Письмо Минздрава России от 09.10.2015 № 15-4/10/2-5996

<О направлении методического письма «Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 году» для использования в работе>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

ДЕПАРТАМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

1. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Центрального федерального округа

Наиболее низкой в 2014 году была частота КАС в Орловской (1,5 ‰ ) и Воронежской областях (2,3 ‰ ), наиболее высокой — в Белгородской (36,8 ‰ ), Тульской (36,6 ‰ ), Тверской (31,6 ‰ ) областях.

В учреждениях родовспоможения I группы Орловской области КАС не было, низкой была частота КАС в Воронежской (1,7 ‰ ), Костромской (4,1 ‰ ) и Курской (4,7 ‰ ) областях, высокой — в Ярославской (66,7 ‰ ), Владимирской (65,3 ‰ ), Брянской (40,5 ‰ ) и Калужской (37,2 ‰ ) областях.

В учреждениях родовспоможения II группы частота КАС была низкой в Воронежской (1,6 ‰ ), Орловской (1,6 ‰ ), Костромской (2,5 ‰ ) областях, высокой — в Тульской (35,1 ‰ ), Курской (28,8 ‰ ), Тверской (27,2 ‰ ), Рязанской (26,1 ‰ ), Калужской (25,9 ‰ ) областях.

Частота КАС в учреждениях родовспоможения III группы была низкой в Воронежской (4,9 ‰ ) области, высокой — в Белгородской (78,2 ‰ ), Ивановской (62,9 ‰ ), Ярославской (56,6 ‰ ) областях.

Частота КАС в учреждениях родовспоможения I группы по сравнению с таковой в учреждениях III (II — в регионах, не имеющих учреждений родовспоможения III группы) группы, была выше в Брянской, Владимирской, Калужской, Костромской, Тамбовской, Ярославской областях.

В 2014 году в ЦФО половина (49,6%) КАС от числа всех КАС имели место в акушерских стационарах II группы, в стационарах III группы — 42,5%, I группы — 7,9% (табл. № 2):

Таблица № 2

В учреждениях родовспоможения I группы Орловской области КАС не было, наиболее низкой была доля КАС в учреждениях I группы в Курской (1,2%), Ярославской (1,6%), Владимирской (3,7%), Липецкой (3,7%) областях, наиболее высокой — в Костромской (39,1%), Калужской (34,0%) областях (не имеющих акушерских стационаров III группы). Наиболее низкой доля КАС в учреждениях III группы была в Тверской (32,5%), Владимирской (33,6%), Курской (37,2%), наиболее высокой — в Смоленской (70,3%), Белгородской (68,0%), Ивановской (67,0%) областях.

Среди КАС удельный вес преэклампсии, эклампсии составил в 2014 году в среднем по ЦФО 30,4% и был наиболее низким в Тамбовской (4,9%), Ярославской (15,2%) областях, наиболее высоким — в Орловской (61,5%) области (табл. № 3):

Таблица № 3

Частота преэклампсии, эклампсии как КАС составила в среднем по ЦФО 7,2 на 1000 родов, была наиболее низкой в Воронежской (0,9 ‰ ), Орловской (0,9 ‰ ), Тамбовской (1,0 ‰ ), Костромской (1,1 ‰ ) областях, наиболее высокой — в Белгородской (17,4 ‰ ), Тульской (13,1 ‰ ), Рязанской (10,4 ‰ ) областях.

В среднем по ЦФО удельный вес преэклампсии, эклампсий, обусловивших КАС в учреждениях родовспоможения III группы, составил 62,7%, II группы — 32,9%, I — 4,4% (табл. № 4).

Таблица № 4

Удельный вес преэклампсии, эклампсий в учреждениях родовспоможения I группы от числа всех преэклампсии, эклампсий, обусловивших КАС в регионе, был наиболее низким в Ивановской, Орловской, Смоленской, Ярославской областях — 0%, во Владимирской области — 1,6%, наиболее высоким — в Костромской (44,4%), Тамбовской (40,0%) областях.

Удельный вес преэклампсии, эклампсий в учреждениях родовспоможения III группы от числа всех преэклампсии, эклампсий, обусловивших КАС в регионе, был наиболее низким в Воронежской (39,1%) области, наиболее высоким — в Ярославской (92,6%) области.

Доля преэклампсии, эклампсий в акушерском стационаре от всех преэклампсии, эклампсий, обусловивших критические акушерские состояния в 2014 году в среднем по ЦФО составила 71,7%, была наиболее высокой в Брянской, Калужской, Тамбовской, Тульской областях (99-100%), не было таких случаев в акушерских стационарах в Орловской, Костромской, Воронежской областях (рис. № 1).

В 2014 году в ЦФО произошло 12 случаев разрывов матки: в Белгородской, Рязанской, Тамбовской, Ярославской областях по 2 случая, в Костромской, Курской, Липецкой, Смоленской областях по 1 случаю. В среднем по ЦФО частота случаев разрывов матки составила 0,08 на 1000 родов и была наиболее высокой в Тверской области — 0,34 на 1000 родов (рис. № 2).

Таблица № 5

В 2014 году в среднем по ЦФО удельный вес акушерских кровотечений в общем числе КАС составил 71,0%, был наиболее низким в Орловской (38,5%) области, наиболее высоким — в Тамбовской (95,1%), Калужской (88,1%) областях.

В 2014 году в среднем по ЦФО удельный вес акушерских кровотечений, обусловивших КАС, в учреждениях родовспоможения I группы составил 10,3%, II группы — 56,9%, III группы — 32,7% (табл. № 6).

Не было акушерских кровотечений, обусловивших КАС, в учреждениях родовспоможения I группы в Орловской области, доля таковых была низкой в Ярославской (1,9%), Курской (2,7%), Ивановской (3,2%) областях, высокой — в Калужской (45,4%), Костромской (38,5%) областях.

Эффективность оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве оценивают по соотношению данных случаев и случаев материнской смерти (IMD), чем выше данный показатель, тем эффективность выше. В 2014 году IMD в среднем по ЦФО составил 316,2 и был наиболее высоким в Белгородской области (657,0), наиболее низким — в Орловской (13,0), Воронежской (58,0) областях (табл. № 7).

Удельный вес умерших от числа женщин с критическими акушерскими состояниями (Mortality index) составил в среднем по ЦФО 0,32%, среди субъектов ЦФО, где произошли случаи материнской смерти, был наиболее низким в Белгородской (0,15%), Тульской (0,18%) областях, наиболее высоким — в Орловской (7,69%), Воронежской (1,72%) областях.

Проведен анализ представленных протоколов разборов критических ситуаций в родовспомогательных учреждениях органами управления здравоохранения 16 субъектов ЦФО. По запросу было предоставлено 104 протокола, не был проведена экспертиза тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода в Ярославской, Смоленской, Брянской и Тамбовской областях (табл. № 8).

