Письмо ФСС РФ от 15.12.2003 № 02-18/05-8139
Фонд социального страхования Российской Федерации · № 02-18/05-8139 от 15.12.2003Утратил силу 15.12.2003
Актуально на 01.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> ФСС РФ от 15.12.2003 N 02-18/05-8139. 02-18/05-8139. 15.12.2003. https://bukva.ai/docs/pismo-02-1805-8139
«О бланке листка нетрудоспособности»
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием письма ФСС РФ от 24.05.2017 № 02-09-14/05-05-11347. Документ утратил силу в связи с изданием письма ФСС РФ от 24.05.2017 № 02-09-14/05-05-11347. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 347н утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности.
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 декабря 2003 г. № 02-18/05-8139
О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.
В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.
Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
<pre class="legal-pre"> ЗАПОЛ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000
НЯЕТСЯ│ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ</pre>
ВРАЧОМ│(соответствующее подчеркнуть)
И ОС- │
ТАЕТСЯ│__________________________________________ _______________________
В ЛЕ- │(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
ЧЕБНОМ│__________________________________________ N истории болезни _____
УЧРЕЖ-│ (прописан по адресу)
ДЕНИИ │__________________________________________________________________
│ (место работы - наименование предприятия или учреждения)
│Выдан ____________________________________ _______________________
│ (число, месяц) (расписка получателя)
────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────
ОБРАЗЕЦ │ линия отреза
│
<pre class="legal-pre">ЗАПОЛНЯ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЕТСЯ │
ВРАЧОМ │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N
ЛЕЧЕБНО-│ (соответствующее подчеркнуть)
ГО УЧ- │
РЕЖДЕНИЯ│ Серия АА 000000 ┌──────────┐
│ │ Печать │</pre>
│_______________________________________________________ │лечебного │
<pre class="legal-pre"> │ (наименование и адрес лечебного учреждения │учреждения│
│ или его штамп) └──────────┘
│Выдан _______________________ 20__ г. ┌────┬─────┐
│ (число, месяц) │МУЖ.│ ЖЕН.│</pre>
│_____________________________________ Возраст _________ ├────┴─────┤
<pre class="legal-pre"> │ (фамилия, имя, отчество (полных │(соот- │
│ нетрудоспособного) лет) │ветств. │
│_______________________________________________________ │подчерк- │
│ (место работы - наименование предприятия │нуть │
│ или учреждения) └──────────┘</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Диагноз: Заключительный диагноз:
│
│ (на русском или национальном языке республики)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre"> │ Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное
│заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на
│производстве или его последствия, уход за больным, карантин,
│поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или</pre>
│послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
│____________________________________________________________________
│(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
<pre class="legal-pre"> │по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты
│начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения</pre>
│санатория)
├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre"> │РЕЖИМ: │Отметка о нарушении режима:
│ │ Подпись врача ___________________</pre>
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│ Находился в стационаре │Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись председателя КЭК ____________
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│Перевести на другую работу │Регистрация документов
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
│Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
├──────────────────────────────┤Заключение Учр. МСЭ _________________
<pre class="legal-pre"> │Разрешена выдача (продление) │
│гражданам, находящимся вне │_____________________________________
│постоянного места жительства │</pre>
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________
│Подпись ┌────┤Подпись ┌────┐
│администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя Учр. МСЭ _________ │М.П.│
│ │ │ │УМСЭ│
├─────────────────────────┴────┴────────────────────────────────┴────┘
│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────
│С какого числа│По какое число включительно│Должность│Подпись врача
<pre class="legal-pre"> │ │ │и фамилия│
│ │ │ врача │</pre>
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
<pre class="legal-pre"> │ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │</pre>
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
<pre class="legal-pre"> │ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │</pre>
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
<pre class="legal-pre"> │ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │</pre>
├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────
<pre class="legal-pre"> │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ─┐
│ ┌─────────────────────────────────────┐ │ ___________ ┌──────────┐
│С │ │ │ (должность, │ Печать │
│ └─────────────────────────────────────┘ > фамилия │лечебного │
│ (прописью число и месяц) │ ___________ │учреждения│
│Выдан новый листок (продолжение) N ______ │ и подпись └──────────┘
│ ─┘ врача)</pre>
Оборотная сторона
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования
Российской Федерации от 19.10.94 № 21).
линия отреза
ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________
ЕТСЯ ЛИ-│ (наименование предприятия или учреждения)
ЦОМ (ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
<pre class="legal-pre">ЦАМИ), │Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не
УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за</pre>
МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности __________________________________________
<pre class="legal-pre">АДМИНИС-│ (даты)
ТРАЦИЕЙ │К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.</pre>
│цеха (отд.) ________________________________________________________
│Подпись табельщика _________________ Дата ________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:
│________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
<pre class="legal-pre"> │ (прописью)
│Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: ┌──────┐</pre>
│___________________________________________________________ │Печать│
│___________________________________________________________ └──────┘
│ (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Ф.И.О. _____________________________________________________________
│_________________________________________________ назначено пособие:
│По временной нетрудоспособности -│По беременности и родам:
│в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________
│рабочих дней. │рабочих дней.
│В пособии отказано по причине: __│
│_________________________________│В пособии отказано по причине: ___
│Акт о несчастном случае на│__________________________________
│производстве от _________ 20__ г.│__________________________________
│N _______________________________│
│Особые отметки _____________________________________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ
│
│ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
│ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
│за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные
│выплаты.
├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────
<pre class="legal-pre"> │ Месяцы │ Число │ Сумма │Средний дневной (часовой) зара-
│ │ рабочих │фактического│боток
│ │дней (часов)│ заработка │</pre>
├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────
│ │ │ │─┐
├──────────┼────────────┼────────────┤ │
│ │ │ │ > ________________ р. _____ к.
├──────────┼────────────┼────────────┤ │
│ Всего │ │ │─┘
├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────
│ ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────
│С какого и│За число│Размер посо-│Размер дневного (ча-│Максимальный
<pre class="legal-pre"> │ по какое │ дней │бия в % к │сового) пособия ис- │размер дневно-
│ время │ │зарплате │ходя из фактического│го (часового)
│ │ │ │заработка в руб. и │пособия
│ │ │ │коп. │</pre>
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────
│
<pre class="legal-pre"> │________________________________ Подпись главного
│ (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________</pre>
│Включено в платежную ведомость
│за _________ месяц. Дата