Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у беременных»
(одобрены Минздравом России)
Примечание
Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru по состоянию на 29.10.2025.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B20, B21, B22, B23, B24, Z21, F02.4, R75, O98.7, Z11.4, Z20.6, Z21, Z71.7, Z83.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации
Российское общество акушеров-гинекологов, Общественная организация «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины», Национальная вирусологическая ассоциация, Московское общество акушеров-гинекологов
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России
Список сокращений
АРВП — антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия)
АРТ — антиретровирусная терапия
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВМИ — внутриматочная инсеминация
ВН — вирусная нагрузка — количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биосубстрата
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии
ДКП — доконтактная профилактика
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИИ — ингибиторы интегразы ВИЧ (по АТХ-классификации: ингибиторы интегразы)
ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида
ИП — ингибиторы протеазы ВИЧ (по АТХ-классификации: ингибиторы протеаз)
ИППП — инфекции, передающиеся половым путем
ИРИ — иммунорегуляторный индекс
ИС — ингибиторы слияния (фузии) ВИЧ (по АТХ-классификации: прочие противовирусные препараты)
ИХА — иммунохроматографический анализ
ИХЛА — иммунохемилюминесцентный анализ
ЛЖВ — люди, живущие с ВИЧ-инфекцией
МКБ-10 — Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСМ — мужчины, практикующие секс с мужчинами
НИОТ — нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (по АТХ-классификации: нуклеозиды и нуклеотиды — ингибиторы обратной транскриптазы)
ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (по АТХ-классификации: ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы)
ОАК — общий (клинический) анализ крови
ОАМ — общий (клинический) анализ мочи
ПК — концентрация в плазме крови
ПМП — паллиативная медицинская помощь
ППМР — профилактика передачи от матери ребенку
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РК — Российская классификация ВИЧ-инфекции
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФКД — фиксированная комбинация доз
ХВГВ — хронический вирусный гепатит B
ХВГС — хронический вирусный гепатит C
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение
ABC/3TC** — Абакавир + Ламивудин** (ФКД)
ABC/ZDV/3TC** — Абакавир + Зидовудин + Ламивудин ** (ФКД)
BIC/FTC/TAF** — Биктегравир + Тенофовира алафенамид + Эмтрицитабин**
CD — кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)
CD4 — CD4+ лимфоциты (T-лимфоциты с рецептором CD4+)
CD8 — CD8+ лимфоциты (T-лимфоциты с рецептором CD8+)
COBI** (C) — Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин** (ФКД)
COBI/TAF/EVG/FTC** — Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элвитегравир + Эмтрицитабин** (ФКД)
DOR/3TC/TDF** — Доравирин + Ламивудин + Тенофовир** (ФКД)
DTG/3TC — Долутегравир + Ламивудин
EVG/COBI/FTC/TDF** — Элвитегравир + Кобицистат + Эмтрицитабин + Тенофовир**
FDA — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США
HLA — человеческий лейкоцитарный антиген
HLA-B*5701 — аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека
IGRA — interferon gamma release assay, анализ выявления гамма-интерферона
LPV/r** — Лопинавир + Ритонавир** (ФКД)
RPV/TDF/FTC** — Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин** (ФКД)
TAF** — Тенофовира алафенамид**
TDF/FTC/EFV — Тенофовир + Эмтрицитабин + Эфавиренз
Термины и определения
Антиретровирусная терапия (АРТ) — этиотропная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.
Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.
Вспомогательные репродуктивные технологии — методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — возбудитель ВИЧ-инфекции из семейства ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
Вирусная нагрузка (ВН) — количество вируса в материале пациента (плазма, ликвор и т.д.), определяемое с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выраженное в количестве копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в 1 мл плазмы.
Вирусная супрессия — цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки ниже уровня, выявляемого имеющимися тестами.
«Всплеск (подскок) виремии» (blip) — однократный подъем вирусной нагрузки до уровня менее 200 копий/мл после неопределяемой.
Генотипирование — метод, основанный на непрямой оценке лекарственной устойчивости путем сравнения консенсусной последовательности РНК ВИЧ с последовательностью РНК ВИЧ, полученной от пациента.
Детский возраст — с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.
Иммунный статус (ИС) — оценка состояния иммунной системы. При ВИЧ-инфекции исследуют процентное содержание и абсолютное количество иммунных клеток регуляторного звена (хелперные T-лимфоциты и супрессорные T-лимфоциты) и эффекторного звена (цитотоксические T-лимфоциты), наиболее важных в патогенезе заболевания. Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ.
Иммуноблоттинг (ИБ) — лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным белкам ВИЧ. Вследствие высокой специфичности используется как подтверждающий метод после получения положительного результата на этапе скрининга.
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) — соотношение абсолютного количества CD4 и CD8. У здоровых лиц значение ИРИ равно или выше 1. При ВИЧ-инфекции происходит инверсия показателя за счет снижения доли CD4; прогрессирование поражения иммунной системы сопровождается снижением ИРИ. Используется в прогностических целях.
Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) — лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Вследствие высокой чувствительности используются в качестве скрининговых методов.
Иммунохроматографический анализ (ИХА) — лабораторный иммунологический метод анализа, основанный на принципе тонкослойной хроматографии и включающий реакцию между антигеном и соответствующим ему антителом в биологических материалах. Проводится с помощью специальных тест-полосок, панелей или тест-кассет.
Индекс массы тела (ИМТ) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении адекватных доз фармакологических препаратов. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ (кг/м2) = m h2, где m — масса тела в кг, h — рост в м.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — процедура, во время которой один сперматозоид вводят в цитоплазму ооцита.
Искусственная инсеминация (внутриматочная инсеминация) — процедура, во время которой обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью достижения беременности.
Криоконсервация — процесс медленного замораживания или витрификации для сохранения биологического материала (например, гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах.
Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) — собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.
Младенческий возраст — от 0 до 12 месяцев жизни.
Неопределяемый уровень ВН — уровень вирусной нагрузки ВИЧ ниже порога определения тест-системы или менее 50 копий/мл (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл).
«Низкоуровневая виремия» — повторяющиеся значения вирусной нагрузки в интервале 50 — 1000 копий/мл (low level viremia). «Низкоуровневая виремия» является предиктором развития лекарственной устойчивости ВИЧ.
Овариальная стимуляция (стимуляция яичников) — фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках. Ее можно использовать для двух целей: 1) для запланированного полового контакта или инсеминации; 2) при вспомогательных репродуктивных технологиях, для получения нескольких ооцитов при пункции фолликулов.
Определяемый уровень ВН ВИЧ — уровень вирусной нагрузки ВИЧ выше порога определения тест-системы (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл).
Паллиативная медицинская помощь (ПМП) — медицинская помощь, направленная на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения.
Перенос эмбриона — введение в полость матки эмбриона на любой стадии развития эмбриона с 1 по 7 день после экстракорпорального оплодотворения или ИКСИ.
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции — контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции — комплекс мероприятий по предупреждению ВИЧ-инфицирования ребенка в период беременности, родов, послеродовом периоде. Включает медикаментозные методы (химиопрофилактика) и немедикаментозные (оперативное родоразрешение).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — лабораторный метод качественного и количественного определения генетического материала ВИЧ, основанный на использовании уникальности нуклеотидных последовательностей участков РНК/ДНК. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Качественное определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВИЧ в лимфоцитах крови используется у взрослых для раннего выявления ВИЧ-инфекции в установленном/предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования, когда количество вырабатываемых специфических антител к ВИЧ в организме заразившегося человека недостаточно для выявления). Количественное определение РНК ВИЧ используется при выборе препаратов в составе схем АРТ, для оценки эффективности АРТ и с прогностической целью (см. «Вирусная нагрузка»).
Редукция эмбриона/плода — вмешательство с целью уменьшения числа плодных яиц или эмбрионов/плодов при многоплодной беременности.
Селективный перенос одного эмбриона — перенос одного (единственного) эмбриона, выбранного из когорты имеющихся эмбрионов.
Серодискордантные пары — пары, поддерживающие продолжительные сексуальные взаимоотношения, в которых только один из партнеров имеет ВИЧ-инфекцию.
Суррогатная мать — женщина, которая вынашивает плод после переноса донорского для нее эмбриона.
CD4 — CD4+-T-лимфоциты — антигенраспознающие T-лимфоциты-хелперы, обязательный компонент индукции гуморального ответа на T-зависимые антигены.
CD8 — CD8+-T-лимфоциты — T-цитотоксические лимфоциты (T-киллеры) лизируют клетки-мишени, несущие чужеродные антигены или измененные аутоантигены.
Экстракорпоральное оплодотворение — последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов.
Элитный контроллер — лицо, относящееся к небольшой группе ВИЧ-инфицированных пациентов, которым удается сдерживать вирусную репликацию без антиретровирусной терапии, в связи с чем, несмотря на достоверную серологическую инфицированность, вирусная РНК в плазме крови методом ПЦР не обнаруживается Распространенность элитных контроллеров, обладающих способностью к длительному подавлению репликации вируса, составляет менее 1%, временный контроль наблюдается несколько чаще.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов (Retroviridae). В семействе ретровирусов выделяют два подсемейства — онковирусов (Oncoviridae) и медленных лентивирусов (Lentivirus). К первому подсемейству отнесены вирусы, вызывающие лейкозы: T-клеточную лейкемию и хронический волосатоклеточный лейкоз, а также вирус лейкемии крупного рогатого скота. ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов.
В настоящее время описаны два серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, доминирующий в современной пандемии и имеющий наибольшее распространение на территории Российской Федерации. ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки. Попадая в организм человека, ВИЧ поражает различные органы и ткани, но, в первую очередь, клетки, несущие маркер CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Лимфоциты-хелперы, играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, клетки Лангерганса и т.д.
Поражение T-лимфоцитов-хелперов (CD4) приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению и, как результат, — прогрессирующему иммунодефициту.
Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма. Развивается широкий спектр заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания.
Характерным проявлением ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека, как источника инфекции, возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности) [1 - 6].
Пути передачи вируса: естественный (половой, от матери ребенку) и искусственный (парентеральный — инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, в том числе при попадании зараженного материала на поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости).
Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.
Половой путь — в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнеров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.
Передача ВИЧ от матери ребенку — может произойти при любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 40%.
Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует при: внутривенном введении ПАВ нестерильными шприцами и иглами; переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов; использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, факторами заражения могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.
По данным ВОЗ, в 2019 г. в мире зарегистрированы 38,0 млн человек с ВИЧ-инфекцией. В 2018 году — 37,8 млн человек, соответственно. Наиболее пораженным регионом является Африканский регион — здесь в 2019 г. проживает более двух третей (25,7 млн человек) от общего числа больных ВИЧ-инфекцией. К ключевым группам населения подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий относятся: МСМ; лица, употребляющие инъекционные ПАВ; находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного пребывания; работники коммерческого секса.
Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. охват тестированием на ВИЧ-инфекцию населения России составил 24,7%, в 2019 году — 28,5%, в 2018 году — 26,8%. В 2020 г. заболеваемость ВИЧ составляла 41,1 на 100 тыс. населения страны, в 2019 г. — 54,6 на 100 тыс., в 2018 — 58,6 на 100 тыс.
В 2019 г. наивысшие уровни распространенности заболевания отмечены в Кемеровской, Свердловской, Иркутской, Оренбургской, Самарской, Тюменской, Томской областях, Пермском, Красноярском, Алтайском крае [7]. За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что усугубляет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов [8].
В 2019 г. отмечается положительная динамика в охвате трехэтапной профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с 88,7% в 2017 году, 90,8% в 2018 году до 92,4%. В 2020 году зарегистрировано 681 новых случаев ВИЧ-инфекции среди детского населения, в 2019 году — 852, в 2018 году — 977 новых случаев (в возрасте от 0 до 17 лет) [7].
Заражение детей ВИЧ-инфекцией более, чем в 90% случаев происходит при перинатальном контакте с ВИЧ-инфицированной матерью и при сохранении грудного вскармливания [9 - 11]. Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40% [11, 12].
Риск заражения детей внутриутробно и во время родов оценивается в 15 — 30%, при грудном вскармливании — 5 - 15%, повышается при инфицировании женщины в период беременности и на поздних стадиях заболевания. Перинатальная передача ВИЧ от матери ребенку у женщин с уровнем CD4+лимфоцитов ниже 350 мкл-1 осуществляется в 80% случаев [13, 14].
Своевременное начало и эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребенка до 1% [10, 12].
