмешательства.

Приложение № 2

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИНДРОМОВ И СИМПТОМОВ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

1. остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация);

2. нарушения сознания, психики (шкалы Глазго, RASS);

3. инсульт;

4. тяжелая преэклампсия, эклампсия;

5. желтуха при преэклампсии;

6. билирубин более 30,0 ммоль/л (независимо от этиологии);

7. повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ;

8. внутрисосудистый гемолиз;

9. тромботическая микроангиопатия;

10. острый цианоз;

11. одышка более 25 в мин.;

12. патологические ритмы дыхания;

13. апное (любая этиология);

14. острый респираторный дистресс синдром;

15. paO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.;

16. сатурация кислорода менее 90% более 60 мин;

17. отек легких (любая этиология);

18. интубация трахеи и вентиляция более 60 минут, не связанная с анестезией;

19. аспирационный синдром;

20. шок — анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, диструбутивный;

21. продолжающееся введение вазопрессоров и/или инотропных препаратов;

22. для коррекции нарушений гемодинамики (любая этиология);

23. нарушения ритма сердца (любые формы);

24. сердечная недостаточность;

25. олигурия, резистентная к введению жидкости;

26. креатинин более 150,0 ммоль/л;

27. тромбоцитопения (менее 100000 в мкл);

28. сгустки крови не образуются, гипокоагуляция;

29. pH крови менее 7,2;

30. признаки гипогликемии, гипергликемии или кетоацидоза;

31. кровопотеря более 1000 мл и/или продолжающееся кровотечение;

32. тяжелая анемия (любая этиология), сопровождающаяся гемической гипоксией;

33. трансфузия компонентов крови;

34. гистерэктомия (любые показания);

35. лапаротомия, кроме операции кесарева сечения;

36. релапаротомия (любые показания);

37. разрыв матки;

38. осложнения после прерывания беременности в ранние сроки;

39. сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок;

40. лактат более 2,0 ммоль/л;

41. госпитализация в отделение анестезиологии-реаниматологии (любые показания);

42. согласование тактики анестезиологического пособия при оценке физического статуса пациентки по шкале ASA более 2 класса, неакушерских операциях во время беременности;

43. осложнения анестезиологического обеспечения (любые);

44. осложнения пункции и катетеризации магистральных сосудов;

45. прогнозируемая или текущая трудная интубация трахеи;

46. декомпенсация соматической патологии (любая).

---