Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-9454

«О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»

(вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 декабря 2014 г. № 11-9/10/2-9454

О СПОСОБАХ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Во исполнение пункта 10 Комплекса мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, утвержденного Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец 29 июля 2014 г. № 4918п-П12 Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляет для использования «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», разработанные взамен рекомендаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)», направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305, а также Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года № 66-0/10/2-8405 и утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года № 229.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ)

Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний (далее — КСГ) начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи.

Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305 в составе рекомендаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)» органам государственной власти Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Данными рекомендациями были определены основные понятия и термины, представлен обзор международного опыта использования КСГ как способа оплаты медицинской помощи, предложена первая модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи на основе формирования групп заболеваний по КСГ и клинико-профильным группам (КПГ). При отнесении случая лечения к определенной КСГ моделью предлагалось использовать два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее — МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года 1664н (далее — Номенклатура).

Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке и более полный учет статистической информации, в том числе кодирование хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.

Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно собрать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, которая стала основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. «Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования» (информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года № 66-0/10/2-8405), включавшие обновленную версию классификации КСГ, дополнили ранее направленные рекомендации, а также были утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года № 229.

Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Количество субъектов Российской Федерации, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. Из их числа были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ и выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи, а также варианты решения вопросов, возникающих в регионах в процессе перехода от ранее используемых способов финансирования медицинских организаций к системе оплаты оказания медицинской помощи на основе КСГ.

Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь в части повышения интенсивности работы стационара: снижения средней длительности случая госпитализации и соответствующего ему увеличения показателя работы (занятости и оборота) койки. Также дифференциация оплаты медицинской помощи в зависимости от затратоемкости конкретных КСГ способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности, как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.

Настоящие «Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования» доработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации второй модели КСГ в 2014 году.

Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформированных групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. В новой модели расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (например, тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ. Усовершенствованная модель КСГ включает в себя перечень из 258 групп заболеваний.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (далее — Программа) установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в большинстве страховых случаев.

Исключение составляют:

• заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел I), включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
• социально-значимые заболевания (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования;
• заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел II), не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по системе КСГ или КПГ, из общего объема средств исключаются средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется:

• в рамках межтерриториальных расчетов;
• вне системы КСГ или КПГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями).

Таким образом, модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ), и субъект Российской Федерации самостоятельно определяет в территориальной программе обязательного медицинского страхования способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе КПГ, или на основе КСГ.

При этом не исключается возможность использования сочетания этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ заболеваний распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ № 153 «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ № 23 «Пульмонология».

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 года № 24440.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1. Основные классификационные критерии:

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2. Дополнительные классификационные критерии:

a. Возрастная категория пациента;

b. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

c. Пол;

d. Длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (далее — Инструкция) ежегодно направляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. В случае применения у пациента нескольких хирургических операций и/или специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение заболевания к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, приведенных в Инструкции, при которых наличие операции не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.

При оплате стационарной медицинской помощи по КСГ в составе стандартных КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) подгрупп должен равняться коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях (с возможностью его коррекции путем применения управленческого коэффициента).

СКЗ рассчитывается по формуле:

\text{СКЗ } = \frac{\sum (\text{КЗ}_{i} \times \text{КС}_{i})}{\sum \text{КС}} , где

\text{КЗ}_{i} — весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

\text{КС}_{i} — количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС — количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом имеющихся в регионе приоритетов. Детальные правила выделения и применения подгрупп регламентируются Инструкцией.

Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ или КПГ — заболеваний осуществляется на основе следующих экономических параметров (Рис. 1):

1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ базовая ставка (БС);

2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг);

3. Коэффициент дифференциации (КД), при наличии;

4. Поправочные коэффициенты:

a. управленческий коэффициент (КУ ксг/кпг);

b. коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУС мо);

c. коэффициент сложности курации пациента (КСКП).