Частота преждевременных родов в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин составляет 17,1%, а в группе, где произошло перинатальное инфицирование — 43,9% [15]. Патологическое течение беременности, особенно угроза ее прерывания, повышают вероятность инфицирования ребенка до 2 — 3%, что существенно увеличивает значимость качественной и эффективной акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным [10]. Современные подходы определяют срок начала АРТ — или до беременности, или на 13 нед. беременности. При этом риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции снижается до минимальных значений. Начало АРТ на 14 — 27 нед. увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в 2,3 раза, с 28 нед. и позднее — в 4,5 раза [10].
На эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку оказывает существенное влияние преемственность в работе территориальных центров профилактики и борьбы со СПИДом и МО по своевременному выявлению ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, раннему началу АРТ у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности, проведению ППМР у ВИЧ-инфицированных женщин во время родов и новорожденному, выбору способа родоразрешения.
Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку осуществляются при добровольном информированном согласии женщины. Индивидуальный подбор схемы АРТ, медицинское наблюдение, профессиональная психологическая поддержка во время беременности и родов определяют состояние здоровья и качество жизни будущего ребенка.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции [5, 6, 16].
Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с МКБ-10.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):
B20.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;
B20.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;
B20.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания;
B20.3 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;
B20.4 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;
B20.5 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;
B20.6 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной P. jirovecii;
B20.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;
B20.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;
B20.9 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):
B21.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;
B21.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;
B21.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;
B21.3 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;
B21.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;
B21.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;
B21.9 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):
B22.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;
B22.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;
B22.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;
B22.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):
B23.0 — Острый ВИЧ-инфекционный синдром;
B23.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии;
B23.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках;
B23.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний;
B24 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная;
F02.4 — Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0);
O98.7 — Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период;
R75 — Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z11.4 — Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z20.6 — Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z21 — Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z71.7 — Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z83.0 — В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма № 61), являются коды B20 — B24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевания с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кода B23.
На практике у многих пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией имеется увеличение лимфатических узлов, состояние таких пациентов может соответствовать категории B23.1. У большинства регистрируются иммунологические нарушения (снижение количества CD4 у многих пациентов, а инверсия соотношения CD4/CD8 — почти у всех) или гематологические изменения (лимфопения, анемия, тромбоцитопения). Для таких пациентов целесообразно использовать код по МКБ-10 B23.2.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (РК, 2006) [3, 5], стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений.
Уровень ВН и CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.
Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
2. Стадия первичных проявлений.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более мес., повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
- прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
- ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина заболевания ВИЧ-инфекция описана в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых». Планирование и ведение беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией описано в главе 3.1, 7. Родоразрешение у беременной с ВИЧ-инфекцией описано в главе 3.2 данных клинических рекомендаций.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Для диагностики ВИЧ-инфекции во время беременности применяются стандартные методы выявления антител к ВИЧ (ИФА, ИХЛА, ИБ) [17 - 24]. Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку является своевременность выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, постановка на диспансерный учет, назначение АРТ.
- Рекомендуется всем женщинам фертильного возраста, всем беременным, обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ [25 - 27].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
- Рекомендуется половому партнеру беременной обследование на ВИЧ-инфекцию с целью исключения инфицирования ВИЧ [25 - 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: беременным, с целью исключения инфицирования ВИЧ, проводить обследование на ВИЧ-инфекцию двукратно — при постановке на учет по беременности и в третьем триместре беременности, на сроке гестации в 34 — 36 недель [125].
Комментарии: обследование на наличие ВИЧ-инфекции во время беременности проводится:
- после получения добровольного информированного согласия женщины (Приложение А3.1);
- только при наличии документа, удостоверяющего личность женщины (за исключением случаев оказания экстренной помощи) [125].
- Рекомендуется дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, до истечения 36 недели беременности, женщинам:
- имеющим ВИЧ-инфицированных партнеров и беременным, употребляющим ПАВ;
- проживающим в наиболее пораженных субъектах (пораженность беременных более 1%) [29];
- беременным с признаками или симптомами острой ВИЧ-инфекции (например, лихорадка, лимфаденопатия, кожная сыпь, миалгия, головные боли, язвы во рту, лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень трансаминаз).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендуется прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства в случае, если беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки их употребления [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
2.1 Жалобы и анамнез
См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».
При сборе анамнеза врач-акушер-гинеколог уточняет сведения о приеме беременной ПАВ.
- Рекомендуется врачу акушеру-гинекологу направить письменный запрос в МО наркологического профиля по месту жительства беременной женщины, в случае если беременная подтверждает употребление ПАВ, состоит под наблюдением в наркологическом диспансере, уточнить срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
2.2 Физикальное обследование
См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.3.1. Диагностика ВИЧ-инфекции до и во время беременности
- Рекомендуется количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР у беременных:
- при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (ИФА, ИБ);
- при получении отрицательных результатов исследования антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление ПАВ внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев) [32 - 36].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется проведение беременной до- и послетестового консультирования с обязательным разъяснением следующих вопросов [37]:
- пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией;
- методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
- интерпретация результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;
- риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, при грудном вскармливании, при пережевывании пищи для ребенка, при облизывании ниблера;
- необходимость проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
- возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированных женщин при отсутствии ППМР;
- необходимость последующего диспансерного наблюдения за матерью и ребенком в территориальном Центре СПИД;
- необходимость информирования полового партнера о результатах обследования на ВИЧ-инфекцию;
- уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (полового партнера, ребенка).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: консультирование проводится для формирования приверженности беременных к добровольному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Консультирование проводится в МО, где проводилось тестирование.
Информация о проведении до- и послетестового консультирования беременной вносится в индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у) [22 - 24].
При дотестовом консультировании врач-акушер-гинеколог (по месту наблюдения беременной) устанавливает дату очередного визита беременной для выдачи результатов обследования и послетестового консультирования.
При выявлении положительного результата лабораторного обследования на ВИЧ, врач акушер-гинеколог женской консультации или уполномоченный сотрудник МО:
- не позднее 12 часов с момента получения положительного результата анализа на ВИЧ подает в установленном порядке в территориальный Центр СПИД форму 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»;
- осуществляет активный вызов беременной для консультирования (результаты обследования по телефону не сообщаются). В индивидуальной карте беременной и родильницы (форма 111/у) делается соответствующая запись.
При явке беременной врач акушер-гинеколог или уполномоченный сотрудник МО [22 - 24]:
- осуществляет послетестовое консультирование при выявлении ВИЧ-инфекции;
- рекомендует обследование половых партнеров ВИЧ-инфицированной беременной на ВИЧ-инфекцию;
- указывает в обменной карте результат обследования на ВИЧ, в том числе дату, номер исследования;
- направляет беременную в территориальный Центр СПИД для постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оформляет соответствующее направление формы 057/у-04;
- передает информацию о направлении беременной телефонограммой в территориальный Центр СПИД;
- устанавливает срок следующей явки беременной на прием в женскую консультацию;
- в случае неявки беременной женщины в установленный срок организует активное приглашение на прием в женскую консультацию и информирует телефонограммой территориальный Центр СПИД о нарушении режима диспансерного наблюдения по беременности.
Женщине с выявленной ВИЧ-инфекцией необходимо заполнить бланк «Информирования о выявлении ВИЧ-инфекции» (Приложение А3.2).
Направление в территориальный Центр СПИД осуществляется при получении первого положительного результата исследования к ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови, повторных и уточняющих обследований в условиях женской консультации не проводится. При этом женщине разъясняется необходимость проведения комплекса дополнительных лабораторных исследований для уточнения ВИЧ-статуса.
Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной, роженицы, родильницы, проведении ППМР, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте по ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством [23, 24].
Дальнейшее наблюдение беременной с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства. При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД [23, 24].
- Рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров ВИЧ-инфицированной беременной с представлением результатов в женскую консультацию. Обследование партнеров проводится при постановке беременной на диспансерный учет, или в любое время до родов [27].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: при получении положительного результата исследования партнера, необходимо организовать его направление в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, одновременно, в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом подается форма 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (с пометкой — партнер беременной), не позднее 12 ч. от момента выявления [22 - 24].
2.3.2. Диагностика ВИЧ-инфекции в родильном отделении
- Рекомендовано беременной в родильном отделении исследование суммарных антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp 24) в крови для диагностики ВИЧ-инфекции, при:
- отсутствии обменной карты;
- отсутствии в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;
- отсутствии в обменной карте печати медицинского учреждения;
- предъявлении обменной карты неустановленного образца;
- неразборчивом заполнении в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;
- отсутствии в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию в третьем триместре беременности;
- при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию: отсутствие информации о дате проведения и номере исследования;
- при отрицательном результате обследования на ВИЧ — наличие данных эпидемиологического анамнеза: употребление ПАВ женщиной; незащищенные половые контакты с партнером — потребителем парентеральных ПАВ; незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: в наиболее пораженных субъектах (пораженность более 1%) обследование беременных с применением комбинированных тест-систем с одновременным выявлением суммарных антител ВИЧ-1,2 и антигена p24 ВИЧ-1 экспресс-методом в родильном отделении можно назначать в 100% случаев независимо от результатов исследования антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови в ходе диспансерного наблюдения [38 - 40].
- Рекомендовано проведение у беременной в родильном отделении экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию при получении информированного добровольного согласия женщины, для проведения химиопрофилактики ППМР в родах. Врач-акушер-гинеколог разъясняет необходимость тестирования на ВИЧ. При отказе от обследования соответствующая информация отражается в медицинской документации [23, 24, 41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: обследование на ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест систем проводится в лаборатории или приемном отделении родильного дома медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к экспресс-тесту [23, 24, 41, 42]. Желательно проведение экспресс-тестирования на ВИЧ до рождения ребенка для проведения химиопрофилактики ППМР в родах.
- Рекомендовано женщинам, не прошедшим тестирование на ВИЧ до или во время родов, провести исследование в послеродовом периоде [28].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
- Рекомендовано при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию у женщины дополнительно проводится количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР [43].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендовано родильнице и ее новорожденному ребенку продлить период пребывания в родильном доме при положительном результате экспресс-тестирования на ВИЧ до получения результатов обследования на ВИЧ-инфекцию [18, 19, 22 - 24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: при получении положительного результата обследования на ВИЧ-инфекцию экспресс-методом, для проведения верификационного исследования, ту же порцию крови необходимо направить в скрининговую лабораторию Центра СПИД. Лабораторное отделение Центра СПИД проводит верификационное исследование в максимально короткий срок (не более 24 часов с момента поступления образца).
При получении результата исследования информация немедленно передается в акушерский стационар, направивший образец биоматериала [22 - 24, 41, 42].
- Рекомендуется сопровождение тестирования роженицы на ВИЧ в акушерском стационаре с дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах ППМР (применение антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание)) [37].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: в целях диагностики ВИЧ инфекции необходимо использовать комбинированные тест-системы с одновременным выявлением антител ВИЧ-1,2 и антигена p24 ВИЧ-1. Для минимизации ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестирования, необходимо использовать тест-системы с наилучшими характеристиками аналитической и диагностической чувствительности и специфичности по выявлению антител ВИЧ-1,2 и антигена p24 ВИЧ-1 [221 - 224].
- Рекомендуется исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Ag p24) в крови у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом с целью сокращения серологического окна. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови на ВИЧ стандартными методами ИФА, ИХЛА, ИБ или направлением пациента на обследование на ВИЧ стандартными методами [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
- Рекомендуется родильнице исключить грудное вскармливание, до получения результатов обследования на ВИЧ стандартными методами (ИФА, ИХЛА, ИБ) для исключения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку [44 - 46].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: не подавлять лактацию, проводить сцеживание грудного молока [44 - 46].
