Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг
Редакция от 17.10.2006, актуально на 11.11.2026.
Как цитировать: "Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг". редакция от 17.10.2006. https://bukva.ai/docs/metodicheskie-rekomendatsii-po-provedeniyu-ffoms-federalnyy-fond
(утв. ФФОМС 21.09.2006)
(ред. от 17.10.2006)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 29.10.2008 № 230.
21 сентября 2006 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации данных и алгоритмов проведения экспертизы реестров рецептов, представляемых фармацевтическими организациями, заключившими государственный контракт с территориальным фондом ОМС по результатам открытого конкурса на право осуществления поставки и отпуска лекарственных средств, и предназначены для проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Методические рекомендации по проведению автоматизированной экспертизы реестров рецептов разработаны на основе следующих нормативных документов:
1. Методических рекомендаций по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (с изменениями и дополнениями), утвержденных Приказом ФОМС от 21.03.2006 № 38;
2. Методических рекомендаций «Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи», утвержденных ФОМС 25.02.2005 № 844/30-3/и;
3. Приказа Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 № 476 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)»;
4. Приказа ФОМС от 28.12.2005 № 129 (в редакции Приказа ФОМС от 31.05.2006 № 61) «Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами».
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов является составной частью медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях.
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов представляет собой проверку выполнения критериев, установленных нормативными документами ФОМС:
- соответствия лиц, получивших лекарственные средства, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных лекарственных средств ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства;
- соответствия отпущенных лекарственных средств утвержденному Перечню лекарственных средств;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
2. Исходные данные для проведения экспертиз
(в ред. Дополнений и изменений, утв. ФФОМС 17.10.2006)
Исходными данными для проведения экспертиз реестров рецептов являются данные, предоставляемые фармацевтическими организациями в виде файла записей установленного формата в соответствии с Приказом ФОМС от 21.03.2006 № 38.
Перечень исходных данных приведен в таблице 1.
| N | Наименование файла в соответствии с Приказом ФОМС № 38 от 21.03.2006 | Формальное наименование таблицы |
|---|---|---|
| 1 | Файл записей типа «Л» — данные об отпущенных лекарственных средствах | L |
| 2 | Файл записей типа «Р» — данные о выписанных рецептах | R |
| 3 | Файл записей типа МКВ — Международный классификатор болезней МКБ-10 | MKB |
| 4 | Файл записей типа «ПЛС» — Перечень лекарственных средств | PLS |
| 5 | Файл записей типа СВФ — Справочник врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов отдельным категориям граждан | Doctor |
| 6 | Файл записей типа «ПЦЛС» — Справочник предельных цен возмещения ЛС для региона | PCLS |
| 7 | Файл записей типа «ЦЛС» — Справочник зарегистрированных цен ЛС | CLS |
| 8 | Файл записей типа «Л» — реестр оплаченных рецептов | PayL |
| 9 | Файл записей типа «ФП» — персональные данные о пациенте (региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде дополнительного набора социальных услуг) | FP |
| 10 | Файл записей типа «ФЛ» — данные о документах, подтверждающих право гражданина на получение ГСП | FL |
| 11 | Файл записей типа «ЛПУ» — Справочник лечебнопрофилактических учреждений | LPU |
3. Алгоритмы экспертиз
Алгоритмы автоматизированной экспертизы реестров рецептов разбиты на следующие группы:
- синтаксический контроль (наличие формальных ошибок в реестрах данных);
- семантический контроль (наличие смысловых ошибок в значениях данных);
- строгий контроль.
Формальное описание алгоритмов экспертизы приведено на языке T-SQL (Transact Structured Query Language) в соответствии со стандартом ANSI SQL-92.
Перечень и описание алгоритмов автоматизированной экспертизы реестров рецептов приведены в таблице 2.