                              ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">  ┌───────────────────┐ ┌─────┤                        ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ                       │
  │  Территориальный  │ │     └────┬───────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───┘
  │ норматив объема и │ │          │               │             │            │              │
  │ стоимости единицы │ │          │               │             │            │              │
  │объема стационарной│ │          │               │             │            │              │
  │медицинской помощи,│ │          \/              \/            \/           \/             \/
  │установленные ТПГТ │ │  ┌──────────────┐┌──────────────┐┌───────────┐┌───────────┐┌──────────────┐
  └─────────┬─────────┘ │  │  Коэффициент ││Управленческий││Коэффициент││Коэффициент││  Коэффициент │
            │           │  │ относительной││  коэффициент ││  уровня   ││ сложности ││дифференциации│
            \/          \/ │затратоемкости││ (КУ        ) ││ оказания  ││  курации  ││     (КД)     │
┌────────────────────────┐ │ (КЗ       )  ││    КСГ, КПГ  ││медицинской││ пациента  │└───────┬──────┘
│Размер средней стоимости│ │    КСГ/КПГ   │└───────┬──────┘│  помощи   ││  (КСКП)   │        │
│  законченного случая   │ └───────┬──────┘        │       │  (КУС  )  │└─────┬─────┘        │
│ лечения, включенного в │         │               │       │      МО   │      │              │
│      КСГ или КПГ -     │         │               │       └─────┬─────┘      │              │
│     Базовая ставка     │         │               │             │            │              │
│          (БС)          │         │               \/            \/           \/             │
└───────────┬────────────┘         │       ┌───────────────────────────────────────────┐     │
            │                      │       │Поправочный коэффициент оплаты (ПК КСГ/КПГ)│     │
            │                      │       │        ПК = КУ       x КУС   x КСКП       │     │
            │                      │       │               КСГ/КПГ     МО              │     │
            │                      │       └─────────────────────┬─────────────────────┘     │
            │                      │                             │                           │
            \/                     \/                            \/                          \/</pre>
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│                Стоимость законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ                   │
│                               СС       = БС x КЗ         x ПК x КД                                │
│                                 КСГ/КПГ          КСГ/КПГ                                          │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (СС КСГ/КПГ) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

\text{СС}_{\text{КСГ }/\text{КПГ}} = \text{БС } \times \text{КЗ}_{\text{КСГ }/\text{КПГ}} \times \text{ПК } \times \text{КД} , где

БС — размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);

\text{КЗ}_{\text{КСГ}/\text{КПГ}} — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК — поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне).

КД — коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле:

\text{ПК } = \text{КУ}_{\text{КСГ }/\text{КПГ}} \times \text{КУС}_{\text{МО}} \times \text{СКП} , где

\text{КУ}_{\text{КСГ}/\text{КПГ}} — управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ);

\text{КУС}_{\text{МО}} — коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КСКП — коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данного случая).

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), определяется исходя из следующих параметров:

• общего объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках системы КСГ или КПГ заболеваний по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОС);
• общего количества случаев госпитализации, подлежащих оплате в рамках системы КСГ или КПГ заболеваний ( \text{Ч}_{\text{сл}} );
• среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ или КПГ (СПК).

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:

\text{БС } = \frac{\text{ОС}}{\text{Ч}_{\text{СЛ}} \times \text{СПК}} , где

СПК рассчитывается по формуле:

\text{СПК } = \frac{\sum (\text{КЗ}_{i} \times \text{ПК}_{i} \times \text{КД}_{i})}{\text{КС}} , где

КС — общее количество законченных случаев лечения за год.

В случае, если отсутствует возможность рассчитать средний поправочный коэффициент из-за недостаточного количества статистической информации, СПК рекомендуется установить на уровне 1,1 — 1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов, как признак улучшения обоснованности госпитализаций (данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ).

Число случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (Приложение 1 к настоящим рекомендациям) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.

Управленческий коэффициент устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, для конкретной КСГ или КПГ с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу, или стимулирования медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения.

Для стимулирования медицинских организаций осуществлять регулирование уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1.

Управленческий коэффициент устанавливается для конкретной КСГ или КПГ и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Кроме того, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях. Размер управленческого коэффициента не может превышать уровень 1,5.

Управленческие коэффициенты необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости (с учетом количества случаев по каждой КСГ) был равен 1 (применение повышающего коэффициента к одним КСГ должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим КСГ с целью соблюдения принципов «бюджетной нейтральности»).