2.3.3. Исследования при установленном диагнозе
- Рекомендуется беременной до назначения АРТ проведение медицинского осмотра и лабораторных исследований для индивидуального подбора АРВП, включающих:
- исследование CD4+ лимфоцитов [47 - 51];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР [47 - 51];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- оценка потребности в профилактике оппортунистических инфекций [52];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- скрининговые лабораторные исследования на вирус гепатита B, вирус гепатита C и туберкулез [53 - 55] (см. соответствующие клинические рекомендации);
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- скрининговые лабораторные исследования на ИППП, вызываемые такими возбудителями как таких Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhea [56, 57] (см. соответствующие клинические рекомендации);
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для оценки функции почек и печени [58, 59];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701), если планируется использование ABC** [60, 61];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- результаты предыдущих и текущих молекулярно-генетических исследований плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) к АРВП [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендуется беременной назначение лабораторных исследований для мониторинга НЯ на фоне приема АРВП [63 - 65].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендован беременной анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции печени до начала АРТ, через 4 недели и 12 недель от начала АРТ, далее 1 раз в 12 недель [63 - 65].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови женщинам на сроке от 24 до 28 недель беременности, получающим АРТ [66].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови на ранних сроках беременности для женщин, получающим схемы на основе ИП [66].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется контролировать уровень РНК ВИЧ в плазме крови беременных с ВИЧ-инфекцией:
- во время первого дородового визита [47 - 51];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- затем не реже одного раза в 12 недель во время беременности [47].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется для оценки иммунного статуса беременной исследование CD4+-лимфоцитов, ИРИ по соотношению CD4/CD8:
- при первичном обследовании ВИЧ-инфицированной беременной [47 - 51];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- при проведении АРТ: через 4 и 12 недель от начала лечения, далее — 1 раз в 12 недель [47].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется беременным с РНК ВИЧ в плазме крови выше порогового значения для стандартного тестирования устойчивости, проведение молекулярно-генетического исследования плазмы крови для определения наличия мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1):
- перед началом АРТ у ранее не получавших АРВП;
- перед началом АРТ у ранее получавших АРТ;
- перед изменением схем АРТ у женщин с низкой эффективностью АРТ во время беременности [69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендовано беременным при назначении АРТ проводить до начала АРТ, через 4 и 12 недель от начала АРТ, далее 1 раз в 12 недель мониторинг побочных эффектов лечения и проявлений различных осложнений, включающий:
- общий (клинический) анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи [3, 4, 69 - 71].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендовано у женщин во время беременности при снижении CD4 ниже 200 кл/мкл. проведение дополнительных лабораторных исследований на диагностику цитомегаловирусной инфекции (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)), диагностика токсоплазмоза (определение антител класса G (IgG) и M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови) [225].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования.
- Не рекомендуется проведение амниоцентеза женщинам с определяемой ВН ВИЧ. По клиническим показаниям проведение амниоцентеза ВИЧ-инфицированной беременной возможно только после начала эффективной схемы АРТ при достижении неопределяемой ВН ВИЧ [72 - 75].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендовано при постановке на диспансерное наблюдение проведение всем пациенткам:
- регистрация электрокардиограммы для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы [76, 77];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) для диагностики заболеваний ЖКТ [78].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
2.5 Иные диагностические исследования
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования.
- оценку необходимости иммунизации против HAV, HBV, гриппа, пневмококка [79 - 82];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- оценку депрессивности и повышенной тревожности, потребность в поддерживающей терапии (например, консультация врача-психиатра, врача психиатра-нарколога) [83 - 89].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано всем беременным осмотр врачом акушер-гинекологом 1 раз в 4 недели до снижения ВН ниже уровня определения, затем 1 раз в 3 мес. в месяц (предшествует осмотру врачом-инфекционистом с целью более точного установления срока беременности) [3, 5, 90, 91].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендовано беременным провести приемы врачей-специалистов с целью оценки состояния и раннего выявления сопутствующих заболеваний [3, 5, 90, 91]:
- прием врача-терапевта однократно при постановке на диспансерное наблюдение, а также при наличии соматической патологии (см. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых»);
- прием врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача стоматолога-терапевта при наличии поражения органов зрения, ЛОР-органов, неврологической симптоматики, патологии полости рта;
- прием врача-фтизиатра однократно при наличии положительных результатов скрининга на туберкулез;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: пациентке также проводятся консультации иных врачей специалистов при наличии соответствующих симптомов или при установленном диагнозе.
- прием врача-психиатра (психотерапевта, нарколога), медицинского психолога, социального работника при употреблении женщиной ПАВ;
- прием медицинского психолога.
В соответствии с приказом от 17 февраля 2020 года № 69н/95н «Об утверждении Порядка оказания медицинскими организациями услуг по правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам в период беременности» пациенткам (в т.ч. с выявленной ВИЧ-инфекцией) положено назначить однократно консультацию медицинского психолога или психолога, имеющего высшее профессиональное образование по специальностям «медицинская психология», «клиническая психология» или «психолог» (далее — специалист, оказывающий психологическую помощь).
На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после.
К основным видам деятельности специалиста, оказывающего психологическую помощь, относится психологическое консультирование, психологическая диагностика, психологическая коррекция и профилактика.
Специалист, оказывающий психологическую помощь, осуществляет:
- оценку психоэмоционального состояния женщины;
- формирование атмосферы доверия и взаимодействия;
- направление женщины к врачу-психиатру (врачу — психотерапевту);
- профилактику отказов от новорожденных;
- выявление послеродовой депрессии.
Тактика ведения пациентки, необходимость и количество повторных консультаций определяется в индивидуальном порядке только специалистом, оказывающим психологическую помощь.
При выявлении специалистом, оказывающим психологическую помощь, признаков наличия психопатологии у беременной пациентки с ВИЧ-инфекцией, необходимо назначить консультацию врача-психотерапевта (врача-психиатра) для узкоспециализированной оценки состояния пациентки.
При положительном заключении в отношении психического статуса пациентки, врачом-психотерапевтом (врачом-психиатром) определяется дальнейшая тактика ведения в индивидуальном порядке, включая углубленную диагностику психического статуса, решение вопроса о необходимости медикаментозного лечения, сроках наблюдения и количестве дополнительных консультаций.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. АРТ во время беременности (первый этап профилактики).
Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных
Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении Б8.
Мероприятия по предотвращению отказов ВИЧ-инфицированных женщин от проведения ППМР представлены в Приложении Б12.
Для ВИЧ-инфицированных женщин предусмотрено проведение стандартного антенатального медицинского наблюдения [22 - 24, 92 - 94].
Врач-инфекционист территориального Центра СПИД назначает АРВП с целью проведения ППМР, проводит медицинское обследование пациентки, включая определение ВН ВИЧ в плазме крови и исследование CD4+лимфоцитов в установленные сроки [106, 108 - 111] (А2).
Коррекцию схемы АРТ в первом триместре беременности осуществляет врач-инфекционист территориального Центра СПИД [10].
- Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: при решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом-акушером-гинекологом в женской консультации, врачом-психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства [22, 24, 92 - 94].
- Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества CD4+-лимфоцитов, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контроллеры) [95].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: при назначении АРВП с целью проведения ППМР ВИЧ-инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение ППМР [22 - 24, 92 - 94, 96] (Приложение А3.3).
- Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ-инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже получающей АРТ, с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребенка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребенка [37].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: необходимо дать разъяснения по следующим вопросам [22 - 24, 92 - 94, 96]:
- высокий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции во время беременности без АРТ;
- необходимость АРТ для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ;
- необходимость АРТ для снижения риска передачи ВИЧ половым путем партнерам, не инфицированным ВИЧ;
- необходимость строгого соблюдения режима дозирования АРВП, для эффективности АРТ, снижения риска формирования резистентности, и риска перинатальной передачи ВИЧ;
- возможные НЯ на прием АРВП для женщин, плода и новорожденных, включая лекарственные взаимодействия;
- ограниченные данные о долгосрочных исходах применения некоторых АРВП во время беременности для детей раннего возраста.
Необходимо информировать женщину о высоком риске инфицирования ребенка во время беременности в случае отказа от проведения ППМР, а также порядок ее возможного привлечения к уголовной ответственности в случае рождения ребенка ВИЧ-инфицированным [22, 97].
При выборе схемы АРТ для беременной необходимо учитывать [98]:
- возможные тератогенные эффекты и другие краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного, включая преждевременные роды, мутагенность и канцерогенность;
- доступные данные по безопасности и исходам применения препарата при беременности;
- изменения плазменной концентрации АРВП при беременности, а также возможные побочные эффекты для женщины, особенно те, которые могут обостриться во время беременности;
- возможные лекарственные взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии;
- результаты тестирования на генотипическую резистентность и анамнез применения АРТ;
- сопутствующие заболевания;
- способность пациента соблюдать режим АРТ, а также удобство применения АРВП.
- Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам, получавшим АРТ до беременности, при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса [99 - 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется беременным заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности [103].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано беременным назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали прием АРВП. Учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП [99];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано беременным до начала АРТ провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) при определяемой ВН ВИЧ [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендовано беременным начать АРТ до получения результатов тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП. После получение результатов исследования, следует скорректировать схему АРТ [99 - 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано беременным повторить молекулярно генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и оценить другие факторы, включающие приверженность АРТ, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия при неэффективности АРТ [62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендуется назначать АРТ ВИЧ-инфицированной беременной, как можно раньше, на любом сроке беременности [99 - 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано беременным осуществлять выбор АРВП для ППМР с учетом безопасности их применения и [99] (см. Прил. Б4 — Б5).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Препараты выбора — см. приложения А3.5 - А3.7.
Категории АРВП и схемы АРТ для использования во время беременности включают:
- Предпочтительные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, если данные клинических испытаний у взрослых продемонстрировали эффективность и долгосрочность с незначительными НЯ и простотой использования, а данные ПК для беременных доступны для определения дозировки. Кроме того, имеющиеся данные должны указывать на благоприятный баланс риска и пользы для препарата или комбинации препаратов по сравнению с другими вариантами АРВП; оценка рисков и преимуществ должна включать результаты для женщин, плода и новорожденных.
- Альтернативные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, когда данные применения у взрослых показывают эффективность, а данные применения у беременных ограничены. Некоторые альтернативные АРВП или схемы АРТ могут иметь известные риски токсичности или тератогенности, которые компенсируются другими преимуществами применения у беременных с ВИЧ или ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность.
- Не рекомендуются, за исключением особых обстоятельств: препараты, которые не рекомендуются для первоначальной АРТ женщинам, ранее не получавшим АРТ, из-за ограниченных данных по безопасности и эффективности их применения во время беременности. Однако, при определенных обстоятельствах, возможно применение указанных АРВП во время беременности для женщин, ранее получавших данные АРВП, при их хорошей переносимости и высокой эффективности [99].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Не рекомендуются беременным препараты и их комбинации с низкой вирусологической эффективностью или с риском развития серьезных НЯ для матери или плода [99].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется назначение АРТ беременным, с включением в схему не менее 3-х АРВП: два НИОТ и бустированный ИП (или небустированный ИИ или ННИОТ) [103].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется беременным выбор схемы АРТ с учетом следующих рекомендаций:
- исключить прием EFV** до 8 недель беременности в связи с риском формирования ДНТ плода [104 - 108];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
- при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих DTG**, необходима консультация по рискам и преимуществам продолжения приема DTG** или перехода на другую схему АРТ [106];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- назначать NVP** только при количестве CD4 < 250 мкл-1 [108];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Не рекомендуется беременным [12, 96, 98, 103, 106, 109 - 121] (4С):
- NVP** не получавшим АРТ, в связи с высоким риском развития НЯ, необходимости вводного дозирования и низкого барьера к развитию резистентности. Однако, при хорошей переносимости препарата до беременности, возможно, что АРТ с NVP** во время беременности будет безопасным и эффективным [108];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- назначать ATV** без бустера — RTV**;
- назначать беременным FPV**, RTV** (как единственный ИП), SQV**;
- назначать схемы АРТ с двумя препаратами или схема АРТ с тремя НИОТ (например, ABC/ZDV/3TC**);
- назначать DTG/3TC** и DTG/RPV, так как нет данных о применении во время беременности. Необходима коррекция схемы АРТ при наступлении беременности [69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- назначать схемы, содержащие EVG/C, что связано с фармакокинетическими изменениями и низкой эффективностью во 2 и 3 триместрах беременности. При наступлении беременности следует рассмотреть вопрос о переходе на более эффективный режим, рекомендованный для беременных [110]. Если один из этих режимов будет продолжен, необходимо контролировать ВН каждые 4 — 8 недель;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- назначение TAF**-содержащих схем беременным, ранее не получавшим АРТ. Возможно продолжение лечения TAF**-содержащей схемой во время беременности женщинам, ранее получившим TAF**, при его эффективности и отсутствии НЯ [226, 227].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендуется продолжить прием АРТ по ранее назначенной схеме при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ, при условии ее эффективности и отсутствия противопоказаний для применения данных АРВП у беременных [99] (2А).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется проведение АРТ в период беременности (первый этап) ВИЧ-инфицированным половым партнерам ВИЧ-серонегативной беременной вне зависимости от наличия у него показаний к началу АРТ на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка в целях снижения риска заражения беременной и передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку [122 - 124] (2А).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
3.2. Профилактика ППМР в родах (второй этап профилактики)
Перед началом профилактических мероприятий роженица подписывает информированное согласие установленного образца [22 - 24, 125] (Приложение А3).
При сроке беременности 36 — 37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 № 1130н).
Для обеспечения ППМР в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас АРВП.
Проведение ППМР у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями по ППМР [124, 125].
