Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.07.2023 № АПЛ23-259

<Об оставлении без изменения решения Верховного Суда РФ от 12.04.2023 № АКПИ23-158, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н>

Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Зайцева В.Ю.,

членов коллегии Рыженкова А.М., Шамова А.В.,

при секретаре И.В.,

с участием прокурора Слободина С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению И.О. о признании не действующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 июня 2020 г. № 557н,

по апелляционной жалобе И.О. на решение Верховного Суда Российской Федерации от 12 апреля 2023 г. по делу № АКПИ23-158, которым в удовлетворении административного искового заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Зайцева В.Ю., объяснения представителя И.О. — С., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, возражения относительно доводов апелляционной жалобы представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации М., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Слободина С.А., полагавшего апелляционную жалобу необоснованной,

Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее также — Минздрав России) приказом от 8 июня 2020 г. № 557н (далее — Приказ) утвердило Правила проведения ультразвуковых исследований (далее — Правила).

Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее — Минюст России) 14 сентября 2020 г., регистрационный номер 59822, и размещен на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 15 сентября 2020 г.

Согласно пункту 9 Правил ультразвуковые исследования (далее также — УЗИ) проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации.

Для проведения УЗИ в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на ультразвуковое исследование (далее также — направление) в виде документа на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки), и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача (фельдшера, акушерки) (абзацы первый, второй пункта 11 Правил).

Пунктом 12 Правил предусмотрено, что направление для проведения ультразвукового исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит: наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на ультразвуковое исследование, адрес ее местонахождения; фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения; номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; предварительный диагноз; анатомическую область и (или) орган (органы), подлежащие обследованию; вид необходимого ультразвукового исследования; цель назначаемого ультразвукового исследования; фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача (фельдшера, акушерки).

Направление, выданное для проведения УЗИ в другой медицинской организации, помимо сведений, указанных в пункте 12 Правил, содержит: наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для проведения УЗИ; контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) (пункт 13 Правил).

Ультразвуковое исследование проводится на основании направления или записи в листе назначений (пункт 14 Правил).

И.О. обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением об оспаривании пункта 9, абзаца второго пункта 11 и пункта 14 Правил в той мере, в которой они запрещают проводить отдельную платную медицинскую услугу — ультразвуковое исследование без получения иной медицинской услуги — консультации врача-специалиста (лечащего врача), в рамках которой оформляется направление на УЗИ, при наличии соответствующей выписки из медицинских документов, содержащей данные, перечисленные в пункте 12 этих правил, в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию; пункта 13 Правил в той мере, в которой он запрещает проводить отдельную платную медицинскую услугу — УЗИ без получения иной медицинской услуги — консультации врача-специалиста (лечащего врача), в рамках которой оформляется направление на УЗИ, в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Оспариваемое правовое регулирование И.О. полагает противоречащим части 4 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), пунктам 2, 3 статьи 16 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей», пункту 5 части 1 статьи 15 Федерального закона от 26 июля 2006 г. № 135-ФЗ «О защите конкуренции», пунктам 10, 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006, как запрещающее медицинским организациям без направления лечащего врача, оформленного в соответствии с требованиями Правил, оказывать платные медицинские услуги по выбору пациента, в том числе при наличии выписки из медицинских документов с необходимыми данными. Пункт 13 Правил устанавливает в качестве требования к содержанию направления указание наименования медицинской организации, в которую направляется пациент для проведения УЗИ, что, как указывает И.О., ограничивает право пациента, желающего произвести такое исследование платно, на выбор медицинской организации.

Нарушение своих прав И.О. связывает с тем, что частная медицинская организация отказала ей в предоставлении медицинской услуги УЗИ в связи с необходимостью получения направления. Представленное заключение лечащего врача, в котором И.О. рекомендовано проведение этой медицинской услуги, не принято медицинской организацией со ссылкой на отсутствие в нем данных, предусмотренных Правилами, в частности наименования организации, куда направляется пациент для проведения исследования.