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1. оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах муниципального района, а также внутригородского района (1-ый уровень);

2. оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и в городских округах, в том числе городских округах с внутригородским делением (2-ой уровень);

3. оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь в пределах субъекта Российской Федерации, а также в пределах нескольких субъектов Российской Федерации (3-ий уровень).

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

В пределах 3-го уровня системы оказания медицинской помощи выделяют подуровень, включающий федеральные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

Границы значений коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации:

1. для медицинских организаций 1-го уровня — до 1,0;

2. для медицинских организаций 2-го уровня — от 0,9 до 1,2;

3. для медицинских организаций 3-го уровня — от 1,1 до 1,5; в том числе для федеральных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации — от 1,3 до 1,5;

При этом установление индивидуальных коэффициентов для отдельных медицинских организаций недопустимо, а коэффициент уровня стационара не может превышать значение 1,5.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории и т.д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н в составе Правил обязательного медицинского страхования (далее — Методика), в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни, включающие не менее двух стационаров, с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. При этом, для определенных подуровней на основании выполненных расчетов в соответствии с Методикой могут быть установлены коэффициенты, превышающие значение 1,5. Однако, средневзвешенный коэффициент уровня (СКУС) оказания стационарной медицинской помощи не может превышать установленный уровень 1,5.

СКУС рассчитывается по формуле:

\text{СКУС } = \frac{\sum (\text{КУС}_{i} \times \text{КС}_{i})}{\sum \text{КС}} , где

\text{КУС}_{i} — коэффициент подуровня i;

\text{КС}_{i} — количество случаев, пролеченных в стационарах с подуровнем i;

КС — количество случаев в целом по уровню.

Коэффициент сложности курации пациентов (в отдельных случаях) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении, при этом указанные критерии должны быть включены в реестр счетов.

Целесообразно устанавливать коэффициент сложности курации пациента в следующих случаях:

• сложность лечения пациента, связанная с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет);
• наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии (в том числе сахарного диабета I типа и др.);
• наличие осложнений заболевания/сопутствующих заболеваний (в том числе органной/полиорганной недостаточности);
• необходимость развертывания индивидуального поста по медицинским показаниям;
• предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
• проведение сочетанных хирургических вмешательств (в рамках отдельных КСГ, перечень которых представлен в Инструкции), а также однотипных операций на парных органах;
• проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов лечения, относящихся к различным КСГ (в рамках отдельных КСГ, перечень которых представлен в Инструкции);
• сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями; при этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме групп, которые являются исключениями, и перечень которых представлен в Инструкции.

Размер коэффициента сложности курации пациента не может превышать уровень 1,8.

Тарифным соглашением должен быть определен порядок оплаты прерванных случаев лечения, в том числе сверхкоротких случаев лечения, а также при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней, кроме КСГ, которые являются исключениями и перечень которых представлен в Инструкции. При этом если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 — 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если указанная хирургическая операция не выполнена, случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (при этом основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз). Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной), в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ. При этом если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим коэффициентом.

Размер финансового обеспечения медицинской организации ( \text{ФО}_{\text{мо}} ) по системе КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

\text{ФО}_{\text{МО}} = \sum \text{СС}_{\text{КСГ }/\text{КПГ}}

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализаций, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента, коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи и выделение подгрупп в структуре КСГ.

Анализ структуры госпитализации в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара ( \text{СКЗ}_{\text{ст}} ), который рассчитывается по формуле:

\text{СКЗ}_{\text{СТ}} = \sum \frac{\text{Ч}_{\text{СЛ}} \times \text{КЗ}_{\text{КЗГ }/\text{КПГ}}}{\text{КС}} , где

\text{Ч}_{\text{сл}} — число случаев госпитализации в стационаре пациентов по определенной КСГ или КПГ;

\text{КЗ}_{\text{ксг}/\text{кпг}} — коэффициент относительной затратоемкости по определенной КСГ или КПГ;

КС — общее количество законченных случаев лечения за год.

При правильной организации маршрутизации пациентов в субъекте Российской Федерации средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций, имеющих более низкий уровень оснащенности.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и/или предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющимся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ 10.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ.