Необходимо учитывать схему АРТ, назначенную женщине, при лечении послеродового маточного кровотечения для исключения межлекарственных взаимодействий.
- Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения:
- ВИЧ-инфицированным роженицам [126, 127];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию;
- при невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;
- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ — потребителям ПАВ и/или имеющим партнера — потребителя ПАВ (в течение 12 недель до родов);
- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ, имевшим половые контакты с известным ВИЧ-инфицированным (в течение 12 недель до родов) [125];
- Рекомендуется после родов продолжить прием ранее назначенной схемы АРТ ВИЧ-инфицированным беременным, получающим АРТ [147].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
- Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар [22, 215 - 217].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендовано роженицам применение ZDV** в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности в дозе 0,002 г (0,2 мл)/кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл)/кг в ч до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) во время родов для ППМР [126].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: противопоказанием является резистентность ВИЧ к ZDV** или НЯ на прием ZDV** в анамнезе. В этом случае в родах продолжается подобранная схема лечения без ZDV**.
Схема приготовления раствора и расчет скорости введения определяются в соответствии со справочной таблицей (Приложение А3.9).
- Рекомендуется при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов [129 - 131].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
- Не рекомендуется во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение, родостимуляция, перинео-(эпизио)томию, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям [132 - 136].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: искусственный разрыв плодных оболочек может выполняться по стандартным акушерским показаниям у ВИЧ-инфицированных женщин с неопределяемой ВН ВИЧ, которые получают АРТ [137].
- Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях [132 - 136]:
- уровень ВН ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами;
- отсутствие результатов определения ВН ВИЧ перед родами;
- отсутствие АРТ во время беременности и/или невозможности проведение АРТ в родах.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: при невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.
Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции [22, 24, 128].
- Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке [132 - 136].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: при проведении операции кесарева сечения внутривенное введение раствора ZDV назначается за 4 ч до начала оперативного вмешательства в тех же дозах, что и при естественном родоразрешении и прекращается в момент отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) [126].
- Не рекомендуется плановое кесарево сечение, для ППМР у женщин, получающих АРТ с ВН ВИЧ < 1000 копий/мл, из-за низкого уровня перинатальной передачи в этой группе [132 - 136].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется после родов у ВИЧ-инфицированных женщин продолжение и пожизненное назначение АРТ [164 - 167] (А1). Решение вопроса о коррекции схемы АРТ принимается врачом-инфекционистом Центра СПИД [99].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
5.1. Профилактика
Профилактика ВИЧ-инфекции описана в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых». Этапы профилактики передачи ВИЧ-инфекции у беременных описаны в главе 3 данных клинических рекомендаций.
5.2. Особенности диспансерного наблюдения
ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается в женской консультации по месту регистрации на общих основаниях в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 30.05.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [24, 94].
ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом территориального Центра профилактики и борьбы со СПИДом одновременно с наблюдением в женской консультации по месту регистрации [22 - 24].
При невозможности направления (наблюдения) беременной в Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИДом [22, 24, 92].
Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной ППМР и (или) АРТ и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной, режиме приема АРВП, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности [22].
В течение всего периода наблюдения беременной с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) АРВП, необходимых для ППМР, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИДом [22, 24, 92].
Об отсутствии у беременной АРВП, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИДом субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.
Врач-инфекционист Центра СПИД (с учетом заключения врача-акушера-гинеколога) при каждом визите беременной, начиная с 22 недели беременности оформляет и выдает пациентке заключение, в котором указываются: диагноз, схема АРТ, сведения о результатах ИС и уровне ВН ВИЧ-1 в крови [66, 67].
Тактика родов и выбор схемы химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у ребенка определяется по результатам исследования крови количественным методом ПЦР РНК ВИЧ-1 у женщины на сроке беременности 34 — 36 недель [66, 67].
На основании результатов анализа крови методом ПЦР РНК ВИЧ-1 на сроке 34 — 36 недель беременности врач-инфекционист Центра СПИД оформляет заключение, где указывается диагноз, схема АРТ, сведения о результатах ИС и ВН ВИЧ-1 в крови [66, 67].
6. Организация оказания медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи по диагнозу ВИЧ-инфекция — см. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».
Тактика родов, сроки госпитализации в акушерский стационар у беременных с ВИЧ-инфекцией по результатам исследования крови количественным методом ПЦР РНК ВИЧ-1 у женщины на сроке беременности 34 — 36 недель определены в главе 3.2.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
7.1. Планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин
- Рекомендуется консультирование по планированию беременности всем ВИЧ-инфицированным женщинам, находящимся под диспансерным наблюдением. Во время консультирования необходимо:
- обсудить репродуктивное здоровье и намерение женщины в отношении беременности [138, 139];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 3).
- предоставить информацию об эффективных и подходящих методах контрацепции для снижения вероятности незапланированной беременности [140];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для любых методов контрацепции; однако следует учитывать лекарственные взаимодействия между гормональными контрацептивами и антиретровирусными препаратами (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия).
- направить женщину и ее полового партнера на обследование ИППП и пройти лечение ИППП перед планируемой беременностью [141 - 145];
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- разъяснить необходимость назначения АРТ для максимального подавления репликации ВИЧ перед планируемой беременностью для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку [95, 100].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- ВИЧ-инфицированному половому партнеру женщины также необходимо назначение АРТ для устойчивого подавления вируса перед планируемой беременностью [122 - 124, 146, 147].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- разъяснить возможные НЯ и тератогенное действие некоторых АРВТ и схем АРТ, возможные неблагоприятные исходы для матери и плода. Ориентировать женщину на применение АРВТ, безопасных во время беременности [148].
Комментарий: при выборе или оценке схемы АРТ для женщин детородного возраста с ВИЧ необходимо учитывать безопасность и эффективность схемы, статус женщины по гепатиту B и C.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- планирование беременности с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКОICSI) [149].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
7.2. Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация у ВИЧ-инфицированных
Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ и искусственной инсеминации.
ВИЧ-инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы:
- пациенты с нормальным фертильным статусом (не имеют патологии, ассоциированной с бесплодием). Это дискордантные (носитель — один из партнеров) пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера;
- конкордантные (оба партнера — носители инфекции) и дискордантные пары, у которых имеется бесплодие.
Выбор программы безопасного варианта достижения беременности осуществляется специалистом ВРТ ex consilio с лечащим врачом-инфекционистом и информированием пациентов о возможных рисках передачи инфекции партнеру и будущему ребенку.
Комментарии: ВИЧ-инфицированным женщинам для использования ВРТ и/или искусственной инсеминации соблюдать следующие условия [150]:
1. Наличие 3 субклинической стадии заболевания или 4А, 4Б, 4В стадии в фазе ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев.
При стадиях 1, 2А, 2Б, 2В рекомендуется отложить применение ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию.
При стадии 4А, 4Б, 4В в фазе прогрессирования — отложить применение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев.
- перед проведением ВРТ рекомендуется назначение АРТ независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к началу лечения ВИЧ-инфекции. При наступлении беременности АРТ следует продолжить на весь период гестации до родов, во время родов и после родов;
- при назначении АРТ следует отдавать предпочтение препаратам с меньшей митохондриальной токсичностью;
- при назначении АРТ следует отдавать предпочтение препаратам с меньшей митохондриальной токсичностью, поскольку имеются данные о гонадотоксичном эффекте ряда препаратов группы НИОТ.
3. Неопределяемая вирусная нагрузка в крови (уровень РНК ВИЧ < 50 коп/мл) более 6 месяцев.
4. Перед использованием ВРТ и искусственной инсеминации, а также в период процедуры и во время беременности ВИЧ-дискордантным партнерам следует использовать презерватив при каждом половом контакте.
5. Заключение врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИДом о возможности проведения ВРТ и/или искусственной инсеминации в настоящее время с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, двукратных результатов лабораторного обследования в течение последних 6 месяцев (исследование C4+лимфоцитов), вирусная нагрузка).
6. Отсутствие противопоказаний для проведения ВРТ и/или искусственной инсеминации по результатам обследования.
Принципы организации работы отделения ВРТ [150]:
- требования, предъявляемые к условиям оказания медицинской помощи с использованием ВРТ и искусственной инсеминации пациентам, инфицированным ВИЧ, являются аналогичными для всех инфекций, передающихся при контакте с кровью больного;
- работа с образцами спермы, ооцитами, эмбрионами ВИЧ-инфицированных производится на ламинаре 2-й степени защиты;
- работу с образцами спермы, фолликулярной жидкости, эмбрионами ВИЧ-инфицированных, инвазивные манипуляции (трансвагинальная пункция яичников, перенос эмбрионов, внутриматочная инсеминация) следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни, либо в отдельных помещениях;
- с каждым образцом спермы, пунктатом фолликулов следует обращаться как с потенциальным источником гемоконтактных инфекций. Обеспечивается отдельное хранение отмытых образцов спермы ВИЧ-позитивных мужчин от общего потока образцов. Образцы спермы, пунктата фолликулов ВИЧ-инфицированных пациентов должны быть промаркированы;
- криоконсервация ооцитов, образцов спермы рекомендуется осуществлять в закрытых носителях, а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара;
- криоконсервацию эмбрионов рекомендуется осуществлять в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона в случае ВИЧ-инфекции у женщины), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара;
- после завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования.
7.2.1. Искусственная инсеминация в парах с ВИЧ-инфекцией у женщины
- Рекомендуется дополнительное консультирование ВИЧ-инфицированной женщины врачом — инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и специалистом Центра ВРТ перед проведением искусственной инсеминации по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку [99 - 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендуется искусственную инсеминацию ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью при использовании спермы мужа/донора проводить в естественном цикле для минимизации рисков многоплодной беременности [151, 152].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д.) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду.
Процедуру ВМИ следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни, либо в отдельных помещениях [150].
После завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования [150].
7.2.2. Искусственная инсеминация в парах с ВИЧ-инфекцией у мужчины
При консультировании врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, и специалистом Центра ВРТ предоставлять подробную информацию о методе искусственной инсеминации, о вероятности риска инфицирования женщины при искусственной инсеминации подготовленными сперматозоидами мужа (партнера).
- Рекомендуется использовать данный метод достижения беременности при подтвержденной фертильности ВИЧ-негативной женщины в возрасте до 35 лет с регулярным менструальным циклом, нормальными показателями овариального резерва, а также при нормозооспермии у мужа (партнера) [151].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: после обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности более предпочтительной.
Перед проведением искусственной инсеминации необходимо убедиться, что женщина не инфицирована ВИЧ.
- Рекомендуется перед искусственной инсеминацией использовать подготовку спермы мужа (партнера) по методике: градиентное центрифугирование, отмыв средой, флотация (swim up) [149, 153, 154].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
7.2.3. Использование ВРТ в парах с ВИЧ-инфекцией у женщины
- Рекомендовано дополнительное консультирование ВИЧ-инфицированной женщины врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и специалистом Центра ВРТ перед проведением ВРТ с целью предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку [99 - 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: перед проведением ВРТ необходимо выбирать метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) в зависимости от фактора бесплодия [151]. ВИЧ-статус партнеров не определяет метод оплодотворения. Есть мнение, что вирус может находиться в фолликулярной жидкости и прикрепляться к клеткам гранулезы, окружающих ооцит, поэтому необходимо полностью освободить яйцеклетку от кумулюсных клеток, промыть ее в стерильной среде и проводить оплодотворение методом ИКСИ [154].
- Рекомендован селективный перенос 1 эмбриона, с целью профилактики многоплодной беременности у женщины [150, 155].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: перенос 2 эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической ситуацией при наличии информированного добровольного согласия пациентов.
1. Стимуляция яичников следует проводить по общепринятым принципам.
2. Пункция фолликулов яичников и перенос эмбрионов должны проводится в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях [150].
3. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [150].
4. Криоконсервацию эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара.
5. Подготовка эндометрия к переносу размороженного после криоконсервации эмбриона проводится по общепринятым принципам.
7.2.4. ВРТ в парах с ВИЧ-инфекцией у мужчины
При консультировании врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и/или специалистом Центра ВРТ женщине и мужчине с целью выбора программы безопасного (в том числе для будущего ребенка) варианта достижения беременности (ВРТ или ИИ) предоставляется подробная информация о методе, о вероятности риска инфицирования женщины при ЭКО, инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита, ИИ специально подготовленными сперматозоидами мужа (партнера).
Перед проведением ВРТ необходимо убедиться, что женщина не инфицирована ВИЧ [150].