| Код алгоритма | Наименование | Текст алгоритма (T-SQL) | Описание | Код ошибки |
| 00 | Синтаксический контроль | |||
| 00.01 | Номер рецепта не корректен | SELECT * FROM L WHERE ISNUMERIC (REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), 1, CHARINDEX(' ',REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), 1) -1))) = 0 | Проверка корректности формата номера рецепта (номер рецепта должен быть положительным целым числом). Номер рецепта получаем из строки SN_LR, учитывая, что между серией и номером стоит пробел. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»). Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р06 |
| 00.02 | Серия рецепта не корректна | SELECT * FROM L WHERE REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), CHARINDEXC(' ',REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), 1) + 1, LEN(LTRIM(RTRIM(SN_LR))))) NOT IN («50»,«5006») | Проверка серии рецепта на отличие от допустимых значений, принятых в регионе. Замечание: «50» и «5006» (пример допустимых серий на территории региона). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»). Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р07 |
| 00.03 | Код диагноза отсутствует в справочнике МКБ-10 | SELECT * FROM L WHERE DS NOT IN (SELECT DS FROM MKB) | Проверка диагноза, поставленного в рецепте, на наличие его в справочнике МКБ-10. Поиск диагноза осуществляется по полю DS. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа МКБ. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р08 |
| 00.04 | Код ЛПУ отсутствует в справочнике ЛПУ, работающих в системе ДЛО | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN LPU ON LPU.C_OGRN = L.C_OGRN AND LPU.MCOD = L.MCOD AND L.DATE_VR BETWEEN LPU.DATE_B AND (CASE LPU.DATE_E WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(LPU.DATE_E, '01/01/2222') END) WHERE LPU.C_OGRN IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из критериев: — лечебно-профилактическое учреждение с таким C_OGRN и MCOD не найдено в справочнике ЛПУ; — на дату выписки рецепта (DATE_VR) ЛПУ не имело права выписки льготных рецептов. L.DATE_VR > LPU.DATE_E (дата исключения ЛПУ из справочника, при этом учитывается, что эта дата может быть пустой) или L.DATE_VR < LPU.DATE_B (дата включения ЛПУ в справочник). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ЛПУ». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р04 |
| 01 | Семантический контроль | |||
| 01.01 | Просроченный рецепт | SELECT L.* FROM L WHERE DATE_OBR > DATEADD(DAY,30,DATE_VR) | Проверка рецепта на соответствие критерию: — дата выписки рецепта отличается от даты обращения больше чем на 30 дней. L.DATE_OBR > L.DATE_VR + 30 дней. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»). Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р10 |
| 01.02 | Проверка дублей внутри реестра | SELECT L.* FROM L INNER JOIN (SELECT SN_LR FROM L GROUP BY SN_LR HAVING COUNT(*) > 1) T ON T.SN_LR = L.SN_LR AND T.D_TYPE = '000' | Проверка рецепта на соответствие обоим критериям: — рецепт имеет поле D_TYPE = 000; — в текущем реестре существует более одного рецепта, имеющего такую же серию и номер (SN_LR). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»). Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Л04 |
| 01.03 | МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов | SELECT L.* FROM L INNER OUTER PLS ON PLS.NOMK_LS = L.NOMK_LS INNER JOIN R ON R.SN_LR = L.SN_LR AND R.DATE_VR = L.DATE_VR AND R.C_OGRN = L.C_OGRN AND R.MCOD = L.MCOD AND R.C_MNN <> PLS.C_MNN | Проверка рецепта на соответствие критерию: — рецепт найден в списке выписанных рецептов, но ЛС в рецепте, предъявленном на экспертизу, не соответствует МНН выписанного рецепта. Поиск рецепта осуществляется по следующим полям: — Серия и номер рецепта SN_LR; — Дата выписки DATE_VR; — ЛПУ с такими C_OGRN и MCOD. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр выписанных рецептов, файл типа «ПЛС». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р05 |
| 01.04 | Код ЛПУ в обcлуженном рецепте не соответствует коду, указанному в реестре выписанных рецептов | SELECT L.* FROM L INNER JOIN R ON R.SN_LR = L.SN_LR AND (R.C_OGRN <> L.C_OGRN OR R.MCOD <> L.MCOD) | Проверка рецепта на соответствие критерию: — рецепт найден в списке выписанных рецептов, полученных от ЛПУ, но в выписанном рецепте и в рецепте, предъявленном на экспертизу, указаны разные ЛПУ. Поиск рецепта осуществляется по полю: — Серия и номер рецепта SN_LR. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр выписанных рецептов Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р11 |