Оплата медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций осуществляется за законченный случай лечения заболевания в соответствии с нормативами, определяемыми Программой, в том числе по группам заболеваний.

Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, осуществляется в соответствии с КСГ и КПГ согласно Приложению 1. В случае отсутствия в субъекте Российской Федерации возможности лечения по ряду групп в условиях дневного стационара, указанные группы могут быть исключены из перечня. Базовая ставка устанавливается тарифным соглашением в субъекте с учетом общего объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара по КСГ и КПГ и количества запланированных случаев лечения, определенных на основе нормативов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Установление поправочных коэффициентов осуществляется в соответствии с вышеперечисленными принципами. При этом, при установлении управленческого коэффициента учитывается необходимость стимулирования оказания медицинской помощи по ряду групп в условиях «хирургии одного дня» и других эффективных стационарозамещающих форм лечения.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи устанавливается в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в том числе в части базовой программы обязательного медицинского страхования, в разрезе условий оказания медицинской помощи и уровней медицинских организаций с указанием долей расходования средств в процентах (в том числе минимальные и (или) максимальные значения) по направлениям расходования средств:

• расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты;
• приобретение лекарственных средств и расходных материалов;
• приобретение продуктов питания;
• прочие статьи расходования средств: затраты на приобретение мягкого инвентаря, медицинского инструментария, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ (без учета управленческого коэффициента) заболеваний в стационарных условиях представлена в Приложении 2.

Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда по методике, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации в информационном письме с разъяснениями по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Описание модели группировки случаев в КСГ 2015 г.

Критерии группировки.

В качестве основных критериев группировки в разработанной модели КСГ используются код терапевтического диагноза в соответствии со справочником МКБ-10 и код услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом МЗ РФ № 794н от 28 октября 2013 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н „Об утверждении номенклатуры медицинских услуг“. В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:»

• Код терапевтического диагноза (при основном критерии группировки — код операции);
• Код услуги (при основном критерии группировки — код диагноза);
• Пол;
• Возраст;
• Длительность пребывания в стационаре (1 КСГ).

Основные справочники.

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10 пересмотр» (далее — МКБ-10) и «Номенклатура медицинских услуг» (раздел A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

В обоих справочниках, коды, которые используются для системы КСГ, имеют признак «True» в поле «Использовано в КСГ».

Справочник МКБ10

В прилагаемом файле MS Excel, на листе КСГ МКБ содержится справочник МКБ10, в котором каждому диагнозу сопоставлены номера КСГ, в которые может быть классифицирован случай госпитализации с данным диагнозом.

Структура справочника МКБ

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается. Необходимо принять меры к полному кодированию диагнозов, включая знак после точки (там, где это возможно)

Справочник Номенклатуры

Как уже указывалось ранее, в основе справочника хирургических кодов лежит "Номенклатура медицинских услуг". В то же время, в целях более точного и корректного формирования КСГ, в справочник хирургических КСГ внесены дополнительные коды, которые в настоящее время не входят в утвержденную версию Номенклатуры и используются в интересах системы финансирования. Эти коды содержатся в листе "КСГ Номенклатура" в составе всех кодов. В столбце "Новый код" таким кодам проставлен соответствующий признак: 1 - код введенный в систему КСГ в 2014 г., 2 - код введенный в систему КСГ в 2015 г. Эти услуги для удобства продублированы на отдельном листе.

В группировку не вошли ряд кодов раздела A16 Номенклатуры по двум основным критериям: услуга не определена как критерий группировки и на затратность случая не влияет, либо услуга включена в перечень ВМП.

Структура справочника Номенклатуры

Справочник КСГ

Справочник КСГ приведен на листе "КСГ" и содержит перечень групп с указанием КЗ и профиля группы.

Структура справочника КСГ

Описание логической схемы группировщика

Формат таблицы "Логическая схема КСГ"

Технологический процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицей "Логическая схема КСГ". "Логическая схема" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных отнести к определенной КСГ на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ КСГ N 158 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", процедура формирования которой описана в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Логическая схема КСГ" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы "Логическая схема КСГ"

Фрагмент таблицы приведен ниже. Если в таблице не содержится значения в соответствующем поле, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример таблицы "Логическая схема КСГ"

Описание алгоритма группировки и принципа использования таблицы "Логическая схема КСГ"

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью данной таблицы по следующему алгоритму:

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза.