Из 104 случаев КАС 3 (2,9%) имели место в сроке беременности до 22 недель, 101 (97,1%) случай у пациенток со сроком гестации более 22 недель.

Разобранные случаи КАС в 68,3% были связаны с кровотечениями, в 20,3% — с тяжелыми преэклампсиями, в 4,8% случаев — с разрывами матки, в 3,8% случаев — с экстрагенитальной патологией, в 2,9% случаев — с сепсисом.

Местом оказания медицинской помощи при КАС у 55,9% пациенток были учреждения родовспоможения II группы, у 25,9% женщин — перинатальные центры и учреждения III группы, у 17,3% — отделения I группы, один случай (0,9%) вне лечебного учреждения (Рязанская область).

Представленные протоколы в ряде случаев имеют формальный характер. В некоторых регионах экспертиза КАС не проводится, что свидетельствует о недостаточно проводимой работе по профилактике материнской смертности. Так отсутствие указанных мероприятий в Ярославской области при самом высоком показателе материнской смертности является недопустимым и требует принятия незамедлительных мер.

2. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Южного и Крымского федеральных округов

В ЮФО зарегистрировано 480 критических случаев, в Республике Крым — 538 случаев.

В структуре лидируют акушерские кровотечения — 39% (187 случаев), в том числе в Астраханской области — 59%, в Ростовской области — 51,7%.

На 2 месте эклампсия и преэклампсия тяжелые формы — 25% (120 случаев). Высокий показатель в Ростовской (43,4%) и Астраханской (34,7%) областях.

В четырех регионах отмечались критические ситуации при разрыве матки — 15 случаев (3,1%).

Средний возраст едва не умерших пациенток составил 31 год (Ростовская область), от 20 до 35 лет (Астраханская область, Краснодарский край).

Средний гестационный возраст на момент события составил 33-37 недель беременности и более. В Республике Калмыкия в 30% случаев срок гестации составил менее 28 недель беременности.

В основном беременные состояли на диспансерном учете и беременность была желанной. Первобеременными были от 11,3% до 30,8%, в анамнезе у повторнобеременных были аборты, невынашивание беременности, анемия, осложненные роды.

Акушерско-гинекологический анамнез отягощен воспалительными заболеваниями половых путей, бесплодием, привычным невынашиванием, миомой матки, кесаревым сечением.

Экстрагенитальная патология выявлена у 49,3-71,8% женщин.

При анализе тяжелых акушерских осложнений установлено, что кровотечения чаще возникали в возрасте 25-30 лет и сроке беременности более 37 недель, среди экстрагенитальной патологии превалировали сердечно-сосудистые заболевания и заболевания почек, мочевыводящих путей.

Эклампсия и преэклампсия чаще возникала у беременных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, а так же нейрообменно-эндокринными заболеваниями. До 30% из них составили сельские жительницы.

Примечательно, что у первородящих преобладали случаи, обусловленные тяжелыми формами преэклампсии, у повторнородящих превалировали случаи тяжелой акушерской кровопотери.

Основными причинами кровотечений явились преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, врастание плаценты, гипотонические кровотечения.

При анализе медицинской документации установлено, что в основном медицинская помощь пациенткам оказывалась в лечебных учреждениях II группы (до 72%). В Республике Калмыкия 54% родов произошло в учреждениях III группы (перинатальный центр).

При оказании медицинской помощи следует отметить недостатки в диагностике осложнений беременности, неадекватную терапию осложнений беременности, несвоевременность проведения дородовой госпитализации. Следует отметить отсутствие консультации в перинатальных центрах в связи с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности.

При решении вопроса о госпитализации допущены ошибки в выборе стационара II группы вместо III группы (при возможности таковой).

При анализе качества оказания медицинской помощи до родоразрешения установлены недостаточное лабораторное, инструментальное, клиническое обследование. Имели место недостатки в проведении профилактики акушерских кровотечений, инфузионно-трансфузионной терапии (все в течение первого часа оказания медицинской помощи при кровотечении).

3. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Приволжского федерального округа

В большинстве регионов ПФО проводятся разборы случаев едва не умерших, что безусловно способствует улучшению оказания помощи женщинам при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИИ И ЧИСЛО ЕДВА НЕ УМЕРШИХ ЖЕНЩИН

Анализ приведенных данных показал неоднозначную картину по регионам. Если в Республике Мордовия и Удмуртской Республике случаев едва не умерших не было, то в Нижегородской области таких женщин оказалось 120, из них 45 с преэклампсией, 40 — с акушерскими кровотечениями, 29 — с экстрагенитальной патологией и 6 — с разрывами матки. В Республике Башкортостан, где число беременных больше, чем в других регионах, критические ситуации были отмечены в 29 случаях, из них 10 — преэклампсия, 10 — акушерские кровотечения и единичные другие ситуации, включая и экстрагенитальную патологию. Большое число едва не умерших от преэклампсии (30 из 47) в Самарской области. В Ульяновской и Оренбургской областях доминируют акушерские кровотечения (16 из 31 и 7 из 8 соответственно). В целом, преэклампсия и акушерские кровотечения — болевые точки во всех регионах ПФО, но в очень разной степени. Это свидетельствует о том, что квалификация врачей акушерских стационаров I — II групп, прежде всего, и организация работы весьма различны.

Системный аудит причин едва не умерших выявил однотипные факторы риска развития этих состояний:

• наличие состояний, усугубляющих риск транспортировки, — гипоксемия, гипотензия и гипертензия, гипо- и гиперкапния;
• трудности междисциплинарного взаимодействия — несвоевременное консультирование и выезд специалистов, отказ в переводе.

4. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Уральского федерального округа

В соответствии с государственным заданием ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России в 2014 году начал работу по созданию регистра критических случаев в акушерстве в УФО, в результате которой на основе учетной формы № 003-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», модернизирована карта донесения «near miss».

К случаям «near miss» отнесены состояния, сформулированные ВОЗ в 2009 году:

• РДС взрослых;
• сепсис после завершения беременности.

Кроме того, в УФО к критическим ситуациям были дополнены состояния:

• эмболия околоплодными водами;
• экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации;
• анестезиологические осложнения;
• разрыв матки.

В результате мониторинга в УФО зарегистрировано 602 случая «near miss». В Свердловской области — 79 случаев, что составляет 13,1% от всех случаев в УФО, в Челябинской области — 383 (63,6%), в Курганской области — 26 (4,3%), в Тюменской области — 29 (4,8%), в ЯНАО — 34 (5,6%) и в ХМАО — 51(8,5%).

Доля критических ситуаций от числа родов в Российской Федерации в 2013 году составляла 2,99%, в УФО в 2014 году — 0,3%. В Свердловской области доля «near miss» от числа родов составляла 0,1%, в Челябинской области — 0,8%, в Курганской области — 0,2%, в Тюменской области — 0,1%, в ЯНАО — 0,4% и в ХМАО — 0,2%.