| 01.05 | СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов | SELECT L.* FROM L INNER JOIN R ON R.SN_LR = L.SN_LR AND R.DATE_VR = L.DATE_VR AND R.C_OGRN = L.C_OGRN AND R.MCOD = L.MCOD AND R.SS <> L.SS | Проверка рецепта на соответствие критерию: — рецепт найден в списке выписанных рецептов, полученных от ЛПУ, но в выписанном рецепте и в рецепте, предъявленном на экспертизу, указаны разные пациенты. Поиск рецепта осуществляется по следующим полям: — Серия и номер рецепта SN_LR; — ЛПУ (C_OGRN, MCOD). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр выписанных рецептов. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | П05 |
| 01.06 | Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует дате, указанной в реестре выписанных рецептов | SELECT L.* FROM L INNER JOIN R ON R.SN_LR = L.SN_LR AND R.C_OGRN = L.C_OGRN AND R.MCOD = L.MCOD AND R.DATE_VR <> L.DATE_VR | Проверка рецепта на соответствие критерию: — рецепт найден в списке выписанных рецептов, полученных от ЛПУ, но в выписанном рецепте и в рецепте, предъявленном на экспертизу, указаны разные даты выписки. Поиск рецепта осуществляется по следующим полям: — Серия и номер рецепта SN_LR; — ЛПУ (C_OGRN, MCOD). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр выписанных рецептов. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р12 |
| 01.07 | Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN R ON R.SN_LR = L.SN_LR WHERE R.SN_LR IS NULL | Проверка рецепта на соответствие критерию: — рецепт не найден в списке выписанных рецептов, полученных от ЛПУ. Поиск рецепта осуществляется по полю: — Серия и номер рецепта SN_LR. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр выписанных рецептов. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р09 |
| 02 | Строгий контроль | |||
| 02.01 | На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра врачей | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN DOCTOR ON DOCTOR.PCOD = L.PCOD AND L.DATE_VR < (CASE DOCTOR.DATE_E WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(DOCTOR.DATE_E, '01/01/2222') END) WHERE DOCTOR.PCOD IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из критериев: — врач, выписавший рецепт, не найден в справочнике врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов. Поиск осуществляется по полю: — PCOD доктора; — врач был исключен из регистра врачей до даты выписки рецепта L.DATE_VR > Doctor.DATE_E (дата исключения из регистра врачей, имеющих право на выписку льготных категорий граждан, учитывается, что эта дата может быть пустой). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «СВФ». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Р13 |
| 02.02 | Рецепт уже оплачен | SELECT L.* FROM L INNER JOIN PAYL ON PAYL.SN_LR — L.SN_LR AND PAYL.C_OGRN = L.C_OGRN AND PAYL.PCOD = L.PCOD AND PAYL.SS = L.SS AND PAYL.DATE_VR <> L.DATE_VR | Проверка рецептов реестра на соответствие критерию: — присутствует ли рецепт среди оплаченных ранее. Поиск осуществляется по совпадению (всех) следующих полей: — SN_LR; — C_ОGRN; — PCOD; — SS; — DATE_VR. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), реестр оплаченных рецептов. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Л03 |
| 02.03 | Отпущенное ЛС не входит в Перечень ЛС на дату отпуска | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN PLS ON PLS.NOMK_LS = L.NOMK_LS AND L.DATE_OTP BETWEEN_PLS.DATE_B AND (CASE PLS.DATE_E WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(PLS.DATE_E, '01/01/2222') END) WHERE PLS. NOMK_LS IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из критериев: — лекарственное средство с NOMK_LS, отпущенным по рецепту, не найдено в справочнике лекарственных средств; — ЛС не действует (не действовало) на дату отпуска рецепта. L.DATE_OTP < PLS.DATE_B (дата включения в справочник) или L.DATE_OTP > PLS.DATE_E (дата исключения из справочника, учитывается, что эта дата может быть пустой). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ПЛС». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Л05 |
| 02.04 | В рецепте указан некорректный код позиции перечня | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN CLS ON CLS.C_PFS = L.C_PFS AND L.DATE_OTP BETWEEN CLS.DATE_BP AND (CASE CLS.DATE_EP WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(CLS.DATE_EP, '01/01/2222') END) WHERE CLS.C_PFS IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из критериев: — в справочнике зарегистрированных цен не найдена цена с кодом C_PFS, указанным в рецепте; — дата действия цены не соответствует дате отпуска рецепта: L.DATE_OTP > CLS.DATE_EP (дата окончания действия цены, учитывается, что эта дата может быть пустой) или L.DATE_OTP < CLS.DATE_BP (дата начала действия цены). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ЦЛС». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Л06 |