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке 1 КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

Графически, данный процесс изображен на Рисунке 1 в разрезе описанных выше пунктов. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3 - П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, реанимация). При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как Код критерия N) количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы.

Когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной линии таблицы "Логическая схема КСГ" (см. пример), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10 и кода услуги по Номенклатуре.

Рисунок 1. Блок-схема группировки по коду диагноза

                            /Параметры случая:  /
                           /     диагнозы,     /

                      / операции, возраст,/
                     /        пол, N     /


                                 \/

                                 \/

                           ┌─────────/\────────┐Да
<pre class="legal-pre">П2                         <Список состоит из 1>──────────────────────────────┐
                           │       КСГ?        │                              │
                           └─────────\/────────┘                              │
                                     │ Нет                                    │
              ┌──────────────────────┼─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐                  │
              │                      │                                        │
              │                      │                     │                  │
              \/                     \/                    \/                 │
        ┌─────/\─────┐       ┌───────/\──────┐      ┌─ ─ ──/\─ ─ ──┐          │
        │ Код услуги │       <Возраст влияет >─Нет  │Код критерия N│          │
П3      <  влияет на >─Нет   │на группировку?│   │  <   влияет на  > ─Нет     │
        │группировку?│   │   └───────\/──────┘   │  │ группировку? │    │     │
        └─────\/─────┘   │           │           │  └─ ─ ──\/── ─ ─┘          │
              │          │           │           │         │            │     │
              │          \/          │           \/                     \/    │
              │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
             Да     (Окончание)      Да      (Окончание)   Да     (Окончание) │
              │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
              \/                     \/                    \/                 │
        ┌────────────┐        ┌───────────────┐      ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐           │
        │ Определение│        │  Определение  │        Определение            │
П4      │списка КСГ с│        │ списка КСГ с  │      │списка КСГ с│           │
        │ учетом Кода│        │учетом Возраста│        учетом кода            │
        │   услуги   │        └───────┬───────┘      │   услуги   │           │
        └──────┬─────┘                │              └─ ─ ─ ┬ ─ ─ ┘           │
               │                      │                                       │
               │                      │                     │                 │
               \/                     \/                    \/                │
    Да┌────────/\───────┐  Да┌────────/\───────┐   ┌─ ─ ─ ──/\─ ─ ─ ─┐ Да     │
П5┌───<Список состоит из> ┌──<Список состоит из>   <Список состоит из>─ ─ ─┐  │
  │   │     1 КСГ?      │ │  │     1 КСГ?      │   │     1 КСГ?      │        │
  │   └────────\/───────┘ │  └────────\/───────┘   └─ ─ ─ ──\/─ ─ ─ ─┘     │  │
  │            │          │           │                      │                │
  │            │          │          Нет                                   │  │
  │            │          │           │                      │                │
  │            │          │           \/                                   │  │
  │            │          │ ┌─────────────────────┐          │                │
  │            │          │ │Определение КСГ через│                        │  │
П6│            └─Нет──────┼>│  сравнение списков  │<─ ─ ─Нет─┘                │
  │                       │ └─────────┬───────────┘                        │  │
  │                       │           │                                       │
  │                       │           \/                                   │  │
  │                       │    ┌──────/\─────┐       ┌────────────┐           │
  │                       │    │ Единственно │       │Сообщение об│        │  │
  │                       │    <возможная КСГ>──Нет─>│   ошибке   │           │
  │                       │    │ определена? │       │ группировки│        │  │
  │                       │    └──────\/─────┘       └───────────~┘           │
  │                       │           │                                    │  │
  │                       └─────┐     Да    ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘  │
  │                             │     │     │                                 │
  │                             \/    \/   \/                                 │
  │                          ┌────────────────┐                               │
  │                          │    УСПЕШНОЕ    │                               │</pre>
  └─────────────────────────>│ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ│<──────────────────────────────┘
П7                           │ПО КОДУ ДИАГНОЗА│
                             └────────────────┘

Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) — Определение КСГ по коду услуги.