Таблица № 10

В структуре причин случаев «near miss» большинство (99,5%) случаев отмечено в сроке беременности более 22 недель. На первом месте регистрировались критические ситуации, связанные с кровотечениями, и составляли 51,2%, второе ранговое место заняли преэклампсии и эклампсии — 39,5% и на третьем месте сепсис — 3,5%. Критические ситуации в результате экстрагенитальной патологии и разрыва матки произошли в незначительном количестве и составили 2,8% и 2% соответственно.

При анализе карт критических случаев выявлено, что 75,5% женщин проживали в городе и только 21,5% являлись сельскими жительницами. В 31,4% это были женщины в возрасте 30-34 лет, возрастная категория 35-39 лет составляла 28,9% и 2529 лет — 25,7%. По социальному положению преобладали домохозяйки (21,4%), на втором месте — женщины занятые в финансовой деятельности (13,8%) и на третьем — в сфере торговли (12,6%). При этом 39,6% имели высшее и 23,3% среднее профессиональное образование. В 93,1% женщины состояли в зарегистрированном браке, в 95,6% проживали в отдельной квартире или доме, 78% не имели вредных привычек и в 89,4% случаев беременность была желательная.

В 97,5% случаев женщины наблюдались у врача акушера-гинеколога в 31,4% в женской консультации при поликлинике, в 24,5% — при родильном доме. Встали на диспансерный учет до 12 недель 82,4% женщин и только 21,4% в сроке беременности 13-21 неделя.

В структуре паритета у 37,1% женщин данная беременность являлась пятой и более, у 27,7% — второй и у 20% — первой. У повторнобеременных предыдущие беременности в 34% завершились медицинскими абортами, в 25,2% — родами и в 17,6% — самопроизвольными прерываниями беременности.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у женщин преобладала анемия 35,8%, выявленная во время беременности в 25,2%, на втором месте — ожирение (21,4%) и на третьем месте — заболевания мочевыделительной системы (11,9%).

Гинекологический анамнез представлен воспалительными заболеваниями, эндометриозом и эрозией шейки матки в 23,3%, 20% и 17,6% соответственно.

Среди осложнений предыдущих беременностей лидирующее место занимала операция кесарева сечения — 27%, на втором месте преэклампсия различной степени тяжести и перинатальные потери по 4,4%.

Учитывая осложнения предыдущих беременностей, следует отметить скомпрометированный анамнез, что могло бы натолкнуть клиницистов по-другому оценивать настоящую беременность.

Обращает на себя внимание разнообразие осложнений данной беременности, которые представлены рубцом на матке в 27%, анемией в 25,2%, угрожающим прерыванием беременности в ранних сроках в 19,5%, угрожающими преждевременными родами в 18,2% и предлежанием плаценты в 13,8%.

Для родоразрешения госпитализация в 25,2% проводилась в экстренном и в 74,8% в плановом порядке, при этом состояние оценено как удовлетворительное в 45,3%, средней тяжести в 29,7%, тяжелое в 19,5% и крайне тяжелое в 4,7%. Данная беременность была завершена в 59,7% случаев в учреждениях родовспоможения II группы, в 29,6% — III группы и в 14,5% — I группы.

В структуре осложнений родов и послеродового периода преобладали гипотонические кровотечения (34,6%), преждевременные роды и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (по 15,7%), тяжелая преэклампсия (13,8%).

Для родоразрешения применялось в 50,9% случаев экстренное кесарево сечение с ампутацией матки в 14,5%. Экстирпация матки после родов проведена в 18,9%. Релапаротомия проводилась в связи с кровотечением в 22% случаев и в связи с септическими осложнениями в 21,4%. Переведены на более высокий уровень 8,1% женщин.

При экспертной оценке качества оказания медицинской помощи в случаях «near miss» на амбулаторном этапе выявлены недостатки диагностики осложнений беременности в 29,6%, экстрагенитальных заболеваний в 11,9%, недостатки обследования в 26% и запоздалое направление на госпитализацию в 18,9%.

Дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе представлены в 45,9% недооценкой тяжести состояния в виде недооценки объема кровопотери, недостатки проведения оперативного вмешательства — 17,6% в виде запоздалого оперативного вмешательства, не установлен диагноз в послеродовом периоде в 13,8%. Среди дефектов оказания реанимационно-анестезиологической помощи преобладало невосполнение ОЦК.

Ответственность пациентки определена отказами от госпитализации в 16,4%, невыполнениями рекомендаций врача и задержкой обращений за медицинской помощью по 14,5%. Среди факторов, которые могли бы предотвратить критический случай, отмечаются своевременная госпитализация в 27,7%, своевременное адекватное оперативной лечение в 17%.

Таким образом, признаны непредотвратимыми «near miss» в 12,6% случаев, условно предотвратимыми — 71% и предотвратимыми — 16,4%.

В Курганской области критические случаи произошли в 18,2% в учреждениях I группы, 40,9% — в стационарах II группы и 27,3% в учреждениях III группы. При этом состояние женщины при поступлении оценивалось как удовлетворительное в 59,2%, средней тяжести — 22,7%, тяжелое — 13,6% и крайне тяжелое — в 4,5% случаев.

В структуре причин «near miss» первое место занимают кровотечения и составляют 61,5%, причем 55,5% произошли в учреждениях родовспоможения III группы, 44,4% — I группы и 11,1% — II группы. При этом из дома доставлены 33,3% женщин, что свидетельствует о необходимости профилактики кровотечений и активного внедрения протокола оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях.

Второе ранговое место занимает преэклампсия и эклампсия — 26,9% от всех случаев «near miss» и в большинстве случаев помощь оказывалась в учреждениях III группы (50%). В стационарах II группы — 37,5% и I группы — 12,5%, причем из дома доставлено 37,5% пациенток.

Сепсис в структуре «near miss» занимает третье место и составляет 7,7%. Медицинская помощь данному контингенту оказывалась во всех случаях в учреждениях III группы.

При оценке карт донесения выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе в виде отсутствия динамического наблюдения (18,2%), профилактики акушерских осложнений (27,3%), недостаточной диагностики осложнения беременности (22,7%), отсутствие госпитализации во время беременности (40,9%). На уровне стационара в 48,2% произошла задержка с переводом в стационар более высокого уровня, в 36,4% недооценка тяжести состояния, запоздалый диагноз в послеродовом периоде в 22,7%, недообследование в 18,1%, неадекватная терапия в 13,6%, недостатки при проведении оперативного вмешательства в виде запоздалого родоразрешения в 22,7%.

Предотвратимыми признаны 27,3% случаев, условно предотвратимыми — 59,1% и непредотвратимыми — 13,6%.