| 02.05 | Пациент не имеет права на ГСП | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN FP ON FP.SS = L.SS AND FP.S_EDV = 1 AND L.DATE_VR < (CASE FP.DATE_RSE WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(FP.DATE_RSE, '01/01/2222') END) WHERE FP.SS IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из следующих критериев: — человек с таким СНИЛСом (SS) не найден в реестре лиц, имеющих право на получение НСУ; — человек, получивший рецепт, отказался от получения НСУ (S_EDV=0); — человек, получивший рецепт, исключен из регистра лиц, имеющих право на получение НСУ, раньше, чем был выписан рецепт. L.DATE_VR > P.DATE_RSE (дата исключения из регионального сегмента регистра, учитывается, что эта дата может быть пустой). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), региональный сегмент регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде дополнительного набора социальных услуг, рецептов (файл записей типа «ФП»). Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | П01 |
| 02.06 | У пациента нет льготы на дату выписки рецепта | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN FL ON FL.SS = L.SS AND L.DATE_VR BETWEEN FL.DATE_BL AND (CASE FP.DATE_EL WHEN « THEN '01/01/2222' ELSE ISNULL(FP.DATE_EL, '01/01/2222') END) WHERE FL.SS IS NULL» | Проверка рецепта на соответствие критерию: — на дату выписки рецепта льготник не имел ни одной действующей льготы. L.DATE_VR < FL.DATE_BL (дата начала действия) или L.DATE_VR > FL.DATE_EL (дата окончания действия, учитывается, что эта дата может быть пустой). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ФЛ» — данные о документах. Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | П03 |
| 02.07 | Превышена цена отпущенного ЛС | SELECT L.* FROM L LEFT OUTER JOIN PCLS ON L.C_PFS = PCLS.C_PFS WHERE ((PCLS.MSG_TEXT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') AND (L.SL_ALL — ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2) >= 0.01)) OR ((PCLS.MSG_TEXT NOT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') AND (L.SL_ALL — ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.KO_ALL, 2)) > 0.01)) OR PCLS.PR_REG_LIM IS NULL | Проверка рецепта на соответствие хотя бы одному из следующих критериев: — в справочнике зарегистрированных цен не найдена цена с кодом C_PFS, указанным в рецепте; — превышение предельной цены отпуска на 0,01 руб. Более подробно алгоритм расчета суммы превышения приведен в описании алгоритма Расчет цены превышения (код 02.08). Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ПЦЛС». Выходные данные: перечень рецептов реестра, содержащих ошибку | Л02 |
| 02.08 | Расчет цены превышения | SELECT L.*, CASE WHEN PCLS.PR_REG_LIM IS NULL THEN L.SL_ALL WHEN (PCLS.MSG_TEXT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') AND (L.SL_ALL > ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2)) THEN L.SL_ALL — ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2) WHEN (PCLS.MSG_TEXT NOT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗA%') AND (L.SL_ALL > ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.KO_ALL, 2)) THEN L.SL_ALL — ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.KO_ALL, 2) ELSE 0 END AS [СУММАПРЕВЫШЕНИЯ] FROM L LEFT OUTER JOIN PCLS ON L.C_PFS = PCLS.C_PFS | Расчет суммы отказа для рецептов с превышением предельной цены. Для заданного в рецепте C_PFS берется цена из справочника зарегистрированных предельных цен (PR_REG_LIM) для данного региона. Если PR_REG_LIM не найдена, то СуммаПревышения = SL_ALL, в противном случае: ПредельнаяЦена = PR_RE_LIM Если для цены в справочнике цен указано примечание — 'Цена указана за 1 ME' или 'Цена указана за 1 грамм', то полученная предельная Цена вычисляется так: ПредельнаяЦена = ОкруглитьДоКопеек Значение (PR_REG_LIM * DOZ_ME (УказаннаяВРецептеДозировка)) Тогда Если SL_ALL > ОкруглитьДоКопеек (ПредельнаяЦена*КО_АLL) Считаем СуммаПревышения = SL_ALL — ОкруглитьДоКопеек (ПредельнаяЦена*КолВо) В противном случае СуммаПревышения = 0. Входные данные: реестр рецептов (файл записей типа «Л»), файл типа «ПЦЛС». Выходные данные: реестр рецептов с дополнительной колонкой «СуммаПревышения» и просчитанными для каждого рецепта значениями | |
4. Коды ошибок
Выявленным в ходе проведения экспертиз ошибкам присвоены соответствующие формальные коды. Перечень ошибок, выявляемых в ходе автоматизированной экспертизы реестров рецептов, приведен в таблице 3.
