Письмо ФФОМС от 06.08.2024 № 00-10-30-3-04/13015
Актуально на 02.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> ФФОМС от 06.08.2024 N 00-10-30-3-04/13015. 00-10-30-3-04/13015. 06.08.2024. https://bukva.ai/docs/pismo-00-10-30-3-0413015
(с изм. от 16.10.2024)
<Об отборе случаев оказания медицинской помощи для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по случаям выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания>
Примечание
Письмом ФФОМС от 16.10.2024 № 00-10-30-3-04/16734 сообщено об отмене форм мониторинга, направленных данным документом. Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://tfomssk.ru по состоянию на 07.08.2024.
ПИСЬМО
от 6 августа 2024 г. № 00-10-30-3-04/13015
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 (далее — Программа), в дополнение к письму Федерального фонда от 13.06.2024 № 00-10-30-3-04/9696 в части отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, а при необходимости — экспертизы качества медицинской помощи по случаям выявления у гражданина в течение одного года после прохождения диспансеризации заболевания, которое могло быть выявлено на диспансеризации, в целях проведения страховой медицинской организацией экспертных мероприятий по компетенции сообщает.
Страховые медицинские организации ежемесячно на основании принятых к оплате по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля (далее — МЭК) счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее — Порядок проведения контроля), отбирают:
- случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара в экстренной, неотложной и плановой форме (далее — медицинская помощь), по результатам оказания которой установлен впервые диагноз согласно коду МКБ-10, указанных в Приложении № 1 (далее — диагноз);
- ретроспективно законченные случаи профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, включая углубленную диспансеризацию, или профилактических медицинских осмотров (далее — диспансеризация), пройденной застрахованными лицами в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи.
Страховая медицинская организация организует проведение:
медико-экономической экспертизы (далее — МЭЭ) случаев диспансеризации при несовпадении впервые выявленного при оказании медицинской помощи диагноза с результатами диспансеризации;
экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) в случае выявлении нового диагноза, не установленного по результатам проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи диспансеризации, а также случаи диспансеризации, по результатам проведения МЭЭ которых выявлены нарушения либо требуются уточнения.
При совпадении диагноза (диагнозов) по результатам диспансеризации и оказания медицинской помощи случаю присваивается статус «на контроль» и проводятся экспертные мероприятия на предмет постановки на диспансерное наблюдение (далее — ДН). В случае, если застрахованное лицо не поставлено на диспансерное наблюдение, применяются санкции согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку проведения контроля (далее — Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи), при этом осуществляется постановка застрахованного лица на диспансерное наблюдение.
В случае если у застрахованного лица в рассматриваемом ретроспективно периоде было несколько случаев диспансеризации с разными датами, страховые медицинские организации рассматривают случай, в котором выявлены факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний по диагнозам из Приложения № 1, для последующего сличения диагнозов заболеваний, выявленных при оказании медицинской помощи в течение 12 месяцев после проведенной диспансеризации.
Не включаются в список на проведение экспертных мероприятий случаи диспансеризации, по которым ранее проведены МЭЭ или ЭКМП.
Страховая медицинская организация выявляет нарушения, допущенные медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, из:
- раздела 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении МЭЭ;
- раздела 2 и 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении ЭКМП.
Заключения о результатах проведенных в соответствии с Порядком проведения контроля МЭЭ и ЭКМП страховые медицинские организации направляют в территориальный фонд ежеквартально в течение 5 рабочих дней после окончания отчетного периода в формате excel.
Сводную информацию результатов проведенных страховыми медицинскими организациями экспертных мероприятий территориальный фонд направляет в Федеральный фонд по форме согласно Приложению № 2 в системе УССОИ за 6 месяцев 2024 года в срок до 30.08.2024, далее за 9 и 12 месяцев 2024 года — нарастающим итогом до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Результаты указанных экспертиз также направляются в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения для рассмотрения и принятия мер реагирования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОСМОТРА И ПЕРВОГО ЭТАПА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО КОДУ МКБ-10)
Приложение № 2
Результаты
МЭЭ случаев диспансеризации <*>, в том числе углубленной
диспансеризации (далее — ДВН), проведенной в течение 12
месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам
которой выявлено заболевание, не диагностируемое
при прохождении ДВН
отчетный период ________________
субъект РФ _____________________
| N | Код МКБ-10 | Название группы заболеваний или состояний по МКБ-10 | Количество принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН, за отчетный период | Число застрахованных лиц, всего | Количество принятых к оплате случаев ДВН, комплексные посещения | из них: | Количество случаев совпадения диагноза по результатам оказания медицинской помощи (из графы 3) с диагнозом при прохождении ДВН (из графы 5) | в том числе стадии злокачественного новообразования | Количество проведенных МЭЭ, всего | Результаты МЭЭ, выявлено нарушений | Финансовые санкции, примененные по результатам МЭЭ | |||||||||||||||||||||||||
| Количество выявленных нарушений по кодам нарушений в соответствии с Перечнем оснований <**> | в том числе по коду нарушения/дефекта 2.14 Перечня оснований: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состоит на ДН (из графы 4, число лиц) | не состоит на ДН (из графы 4, число лиц) | первая — вторая | третья | четвертая | Общее количество нарушений, из них: | 2.1. | 2.2. | 2.7. | 2.8. | 2.9. | 2.10. | 2.11. | 2.12. | 2.13. | 2.14. | 2.15. | 2.16.1. | 2.16.2. | 2.16.3. | дописки | исправления | «вклейки» | полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях | полное переоформление с искажением сведений о клинической картине заболевания | расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документациии и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы | ВСЕГО, в том числе: | размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (руб.) | размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (руб.) | ||||||||
| N | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |
| 1 | C15 — C16 | Новообразования желудка и пищевода; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | C18 — C21 | Новообразование толстой кишки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | C20 | Злокачественное новообразование прямой кишки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | C30 — C39 | Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | C43 | Злокачественная меланома кожи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | C44 | Меланома и другие злокачественные новообразования кожи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | C50 | Злокачественное новообразование молочной железы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | C51 | Злокачественное новообразование вульвы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | C52 | Злокачественное новообразование влагалища | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | C53 | Злокачественное новообразование шейки матки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | C61 | Злокачественное новообразование предстательной железы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | E10 — E14 | Сахарный диабет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | I10 — I15 | Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14 | I24 | Другие формы острой ишемической болезни сердца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15 | I25 | Хроническая ишемическая болезнь сердца | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16 | J40 — J47 | Хронические болезни нижних дыхательных путей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17 | K20 — K31 | Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Диспансеризация (ДВН) — в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н комплекс мероприятий, включающий в себя профмедосмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) застрахованных лиц в возрасте 18 лет и старше
<**> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н
Результаты
ЭКМП случаев диспансеризации <*>, в том числе углубленной
диспансеризации (далее — ДВН), проведенной в течение 12
месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам
которой выявлено заболевание, не диагностируемое
при прохождении ДВН
отчетный период ________________
субъект РФ _____________________
| N | Код МКБ-10 | Название группы заболеваний или состояний по МКБ-10 | Количество принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН, за отчетный период | Число застрахованных лиц, всего | Количество принятых к оплате случаев ДВН, комплексные посещения | из них: | Количество случаев совпадения диагноза по результатам оказания медицинской помощи (из графы 3) с диагнозом при прохождении ДВН (из графы 5) | в том числе стадии злокачественного новообразования | Количество проведенных ЭКМП, всего | из них: | Результаты ЭКМП, выявлено нарушений | Финансовые санкции, примененные по результатам ЭКМП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество нарушений, из них: | в том числе по коду нарушения/дефекта Перечня оснований: | Количество выявленных нарушений по неисполнению порядков оказания медицинской помощи <***> | Количество выявленных нарушений по неисполнению исследований в целях раннего выявления онкологических заболеваний <****> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| состоит на ДН (из графы 4, число лиц) | не состоит на ДН (из графы 4, число лиц) | первая — вторая | третья | четвертая | отобраны по результатам МЭЭ | отбраны для проведения ЭКМП | 2.12. | 2.13. | 2.14. | 2.16.3. | 3.1.2. | 3.1.3. | 3.1.4. | 3.1.5. | 3.2.2. | 3.2.3. | 3.2.4. | 3.11. | 3.15.2. | 3.15.3. | Не проведено анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год в целях согласно подпункту 1 пункта 16 Порядка проведения <**> | Не выполнен анализ на определение уровня общего холестерина в крови для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год | Не выполнен анализ на определение уровня глюкозы в крови натощак для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год | Не выполнено определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в год | Не выполнено определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год | Не выполнена флюорография легких или рентгенографии легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года | Не выполнена электрокардиография в покое при первом прохождении профмедосмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раза в год | Не выполнено измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | Не проведен осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год | Не выполнен общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) для граждан в возрасте от 40 и старше 1 раз в год | Не выполнен скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): невзятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки для женщин в возрасте от 18 до 64 лет включительно 1 раз в 3 года | Не выполнен скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года | Не выполнен скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет — определение простат-специфического антигена в крови | Не выполнен скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: в возрасте от 40 до 64 лет включительно — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом раз в 2 года, в возрасте от 65 до 75 лет включительно: 1 раз в год | Не проведен осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов | Не выполнен скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет — эзофагогастродуоденоскопия | Не проведен прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний | ВСЕГО, в том числе: | размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (руб.) | размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (руб.) | |||||||||
| N 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 1 | C15 — C16 |
| Новообразования желудка и пищевода; | 2 | C18 — C21 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Новообразование толстой кишки | 3 | C20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование прямой кишки | 4 | C30 — C39 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки | 5 | C43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественная меланома кожи | 6 | C44 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Меланома и другие злокачественные новообразования кожи | 7 | C50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование молочной железы | 8 | C51 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование вульвы | 9 | C52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование влагалища | 10 | C53 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование шейки матки | 11 | C61 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Злокачественное новообразование предстательной железы | 12 | E10 — E14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сахарный диабет | 13 | I10 — I15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 14 | I24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Другие формы острой ишемической болезни сердца | 15 | I25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Хроническая ишемическая болезнь сердца | 16 | J40 — J47 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Хронические болезни нижних дыхательных путей | 17 | K20 — K31 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | -------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Диспансеризация (ДВН) — в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н комплекс мероприятий, включающий в себя профмедосмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) застрахованных лиц в возрасте 18 лет и старше
<**> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н
<***> Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н
<****> Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, утвержденный Приложением № 2 к порядку проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н