В Челябинской области случаи «near miss» произошли в учреждениях родовспоможения I группы в 41,7%, II группы — в 25% и III группы — в 33,3%. Состояние при поступлении оценивалось как удовлетворительное в 69,1%, средней тяжести — в 21,4%, тяжелое — в 21,4% и крайне тяжелое — в 7,1%.

Первое место в рейтинге причин «near miss» занимают кровотечения и составляют 50,4%, медицинская помощь при которых в основном была оказана в учреждениях I группы (43,8%), 31,3% — в учреждениях II группы и в 25% — в стационарах III группы. При этом 25% пациенток поступили из дома.

Второе место среди «near miss» занимают преэклампсии (45,7%), при которых помощь оказана в основном в учреждениях II группы 62,5%, I группы — 25% и III группы — 12,5%, при этом из дома поступили 50%, что свидетельствует о недооценке состояния пациенток на амбулаторном этапе и отсутствии направления в стационар более высокого уровня.

Таким образом, на амбулаторном уровне выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: отсутствие профилактики акушерских осложнений — 7,1%, недостаточная диагностика осложнений беременности — 14,3%, недостаточная диагностика экстрагенитальной патологии — 39,3%, отсутствие госпитализации — 53,6% или запоздалая госпитализация — 7,1%. На стационарном этапе дефекты госпитализации отмечались в 7,1% случаев, недооценка тяжести состояния — в 36,4%, не установлен диагноз в 22,7%, недостатки при проведении оперативного вмешательства в виде запоздалого оперативного вмешательства выявлены в 13,8%.

В Тюменской области в учреждениях родовспоможения II группы оказана медицинская помощь в 32%, III группы — в 68,3% случаев. При этом в удовлетворительном состоянии женщины поступили в медицинское учреждение в 64%, в состоянии средней тяжести в 20%, в тяжелом состоянии в 12% и в крайне тяжелом состоянии в 4%.

Первое место среди причин «near miss» занимают преэклампсии и эклампсии и составляют 55,2% всех критических случаев в акушерстве в Тюменской области. В основном (71,4%) медицинская помощь при преэклампсии и эклампсии оказывалась в учреждениях родовспоможения III группы и только 28,6% в учреждениях II группы. На втором месте среди случаев «near miss» — кровотечения, доля которых составила 34,5% случаев, с оказанием медицинской помощи в основном в учреждениях III группы (76,9%) и в 23,3% в учреждениях II группы.

При анализе карт на амбулаторном этапе выявлены дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия динамического наблюдения в 13,7%, профилактики акушерских осложнений в 15,6% и недостаточной диагностики осложнений беременности в 27,5%. На стационарном этапе недооценка тяжести состояния пациентки составляла 34,4%, диагноз не установлен в 28,1% и недостатки обследования женщин присутствовали в 18,8%.

В структуре причин «near miss» Свердловской области преобладали акушерские кровотечения — 41,8%. Преэклампсия и эклампсия заняла второе место — 17,7%, на третьем месте экстрагенитальные заболевания — 13,9%. Послеродовый сепсис, разрыв матки, септический аборт составили 6,3%, 3,8%, 1,3% соответственно.

В учреждениях II группы зарегистрированы 58,2% критических случаев, которые были обусловлены преимущественно кровотечением и преэклампсией тяжелой степени, что связано с маршрутизацией в стационары II группы беременных, угрожаемых по развитию акушерских осложнений. Экстрагенитальная патология как причина «near miss» представлена заболеваниями: пневмонией, ангиогенным сепсисом и сепсисом вследствие карбункула почки или окклюзионного пиелонефрита, аппендицита, ВИЧ-инфекции. Госпитализация и родоразрешение данных пациенток в профильных отделениях учреждений II группы, входящих в состав крупных многопрофильных больниц, проведены в соответствии с действующим порядком маршрутизации на территории Свердловской области.

В учреждениях III группы преобладали акушерские осложнения (95,8%): кровотечения, эклампсия, септический аборт, и только в одном случае наблюдалось тяжелое экстрагенитальное заболевание у пациентки с инфекцией В-20, 4-В стадии, диссеминированным туберкулезом легких с переходом в цирроз при дихориальной, диамниотической двойне, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод в сроке беременности 26-27 недель.

Доля экстирпаций матки составляет 15,2% и выполнена у каждой шестой пациентки, перенесшей критическое состояние.

Основными причинами массивной кровопотери и тяжелого геморрагического шока в позднем послеродовом периоде являются отсутствие своевременной диагностики гипотонического кровотечения в первые 5 часов после родов и невыполнение протокола оказания медицинской помощи при кровотечении, в т.ч. в части соблюдения этапности и объема хирургической помощи, несвоевременное восполнение кровопотери и несвоевременное оповещение руководителей. Таким образом, анализ качества оказания медицинской помощи выявил ошибки при диагностике и постановке диагноза, полипрагмазию в виде необоснованного назначения терапии, отсутствие профилактики кровотечения в родах у пациенток группы риска и дефекты ведения медицинской документации.

Анализ структуры причин «near miss», в зависимости от уровня учреждения родовспоможения определил, что в 77,8% в учреждениях I группы критические ситуации, в акушерстве представлены кровотечениями. В учреждениях II и III групп кровотечения также лидируют, но частота встречаемости данного акушерского осложнения в 2,4 раза ниже в стационарах II группы и в 1,7 раза — в стационарах III группы, что указывает на необходимость поддержания профессионального уровня сотрудников учреждений I группы в вопросах профилактики, диагностики и лечения акушерского кровотечения с разработкой алгоритма действия, оптимизированного для каждого лечебного учреждения, в зависимости от его возможностей.

Таким образом, случаи «near miss», обусловленные массивной кровопотерей в послеродовом периоде, являются предотвратимыми.

Преэклампсия, эклампсия как причина критических ситуаций занимает одинаковый удельный вес в учреждениях родовспоможения I и II групп и в 5,7 раз ниже в учреждении III группы. Высокий удельный вес преэклампсии и эклампсии в учреждениях I и II группы, как причины «near miss», свидетельствует о дефектах диагностики и лечения данного акушерского осложнения. В 2014 году зарегистрированы несколько случаев критических ситуаций вследствие эклампсии на дому. При анализе первичной медицинской документации причинами эклампсии на дому явились отсутствие диагностики тяжелой преэклампсии в женской консультации и отсутствие направления пациентки для госпитализации в стационар в неотложном порядке.

