Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 17.01.2023 № АПЛ22-573

<Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 29.09.2022 № АКПИ22-616, которым отказано в удовлетворении заявления о признании частично недействующим подраздела 2.2 «Лабораторные методы исследования» раздела 2 «Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение), утв. Приказом Минздрава России от 22.01.2021 № 22н>

от 17 января 2023 г. № АПЛ22-573

Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Зайцева В.Ю.,

членов коллегии Зинченко И.Н., Ситникова Ю.В.,

при секретаре Б.,

с участием прокурора Власовой Т.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению К. о признании частично недействующим подраздела 2.2 «Лабораторные методы исследования» раздела 2 «Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2021 г. № 22н,

по апелляционной жалобе К. на решение Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2022 г. по делу № АКПИ22-616, которым в удовлетворении административного искового заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Зайцева В.Ю., объяснения представителя административного истца Ю., поддержавшего апелляционную жалобу, представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации Ш., возражавшего против доводов апелляционной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власовой Т.А., полагавшей апелляционную жалобу необоснованной, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее также — Минздрав России) приказом от 22 января 2021 г. № 22н утвердило стандарт медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение) (далее — Стандарт).

Нормативный правовой акт 18 февраля 2021 г. зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее — Минюст России), регистрационный номер 62543, и в тот же день размещен на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).

В подразделе 2.2 «Лабораторные методы исследования» раздела 2 «Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» Стандарта содержится код медицинской услуги A09.05.023.001 «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования».

К., являющаяся врачом — детским эндокринологом, обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением, в котором просила признать подраздел 2.2 раздела 2 Стандарта не действующим в части, допускающей признание средств непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови (далее также — НМГ) жизненно необходимыми для пациентов и подлежащими бесплатному предоставлению им за счет медицинских учреждений или региональных органов государственной власти в области здравоохранения. В обоснование заявления ссылалась на то, что Стандарт издан с нарушением полномочий Минздрава России, а оспариваемая норма противоречит положениям Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее — Закон о государственной социальной помощи), Порядка финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864, Перечня групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и Перечня групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890, распоряжения Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг».

В административном исковом заявлении указано, что средствами непрерывного мониторинга глюкозы и датчиками к ним пациенты не должны обеспечиваться бесплатно; названный непрерывный мониторинг не является медицинской услугой, так как в соответствии с инструкцией к медицинскому изделию проводится не медицинским работником или иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, а ухаживающим лицом или самим пациентом. Как полагает административный истец, Стандарт содержит сведения, допускающие неправильную трактовку его положений, что позволяет судам обязывать врачей назначать непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, а медучреждения бесплатно обеспечивать пациентов средствами данного мониторинга в ущерб другим категориям пациентов.

Административный ответчик Минздрав России и привлеченный к участию в деле в качестве заинтересованного лица Минюст России административный иск не признали, указав в письменных возражениях, что Стандарт принят уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а оспариваемое положение соответствует действующему законодательству, прав и законных интересов административного истца не нарушает.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2022 г. в удовлетворении административного искового заявления административному истцу отказано.

В апелляционной жалобе К. просит изменить мотивировочную часть названного судебного акта в той части, в которой суд первой инстанции считает возможным обеспечение пациентов датчиками к системам непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови по решению врачебной комиссии. В остальной части решение суда К. не обжалуется.

Как указано в жалобе, вывод суда первой инстанции, мотивированный ссылкой на часть 15 статьи 37 и пункт 2 части 3 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья граждан, о том, что действующее законодательство Российской Федерации не связывает обеспечение медицинскими изделиями с наличием (отсутствием) в стандарте медицинской помощи медицинских услуг, может быть истолкован правоприменителями как возможность обеспечения датчиками к системам непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови по решению врачебной комиссии. Однако такой вывод не соответствует нормам материального права. Тем самым суд, по мнению административного истца, фактически наделил врачебную комиссию функциями, не предусмотренными федеральным законодательством.

В письменных возражениях на апелляционную жалобу Минздрав России просит в ее удовлетворении отказать, считая, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для его отмены или изменения, предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, не имеется.

Минюст России также представил письменные возражения на апелляционную жалобу, в которых поддержал свою позицию по данному делу, изложенную в суде первой инстанции, и просил рассмотреть жалобу в отсутствие его представителя.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оснований для ее удовлетворения и изменения обжалуемого решения суда не находит.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации основанием для признания нормативного правового акта не действующим полностью или в части является его несоответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу. Отказывая К. в удовлетворении административного искового заявления, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что по настоящему административному делу такое основание для признания подраздела 2.2 раздела 2 Стандарта в оспариваемой части не действующим отсутствует.