Но ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к оказанию пациентам (женщинам и мужчинам) медицинской помощи с использованием ВРТ и ИИ, за исключением форм и стадий, предусмотренных пунктом 3 Перечня противопоказаний, а именно в стадии [150]:
- инкубации (стадия 1);
- первичных проявлений (2А, 2Б, 2В);
- вторичных заболеваний в фазе прогрессирования (4А, 4Б, 4В);
- терминальной (стадия 5).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: при стадии 1, 2А, 2Б, 2В рекомендуется отложить применение ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию. При стадии 4А, 4Б, 4В в фазе прогрессирования отложить применение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев. В любой стадии: отсутствие АРВТ. Невыполнение условия: вирусная нагрузка ВИЧ < 50 коп/мл более 6 месяцев [150].
- Рекомендовано при планировании беременности в серодискордантных парах, в которых ВИЧ-инфицированным партнером является мужчина, с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины при зачатии и последующей передачи ВИЧ ребенку:
- использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование — отмыв средой — флотация (swim up) [149, 153, 154].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия [151].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: ВИЧ-статус партнера(ов) не определяет метод оплодотворения. Есть мнение, что метод ИКСИ является более безопасным в отношении передачи ВИЧ по сравнению с классическим ЭКО. Такое предположение основано на том, что при ИКСИ отсутствует длительный контакт ооцита с относительно большим объемом взвеси сперматозоидов. Однако научных доказательств этому нет. В мире не зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ ребенку или матери при использовании ВРТ с классическим способом обработки спермы в серодискордантных парах. Более того, экспериментально доказана принципиальная возможность инфицирования ооцита ВИЧ при проведении ИКСИ, хотя вероятность этого события составляет 0,00002% [156].
1. Стимуляция яичников проводится по общепринятым принципам.
2. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [150].
3. Криоконсервация эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях, а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара.
7.2.5. ВРТ в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах
В конкордантных по ВИЧ-инфекции парах существует вероятность развития суперинфекции, если пары инфицированы разными штаммами вируса. Как результат, ухудшается течение инфекции и создаются дополнительные трудности с подбором эффективной АРТ. В связи с этим именно в конкордантных парах в зависимости от статуса фертильности для реализации репродуктивной функции рекомендуется использование ВРТ.
- Рекомендуется в конкордатных по ВИЧ-инфекции парах для реализации репродуктивной функции использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование — отмыв средой — флотация (swim up) [149, 153, 154].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах для реализации репродуктивной функции выбирать метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) в зависимости от фактора бесплодия [151].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
1. Стимуляцию яичников следует проводить по общепринятым принципам.
2. Пункция фолликулов яичников и перенос эмбрионов должны проводится в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях.
3. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [150].
4. Криоконсервация эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара.
- Рекомендовано в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах, селективный перенос 1 эмбриона с целью профилактики многоплодной беременности [150, 155].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии: перенос 2 эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической ситуацией при наличии информированного добровольного согласия пациентов.
7.2.6. Суррогатное материнство
Перенос суррогатной матери эмбрионов от потенциальных родителей, инфицированных ВИЧ, допускается после получения ее информированного добровольного согласия, после консультации врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья [150].
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
1. Gallo R.C. и др. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS//Science. 1984. № 4648 (224). С. 500 — 503.
2. Popovic M. [и др.]. Detection, isolation, and continuous production of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and pre-AIDS//Science. 1984. № 4648 (224). C. 497 — 500.
3. Бартлетт Дж. [и др.]. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции//ГРАНАТ изд. — 2013. 696 с.
4. Либман Г., Макадон Х.Дж. ВИЧ-инфекция//ГЭОТАР-Медиа, 2013. 560 с.
5. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство//ГЭОТАР-Мед-е изд., 2020. 696 с.
6. Беляков Н.А. [и др.]. Эпидемиология ВИЧ-инфекции. Место мониторинга, научных и дозорных наблюдений, моделирования и прогнозирования обстановки//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, Том 11, № 2. 2019.
7. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России на период начала действия Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции//Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99. № С. 15 — 24.
8. Прохорова О.Г., Ножкина Н.В. Развитие профилактики и медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям в Свердловской области//Вестник РГМУ. 2013. № 5-6. С. 106 — 110.
9. Мазус А.И. [и др.]. Современные рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей и подростков//Педиатрия. 2019. (N 1). С. 151 — 158.
10. Володин Н.Н. [и др.]. Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку/Володин Н.Н., Адамян Л.В., Курцер М.А., Мазус А.И., Кузьмин В.Н. [и др.]., Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2015.
11. Flynn M Patricia и др. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-limited settings//UpToDate. 2016. Т. Topic 3799. № Version 13.0.
12. Cooper E.R. [и др.]. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002. № 5 (29).
13. WHO Global guidance on criteria and processes for validation: elimination of mother-to-child transmission of Hiv and Syphilis monitoring/WHO, 2021.
14. Kassa G.M. Mother-to-child transmission of HIV infection and its associated factors in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis//BMC Infect Dis. 2018. (18). С. 216.
15. Самарина А.В., Беляков Н.А. Реализация подходов по снижению перинатальной передачи ВИЧ//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6 № 2. С. 7 — 24.
16. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Приложение к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17.03.2006 № 166.
17. Havens P.L. [и др.]. HIV Testing and Prophylaxis to Prevent Mother-to-Child Transmission in the United States//Pediatrics. 2008. № 5 (122). С. 1127 — 1134.
18. Branson B.M. [и др.]. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings.//MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports/Centers for Disease Control. 2006. № RR-14 (55).
19. Chou R. [и др.]. Screening for HIV in pregnant women: Systematic review to update the 2005 U.S. Preventive Services Task Force recommendation//Annals of Internal Medicine. 2012. № 10(157).
20. Moyer V.A. Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement//Annals of Internal Medicine. 2013. № 1 (159).
21. ACOG Committee Opinion Number 752 Prenatal and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing//Obstetrics and Gynecology. 2018. № 3 (132). С. e138 — e142.
22. Приказ департамента здравоохранения города Москвы от 17.08.2018 № 563 «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».
23. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 „Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней“.»
24. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“.»
25. Smallwood M. [и др.]. Evaluation of a rapid point of care test for detecting acute and established HIV infection, and examining the role of study quality on diagnostic accuracy: A Bayesian meta-analysis//PLoS ONE. 2016. № 2 (11).
26. Yoo S.J. [и др.]. Meta-analysis for the pooled sensitivity and specificity of antihuman immunodeficiency virus Ab rapid tests//Korean Journal of Laboratory Medicine. 2009. № 4 (29). С. 345 — 352.
27. Rosenberg N.E. [и др.]. Recruiting male partners for couple HIV testing and counseling in Malawi's option B+ programme: An unblinded randomised controlled trial//The Lancet HIV. 2015. № 11 (2). С. e483 — e491.
28. Drake A.L. [и др.]. Incident HIV during Pregnancy and Postpartum and Risk of Mother-to-Child HIV Transmission: A Systematic Review and Meta-Analysis//PLoS Medicine. 2014. № 2 (11).
29. Liao C. [и др.]. Missed opportunities for repeat HIV testing in pregnancy: Implications for elimination of mother-to-child transmission in the United States//AIDS Patient Care and STDs. 2017. № 1 (31). С. 20 — 26.
30. Thorne C., Newell M.-L. Injecting drug use in pregnant HIV-infected women in Europe.//Medycyna wieku rozwojowego. 2006. № 4 (10). C. 1005 — 16.
31. Shankaran S. [и др.]. Impact of maternal substance use during pregnancy on childhood outcome//Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2007. № 2 (12). С. 143150.
32. Yoo S.J. [и др.]. Meta-analysis for the pooled sensitivity and specificity of antihuman immunodeficiency virus Ab rapid tests//Korean Journal of Laboratory Medicine. 2009. № 4 (29). С. 345 — 352.
33. Tan W.S. [и др.]. Sensitivity of HIV rapid tests compared with fourth-generation enzyme immunoassays or HIV RNA tests//AIDS. 2016. № 12 (30). С. 1951 — 1960.
34. Sarinoglu R.C. [и др.]. Evaluation of enzyme immunoassay (EIA), immunoblot and HIV RNA polymerase chain reaction test results in the diagnosis of human immunodeficiency virus (HIV) infection//Mikrobiyoloji Bulteni. 2019. № 4 (53). С. 401 — 407.
35. Wu S. [и др.]. Prevalence of HIV Indeterminate Western Blot Tests and Followup of HIV Antibody Sero-Conversion in Southeastern China//Virologica Sinica. 2019. № 4 (34). С. 358 — 366.
36. Zaaijer H.L. [и др.]. Validation of a new immunoblot assay (LiaTek HIV III) for confirmation of human immunodeficiency virus infection//Transfusion. 1998. № 8 (38). С. 776 — 781.
37. Hodgson I. [и др.]. A systematic review of individual and contextual factors affecting ART initiation, adherence, and retention for HIV-infected pregnant and postpartum women//PLoS ONE. 2014. № 11 (9).
38. Yee L.M. [и др.]. Sustainability of Statewide Rapid HIV Testing in Labor and Delivery//AIDS and Behavior. 2018. № 2 (22). С. 538 — 544.
39. Scott R.K., Crochet S., Huang C.C. Universal Rapid Human Immunodeficiency Virus Screening at Delivery: A Cost-Effectiveness Analysis//Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2018. (2018).
40. Branson B.M. [и др.]. Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: updated recommendations — Guidelines and Recommendations//Centers for disease control and prevention. 2014.
41. Donovan M., Palumbo P. Diagnosis of HIV: Challenges and strategies for HIV prevention and detection among pregnant women and their infants//Clinics in Perinatology. 2010. № 4 (37).
42. Read J.S. [и др.]. Diagnosis of HIV-1 infection in children younger than 18 months in the United States//Pediatrics. 2007. № 6 (120). С. e 1547 — e 1562.
43. Burgard M. [и др.]. Performance of HIV-1 DNA or HIV-1 RNA tests for early diagnosis of perinatal HIV-1 infection during anti-retroviral prophylaxis//Journal of Pediatrics. 2012. № 1 (160). С. 60 — 66.
44. Read J.S. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: An individual patient data meta-analysis//Journal of Infectious Diseases. 2004. № 12 (189). С. 2154 — 2166.
45. White A.B. [и др.]. Antiretroviral interventions for preventing breast milk transmission of HIV//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. № 10.
46. Graybill L.A. [и др.]. Incident HIV among pregnant and breast-feeding women in sub-Saharan Africa: A systematic review and meta-analysis//AIDS. 2020. № 5 (34). С. 761 — 776.
47. Babiker A. [и др.]. Human immunodeficiency virus type 1 RNA level and CD4 count as prognostic markers and surrogate end points: A meta-analysis//AIDS Research and Human Retroviruses. 2000. № 12 (16). С. 1123 — 133.
48. Fox M., McCarthy O., Over M. A Novel Approach to Accounting for Loss to Follow-Up when Estimating the Relationship between CD4 Count at ART Initiation and Mortality//PLoS ONE. 2013. № 7 (8).
49. Baillargeon J., Grady J., Borucki M.J. Immunological predictors of HIV-related survival//International Journal of STD and AIDS. 1999. № 7 (10). С. 467 — 470.
50. Kebede M., Zegeye D.T., Zeleke B.M. Predicting CD4 count changes among patients on antiretroviral treatment: Application of data mining techniques//Computer Methods and Programs in Biomedicine. 2017. (152). С. 149 — 157.
51. Stephan C. [и др.]. Impact of baseline HIV-1 RNA levels on initial highly active antiretroviral therapy outcome: A meta-analysis of 12,370 patients in 21 clinical trials//HIV Medicine. 2013. № 5 (14). С. 284 — 292.
52. Mofenson L.M. [и др.]. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics.//MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports. 2009. № RR-11 (58). С. 1 — 166.
53. Hughes E. [и др.]. Prevalence of HIV, hepatitis B, and hepatitis C in people with severe mental illness: A systematic review and meta-analysis//The Lancet Psychiatry. 2016. № 1 (3). С. 40 — 48.
54. Chen J.J. [и др.]. Prevalence of hepatitis B and C in HIV-infected patients: A meta-analysis//Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2011. № 2 (10). С. 122 — 127.
55. Dianatinasab M. [и др.]. Prevalence of tuberculosis in HIV-positive prisoners: A systematic review and meta-analysis//AIDS Reviews. 2018. Т. 20. № 2. С. 114 — 124.
56. Wang T.T. [и др.]. A meta-analysis of HIV seroprevalence in pregnant women with syphilis and the impact of syphilis infection on mother-to-child HIV transmission//Chinese journal of preventive medicine. 2016. № 11 (50). С. 1001 — 1007.