В основе дефектов при оказании медицинской помощи в критических ситуациях по причине преэклампсии являются недостаточное обследование, недооценка истинной тяжести преэклампсии на амбулаторном этапе, нарушение протокола оказания медицинской помощи при преэклампсии и эклампсии, неправильная организация неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

По данным акушерского обсервационного отделения в 2014 году проведено лечение 5 родильниц с послеродовым сепсисом в объеме органоуносящей операции — экстирпации матки с трубами. Во всех случаях экстирпация матки выполнена по абсолютным показаниям при наличии маркеров сепсиса после кратковременной подготовки. При этом 75% случаев, завершившихся экстирпацией матки, были предотвратимыми, т.е. имели место нарушения организационного и тактического характера, несоблюдение действующих нормативных документов. Развитию сепсиса экстрагенитальной этиологии способствовали отсутствие диагностики экстрагенитального заболевания и отказ женщины от лечения в районной больнице.

В ЯНАО медицинская помощь в критических ситуация была оказана в учреждениях родовспоможения I группы в 14,7%, II группы в 75,3% и III группы в 10,0%. При условии отсутствия в ЯНАО акушерского стационара III группы пациентки направлялись в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России и другие субъекты УФО.

В удовлетворительном состоянии пациентки в лечебное учреждение поступили в 81,8%, в состоянии средней степени тяжести в 9,4% и в тяжелом в 9,4%. В структуре причин «near miss» в ЯНАО основной причиной (76,5%) явились кровотечения, медицинская помощь которым оказывалась в учреждениях II группы, в 75% и в учреждениях I группы в 15% случаев. На втором месте среди причин «near miss» — преэклампсия и эклампсия (20,6%), медицинская помощь при которых оказывалась в основном в учреждениях II группы (85,7%).

На амбулаторном этапе выявлены дефекты оказания медицинской помощи в виде отсутствия динамического наблюдения, профилактики акушерских осложнений, недостатков диагностики осложнений беременности (по 6,25%), неадекватной терапии в 12,5%, запоздалой госпитализации в 9,4% случаев. На этапе стационарной помощи дефекты заключались в госпитализации пациенток в стационар несоответствующей группы в 12,5%, недостатках оперативного вмешательства в 21,4%.

Таким образом, предотвратимыми случаями «near miss» признано 15,6%, условно предотвратимыми — 65,6% и непредотвратимыми — 18,8%.

В структуре «near miss» в ХМАО в 2014 году преобладали кровотечения (39,3%), на втором месте — преэклампсия, эклампсия (37,2%), на третьем месте — сепсис послеродовый с полиорганной недостаточностью (15,7%). Экстрагенитальная патология представлена в 7,8% случаев. Зарегистрированы 1 случай ТЭЛА и 1 случай осложнения наркоза, не явившиеся прямой причиной «near miss».

При проведении клинических разборов врачебными комиссиями медицинских организаций установлено, что наиболее частые дефекты оказания медицинской помощи выявлены на амбулаторном этапе (у 70,8% против 35,3% на стационарном этапе). К наиболее частым и значимым относятся — неполная и запоздалая диагностика осложнения беременности, неполное лабораторно-инструментальное обследование, отсутствие или запоздалая госпитализация в стационар. На стационарном этапе — недооценка тяжести состояния, преждевременная выписка из стационара.

Кроме этого отмечены факты, устанавливающие ответственность со стороны пациенток за наступление данного критического состояния. К наиболее частым отнесены нерегулярное посещение врача, поздняя явка по беременности, невыполнение рекомендаций, отказ от госпитализации и задержка с обращением за медицинской помощью, а также самовольный уход из стационара.

В результате проведенного анализа установлено, что случаи «near miss» были непредотвратимы у 21,5% пациенток, условно предотвратимы у 49,0% и предотвратимы у 29,4% пациенток.

Таким образом, начатый в 2014 году мониторинг «near miss» позволил выявить основные тенденции оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в УФО с определением дефектов и направлений развития помощи с целью повышения качества и снижения инвалидизации женщин.

При анализе качества выявлены три вида дефектов оказания медицинской помощи — диагностические (в 100% случаев), лечебные (в 56,6%) и организационно-тактические (в 45,9%).

Диагностические дефекты на амбулаторном этапе составляют 61,6% и представлены недостаточностью обследования, консультаций смежных специалистов. На стационарном уровне 38,9% дефектов представлены недостаточным обследованием (34,9%), недооценкой тяжести состояния (31,7%) и отсутствием постановки правильного диагноза (33,3%).

Лечебные дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе составляют 33,3% в основном за счет неадекватной терапии. На стационарном этапе 66,6% дефектов обусловлены реанимационными мероприятиями не в полном объеме (41,7%), неадекватной терапией (16,6%), несвоевременным родоразрешением (15%), дефектами при операции (11,7%), неадекватным объемом и методом оперативного вмешательства, отсутствием профилактики осложнений (5%).

Организационно-тактические дефекты составляют 45,9% и представлены на амбулаторном этапе отсутствием госпитализации или запоздалой госпитализацией в 83%; на стационарном этапе — 15,1% и обусловлены в 81,1% случаев госпитализацией в лечебное учреждение низкого уровня оказания медицинской помощи и в 27,3% задержкой перегоспитализации в стационар более высокого уровня.

Таким образом, непоставленный диагноз или недооценка тяжести состояния пациентки, особенно на амбулаторном этапе, влечет за собой множество лечебных дефектов, влекущих за собой критические клинические ситуации.

К факторам, которые могли бы предотвратить критическую ситуацию можно отнести своевременную госпитализацию (27,7%), квалифицированную помощь (20,8%), своевременность и адекватность терапии (17,0%) и более раннюю диагностику патологического состояния (10,7%).

Таблица № 11

УЧРЕЖДЕНИЙ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ, ВХОДЯЩИХ

Из таблицы № 11 видно, что в основном в УФО медицинская помощи в критических ситуациях при кровотечениях оказывалась в учреждениях II группы, при этом в Челябинской области преобладают учреждения I группы, почти у каждой второй такой пациентки помощь в стационарах I группы оказывалась и в Курганской области. При эклампсии в основном медицинская помощь оказана в учреждениях III группы, но четверть медицинской помощи в Челябинской области оказывается в учреждениях I группы. Оказание медицинской помощи пациенткам с сепсисом проводилось в основном в учреждениях III группы, кроме Свердловской области, где большая часть пациенток находилась в учреждениях II группы. Из вышеизложенного можно сделать вывод о несовершенстве маршрутизации, отсутствии профилактики и настороженности в плане осложнений беременности и родов.

Таким образом, к мероприятиям, профилактирующим развитие критических ситуаций в акушерстве, можно отнести:

1. Соблюдение маршрутизации беременных, рожениц и родильниц в соответствии с группой перинатального риска, особенно в таких субъектах как Челябинская область и ЯНАО. В ЯНАО трехуровневая система перинатальной помощи требует завершения, что планируется с открытием перинатального центра III группы в г. Ноябрьске.

2. Квалифицированная медицинская помощь с своевременностью и адекватностью диагностики и лечебных мероприятий обеспечивается непрерывным образованием, включая обучение в симуляционных центрах всех специалистов перинатальных центров и периодические тренинги в учреждениях I группы, проведение обучений специалистов на рабочих местах на уровне перинатальных центров или федеральных учреждений, проведение вебинаров, конференций.