Административный ответчик Минздрав России и заинтересованное лицо Минюст России административный иск не признали, указав, что нормативный правовой акт принят федеральным органом исполнительной власти в пределах предоставленных ему полномочий, с соблюдением требований, предъявляемых к принятию нормативных правовых актов, их государственной регистрации и опубликованию, оспариваемые нормативные положения соответствуют действующему законодательству и не нарушают права и законные интересы административного истца.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 12 апреля 2023 г. в удовлетворении административного искового заявления И.О. отказано.

На указанное решение административный истец подала апелляционную жалобу, в которой просит его отменить в части пункта 13 Правил, ссылаясь на нецелесообразность содержащегося в этом пункте требования о необходимости указывать наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для проведения УЗИ. По мнению И.О., для платных медицинских исследований достаточно направления с информацией, изложенной в пункте 12 Правил, а пациент самостоятельно определит удобную для него медицинскую организацию для проведения УЗИ. Просит в указанной части принять новое решение о признании пункта 13 Правил не действующим в той мере, в которой он запрещает проводить отдельную платную медицинскую услугу в виде УЗИ без получения иной медицинской услуги — консультации врача-специалиста (лечащего врача), в рамках которой оформляется направление на УЗИ в отношении платных медицинских услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара в плановой форме, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. В остальной части решение суда первой инстанции не обжалуется.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу Минздрав России, Минюст России просят в ее удовлетворении отказать, полагая, что решение суда первой инстанции вынесено при правильном применении норм материального права и с соблюдением норм процессуального права, правовых оснований для его отмены не имеется. Минюст России просит рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителя.

В судебное заседание Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации И.О. и представитель Минюста России не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены в установленном законом порядке.

Проверив материалы административного дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оснований для ее удовлетворения не находит.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Закон об основах охраны здоровья граждан, который определяет, в частности, правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности человека и гражданина в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья (статья 1).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 названного выше закона).

Утверждение правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований относится к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (пункт 19 части 2 статьи 14 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Согласно пункту 1, подпункту 5.2.48(1) пункта 5.2 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, названное министерство уполномочено самостоятельно принимать правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований.

Минздрав России в соответствии с полномочиями, предоставленными Законом об основах охраны здоровья граждан, утвердил Правила, которые устанавливают порядок организации и проведения ультразвуковых исследований в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по ультразвуковой диагностике (пункт 1 Правил).

Требования Указа Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» и Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. № 1009, при издании, введении в действие и опубликовании Приказа соблюдены.

В силу части 8 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации суд при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта выясняет: нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца или лиц, в интересах которых подано административное исковое заявление; соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих полномочия органа, организации, должностного лица на принятие нормативных правовых актов, форму и вид, в которых орган, организация, должностное лицо вправе принимать нормативные правовые акты, процедуру принятия оспариваемого нормативного правового акта, правила введения нормативных правовых актов в действие, в том числе порядок опубликования, государственной регистрации (если государственная регистрация данных нормативных правовых актов предусмотрена законодательством Российской Федерации) и вступления их в силу; соответствует ли оспариваемый нормативный правовой акт или его часть нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Рассматривая и разрешая настоящее административное дело, суд первой инстанции выполнил приведенные законоположения и пришел к обоснованному выводу о том, что оспариваемые пункты Правил изданы Минздравом России в пределах имеющихся полномочий, их содержание не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, что подтверждается следующим.

Статья 2 Закона об основах охраны здоровья граждан раскрывает основные понятия, используемые в данном федеральном законе, среди которых:

• «качество медицинской помощи» — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21);
• «лечащий врач» — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15);
• «медицинская помощь» — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3);
• «медицинская услуга» — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4);
• «диагностика» — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных и других исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7);
• «лечение» — комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8).

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с названным законом (пункт 3 статьи 10).