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке 1 КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев определяется КСГ по коду операции.

Графически данный процесс изображен на Рисунке 2.

Рисунок 2. Блок-схема группировки по коду услуги

                            /Параметры случая:  /
                           /     диагнозы,     /

                      / операции, возраст,/
                     /         пол       /


                                 \/

                                 \/

                           ┌─────────/\────────┐Да
<pre class="legal-pre">П2                         <Список состоит из 1>──────────────────────────────┐
                           │       КСГ?        │                              │
                           └─────────\/────────┘                              │
                                     │ Нет                                    │
              ┌──────────────────────┼─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐                  │
              │                      │                                        │
              │                      │                     │                  │
              \/                     \/                    \/                 │
        ┌─────/\─────┐       ┌───────/\──────┐      ┌─ ─ ──/\─ ─ ──┐          │
        │Код диагноза│       <Возраст влияет >─Нет  │Код критерия N│          │
П3      <  влияет на >─Нет   │на группировку?│   │  <   влияет на  > ─Нет     │
        │группировку?│   │   └───────\/──────┘   │  │ группировку? │    │     │
        └─────\/─────┘   │           │           │  └─ ─ ──\/── ─ ─┘          │
              │          │           │           │         │            │     │
              │          \/          │           \/                     \/    │
              │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
             Да     (Окончание)      Да      (Окончание)   Да     (Окончание) │
              │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
              \/                     \/                    \/                 │
        ┌────────────┐        ┌───────────────┐      ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐           │
        │ Определение│        │  Определение  │        Определение            │
П4      │списка КСГ с│        │ списка КСГ с  │      │списка КСГ с│           │
        │ учетом Кода│        │учетом Возраста│        учетом кода            │
        │  диагноза  │        └───────┬───────┘      │  диагноза  │           │
        └──────┬─────┘                │              └─ ─ ─ ┬ ─ ─ ┘           │
               │                      │                                       │
               │                      │                     │                 │
               \/                     \/                    \/                │
    Да┌────────/\───────┐  Да┌────────/\───────┐   ┌─ ─ ─ ──/\─ ─ ─ ─┐ Да     │
П5┌───<Список состоит из> ┌──<Список состоит из>   <Список состоит из>─ ─ ─┐  │
  │   │     1 КСГ?      │ │  │     1 КСГ?      │   │     1 КСГ?      │        │
  │   └────────\/───────┘ │  └────────\/───────┘   └─ ─ ─ ──\/─ ─ ─ ─┘     │  │
  │            │          │           │                      │                │
  │            │          │          Нет                                   │  │
  │            │          │           │                      │                │
  │            │          │           \/                                   │  │
  │            │          │ ┌─────────────────────┐          │                │
  │            │          │ │Определение КСГ через│                        │  │
П6│            └─Нет──────┼>│  сравнение списков  │<─ ─ ─Нет─┘                │
  │                       │ └─────────┬───────────┘                        │  │
  │                       │           │                                       │
  │                       │           \/                                   │  │
  │                       │    ┌──────/\─────┐       ┌────────────┐           │
  │                       │    │ Единственно │       │Сообщение об│        │  │
  │                       │    <возможная КСГ>──Нет─>│   ошибке   │           │
  │                       │    │ определена? │       │ группировки│        │  │
  │                       │    └──────\/─────┘       └───────────~┘           │
  │                       │           │                                    │  │
  │                       └─────┐     Да    ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘  │
  │                             │     │     │                                 │
  │                             \/    \/   \/                                 │
  │                          ┌────────────────┐                               │
  │                          │    УСПЕШНОЕ    │                               │</pre>
  └─────────────────────────>│ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ│<──────────────────────────────┘
П7                           │ ПО КОДУ УСЛУГИ │
                             └────────────────┘

Шаг 3. (при наличии услуги, влияющей на группировку) Окончательное отнесение случая к КСГ.