| Наименование ошибки | Код ошибки | Код ошибки по Приказу ФОМС от 21.03.2006 № 38 |
| «Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр» (не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) | П | П |
| Пациент не имеет права на ГСП (отсутствует в Регистре) | П01 | П01 |
| У пациента нет льготы на дату выписки рецепта | П03 | П03 |
| СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов | П05 | - |
| «Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС» | Л | Л |
| Отпущенное ЛС не входит в Перечень ЛС на дату отпуска | Л05 | Л01 |
| В рецепте указан некорректный код позиции перечня | Л06 | |
| «Дублирование рецептов» | ||
| Проверка дублей внутри реестра | Л04 | Л04 |
| Рецепт уже оплачен | Л03 | Л03 |
| «Предоставление ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка» | Р | Р |
| Номер рецепта не корректен | Р06 | Р02 |
| Серия рецепта не корректна | Р07 | |
| Код диагноза отсутствует в справочнике МКБ-10 | Р08 | - |
| Код ЛПУ отсутствует в справочнике ЛПУ, работающих в системе ДЛО | Р04 | Р04 |
| Врач/фельдшер отсутствует в регистре врачей | Р03 | Р03 |
| Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов | Р09 | - |
| Просроченный рецепт | Р10 | - |
| МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов | Р05 | Р05 |
| Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, указанному в реестре выписанных рецептов | Р11 | - |
| Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует дате, указанной в реестре выписанных рецептов | Р12 | - |
| На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра врачей | Р13 | - |
| Ошибки по результатам экспертизы | Э | |
| Код диагноза не соответствует выписанному ЛС | Э01 | - |
| «Превышение цены ЛС» | ||
| Превышена цена отпущенного ЛС | Л02 | Л02 |
5. Жизненный цикл рецепта ДЛО
Зона ответственности Контрольные данные
Лечебно-профилактическое учреждение __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─────────────────┐ ┌──────────────┐ Рецептурные
│1│ │Реестр выписанных│ │ Выписка │ данные
└┬┘ ┌─┤ реестров │<───┤ │ Дата выписки
│ │ └─────────────────┘ └─────┬────────┘
│ │ \/ ┌─────────────────┐
┌┴┐ │ ┌──────────────┐ │Реестр выписанных│
│1│ │ │ Выбор аптеки │ │ рецептов │
└─┘ │ └─┬────────────┘ └─────────────────┘</pre>
Аптечное учреждение _ __ __ __ │_ __ __/\__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
<pre class="legal-pre">┌─┐ │ \/ │
│2│ │ ┌─────────┴────┐ ┌──────────────────┐
└┬┘ │ │Предъявление к├─>│Прием на отсрочен-│ Дата предъявления
│ │ │ обслуживанию │ │ное обслуживание │
│ │ └──────┬───────┘ └─────────┬────────┘
│ │ \/ \/
│ │ ┌──────────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ Обслуживание │<─┤ Отсроченное │ Дата помещения
│ │ │ │ │ обслуживание │ на обслуживание
│ │ └──────┬───────┘ └────────┬─────────┘
│ │ ┌─────────────────┐ \/ \/
│ │ │Реестр отпущенных│ ┌───────────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ лекарственных │<──┤Отпуск лекарст-│ │ Реестр отложенных├───┐ Дата отпуска
│ │ │ средств │ │венных средств │ │ рецептов │ │ Сумма
│ │ └────────┬────────┘ └───────┬───────┘ └──────────────────┘ │ Торговое
│ │ │ │ │ наименование
┌┴┐ │ │ │ ┌────┴─────────────────┐
│2│ │ │ │ │Реестр отпущенных ЛС и│
└─┘ │ │ │ │ отложенных рецептов │
│ │ │ └────┬─────────────────┘</pre>
Фармдистрибьютер __ __ __ __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ _
<pre class="legal-pre">┌─┐ │ │ │ │
│3│ │ │ │ │
└┬┘ │ │ \/ │
│ │ │ ┌─────────────────┐ │
│ │ │ │Обработка, форми-│ │
│ │ │ │рование реестра и│<───────────┐ │
│ │ │ │счета │ │ │
│ │ │ └───────┬─────────┘ │ │
│ │ │ \/ │ │
│ │ │ ┌─────────────────┐ │ │ Дата и номер счета
│ │ │ │ Предъявление к │ │ │ Сумма
┌┴┐ │ │ │ оплате │ │ ┌────┴─────────────────┐
│3│ │ │ └───────┬─────────┘ │ │Реестр отпущенных ЛС, │
└─┘ │ │ │ │ │предъявленных к оплате│
│ │ │ │ └────┬─────────────────┘</pre>
Территориальный фонд ОМС __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ __ __│__ __ __ __│__ __ __ __ __ __ _
<pre class="legal-pre"> │ │ │ │ │
┌─┐ │ │ \/ │ │
│4│ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────┴──────┐ │ Дата экспертизы
└┬┘ │ │ │Реестр отпущенных│ │ Дефектная │ │ Код дефекта
│ │ │ │ лекарственных │ │ ведомость │ │ Сумма
│ │ │ │ средств │ │ │ │
│ │ │ └───────┬─────────┘ └────────────────┘ │
│ │ │ \/ /\ │
│ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────┴──────────┐│
│ │ └──────────>│ ├─>│Реестр рецептов, не ││
│ │ │ Экспертиза │ │прошедших экспертизу││
│ └─────────────────────>│ │ └────────────────────┘│
│ │ │<───────────────────────┘ Дата экспертизы
│ └───────┬─────────┘ Код дефекта