3. Сплошной мониторинг беременных в регионе формирует возможность контролировать ситуацию в учреждениях I группы с последующей госпитализацией пациенток по профилю и уровню оказания медицинской помощи.

4. Необходимо во всех субъектах УФО обеспечить возможность доступности квалифицированной медицинской помощи путем развития телемедицинских консультаций пациенток как в перинатальных центрах, так и в федеральном учреждении.

5. Мониторинг и анализ случаев «near miss» в УФО организован впервые в 2014 году и в перспективе будет совершенствоваться, включая электронную регистрацию критических случаев в онлайн режиме.

5. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Сибирского федерального округа

Таблица № 12

Таблица № 13

0

Акушерская эмболия

0,7

5,8

Таким образом, в СФО в 2014 году зарегистрировано 417 пациенток с критическими состояниями во время беременности, родов, послеродовом периоде. В структуре причин критических состояний преобладали практически в половине случаев кровотечения: в 21,8% случаев обусловленные отслойкой плаценты и предлежанием, в 23,5% — гипотонией матки. По сравнению со структурой материнской смертности в 2014 году значительно реже регистрировались экстрагенитальные заболевания, акушерская эмболия, аборт вне стен лечебного учреждения и осложнения анестезии.

Распределение случаев критических состояний по уровню оказания медицинской помощи: стационары I группы — 62%, II группы — 19%, III группы — 19%. Отличие от распределения случаев МС: отсутствовали ситуации критических состояний дома.

СООТНОШЕНИЕ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ: КРИТИЧЕСКИЕ

Учитывая отсутствие четких критериев представления случаев критических состояний, субъекты Российской Федерации регистрировали случаи на свое усмотрение, в связи с чем их количество колебалось от 144 в Красноярском крае до полного отсутствия в республиках Алтай и Тыва. Соответственно полученные данные соотношения материнская смертность: критические состояния нельзя считать истинно достоверным в оценке качества медицинской помощи. В среднем этот показатель по СФО в 2014 году составил 9,9, максимальным он был в Красноярском крае — 44, минимальным — в Омской области — 1 и не подлежал подсчету в республиках Алтай и Тыва.

Таким образом, структура критических состояний отличалась от структуры материнской смертности значимо большей долей пациенток с кровотечением и меньшей с экстрагенитальными заболеваниями и эмболией. Для использования этого показателя в целях оценки качества медицинской помощи необходимо обозначить его четкие критерии согласно рекомендациям ВОЗ (2009).

6. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Дальневосточного федерального округа

Амурская область

За 2014 год на территории Амурской области зарегистрировано 79 критических случаев в акушерстве. Из них 43 (54,4%) случая произошло в областном перинатальном центре ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», куда пациентки своевременно были доставлены по системе 3-х уровневой организации медицинской помощи женщинам и детям. В медицинских организациях II группы произошло 20 (25,4%) критических случаев. В медицинских организациях 1 группы — 16 (20,2%) случаев. Жительниц города было 50,6%, сельских жительниц — 49,4%.

Возраст пациенток был от 17 до 44 лет: в 15-16 лет — 2 (2,5%) случая, 17 лет — 3 (3,8%) случая, 18 лет — 3 (3,8%) случая, 20-24 года — 14 (17,7%) случаев, 25-29 лет — 21 (28,3%) случай, 30-34 года — 14 (20,7%) случаев, 35-39 лет — 19 (25,8%) случаев, 40-44 года — 3 (3,8%) случая.

Из них 22,8% женщин были домохозяйками, 17,7% — безработные, занятые в области торговли — 10,1%, образования — 7,6%, здравоохранения — 6,3%, прочие — 35,5%.

13,9% женщин имели высшее образование, 25,3% — среднее специальное, 60,8% — среднее и неполное среднее образование.

Женщин, зарегистрированных в браке, было 37,8%; состоящих в незарегистрированном браке — 24,0%. Никогда не состояли в браке 8,9% женщин; прочие — 29,3%.

Проживали в отдельной квартире 65,8% женщин, в общежитии — 10,5%, у 23,7% женщин нет данных о жилищных условиях.

В 32,9% случаев женщины курили. У 67,1% женщин вредных привычек не было.

В 89,9% случаев беременность была желанная. У 60,7% женщин отсутствовали вредные условия труда. У 12,6% женщин психоэмоциональное напряжение являлось вредным факторам, 6,3% женщин работали с компьютером. При этом 1 женщина была переведена на работу с легкими условиями труда.

Наблюдались врачом акушером-гинекологом 83,5% женщин. Из них 60,9% встали на учет по беременности до 12 недель беременности, 31,2% — с 13 до 21 недели, 7,9% — после 22 недель.

Первая беременность отмечена в 34,1% случаев, вторая в 17,7% случаев, пятая и более беременности были у 25,6% женщин. 54,4% женщин имели в анамнезе аборты, из них 38,2% — самопроизвольных, 61,8% — медицинских.

Из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречались гипертоническая болезнь — 21,5%, заболевания мочевыделительной системы — 21,5%, ожирение — 25,3%. 45,5% экстрагенитальных заболеваний выявлены до беременности.

Из гинекологических заболеваний наиболее часто отмечены ИППП — 17,7%, эрозия шейки матки — 16,4%, лейомиома матки — 8,8%, бесплодие — 5,0%.

Среди осложнений предыдущих беременностей наиболее часто встречались отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (20,2%), кровотечение (5,0%), перинатальные потери (2,5%).

Длительность пребывания больных в стационаре до ухудшения состояния составила до 3 часов — 49,2%, от 12 до 24 часов — 22,6%, от 1 до 2 суток — 19,4%, 6-20 и более суток — 8,8% женщин.

Основной причиной случая «near miss» стала преэклампсия в 43 (54,4%) случаях, кровотечение — в 35 (44,3%) случаях, и 1 (1,3%) случай сепсиса.

В 24% случаев непосредственной причиной «near miss» был геморрагический шок, 8,8% — отек мозга, 5% — острая почечно-печеночная недостаточность.

При проведении аудита качества медицинской помощи дефектов на уровне амбулаторной помощи не было выявлено в 75% случаев. Отсутствие динамического наблюдения было отмечено в 10,1% случаев, недостатки диагностики осложнений беременности — в 8,8%. Недостатки диагностики экстрагенитальных заболеваний выявлены в 2,5% случаев. Неадекватную терапию получали 11,4% беременных, а в 24% случаев имела место поздняя госпитализация пациенток.

При экспертной оценке качества медицинской помощи на уровне стационара дефектов не было выявлено в 79,4% случаев. В остальных случаях дефекты (по структуре) распределены следующим образом: недооценка степени тяжести — 10,1% случаев, недостатки диагностики — 8,8%, ошибки в диагнозе — 3,8%, отсутствие динамического наблюдения — 2,5% случаев.

