Письмо Минздрава СССР от 26.07.1988 № 08-14/17-14

«О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного»

ПИСЬМО

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР

Утвердило:

1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. № 025-5/У-88 (приложение 1).

2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2).

3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3).

Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988 — 89 гг.

Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного».

На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, «Медицинская карта амбулаторного наркологического больного» не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.

Дата постановки на учет_________ Шифр по МКБ ____________________ Группа зачета __________________ М Ж Министерство здравоохранения СССР ____________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ________________________

4. Телефон дом. ________ сл. _________ 5. Семейное положение ______________

6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) __________________

    (для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид -
                     группа инвал. и причина)

8. Должность __________________

I. ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

1. Аллергии _______________________________________________________________

2. Сопутствующие заболевания ______________________________________________

3. Судимости ______________________________________________________________ (дата, срок, статья УК)

4. Принудительное лечение _________________________________________________ (с ___ по ___, в ЛТП, ИТУ, учрежд. здравоохр. - амб., стац.)

5. Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ________________________________________ (и соотв. статей союзн. респ.) (дата)

6. Ограничение дееспособности _____________________________________________ (дата, сведения о попечителе)

7. Лишение родительских прав ______________________________________________

8. Психозы ________________________________________________________________ (дата)

9. Рецидивы _______________________________________________________________ (дата)

10. Сведения о нарушении режима трезвости _________________________________ (дата, где и кем зафиксировано)

III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ

IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Дата ___________________________ Время ____________________________________ Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией, администрацией, леч.-проф. учреждением, другие ____________________________

               (причина направления, кем доставлен)

ЖАЛОБЫ:

СОМАТИЧЕСКИЙ   СТАТУС:  Возраст  -  выглядит  старше  своих  лет,   моложе,
соответственно возрасту. Телосложение  -  нормостеническое,   астеническое,

гиперстеническое (истощение, ожирение)

Кожные покровы: окраска __________________________; тургор _______________; влажные, сухие; пигментация, депигментация ________________________________ (локализация) высыпания _________________________________________________________________ (локализация, характер) следы старых и свежих повреждений, инъекций _______________________________ (характер,

                           локализация)

Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _______________; Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета _____________. (характер) Состояние зубов: __________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система. АД __________; ____________; пульс ___________ уд. в мин.; ритм — правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца — звучные, приглушенные, глухие, акцент _____________________________________

Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (______ дых. в мин.); хрипы сухие, влажные _____________________________________________________. Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли при пальпации живота ______________________________________________________ (локализация) увеличение печени ___________________________; селезенка — не пальпируется, пальпируется. Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия, анурия. Симптом Пастернацкого — отрицательный, положительный (справа, слева). Половая сфера. Выделения из половых путей ________________________________; снижение, повышение потенции, либидо ______________________________________ __________________________________________________________________________.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия __________________________________________________________________________. локализация Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки, координации _______________________________________________________________ (характеристика) Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая, отсутствует); нистагм __________________________________________________________________. (характеристика) Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры, судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус, гиперрефлексия __________________________________________________________________________; (локализация) неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм: белый, красный.

Прочие сомато-неврологические нарушения.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:


                (продолжение психического статуса)

АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ (при первичном осмотре)

АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ

Дата ______________

Диагноз: __________________________________________________________________

Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ:

• сохранена; _________________________________________
• нетрудоспособен(а) _________________________________________ с _____ по _______ _________________________________________ справка ф. 094/у N ________ _________________________________________

  напр. в стационар _________     _________________________________________
  _________ путевка N _______     _________________________________________
Группа учета ________________     _________________________________________
Явка ________________________     _________________________________________

                             __________________________________________

                 Врач ____________________________

V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

Ф.И.О. _____________________________ Адрес ________________________________ Дата _______________________________ Время ________________________________ Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками, милицией, администрацией, др. _____________________________________________ Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. ___________________________

ЖАЛОБЫ:

СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Диагноз: __________________________________________________________________

Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ:

• сохранена; _____________________________________________________

• нетрудоспособен(а) _____________________________________________ с _____ по _______ _______________________________________________ справка ф. 094/у N ________ ______________________________________ напр. в стационар _________ ______________________________________ _________ путевка N _______ ______________________________________ Группа учета ______________ ______________________________________ Явка ______________________ ______________________________________ _________________________________

                 Врач ____________________________
  

VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА (первичный, повторный)

Дата __________________________

УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ:

АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА:

ВОЛЕВАЯ СФЕРА:

ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ:

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ:

ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ:

УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ: _____________________________________________________________

                Психолог _________________________

VII. ЭПИКРИЗ (переводной, этапный, для ВКК)

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________ Состоит на учете по поводу ________________________________________________

в _________________________________________________ с _____________ 19__ г. (наименование леч.-проф. учреждения) (дата) Проводилось лечение _______________________________________________________

Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение от лечения, от наблюдения. Наличие сопутствующей патологии: __________________________________________

Индивидуальные особенности: _______________________________________________ (оценка качества ремиссии)

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _______________________________________________________

Динамика на фоне лечения: _________________________________________________

Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета __________________ РЕКОМЕНДАЦИИ: _____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________

Дата ________________________ _______________________ _____________________ ВКК ________________ _________________ ________________ _________________ (должность) (подпись)

VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА

IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием.

Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка.

I раздел - «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году.

Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в «Лист», но со знаком «-» (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты.

II раздел - «Сигнальные отметка» заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела «Сведения о нарушении режима трезвости» указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения.

III раздел - «Профессиональный маршрут» — первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе «Изменения» указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение — с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения — с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии).

IV раздел - «Первичный осмотр нарколога» — указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается — какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается — кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты.

V раздел - «Повторный осмотр нарколога» — Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра.

VI раздел - «Осмотр психолога» — заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования.

VII раздел - «Эпикриз» — заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК.

По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета — этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) — переводной; при представлении карты на врачебную комиссию — для ВКК.

VIII раздел - «Данные патронажа» — заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе «Краткие сведения о больном, его поведении» формулировок типа «Больного не было дома».

Возможно вклеивание вкладышей.

IX раздел - «Взаимодействие с другими организациями» — заполняется врачом психиатром — наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия — сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие.

X раздел - «Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов» — возможны как запись данных, так и их подклейка.

Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде «кармана», либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.

Включить в перечень форм первичной медицинской документации: