Письмо ФФОМС от 16.10.2024 № 00-10-30-3-04/16734

<О направлении Методических рекомендаций>

(вместе с «Методическими рекомендациями по отбору случаев ДВН для проведения экспертных мероприятий в случае выявления у гражданина в течение одного года после прохождения ДВН заболевания, которое могло быть выявлено на ДВН, и порядку отражения результатов экспертных мероприятий в формах мониторинга»)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 (далее — Программа) направляет Методические рекомендации по отбору случаев диспансеризации взрослого населения (далее — ДВН) для проведения экспертных мероприятий в случае выявления у гражданина в течение одного года после прохождения ДВН заболевания, которое могло быть выявлено на ДВН, и порядку отражения результатов экспертных мероприятий в формах мониторинга» (далее Методические рекомендации).

Результаты проведенных экспертных мероприятий направляются согласно размещенным в разделе «012.Мониторинги» универсальной системы сбора и обработки информации «УССОИ-М» (далее — УССОИ-М) формам мониторинга:

• «Результаты МЭЭ случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН»;
• «Результаты ЭКМП случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН».

По итогам 9 месяцев 2024 года результаты проведенных в соответствии с Методическими рекомендациями экспертных мероприятий направляются в следующие сроки:

• страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования — до 21 октября 2024 года;
• территориальными фондами обязательного медицинского страхования сводные по субъекту Российской Федерации формы в Федеральный фонд — до 25 октября 2024 года.

Результаты проведенных экспертных мероприятий в последующие периоды направляются страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами в системе УССОИ-М в установленные Методическими рекомендациями сроки:

1. страховые медицинские организации направляют в ТФОМС в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

2. ТФОМС направляет сводную информацию по субъекту Российской Федерации в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Одновременно Федеральный фонд сообщает об отмене форм мониторинга, направленных письмом Федерального фонда от 06.08.2024 № 00-10-30-3-04/13015.

Экспертные мероприятия проводятся страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) по случаям диспансеризации застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) в возрасте 18 лет и старше (далее — ДВН), проведенных в течение года до оказания медицинской помощи, по результатам которой впервые выявлено хроническое неинфекционное заболевание (далее — ХНИЗ), не установленное при прохождении ДВН <1>.

---

<1> Предпоследний абзац «Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация граждан» IV раздела «Базовая программа обязательного медицинского страхования» постановления Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

Отбор случаев ДВН для экспертизы осуществляется СМО ежемесячно на основании принятых к оплате по результатам проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи по ОМС отчетного периода в следующем порядке:

1. Из реестра счета, принятого к оплате ТФОМС с учетом проведенного медико-экономического контроля, отбираются случаи оказания медицинской помощи:

1.1. с кодом по МКБ-10, соответствующим клиническому диагнозу основного ХНИЗ, включенного в перечень заболеваний при проведении ДВН (Приложение 1 к письму Федерального фонда от 06.08.2024 № 00-10-30-3-04/13015) и признаком «впервые выявленный»;

1.2. оказанной в амбулаторных условиях (врачебные посещения и обращения)/стационарных условиях/условиях дневного стационара;

1.3. в экстренной/неотложной/плановой формах.

2. Отобранные случаи оказания медицинской помощи с ХНИЗ и признаком «впервые выявленный» являются основанием для ретроспективного выявления случаев ДВН, проведенных застрахованным лицам в течение 12 месяцев до даты впервые установленного диагноза ХНИЗ.

3. Для проведения медико-экономической экспертизы (далее — МЭЭ) отбираются случаи ДВН с неустановленным диагнозом ХНИЗ, выявленным в случае оказания медицинской помощи, оказанной позже ДВН.

4. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) отбираются случаи ДВН, если по результатам МЭЭ требуется ее проведение.

5. По результатам МЭЭ, при наличии нарушений, к случаю ДВН применяются финансовые санкции по кодам дефектов из раздела II Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (далее — Порядок контроля).

6. По результатам ЭКМП, при наличии нарушений, к случаю ДВН применяются финансовые санкции по кодам дефектов из разделов II и III Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля.

7. Не подлежат отбору случаи ДВН, по которым ранее были проведены экспертные мероприятия и случаи диагностических исследований, выполненных в рамках проведения ДВН (лабораторные и инструментальные исследования).

8. Экспертные мероприятия проводятся только по случаям ДВН.

9. О порядке применения по результатам экспертных мероприятий к случаям ДВН некоторых кодов нарушений по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля:

9.1. при отсутствии в первичной медицинской документации (далее — ПМД) дневниковых записей, подтверждающих проведение ДВН, применяется код дефекта 2.16.2 «включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»;

9.2. При наличии в ПМД дневниковой записи врача-терапевта, врача общей практики, не позволяющей подтвердить проведение застрахованному лицу ДВН, применяется код дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации»;

9.3. При отсутствии в диагнозе, установленном по результатам ДВН, сведений о ХНИЗ, имеющемся у пациента и подтвержденном предыдущими записями в ПМД, применяется код дефекта 2.14 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, „вклейки“, полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)». Также код 2.14 применяется при наличии в дневниковой записи, оформленной по результатам ДВН, признаков искажения сведений (дописки, исправления, искажение сведений о проведенных диагностических мероприятиях);

9.4. Если по результатам ЭКМП установлено, что диагноз ХНИЗ в случае оказания медицинской помощи мог быть ранее поставлен при проведении ДВН, применяется код дефекта 3.1.3 «Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания»;

9.5. При наличии в ПМД записей с перечислением лабораторно-диагностических исследований либо консультаций узких специалистов, не подтвержденных бланками результатов исследований либо записями в журналах учета исследований, дневниковыми записями врачей-специалистов, что не позволяет оценить состояние здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, применяется код дефекта 3.11.

10. Результаты проведенных экспертных мероприятий СМО вносят в следующие формы мониторинга в разделе «012.Мониторинги» универсальной системы сбора и обработки информации «УССОИ-М» (далее — УССОИ-М):

10.1. форма «Результаты МЭЭ случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН»;

10.2. форма «Результаты ЭКМП случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН».

11. Результаты экспертных мероприятий страховые медицинские организации направляют в ТФОМС в системе УССОИ-М согласно представленным в пункте 10 формам мониторинга ежеквартально (отчетный период) нарастающим итогом в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

12. ТФОМС направляет сводную информацию по субъекту Российской Федерации согласно представленным в пункте 10 формам мониторинга в системе УССОИ-М в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

---