57. Ong J.J. [и др.]. Global Epidemiologic Characteristics of Sexually Transmitted Infections among Individuals Using Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection: A Systematic Review and Meta-analysis//JAMA Network Open. 2019. № 2 (12). С. e1917134.
58. Wankah P.N., Tagny C.T., Mbanya D.N.S. Profile of blood cell abnormalities among antiretroviral therapy naive HIV patients attending the Yaounde University Teaching Hospital, Cameroon//BMC Hematology. 2014. № 1 (14). С. 15.
59. Fellay J. [и др.]. Prevalence of adverse events associated with potent antiretroviral treatment: Swiss HIV Cohort Study//Lancet. 2001. № 9290 (358). С. 1322 — 1327.
60. Stainsby C.M. [и др.]. Abacavir Hypersensitivity Reaction Reporting Rates During a Decade of HLA-B*5701 Screening as a Risk-Mitigation Measure//Pharmacotherapy. 2019. № 1 (39). С. 40 — 54.
61. Tangamornsuksan W. [и др.]. Association of HLA-B*5701 genotypes and abacavir-induced hypersensitivity reaction: A sysyematic review and meta-analysis//Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2015. № 1 (18). С. 68 — 76.
62. Luo X. lu [и др.]. Incidence and types of HIV-1 drug resistance mutation among patients failing first-line antiretroviral therapy//Journal of Pharmacological Sciences. 2019. № 4 (139). С. 275 — 279.
63. Huntington S. [и др.]. Does pregnancy increase the risk of ART-induced hepatotoxicity among HIV-positive women?//Journal of the International AIDS Society. 2014. № 4S3 (17).
64. Newell M.L., Bunders M.J. Safety of antiretroviral drugs in pregnancy and breastfeeding for mother and child//Current Opinion in HIV and AIDS. 2013. Т. 8. № 5. С. 504 — 510.
65. Zash R. [и др.]. Comparative safety of antiretroviral treatment regimens in pregnancy//JAMA Pediatrics. 2017. № 10 (171). С. e 172222.
66. Biadgo B. [и др.]. Gestational diabetes mellitus in HIV-infected pregnant women: A systematic review and meta-analysis//Diabetes Research and Clinical Practice. 2019. Т. 155. С. 107800.
67. Boender T.S. [и др.]. Long-term virological outcomes of first-line antiretroviral therapy for HIV-1 in low- and middle-income countries: A systematic review and metaanalysis//Clinical Infectious Diseases. 2015. Т. 61. № 9. С. 1453 — 1461.
68. Wu J. [и др.]. The prevalence of HIV drug resistance among treatment-failure individuals and treatment-naive individuals in China: A meta-Analysis//Biomedical and Environmental Sciences. 2014. № 11 (27). С. 838 — 871.
69. Покровский В.В. [и др.]. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ/Национальное научное общество инфекционистов, 2019. 263 с.
70. European AIDS Clinical Society E. European AIDS clinical society guidelines. Version 10.0. November 2019.//IEEE Transactions on Sonics and Ultrasonics. 2019. № November.
71. Hoffmann C., Rockstroh J. HIV 2015/2016//Medizin Fokus Veriag, Hamburg, 2015. 776 с.
72. Davies G. [и др.]. Amniocentesis and Women with Hepatitis B, Hepatitis C, or Human Immunodeficiency Virus//Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstdtrique et gyndcologie du Canada: JOGC. 2003. № 2 (25). С. 145 — 148.
73. Simoes M. [и др.]. Amniocentesis in HIV pregnant women: 16 Years of experience//Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2013. (2013).
74. Floridia M. [и др.]. Amniocentesis and chorionic villus sampling in HIV-infected pregnant women: a multicentre case series//BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017. № 8 (124). С. 1218 — 1223.
75. Ekoukou D. [и др.]. Amniocentesis in pregnant HIV-infected patients. Absence of mother-to-child viral transmission in a series of selected patients.//European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2008. № 2 (140). С. 212 — 217.
76. Nduka C.U. [и др.]. Evidence of increased blood pressure and hypertension risk among people living with HIV on antiretroviral therapy: A systematic review with metaanalysis//Journal of Human Hypertension. 2016. Т. 30. № 6. С. 355 — 362.
77. Patel N. [и др.]. Frequency of electrocardiogram testing among HIV-infected patients at risk for medication-induced QTc prolongation//HIV Medicine. 2013. № 8 (14). С. 463 — 471.
78. Hoving D.J. Van [и др.]. Abdominal ultrasound for diagnosing abdominal tuberculosis or disseminated tuberculosis with abdominal involvement in HIV-positive individuals//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019. Т. 2019. № 9.
79. Centers for Disease Control and Prevention. [Электронный ресурс]. URL: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/index.html (дата обращения: 30.01.2024).
80. Madhi S.A. [и др.]. Influenza Vaccination of Pregnant Women and Protection of Their Infants//New England Journal of Medicine. 2014. № 10 (371). С. 918 — 931.
81. Rubin L.G. [и др.]. Executive Summary: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host//Clinical Infectious Diseases. 2014. № 3 (58). С. 309 — 318.
82. Mohseni H. [и др.]. Influenza vaccination and risk of hospitalization in patients with heart failure: A self-controlled case series study//European Heart Journal. 2017. № 5 (38). С. 326 — 333.
83. Ciesla J.A., Roberts J.E. Meta-analysis of the relationship between HIV infection and risk for depressive disorders//American Journal of Psychiatry. 2001. № 5 (158). С. 725 — 730.
84. Ssentongo P. Prevalence and incidence of new-onset seizures and epilepsy in patients with human immunodeficiency virus (HIV): Systematic review and metaanalysis//Epilepsy and Behavior. 2019. Т. 93. С. 49 — 55.
85. O'Connor E.E., Zeffiro T.A., Zeffiro T.A. Brain structural changes following HIV infection: Meta-analysis//American Journal of Neuroradiology. 2018. № 1 (39). С. 54 — 62.
86. Skoraszewski M.J., Ball J.D., Mikulka P. Neuropscychological functioning of HIV-infected males//Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1991. № 2 (13). С. 278 — 290.
87. Crepaz N. [и др.]. Meta-Analysis of Cognitive-Behavioral Interventions on HIV Positive Persons' Mental Health and Immune Functioning//Health Psychology. 2008. № 1 (27). С. 4 — 14.
88. Sin N.L., DiMatteo M.R. Depression treatment enhances adherence to antiretroviral therapy: A meta-analysis//Annals of Behavioral Medicine. 2014. № 3 (47). С. 259 — 269.
89. Luo Z. [и др.]. Lifetime prevalence of suicidal ideation among men who have sex with men: A meta-analysis//BMC Psychiatry. 2017. № 1 (17). С. 1 — 9.
90. Барлетт Д., Галлант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009 — 2010//Р. Валент-е изд., Unspecified, 2010. 490 с.
91. Покровский В.В., ред. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 186 с.
92. Методические рекомендации МР 3.1.5.0076/1-13 от 20.08.2013 «До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ».
93. The INSIGHT START Study Group Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection//New England Journal of Medicine. 2015. № 9 (373). С. 795 — 807.
94. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
95. Wedi C.O.O. [и др.]. Perinatal outcomes associated with maternal HIV infection: A systematic review and meta-analysis//The Lancet HIV. 2016. № 1 (3). С. e33 — e48.
96. Mirochnick M., Capparelli E. Pharmacokinetics of antiretrovirals in pregnant women//Clinical Pharmacokinetics. 2004. № 15 (43). С. 1071 — 1087.
97. Raffe S.F. [и др.]. The management of HIV in pregnancy: A 10-year experience//European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2017. (210). С. 310 — 313.
98. Watts D.H. Teratogenicity risk of antiretroviral therapy in pregnancy//Current HIV/AIDS Reports. 2007. № 3 (4). С. 135 — 140.
99. Sturt A.S., Dokubo E.K., Sint T.T. Antiretroviral therapy (ART) for treating HIV infection in ART-eligible pregnant women//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010.
100. Ioannidis J.P.A. [и др.]. Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: An international meta-analysis//AIDS. 2004. № 1 (18). С. 99 — 108.
101. Galli L. [и др.]. Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV Type 1?//Clinical Infectious Diseases. 2009. № 9 (48). С. 1310 — 1317.
102. Mandelbrot L. [и др.]. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception//Clinical Infectious Diseases. 2015. № 11 (61). С. 1715 — 1725.
103. Veroniki A.A. [и др.]. Comparative safety and effectiveness of perinatal antiretroviral therapies for HIV-infected women and their children: Systematic review and network meta-analysis including different study designs//PLoS ONE. 2018. № 6 (13).
104. Ford N. [и др.]. Safety of efavirenz in the first trimester of pregnancy: An updated systematic review and meta-analysis//AIDS. 2014. (28). С. S123 — S131.
105. Ven N.S. van de [и др.]. Analysis of pharmacovigilance databases for dolutegravir safety in pregnancy//Clinical Infectious Diseases. 2020. № 12 (70). С. 2599 — 2606.
106. A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States [Электронный ресурс]. URL: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines.
107. Hill A. dre. [и др.]. Safety and pharmacokinetics of dolutegravir in HIV-positive pregnant women: a systematic review//Journal of Virus Eradication. 2018. № 2 (4). С. 66 — 71.
108. Ford N. [и др.]. Adverse events associated with nevirapine use in pregnancy: A systematic review and meta-analysis//AIDS. 2013. № 7 (27). С. 1135 — 1143.
109. Taylor G.P. [и др.]. British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review)//HIV Medicine. 2014. № S4 (15).
110. Gilleece D.Y. [и др.]. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018//HIV medicine. 2019. (20).
111. Newell M.L. [и др.]. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy//AIDS. 2000. № 18 (14). С. 2913 — 2920.
112. Rudin C. [и др.]. Antiretroviral therapy during pregnancy and premature birth: Analysis of Swiss data//HIV Medicine. 2011. № 4 (12). С. 228 — 235.
113. A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV [Электронный ресурс]. URL: https://clinicalinfo.hiv.gov/.
114. Dr Yvonne Gilleece и др. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum., 2018.
115. Chasela C.S. [и др.]. Maternal or Infant Antiretroviral Drugs to Reduce HIV-1 Transmission//New England Journal of Medicine. 2010. № 24 (362). С. 2271 — 2281.
116. Williams P.L. [и др.]. Antiretroviral exposure during pregnancy and adverse outcomes in HIV-exposed uninfected infants and children using a trigger-based design//AIDS. 2016. № 1 (30). С. 133 — 144.
117. Roustit M. [и др.]. Pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring of antiretrovirals in pregnant women//British Journal of Clinical Pharmacology. 2008. № 2 (66). С. 179 — 195.
118. A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents., 2016.
119. Huo Y. и др. Pediatric HIV/AIDS Cohort Study (PHACS) Surveillance Monitoring of ART Toxicities (SMARTT) Study Annual Administrative Report., 2023.
120. Siemieniuk R.A. [и др.]. Antiretroviral therapy for pregnant women living with HIV or hepatitis B: A systematic review and meta-analysis//BMJ Open. 2017. № 9 (7).
121. Fowler M.G. [и др.]. Benefits and Risks of Antiretroviral Therapy for Perinatal HIV Prevention//New England Journal of Medicine. 2016. № 18 (375). С. 1726 — 1737.
122. Cohen M.S. [и др.]. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission//New England Journal of Medicine. 2016. № 9 (375). С. 830 — 839.
123. Rodger A.J. [и др.]. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy//JAMA — Journal of the American Medical Association. 2016. № 2 (316). С 171 — 178.
124. Humphrey J.H. [и др.]. Mother to child transmission of HIV among Zimbabwean women who seroconverted postnatally: Prospective cohort study//BMJ. 2010. (341).
125. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.12.2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
126. Siegfried N. [и др.]. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
127. Calvert C., Ronsmans C. HIV and the Risk of Direct Obstetric Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis//PLoS ONE. 2013. № 10 (8).
128. Shapiro D.E. [и др.]. Risk factors for perinatal human immunodeficiency virus transmission in patients receiving zidovudine prophylaxis//Obstetrics and Gynecology. 1999. № 6 (94).
129. Peters H. [и др.]. Duration of ruptured membranes and mother-to-child HIV transmission: A prospective population-based surveillance study//BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2016. № 6 (123). С. 975 — 981.
130. Minkoff H. [и др.]. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1995. № 2 (173). С. 585 — 589.
131. Cotter A.M. [и др.]. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012. № 6 (207). С. 482.E1 — 482.E5.
132. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002.
133. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group//N Engl J Med. 1999. № 13 (340).
134. Aebi-Popp K. [и др.]. Missed opportunities among HIV-positive women to control viral replication during pregnancy and to have a vaginal delivery//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013. № 1 (64). С. 58 — 65.