В 61% случаев отмечено наличие нарушений ответственности со стороны пациенток: поздняя первая явка — 20,2%, нерегулярное наблюдение — 22,7%, отказ от госпитализации — 21,5%.

• обследование смежными специалистами и проведение дополнительных методов исследования по профилю — 13,9%,

Условно предотвратимыми признаны 68 (86%) случаев, предотвратимыми — 9 (11,4%) случаев, непредотвратимыми — 2 (2,6%) случая.

Все случаи критических состояний разобраны на заседаниях врачебных комиссий медицинских организаций области с принятием управленческих решений с целью недопущения подобных ситуаций в дальнейшей практике.

Министерством здравоохранения Амурской области проводится ежедневный мониторинг критических случаев.

Контроль и консультативное сопровождение всех случаев критических состояний проводятся акушерским дистанционным консультативным центром областного перинатального центра ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница».

Еврейская автономная область

В 2014 году на территории области случаев «near miss» не было.

Камчатский край

В Камчатском крае было 7 критических состояний у пациенток, которые закончились благополучно для женщин.

Акушерские кровотечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (5). Негативным фактором в четырех случаях было позднее обращение пациенток (отказы от госпитализации при установленных диагнозах скорой медицинской помощи). Понадобились вторичные приезды бригад и госпитализация пациенток в стационар в критических состояниях. При этом 4 случая закончились экстирпацией матки с учетом развития матки Кувелера. Кровопотеря в этих случаях составляла более 2-х литров. В трех случаях из них помимо экстирпации матки была проведена перевязка внутренних подвздошных артерий, поскольку имел место ДВС-синдром (кровоточивость из культи влагалища). Весь комплекс мероприятий был проведен в полном объеме (ново-сэвэен, транексам, тромбомасса, массивная плазмотрансфузия). Данные случаи произошли в стационарах II группы. Замечаний не выявлено.

В одном случае у пациентки с осложненным акушерским анамнезом (5-е роды), гипертонической болезнью, варикозной болезнью (заранее направлялась в стационар II группы, но отказалась) произошла преждевременная отслойка плаценты. Была доставлена в районную больницу с вызовом бригады из краевого центра. Матку сохранили, так как было наружное кровотечение (наложили швы по Б-Линчу). Но замечания в данном случае были (при наличии акушера-гинеколога, хирурга в районной больнице операция была проведена отсрочено, так как ждали бригаду из краевого центра). Не было врача анестезиолога-реаниматолога на весь район, а использовать местную анестезию было опасно.

В одном случае не была диагностирована преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром в сроке 28 недель у пациентки с длительным бесплодием, рубцом на матке после консервативной миомэктомии. В женской консультации не были интерпретированы изменения в показателях крови (гиперкоагуляция, изменения биохимических показателей крови, падение уровня тромбоцитов), наличие гипертензии, выраженной прибавки массы тела (за неделю 3 кг). Беременная поступила в экстренном порядке в акушерский стационар I группы (при многопрофильной больнице с хорошим реанимационным отделением). Состояние не было оценено адекватно (выраженные боли в эпигастрии, правом боку, повышение АД до 200/140, высокие трансаминазы, низкий уровень тромбоцитов, снижение диуреза). Была проведена интенсивная трансфузионная терапия, после снижения АД женщина была транспортирована в акушерский стационар II группы. При этом дозы магнезиальной терапии не соответствовали клиническому протоколу (сульфат магния вводился внутримышечно, что способствовало развитию гематомы в месте инъекции). При высоких цифрах АД и наличии выраженного болевого синдрома проводилось влагалищное исследование (без обезболивания и снижения АД). В стационаре II группы через два часа после перевода было проведено экстренное родоразрешение (масса младенца 720,0 г, через 4 суток ребенок умер). Через 12 часов после операции было отмечено резкое падение гемоглобина. Выполнена релапаротомия, проведена ревизия органов брюшной полости. Под апоневрозом выявлено наличие массивной гематомы с пропитыванием всех мышц, тканей передней брюшной стенки (опорожнению не подлежала). Матка была без патологических изменений. Пациентка провела в стационаре 35 суток (выписана).

Один случай произошел в районе у пациентки с эпилепсией в сроке гестации 37 недель (не успели направить в стационар II группы заранее) развился эпистатус. Эпилепсия подтверждена во время беременности, пациентка обследована в центре эпилепсии в краевой больнице. На этом фоне произошло кровоизлияние в мозг в височно-теменную область. Пациентка в коме была доставлена в акушерский стационар II группы. В срочном порядке проведено экстренное кесарево сечение. Затем перевод женщины в сосудистый центр (на ИВЛ), выполнена трепанация черепа, опорожнение и дренирование гематомы, реанимация, ИВЛ 20 суток. Выписана. Проведена реабилитация (сохраняется гемипарез). Недостатки — несвоевременное направление в акушерский стационар II группы.

Магаданская область

Приморский край

В 2014 году на территории края произошло 3 случая «near miss».

Пациентка Б. Клинический диагноз: субарахноидальное кровоизлияние на фоне эклампсии. Энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая, гипоксическая, дисметаболическая) тяжелой степени.

При анализе течения беременности отмечены следующие дефекты:

1. Поздняя постановка на учет, что не позволило провести пренатальную диагностику в полном объеме.

2. Неадекватное ведение в женской консультации, не соответствующее протоколу — не консультирована о симптомах, требующих немедленного обращения (3 дня находилась дома с головной болью), нет госпитализации в стационар при нарастании отеков.

Данный случай отнесен к предотвратимым.

Пациентка П. Диагноз: послеродовый период 29 сутки. Состояние после операции кесарево сечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Состояние после эклампсии. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболическая, гипоксическая, гипертоническая) тяжелой степени на фоне преэклампсии с развитием очагов ишемии в бассейне обеих передних мозговых и левой средней мозговой артерий, декомпенсация. Астено-невротический синдром. Состояние после повторных вторично-генерализованных эпиприступов Синдром полиорганной недостаточности. ЖКБ. Конкременты желчного пузыря.

При анализе течения беременности отмечены следующие дефекты:

1. Неадекватное ведение в женской консультации, не соответствующее протоколу — не консультирована о симптомах, требующих немедленного обращения, нет должного контроля биохимических показателей (всего 3 исследования за беременность), нет госпитализации в стационар при нарастании отеков, некупируемой гиперфибриногенемии — при таких показателях можно прогнозировать утяжеление преэклампсии.

Данный случай отнесен к предотвратимым.