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата может осуществляться по терапевтической группе. Данный подход НЕ может применяться для следующих комбинаций терапевтических и хирургических групп (иными словами, наличие операции из приведенных ниже КСГ не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу):

                                                                        \/

<pre class="legal-pre">                     ┌──────────────────────────┐                  /───────────────────/            ┌──────────────────────────┐
                     │ Определение списка КСГ, к│                 /Параметры случая:  /             │ Определение списка КСГ, к│
                     │которым может быть отнесен│<───────────────/   код диагноза,   /──────────────┤которым может быть отнесен│
                     │          диагноз         │               /    код услуги,    /               │        код услуги        │          Шаг 2
                     └─────────────┬────────────┘              /   возраст, пол    /                └─────────────┬────────────┘
                                   │                          /───────────────────/                               │
Шаг 1                              │                                                                              │
                                   \/                                                                             \/
                         ┌─────────/\────────┐Да                                                        ┌─────────/\────────┐Да</pre>
                         <Список состоит из 1>──────────────────────────────┐                          <Список состоит из 1>──────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                         │       КСГ?        │                              │                          │       КСГ?        │                              │
                         └─────────\/────────┘                              │                          └─────────\/────────┘                              │
                                   │ Нет                                    │                                    │ Нет                                    │
            ┌──────────────────────┼─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐                  │             ┌──────────────────────┼─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐                  │
            │                      │                                        │             │                      │                                        │
            │                      │                     │                  │             │                      │                     │                  │
            \/                     \/                    \/                 │             \/                     \/                    \/                 │
      ┌─────/\─────┐       ┌───────/\──────┐      ┌─ ─ ──/\─ ─ ──┐          │       ┌─────/\─────┐       ┌───────/\──────┐      ┌─ ─ ──/\─ ─ ──┐          │
      │ Код услуги │       <Возраст влияет >─Нет  │Код критерия N│          │       │Код диагноза│       <Возраст влияет >─Нет  │Код критерия N│          │</pre>
      <  влияет на >─Нет   │на группировку?│   │  <   влияет на  > ─Нет     │       <  влияет на >─Нет   │на группировку?│   │  <   влияет на  > ─Нет     │
<pre class="legal-pre">      │группировку?│   │   └───────\/──────┘   │  │ группировку? │    │     │       │группировку?│   │   └───────\/──────┘   │  │ группировку? │    │     │
      └─────\/─────┘   │           │           │  └─ ─ ──\/── ─ ─┘          │       └─────\/─────┘   │           │           │  └─ ─ ──\/── ─ ─┘          │
            │          │           │           │         │            │     │             │          │           │           │         │            │     │
            │          \/          │           \/                     \/    │             │          \/          │           \/                     \/    │
            │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │             │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
           Да     (Окончание)      Да      (Окончание)   Да     (Окончание) │            Да     (Окончание)      Да      (Окончание)   Да     (Окончание) │
            │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │             │     (─────────)      │       (─────────)   │      (─ ─ ─ ─ ─) │
            \/                     \/                    \/                 │             \/                     \/                    \/                 │
      ┌────────────┐        ┌───────────────┐      ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐           │       ┌────────────┐        ┌───────────────┐      ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐           │
      │ Определение│        │  Определение  │        Определение            │       │ Определение│        │  Определение  │        Определение            │
      │списка КСГ с│        │ списка КСГ с  │      │списка КСГ с│           │       │списка КСГ с│        │ списка КСГ с  │      │списка КСГ с│           │
      │ учетом Кода│        │учетом Возраста│        учетом кода            │       │ учетом Кода│        │учетом Возраста│        учетом кода            │
      │   услуги   │        └───────┬───────┘      │   услуги   │           │       │  диагноза  │        └───────┬───────┘      │  диагноза  │           │
      └──────┬─────┘                │              └─ ─ ─ ┬ ─ ─ ┘           │       └──────┬─────┘                │              └─ ─ ─ ┬ ─ ─ ┘           │
             │                      │                                       │              │                      │                                       │
             │                      │                     │                 │              │                      │                     │                 │
             \/                     \/                    \/                │              \/                     \/                    \/                │