135. Villari P. [и др.]. Cesarean section to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. A meta-analysis.//The Online journal of current clinical trials. 1993. (Doc No 74).
136. Kennedy C.E. [и др.]. Elective cesarean section for women living with HIV: A systematic review of risks and benefits//AIDS. 2017. № 11 (31). С. 1579 — 1591.
137. Kourtis A.P. [и др.]. Complications of cesarean deliveries among HIV-infected women in the United States//AIDS. 2014. № 17 (28). С. 2609 — 2618.
138. Spaulding A.B. [и др.]. Linking family planning with HIV/AIDS interventions: A systematic review of the evidence//AIDS. 2009. (23). С. S79 — S88.
139. Wilcher R. [и др.]. Integration of family planning into HIV services: A synthesis of recent evidence//AIDS. 2013. (27). С. S65 — S7.
140. Lopez L.M. [и др.]. Behavioral interventions for improving contraceptive use among women living with HIV//Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. (8).
141. Johnson L.F., Lewis D.A. The effect of genital tract infections on HIV-1 shedding in the genital tract: A systematic review and meta-analysis//Sexually Transmitted Diseases. 2008. № 11(35). С. 946 — 959.
142. Anderson B.L. [и др.]. Effect of trichomoniasis therapy on genital HIV viral burden among African women//Sexually Transmitted Diseases. 2012. № 8 (39). С. 638 — 642.
143. Blish C.A. [и др.]. Genital inflammation predicts HIV-1 shedding independent of plasma viral load and systemic inflammation//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012. № 4 (61). С. 436 — 440.
144. Homans J. [и др.]. Permissive and protective factors associated with presence, level, and longitudinal pattern of cervicovaginal HIV shedding//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012. № 1 (60). С. 99 — 110.
145. Wall K.M. [и др.]. Risk of heterosexual HIV transmission attributable to sexually transmitted infections and non-specific genital inflammation in Zambian discordant couples, 1994 — 2012//International Journal of Epidemiology. 2017. № 5 (46). С. 1593 — 1606.
146. Rodger A.J. [и др.]. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy//JAMA — Journal of the American Medical Association. 2016. № 2 (316). C. 171 — 181.
147. Becquet R. [и др.]. Universal antiretroviral therapy for pregnant and breastfeeding HIV-1-infected women: Towards the elimination of mother-to-child transmission of HIV-1 in resource-limited settings//Clinical Infectious Diseases. 2009. № 12 (49). С. 1936 — 1945.
148. Tubiana R. [и др.]. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load < 500 Copies/ml at Delivery: A case-control study nested in the french perinatal cohort (EPF-ANRS COl)//Clinical Infectious Diseases. 2010. № 4 (50). С. 585 — 596.
149. Zafer M. [и др.]. Effectiveness of semen washing to prevent human immunodeficiency virus (HIV) transmission and assist pregnancy in HIV-discordant couples: A systematic review and meta-analysis//Fertility and Sterility. 2016. № 3 (105). С. 645 — 655.
150. Приказ № 803н от 31 июля 2020 года «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
151. Barnes A. [и др.]. Efficacy and safety of intrauterine insemination and assisted reproductive technology in populations serodiscordant for human immunodeficiency virus: A systematic review and meta-analysis//Fertility and Sterility. 2014. № 2 (102). С. 424 — 434.
152. Chaabane S. [и др.]. Ovarian Stimulation, Intrauterine Insemination, Multiple Pregnancy and Major Congenital Malformations: A Systematic Review and MetaAnalysis — The ART_Rev Study//Current Drug Safety. 2016. № 3 (11). С. 222 — 261.
153. Kato S. [и др.]. Complete removal of HIV-1 RNA and proviral DNA from semen by the swim-up method: Assisted reproduction technique using spermatozoa free from HIV-1//AIDS. 2006. № 7 (20). С. 967 — 973.
154. Jindal S.K. [и др.]. Guidelines for risk reduction when handling gametes from infectious patients seeking assisted reproductive technologies//Reproductive BioMedicine Online. 2016. № 2 (33). С. 121 — 130.
155. Dare M.R. [и др.]. Single or multiple embryo tranfers following in vitro fertilisation for improved neonatal outcome: A systematic review of the literature//Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004. № 4 (44). С. 283 — 291.
156. Steenvoorden M.M.C. [и др.]. Integration of immunodeficiency virus in oocytes via intracytoplasmic injection: Possible but extremely unlikely//Fertility and Sterility. 2012. № 1 (98). С. 173 — 177.
157. Howard Minkoff, Michael Augenbraun. Antiretroviral therapy for pregnant women//Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. № 176 (2). С. 478 — 489.
158. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2017. Wilmington N.C.: Registry Coordinating Center; 2017.
159. Mirochnick M., Capparelli E. Pharmacokinetics of antiretrovirals in pregnant women//Clinical Pharmacokinetics. 2004. № 15 (43). С. 1071 — 1087.
160. AIDS info Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV//Department of Health and Human Services. 2018.
161. Schalkwijk S. [и др.]. The pharmacokinetics of abacavir 600mg once daily in HIV-1-positive pregnant women//AIDS. 2016. № 8 (30). С. 1239 — 1244.
162. Vannappagari V. [и др.]. Abacavir and lamivudine exposures during pregnancy and non-defect adverse pregnancy outcomes: Data from the antiretroviral pregnancy registry//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2015. № 3 (68). С. 359 — 364.
163. Flynn P.M. [и др.]. Pharmacokinetics and safety of single-dose tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine in HIV-1-infected pregnant women and their infants//Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2011. № 12 (55). С. 5914 — 5922.
164. Colbers A.P.H. [и др.]. The pharmacokinetics, safety and efficacy of tenofovir and emtricitabine in HIV-1-infected pregnant women//AIDS. 2013. № 5 (27). С. 739 — 748.
165. Шохин И.Е. [и др.]. Изучение кинетики растворения инновационного антиретровирусного препарата Никавир 
и его фиксированной комбинации с ламивудином (Фосфаладин 
)//Разработка и регистрация лекарственных средств. 2016. (2). C. 136 — 145.
166. Momper J.D. [и др.]. Tenofovir alafenamide pharmacokinetics with and without cobicistat in pregnancy//Journal of the International AIDS Society. 2018. № Supplement 6 (21).
167. Best B.M. [и др.]. Pharmacokinetics of tenofovir during pregnancy and postpartum//HIV Medicine. 2015. № 8 (16). С. 502 — 511.
168. O'Sullivan M.J. [и др.]. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women infected with human immunodeficiency virus and their infants: Phase I Acquired Immunodeficiency Syndrome Clinical Trials Group study (protocol 082)//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993. № 5 (168).
169. Badell M.L. [и др.]. A multicenter analysis of elvitegravir use during pregnancy on HIV viral suppression and perinatal outcomes//Open Forum Infectious Diseases. 2019. № 4 (6).
170. Capparelli E.V. [и др.]. Chronic administration of nevirapine during pregnancy: Impact of pregnancy on pharmacokinetics//HIV Medicine. 2008. № 4 (9). С. 214 — 220.
171. Eley T. [и др.]. Atazanavir pharmacokinetics, efficacy and safety in pregnancy: A systematic review//Antiviral Therapy. 2013. № 3 (18). С. 361 — 375.
172. Stek A. [и др.]. Pharmacokinetics of once versus twice daily darunavir in pregnant HIV-infected women 2015. № 1(70). С. 33 — 41.
173. Khuong-Josses M.A. [и др.]. Comparison of lopinavir level between the two formulations (soft-gel capsule and tablet) in HIV-infected pregnant women [1]//HIV Clinical Trials. 2007. № 4 (8). С. 254 — 255.
174. Colbers A. [и др.]. Maraviroc Pharmacokinetics in HIV-1-Infected Pregnant Women//Clinical Infectious Diseases. 2015. № 10 (61). С. 1582 — 1589.
175. Waitt C. [и др.]. Safety and pharmacokinetics of dolutegravir in pregnant mothers with HIV infection and their neonates: A randomised trial (DolPHIN-1 study)//PLoS Medicine. 2019. № 9 (16).
176. Floridia MDM. [и др.]. Brief Report: Abacavir/Lamivudine and Tenofovir/Emtricitabine in Pregnant Women with HIV Laboratory and Clinical Outcomes in an Observational National Study: JAIDS JAIDS//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2018. № 1 (78). С. 99 — 104.
177. Sousa-Pinto B. [и др.]. Pharmacogenetics of abacavir hypersensitivity: A systematic review and meta-analysis of the association with HLA-B*57:01//Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015. № 4 (136). С. 1092 — 1094.
178. Food and Drug Administration Efavirenz [package insert] [Электронный ресурс]. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/020972s057,021360s0451b 1.pdf.
179. Rasi V. [и др.]. Brief Report: Surveillance of Congenital Anomalies after Exposure to Raltegravir or Elvitegravir during Pregnancy in the United Kingdom and Ireland, 2008 — 2018//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2019. № 3 (80). С. 264 — 268.
180. Watts D.H. [и др.]. Raltegravir pharmacokinetics during pregnancy//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2014. № 4 (67). С. 375 — 381.
181. Blonk M.I. [и др.]. Raltegravir in HIV-1-infected pregnant women: Pharmacokinetics, safety, and efficacy//Clinical Infectious Diseases. 2015. № 5 (61). С. 809 — 816.
182. Maliakkal A., Tseng A., Walmsley S.L. Review of the efficacy, safety, and pharmacokinetics of raltegravir in pregnancy//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016. № 2 (72). С. 153 — 161.
183. Cecchini D.M. [и др.]. Antiretroviral therapy containing raltegravir to prevent mother-to-child transmission of HIV in infected pregnant women//Infectious Disease Reports. 2017. № 2 (9).
184. Colbers A. [и др.]. Pharmacokinetics of total and unbound darunavir in HIV-1-infected pregnant women//Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2015. № 2 (70). С. 534 — 542.
185. Schalkwijk S. [и др.]. Evaluating darunavir/ritonavir dosing regimens for HIVpositive pregnant women using semi-mechanistic pharmacokinetic modelling//Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019. № 5 (74). С. 1348 — 1356.
186. Rough K. [и др.]. Zidovudine use in pregnancy and congenital malformations//AIDS. 2017. № 12 (31). С. 1733 — 1743.
187. Dyke R.B. Van [и др.]. The PHACS SMARTT study: Assessment of the safety of in utero exposure to antiretroviral drugs//Frontiers in Immunology. 2016. № 7.
188. Zash R., Makhema J., Shapiro R.L. Neural-Tube Defects with Dolutegravir Treatment from the Time of Conception//New England Journal of Medicine. 2018. № 10 (379). С. 979 — 981.
189. Lewis J.M. [и др.]. Early experience of dolutegravir pharmacokinetics in pregnancy: High maternal levels and significant foetal exposure with twice-daily dosing//AIDS. 2016. № 8 (30). С. 1313 — 1315.
190. Mulligan N. [и др.]. Dolutegravir pharmacokinetics in pregnant and postpartum women living with HIV//AIDS. 2018. № 6 (32). С. 729 — 737.
191. Conradie F. [и др.]. Safety and exposure of once-daily ritonavir-boosted atazanavir in HIV-infected pregnant women//HIV Medicine. 2011. № 9 (12). С. 570 — 579.
192. Le M.P. [и др.]. Pharmacokinetics, safety and efficacy of ritonavir-boosted atazanavir (300/100 mg once daily) in HIV-1-infected pregnant women//Antiviral Therapy. 2015. № 5 (20).
193. Ramautarsing R.A. [и др.]. Thai HIV-1-infected women do not require a dose increase of lopinavir/ritonavir during the third trimester of pregnancy//AIDS. 2011. № 10 (25). С. 1299 — 1303.
194. Salem A.H. [и др.]. No need for lopinavir dose adjustment during pregnancy: A population pharmacokinetic and exposure-response analysis in pregnant and nonpregnant HIV-infected subjects//Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2016. № 1 (60).
195. Bouillon-Pichault M. [и др.]. Population analysis of the pregnancy-related modifications in lopinavir pharmacokinetics and their possible consequences for dose adjustment//Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2009. № 6 (63). С. 1223 — 1232.
196. Bonafe S.M. [и др.]. A randomized controlled trial to assess safety, tolerability, and antepartum viral load with increased lopinavir/ritonavir dosage in pregnancy//AIDS Patient Care and STDs. 2013. № 11 (27). С. 589 — 595.
197. Cressey T.R. [и др.]. Efavirenz pharmacokinetics during the third trimester of pregnancy and postpartum//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2012. № 3 (59). С. 245 — 252.
198. Kreitchmann R. [и др.]. Efavirenz pharmacokinetics during pregnancy and infant washout//Antiviral Therapy. 2019. № 2 (24). С. 95 — 103.