Пациентка К. Диагноз: Преэклампсия тяжелой степени при сроке беременности 32-33 недели. Тотальная отслойка нормально расположенной плаценты. Матка Кювелера. Геморрагический шок 2-3 ст. Антенатальная гибель плода. Лапаротомия, кесарево сечение. Септическое состояние. Релапаротомия, экстирпация матки без придатков. СПОН. ДВС-синром. ОПН. Анурия. Анемия тяжелой степени.

При анализе данного клинического случая комиссия пришла к выводам:

1. Имела место недооценка тяжести течения преэклампсии у женщины с замершей беременностью в анамнезе, рубцом на матке, возможно, следовало раньше поставить вопрос о родоразрешении.

2. При тотальной отслойке плаценты выставлен диагноз матки Кювелера. Несмотря на отсутствие кровотечения, учитывая большой участок пропитывания, необходимо было решить вопрос об экстирпации матки интраоперационно.

3. При нарастании симптомов интоксикации, лейкоцитоза, дыхательной недостаточности после родов необходимо было пойти на повторную операцию через 6 часов.

Данный случай можно считать условно предотвратимым.

Республика Саха (Якутия)

В 2014 году на территории республики произошло 30 случаев «near miss».

Из 30 критических случаев («near miss») 26 (86,6%) случаев составили массивные акушерские кровотечения и 4 (13,3%) — эклампсия.

Критические случаи в результате акушерских кровотечений.

Возраст женщин составил от 27 до 38 лет (в среднем 32,3 \pm 3,6), преобладали повторнородящие (92,3%) с отягощенным анамнезом (аборты, самопроизвольные выкидыши, ручное вхождение в матку, кровотечение при предыдущих родах, рубец на матке).

Основной причиной массивной кровопотери явились:

• Предлежание плаценты (15-57,6%), в том числе истинное врастание плаценты в стенку матки и мочевой пузырь (10-71,4%).
• Гипотоническое кровотечение в последовом и послеродовом периоде (6-23%).
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (19,2%).

Объем кровопотери составил:

• у 19 (73%) женщин — в пределах 3 500 мл;
• у 1 (3,8%) — 3 600-4 000 мл;
• у 6 (23%) — более 4 000 мл.

Все пациентки были родоразрешены оперативно.

Следует отметить, что у всех женщин с предлежанием плаценты был отягощенный акушерский анамнез, предстоящие третьи роды у 73,3% женщин, беременностей 4 и более у 60%. Имеют место случаи, когда у женщины 37 лет в анамнезе было 10 беременностей.

В шести случаях, при которых роды были осложнены гипотоническим кровотечением в последовом и послеродовом периоде, показаниями к оперативному родоразрешению явились: клинически узкий таз — 2, ягодичное предлежание в сочетании с другими показаниями — 2 (рубец на матке — 1, угрожающая асфиксия плода — 1).

Установлено возрастание частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения (3 и более) у женщин с массивными кровотечениями до 50% (n = 13), особенно у женщин с предлежанием плаценты до 73,3% (n = 11).

Из 26 женщин с массивными акушерскими кровотечениями 21 родоразрешения в перинатальном центре, 14 — в родильном отделении II группы, 1 — в акушерском стационаре I группы.

Следует отметить, что при родоразрешении женщин с врастанием плаценты использованы новые технологии в предупреждении и лечении акушерских кровотечений (аутоплазмотрансфузии, реинфузия крови с использованием аппарата Sell Saver), продумана тактика операции (донное кесарево сечение, участие хирурга-уролога, ангиохирурга, рентгенхирурга).

При анализе выявлены следующие ошибки:

1. при проведении УЗИ в женских консультациях не заподозрено истинное врастание плаценты в 60% случаях;

2. несвоевременная госпитализация в акушерский стационар III группы при установленном диагнозе предлежание плаценты в 26,6% случаях;

3. не соблюдена маршрутизация беременных высокой группы риска в 7,6% случаях;

4. не соблюдены клинические рекомендации (протокол лечения) от 29 мая 2014 г. № 15-4/10/2-7388 «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» в 11,5% случаях.

При изучении соматического анамнеза у всех беременных преэклампсия была сочетанной на фоне гестационного и хронического пиелонефрита. У одной женщины (24 лет) было наследственное заболевание 3М синдром с аутоиммунно-рециссивным типом наследования.

При изучении особенностей течения беременности установлено, что у одной женщины беременность была многоплодной (дихориальная диамниотическая двойня), у одной — была отягощена гепатозом беременной.

Среди осложнений беременности в первом триместре у одной пациентки была отмечена угроза прерывания. Второй триместр у 3 пациенток протекал с осложнениями (угроза прерывания беременности, повышение артериального давления с 21 недели беременности, отеки с 28 недель беременности).

• 35-36 недель — 1 (25%)..

Таким образом, все женщины родоразрешены досрочно. 2 женщины родоразрешены в перинатальном центре, 1 в акушерском стационаре II группы, 1 — в родильном отделении I группы.

Все женщины родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке. При этом в одном случае во время операции произошло кровотечение до 2000 мл, произведена экстирпация матки без придатков.

Манифестация преэклампсии у всех женщин началась до 34 недель беременности. Тяжесть преэклампсии не всегда коррелировала с величиной артериальной гипертензии. У 2 (50%) женщин приступ эклампсии возник при АД 131/75 и 150/90 мм рт. ст., причем у одной из них на 2 сутки после родоразрешения. У 3 из 4 (75%) пациенток приступ эклампсии возник до родоразрешения.

Родилось 5 новорожденных (1 двойня) с массой тела от 475,0 до 3120, 0 г. Все новорожденные родились живыми, у 3 (60%) детей оценка по шкале Апгар была менее 5 баллов.

При анализе выявлены следующие ошибки:

1. недооценка состояния женщины, степени тяжести преэклампсии во всех случаях;

2. запоздалая госпитализация в стационар в 75% случаях;

3. несоблюдение маршрутизации беременных высокой группы риска в 75% случаях;

4. транспортировка нетранспортабельных больных в 25% случаях;

5. несоблюдение клинических рекомендаций (протокола лечения) от 23 сентября 2013 г. № 15-4/10/2-7138 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» во всех случаях.

Сахалинская область

В 2014 году на территории области случаев «near miss» не зарегистрировано.

Хабаровский край

В 2014 году при анализе данных дистанционного консультативного центра и отделения анестезиологии-реанимации для женщин КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее — ПЦ) выявлено 16 случаев критического состояния женщин.

Только в 1 случае медицинская помощь оказывалась в акушерском стационаре I группы. В 9 случаях родильницы были переведены в ПЦ из акушерских стационаров II группы. В 1 случае беременная с тяжелой нейрохирургической патологией была переведена в ПЦ из многопрофильной краевой больницы. В 11 из 16 случаев критических состояний женщины были поставлены на дистанционное наблюдение в дистанционный консультативный центр с дальнейшей транспортировкой в ПЦ силами выездной акушерской бригады (68,8%), в том числе — 4 из отдаленных районов края.