На основании пункта 4 части 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан, пункта 1, подпункта 5.2.18 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, в обжалуемом решении правомерно указано, что Стандарт принят уполномоченным федеральным органом исполнительной власти с соблюдением процедуры издания, введения в действие и опубликования нормативного правового акта.

Проанализировав содержание норм действующего законодательства Российской Федерации, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, суд первой инстанции правильно установил, что медицинская услуга «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования» включена в подраздел 2.2 раздела 2 Стандарта на основе Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у детей», утвержденных Минздравом России в 2019 г. Такое правовое регулирование согласуется с положениями пункта 23 части 1 статьи 2, части 14 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан. При этом поименованная медицинская услуга не является жизненно необходимой, поскольку имеет усредненный показатель частоты предоставления (вероятность предоставления) менее 1, что, исходя из содержания сноски 2 Стандарта, означает проведение названного мероприятия не 100% пациентов, соответствующих данной модели, а лишь указанному в Стандарте проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Приведенные выводы суда первой инстанции административным истцом, как следует из содержания апелляционной жалобы, не оспариваются.

Довод К. о том, что наличие в Стандарте медицинской услуги «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования» (код медицинской услуги A09.05.023.001) является основанием для бесплатного обеспечения пациентов средствами НМГ, несостоятелен, так как из оспариваемой нормы этого не следует.

В силу положений Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19).

Организация охраны здоровья осуществляется в том числе путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29).

При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации (часть 2 статьи 80).

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (пункт 1 части 3 статьи 80).

Разделом V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. № 2505, определено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой. Согласно разделу VII названной программы территориальная программа государственных гарантий в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890, в группе «категории заболеваний» поименован диабет; при его амбулаторном лечении по рецептам врачей отпускаются бесплатно все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен» 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики.

Закон о государственной социальной помощи в качестве одного из видов такой помощи детям-инвалидам называет предоставление набора социальных услуг, в состав которого включено обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (пункт 9 статьи 6.1, пункт 1 части 1 статьи 6.2).

Правительство Российской Федерации утверждает перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с приведенной нормой, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 названного закона).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. № 3053-р утверждены перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.

Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования, являющееся лабораторным методом исследования и медицинской услугой, в указанные перечни не включено.

С учетом изложенного в обжалуемом решении правильно отмечено, что действующее законодательство Российской Федерации не связывает обеспечение медицинскими изделиями с наличием (отсутствием) в стандарте медицинской помощи медицинских услуг. Медицинскими изделиями пациенты (в частности, дети-инвалиды) обеспечиваются на основании приведенных выше норм Закона об охране здоровья граждан, Закона о государственной социальной помощи и соответствующих перечней.

При этом судом первой инстанции обоснованно приняты во внимание также положения части 15 статьи 37, пункта 2 части 3 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья граждан, допускающие в определенных случаях без взимания платы за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям медицинских изделий, не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией и не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по решению врачебной комиссии.

Таким образом, подраздел 2.2 раздела 2 Стандарта, включающий медицинскую услугу «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования», не может расцениваться как нарушающий права административного истца в указанном им аспекте.

Утверждение в апелляционной жалобе о том, что суд первой инстанции, сделав вывод о возможности обеспечения пациентов средствами НМГ по решению врачебной комиссии, фактически наделил данные комиссии функциями, не предусмотренными федеральным законодательством, является ошибочным, поскольку противоречит приведенным выше нормам части 15 статьи 37, пункта 2 части 3 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья граждан, а также Порядку создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н. Закрепленный в пункте 4 названного порядка перечень функций, осуществляемых врачебной комиссией, не является исчерпывающим; согласно подпункту 4.25 этого пункта врачебная комиссия может осуществлять иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Какого-либо нормативного правового акта большей юридической силы, устанавливающего иной стандарт медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа, не имеется.

Суд принял решение с учетом правовых норм, регулирующих рассматриваемые отношения, при правильном их толковании. Выводы суда о законности оспариваемого положения подробно мотивированы и соответствуют обстоятельствам административного дела. Оснований с ними не согласиться у Апелляционной коллегии не имеется.

Установив, что какому-либо федеральному закону или иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, подраздел 2.2 раздела 2 Стандарта в оспариваемой части не противоречит, суд первой инстанции правомерно, руководствуясь пунктом 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, отказал К. в удовлетворении заявленного требования.

Обжалуемое судебное решение вынесено с соблюдением норм процессуального права и при правильном применении норм материального права. Предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации оснований для изменения решения в апелляционном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 308 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

решение Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2022 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу К. — без удовлетворения.

---