  Да┌────────/\───────┐  Да┌────────/\───────┐   ┌─ ─ ─ ──/\─ ─ ─ ─┐ Да     │  Да ┌────────/\───────┐  Да┌────────/\───────┐   ┌─ ─ ─ ──/\─ ─ ─ ─┐ Да     │
┌───<Список состоит из> ┌──<Список состоит из>   <Список состоит из>─ ─ ─┐  │ ┌───<Список состоит из> ┌──<Список состоит из>   <Список состоит из>─ ─ ─┐  │
│   │     1 КСГ?      │ │  │     1 КСГ?      │   │     1 КСГ?      │        │ │   │     1 КСГ?      │ │  │     1 КСГ?      │   │     1 КСГ?      │        │
│   └────────\/───────┘ │  └────────\/───────┘   └─ ─ ─ ──\/─ ─ ─ ─┘     │  │ │   └────────\/───────┘ │  └────────\/───────┘   └─ ─ ─ ──\/─ ─ ─ ─┘     │  │
│            │          │           │                      │                │ │            │          │           │                      │                │
│            │          │          Нет                                   │  │ │            │          │          Нет                                   │  │
│            │          │           │                      │                │ │            │          │           │                      │                │
│            │          │           \/                                   │  │ │            │          │           \/                                   │  │
│            │          │ ┌─────────────────────┐          │                │ │            │          │ ┌─────────────────────┐          │                │
│            │          │ │Определение КСГ через│                        │  │ │            │          │ │Определение КСГ через│                        │  │
│            └─Нет──────┼>│  сравнение списков  │<─ ─ ─Нет─┘                │ │            └─Нет──────┼>│  сравнение списков  │<─ ─ ─Нет─┘                │
│                       │ └─────────┬───────────┘                        │  │ │                       │ └─────────┬───────────┘                        │  │
│                       │           │                                       │ │                       │           │                                       │
│                       │           \/                                   │  │ │                       │           \/                                   │  │
│                       │    ┌──────/\─────┐       ┌────────────┐           │ │                       │    ┌──────/\─────┐       ┌────────────┐           │
│                       │    │ Единственно │       │Сообщение об│        │  │ │                       │    │ Единственно │       │Сообщение об│        │  │
│                       │    <возможная КСГ>──Нет─>│   ошибке   │           │ │                       │    <возможная КСГ>──Нет─>│   ошибке   │           │
│                       │    │ определена? │       │ группировки│        │  │ │                       │    │ определена? │       │ группировки│        │  │
│                       │    └──────\/─────┘       └───────────~┘           │ │                       │    └──────\/─────┘       └───────────~┘           │
│                       │           │                                    │  │ │                       │           │                                    │  │
│                       └─────┐     Да    ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘  │ │                       └─────┐     Да    ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘  │
│                             │     │     │                                 │ │                             │     │     │                                 │
│                             \/    \/   \/                                 │ │                             \/    \/   \/                                 │
│                          ┌────────────────┐                               │ │                          ┌────────────────┐                               │
│                          │    УСПЕШНОЕ    │                               │ │                          │    УСПЕШНОЕ    │                               │</pre>
└─────────────────────────>│ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ│<──────────────────────────────┘ └─────────────────────────>│ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ│<──────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">                           │ПО КОДУ ДИАГНОЗА│                                                            │ ПО КОДУ УСЛУГИ │
                           └────────┬───────┘                                                            └────────┬───────┘</pre>
                                    └───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┘
                                                                            │

                                                                        \/

Особенности формирования отдельных КСГ

КСГ № 158 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)»

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова_шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности — минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ10, которые участвуют в формировании группы «Политравма», по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия каждой анатомической области присвоен код (столбец «Код анатомич. области»)

Алгоритм формирования группы:

Основной критерий    Дополнительный                Алгоритм                      Итог
   группировки    критерий группировки            группировки                группировки

                                ┌───────┐ ┌───────┐
                             ┌─>│T1 - T6│+│T1 - T6├─┐
<pre class="legal-pre">  ┌────────────┐  ┌────────┐ │  └───────┘ └───────┘ │     ┌─────────────────┐  ┌───────┐
─>│Код диагноза├─>│  Доп.  ├─┤                      ├─+──>│  J95.1, J95.2,  ├─>│КСГ 127│
  └────────────┘  │диагнозы│ │         ┌────┐       │     │J96.0, N17, T79.4│  └───────┘
                  └────────┘ └────────>│ T7 ├───────┘     └─────────────────┘</pre>
                                       └────┘

В этом алгоритме T1 - T7 коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (T1 - T6), должна быть из разных анатомических областей.