В силу части 3 статьи 21 данного закона оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста (пункт 1); в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (пункт 2).

Как следует из положений статей 33, 34 Закона об основах охраны здоровья граждан первичная медико-санитарная и специализированная помощь включает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний и состояний.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (часть 5 статьи 33, части 1, 2 статьи 34).

УЗИ проводят при наличии медицинских показаний при оказании: первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской помощи при санаторно-курортном лечении; ультразвуковые исследования проводятся при оказании медицинской помощи амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно (пункты 4, 5 Правил).

Ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики. Решение о возможности проведения УЗИ и конкретного метода (методов) принимает врач ультразвуковой диагностики с учетом обоснованности назначения, наличия медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования, риска осложнений (пункты 10, 15 Правил).

Положения пункта 9, абзаца второго пункта 11 и пунктов 13, 14 Правил, предусматривающие проведение ультразвукового исследования в медицинской организации (с учетом права пациента на выбор медицинской организации), в том числе в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки на основании записи в листе назначений или направления на бумажном носителе или в форме электронного документа в зависимости от вида и условий согласуются с приведенными выше законоположениями и не устанавливают каких-либо обязанностей либо обременений для пациентов, а закрепляют обязанности лечащего врача (фельдшера, акушерки) оформлять соответствующим образом направление на УЗИ в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по ультразвуковой диагностике.

Какого-либо федерального закона или иного нормативного правового акта большей юридической силы в отношении оспариваемых предписаний, которые бы устанавливали иной порядок проведения УЗИ, не имеется. Не ссылается на такое обстоятельство и И.О.

Ссылки в апелляционной жалобе на произвольный и избыточный характер предписания пункта 13 Правил, закрепляющего необходимость указания в направлении наименования медицинской организации, по сути, сводятся к целесообразности изменения правового регулирования в рассматриваемой сфере. Однако вопрос о принятии нормативных правовых актов, внесении в них изменений и дополнений относится к исключительной компетенции соответствующих органов государственной власти и суды, в том числе Верховный Суд Российской Федерации, по правилам административного судопроизводства не вправе возлагать на них обязанность по осуществлению нормативного правового регулирования, за исключением случаев, непосредственно указанных в федеральном законе (часть 4 статьи 216 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

При этом, как правомерно указано в обжалованном решении, пункт 13 Правил не исключает возможности внесения в направление изменений в части наименования медицинской организации, в которую направляется пациент, и не ограничивает право пациента на выбор медицинской организации, в которой он планирует получить платную медицинскую услугу УЗИ, как на стадии получения направления, так и в случае изменения выбора вследствие независящих от него причин.

Оспоренное правовое регулирование осуществлено уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при реализации требований статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан и по своему содержанию направлено на обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, отвечает основным принципам охраны здоровья: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункты 1, 2 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья граждан), в связи с чем ссылка И.О. в апелляционной жалобе на нарушение части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации, несостоятельна.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи (части 3, 4 приведенной выше нормы закона).

Доводы в апелляционной жалобе И.О. об излишнем обременении лиц, обращающихся за предоставлением платных медицинских услуг, по тому основанию, что оспариваемые правовые нормы не позволяют проводить УЗИ без направления лечащего врача либо на основании выписки из медицинских документов, несостоятельны, поскольку в соответствии с частями 2, 5 статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Установив, что какому-либо федеральному закону или иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, оспоренный в части правовой акт, принятый в установленном законом порядке, не противоречит, суд первой инстанции правомерно, руководствуясь приведенной выше нормой, отказал административному истцу в удовлетворении заявленных требований.

Решение суда первой инстанции должным образом мотивировано, вынесено с соблюдением норм процессуального права и при правильном применении норм материального права.

Предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации оснований для отмены или изменения решения в апелляционном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 308 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

решение Верховного Суда Российской Федерации от 12 апреля 2023 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу И.О. — без удовлетворения.

---