│ \/ Сумма
│ ┌─────────────────┐
│ │Реестр рецептов, │
│ │прошедших экспер-│
│ │тизу │
│ └───────┬─────────┘
│ \/
│ ┌─────────────────┐ Дата и номер
│ │ Оплата │ платежного
│ └─────────────────┘ поручения
│ Сумма
│ ┌──────────────────────────┐
┌┴┐ │Реестр оплаченных рецептов│
│4│ │ Реестр отказов в оплате │
└─┘ └──────────────────────────┘</pre>
6. Применение кодов ошибок при проведении автоматизированной экспертизы
(введено Дополнениями и изменениями, утв. ФФОМС 17.10.2006)
6.1 Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от оплаты (для ошибки Л02 — частичный отказ):
| Наименование ошибки | Код ошибки |
|---|---|
| «Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр» (не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) | П |
| Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в Регистре) | П01 |
| У пациента нет льготы на дату выписки рецепта | П03 |
| «Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС» | Л |
| Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска | Л05 |
| В рецепте указан некорректный код позиции перечня | Л06 |
| «Дублирование рецептов» | |
| Проверка дублей внутри реестра | Л04 |
| Рецепт уже оплачен | Л03 |
| «Превышение цены ЛС» | |
| Превышена цена отпущенного ЛС | Л02 |
| На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра врачей | Р13 |
Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05, Л06. В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на настоящий момент, имеются записи, по которым дата исключения из Перечня ЛС (PLS.DATE_E, Файл записей типа «ПЛС» «Перечень лекарственных средств»), меньше даты действия зарегистрированной цены ЛС (CLS.DATE_EP, «Файл записей типа „ЦЛС“ — Справочник зарегистрированных цен ЛС»), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не применяется. В указанном случае может применяться только алгоритм 02.04 с кодом ошибки Л06, который использует таблицу CLS.
Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц отпуска) лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную стоимость упаковки, формируется несколько записей по одному рецепту с одинаковыми значениями поля SN_LR — по одной на каждый номенклатурный код или разную стоимость упаковки — с соответствующими значениями поля SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03 указан для случая полной оплаты или отказа от оплаты всех записей по рецепту, т.е. не допускает частичной оплаты отдельных записей по рецепту и дальнейшего повторного выставления счета по другим записям, не принятым к оплате. В случае, если ТФОМС применяет частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм 02.02 необходимо дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и L.
6.2. Перечень ошибок для применения на территориях, реализовавших автоматизированные системы формирования и печати рецепта со штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших наличие всех выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов, передаваемых в ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов выписанного рецепта реестру:
| СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов | П05 |
|---|---|
| Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов | Р09 |
| МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в реестре выписанных рецептов | Р05 |
| Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, указанному в реестре выписанных рецептов | Р11 |
| Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует дате, указанной в реестре выписанных рецептов | Р12 |
В случае разногласий с фармацевтической организацией по указанным ошибкам для правомерности применения перечисленных ошибок может потребоваться соответствующее документальное подтверждение от ЛПУ.
6.3. Ошибки, применение которых требует использования утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов лечения и обязательного использования стандартов в ЛПУ:
| Ошибки по результатам экспертизы | Э |
|---|---|
| Код диагноза не соответствует выписанному ЛС | Э01 |
введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не должны использоваться при выставлении отказов по счетам фармацевтических организаций.
6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06 — Р08, Р10), связанные с предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, направляются по результатам экспертизы ТФОМС в фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их исправление и повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для простоты описания длительность месяца принята 30 дней. Рекомендуется учитывать при проверке длительность месяца, в котором выписан рецепт.