199. Williams J. [и др.]. Updated estimates of neural tube defects prevented by mandatory folic Acid fortification — United States, 1995 — 2011.//MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2015. № 1 (64).
200. Osiyemi O. [и др.]. Pharmacokinetics, Antiviral Activity, and Safety of Rilpivirine in Pregnant Women with HIV-1 Infection: Results of a Phase 3b, Multicenter, Open-Label Study//Infectious Diseases and Therapy. 2018. № 1 (7). С. 147 — 159.
201. Tran A.H. [и др.]. Pharmacokinetics of Rilpivirine in HIV-Infected Pregnant Women//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016. № 3 (72). С. 289 — 296.
202. Schalkwijk S. [и др.]. Lowered rilpivirine exposure during the third trimester of pregnancy in human immunodeficiency virus type 1-infected women//Clinical Infectious Diseases. 2017. № 8 (65). С. 1335 — 1341.
203. Ramgopal M. [и др.]. Pharmacokinetics of Total and Unbound Etravirine in HIV-1-Infected Pregnant Women//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016. № 3 (73). С. 268 — 274.
204. Mulligan N. [и др.]. Etravirine pharmacokinetics in HIV-infected pregnant women//Frontiers in Pharmacology. 1. 2016; 7: 239.
205. Benaboud S. [и др.]. Population pharmacokinetics of nevirapine in HIV-1-infected pregnant women and their neonates//Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2011. № 1 (55). С. 331 — 337.
206. Lyons F. [и др.]. Maternal hepatotoxicity with nevirapine as part of combination antiretroviral therapy in pregnancy//HIV Medicine. 2006. № 4 (7). С. 255 — 260.
207. Ford N. [и др.]. Adverse events associated with nevirapine use in pregnancy: A systematic review and meta-analysis//AIDS. 2013. № 27 (7). С. 1135 — 1143.
208. Kontorinis N., Dieterich D.T. Toxicity of non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors//Seminars in Liver Disease. 2003. № 2 (23). С. 173 — 182.
209. Sued O. [и др.]. Use of darunavir and enfuvirtide in a pregnant woman//International Journal of STD and AIDS. 2008. № 12 (19).
210. Shust G.F. [и др.]. Salvage regimens containing darunavir, etravirine, raltegravir, or enfuvirtide in highly treatment-experienced perinatally infected pregnant women//Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2014. № 3 (3). С. 246 — 250.
211. Bicitegravir/emtricitabine/tenofovir alafendamide fumarate (Biktarvy) [package insert]. Food and Drug Administration. 2018. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/210251s000lbl.pdf.
212. Bukkems V.E., van Hove H., Roelofsen D., Freriksen J.J.M., van Ewijk-Beneken Kolmer E.W.J., Burger D.M., van Drongelen J., Svensson E.M., Greupink R., Colbers A. Prediction of Maternal and Fetal Doravirine Exposure by Integrating Physiologically Based Pharmacokinetic Modeling and Human Placenta Perfusion Experiments. Clin Pharmacokinet. 2022 Aug; 61(8): 1129 — 1141.
213. Momper J.D. [и др.]. Elvitegravir/cobicistat pharmacokinetics in pregnant and postpartum women with HIV//AIDS. 2018. № 17 (32). С. 2507 — 2516.
214. Boyd S.D. [и др.]. Cobicistat-containing antiretroviral regimens are not recommended during pregnancy: Viewpoint//AIDS. 2019. № 6 (33). С. 1089 — 1093.
215. Palella F.J. [и др.]. Declining Morbidity and Mortality among Patients with Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection//New England Journal of Medicine. 1998. № 13 (338). С. 853 — 860.
216. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинические рекомендации (протокол лечения). Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015; 3 (приложение). 24 с.
217. A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2016.
218. The Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. The Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report for 01 January 1989 Through 31 January 2020. Wilmington N.C. (Issued: June. 2020. Expiration: 6 months after issue).
219. Kityo C. [и др.]. Longer-term (96-week) efficacy and safety of switching to bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide (B/F/TAF) in women//Journal of the International AIDS Society. 2019. (22).
220. Orkin C. [и др.]. Efficacy and Safety of Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide in Females Living With HIV: An Integrated Analysis of 5 Trials//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2021. № 4 (88).
221. Commission decision of 7 May 2002 amended by Commission Decision 2009/886/EC of 27 November 2009 on common technical specifications for in vitro diagnostic medical devices//Official Journal of the European Union. 2009. № 318 С. 25 — 40.
222. Qiu X. [и др.]. Comparative evaluation of three FDA-approved HIV Ag/Ab combination tests using a genetically diverse HIV panel and diagnostic specimens//Journal of Clinical Virology. 2017. (92).
223. Delaney K.P. [и др.]. Time Until Emergence of HIV Test Reactivity Following Infection With HIV-1: Implications for Interpreting Test Results and Retesting After Exposure//Clinical Infectious Diseases. 2017. № 1 (64).
224. Gokengin D. [и др.]. 2021 European guideline on HIV testing in genito-urinary medicine settings//Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2021. № 5 (35). С. 1043 — 1057.
225. Короткова Н.А., Прилепская В.Н.//Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/эффективная фармакотерапия. — 2016 — № 22.
226. Eke A.C., Brooks K.M., Gebreyohannes R.D., Sheffield J.S., Dooley K.E., Mirochnick M. Tenofovir alafenamide use in pregnant and lactating women living with HIV. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2020 Apr; 16(4): 333 — 342.
227. Zhang H., Hindman J.T., Lin L., Davis M., Shang J., Xiao D., Avihingsanon A., Arora P., Palaparthy R., Girish S., Marathe D.D. A study of the pharmacokinetics, safety, and efficacy of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide in virologically suppressed pregnant women with HIV. AIDS. 2024 Jan 1; 38(1): F1 — F9.
228. Lê M.P., Pencolé L., Peytavin G., Bouchet-Crivat F., Mandelbrot L. Placental transfer of doravirine, a recent HIV-1 NNRTI in the ex vivo human cotyledon perfusion model. J Antimicrob Chemother. 2021 Aug 12; 76(9).
229. Vergori A. и др. Impact of switching from efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate to bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide on psychiatric symptoms and neurocognition//AIDS. 2025. Т. 39. № 3. С. 270 — 275.
230. Brooks K.M. и др. Pharmacokinetics of tenofovir alafenamide with and without cobicistat in pregnant and postpartum women living with HIV//AIDS. 2021. Т. 35. № 3. С. 407 — 417.
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Адамян Лейла Вагоевна — академик РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Российской федерации, заведующий кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», член Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва).
Баранов Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва).
Белова Елена Геннадьевна — кандидат медицинских наук, врач-инфекционист отделения профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Бессараб Тимур Петрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Влацкая Юлия Федоровна — кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим педиатрическим отделением Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Володин Николай Николаевич — доктор медицинских наук, академик РАН, президент ОО «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины».
Гейне Маргарита Дмитриевна — врач клинической лабораторной диагностики Центральной лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Денисова Елена Владимировна — врач-терапевт отделения профилактики ВИЧ-инфекции центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Иванников Евгений Васильевич — заведующий поликлиническим отделением Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Коноплянников Александр Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Кузьмин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (г. Москва).
Курцер Марк Аркадьевич — доктор медицинских наук, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Председатель Президиума Московского общества акушеров-гинекологов.
Литвинова Наталья Геннадьевна — врач-инфекционист поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Мазус Алексей Израилевич — доктор медицинских наук, руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы и Международного центра вирусологии Медицинского института РУДН, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения РФ и Департамента здравоохранения города Москвы, председатель правления НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Митюрина Елена Викторовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-клинического отделения ВРТ им. Ф. Паулсена старшего ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова».
Набиулина Динара Ринатовна — врач-инфекционист поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Назаренко Татьяна Алексеевна — профессор, доктор медицинских наук, директор Института репродуктивной медицины ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова».
Оленев Антон Сергеевич — кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ», член Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины.
Ольшанский Александр Яковлевич — кандидат медицинских наук, заведующий Центральной лабораторией диагностики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы.
Перминова Светлана Григорьевна — доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-клинического отделения ВРТ им. Ф. Паулсена старшего ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова».
Серебряков Егор Михайлович — заведующий организационно-методическим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Спасский Максим Евгеньевич — врач-психотерапевт отделения профилактики ВИЧ-инфекции центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Тугланова Бэла Мухамедовна — врач-инфекционист отделения профилактики ВИЧ-инфекции центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Цыганова Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по проблемам ВИЧ-инфекции Центрального Федерального округа, заместитель главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая научно-клиническим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Шимонова Татьяна Евгеньевна — кандидат медицинских наук, врач-эпидемиолог Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, член НП «Национальная вирусологическая ассоциация».
Конфликт интересов. Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- обзоры опубликованных метаанализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств;
- консенсус экспертов;
- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схемы прилагаются).
Рекомендации обсуждены и одобрены членами Национальной ассоциации специалистов в области профилактики, лечения и диагностики ВИЧ-инфекции, рабочей группой Профильной комиссии по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой).
Метод, использованный для формулирования рекомендаций — консенсус экспертов.
Методы валидизации рекомендаций:
Методология анализа доказательств
Отбор публикаций как потенциальных источников доказательств по уровню валидности каждого исследования.
Влияние доказательности, присваиваемой публикации, на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Для сведения к минимуму потенциальных ошибок вследствие субъективного фактора каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекались независимые эксперты из числа наиболее опытных специалистов территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций — специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
- инфекционные болезни;
- терапия;
- общая врачебная практика (семейная медицина);
- акушерство и гинекология;
- эпидемиология;
- клиническая лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации могут использоваться при разработке учебно-методических комплексов для подготовки и повышения квалификации врачей. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций — один раз в два года.
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
ВИЧ-инфекция и законодательство Российской Федерации
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. от 29.07.2018) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2019 г. № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 „Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней“.»
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“.»
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 17.08.2018 № 563 «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».
Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию
Я, _______________________________________________________________
___________________ года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ. Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.
- тестирование на ВИЧ проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях. Тестирование по моему добровольному выбору может быть добровольным анонимным (без предъявления документов и указания имени) или конфиденциальным (при предъявлении паспорта, результат будет известен обследуемому и лечащему врачу). В государственных медицинских учреждениях тестирование на ВИЧ проводится бесплатно;
- доказательством наличия ВИЧ-инфекции является присутствие антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ (так называемое «серонегативное окно», обычно 3 месяца) при тестировании не обнаруживаются антитела к ВИЧ и обследуемое лицо может заразить других лиц;
- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
- парентеральный — чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливания компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей;
- при незащищенных сексуальных контактах;
- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
ИНФОРМИРОВАНИЕ О ВЫЯВЛЕНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Информирование о выявлении ВИЧ-инфекции
Я, _______________________________________________________________
___________________ года рождения, настоящим подтверждаю, что получил информацию о выявлении у меня ВИЧ-инфекции; мне разъяснено что означает этот диагноз.
- присутствие антител к ВИЧ, эпидемиологических и клинических данных является доказательством наличия ВИЧ-инфекции;
- для диспансерного наблюдения, уточнения стадии заболевания и назначения лечения мне необходимо обратиться в Центр по профилактике и борьбе со СПИД. Мне разъяснено, что:
- ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан;
- ВИЧ-инфицированные граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и исполняют обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации;
- в настоящее время в России существует бесплатное обследование и лечение (антиретровирусная терапия) для нуждающихся инфицированных ВИЧ. Для наблюдения и лечения мне рекомендовано немедленно обратиться в территориальный Центр СПИД. Антиретровирусная терапия не позволяет излечиться от ВИЧ-инфекции, но останавливает размножение вируса, существенно продлевает жизнь больному и уменьшает вероятность передачи от него заболевания. ВИЧ-инфицированным беременным женщинам важно как можно раньше обратиться в Центр СПИД и начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего ребенка;
- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
1. При незащищенных сексуальных контактах.
2. Через кровь — чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей.
3. От инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
- заражение ВИЧ в быту при рукопожатиях, пользовании общей посудой, бассейном, туалетом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит;
- я должен/должна соблюдать меры предосторожности, чтобы не инфицировать ВИЧ других людей. Защитить других от заражения ВИЧ-инфекцией можно, если не иметь с ними опасных контактов (люди не должны иметь контакты с кровью, выделениями половых органов и грудным молоком инфицированного ВИЧ человека). Мне дана рекомендация информировать половых партнеров о наличии у меня ВИЧ-инфекции, всегда и правильно пользоваться презервативами. Следует оградить других людей от контактов с кровью инфицированного ВИЧ человека, пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены (бритвами, маникюрными принадлежностями, зубными щетками) и при необходимости стерильными медицинскими инструментами, не употреблять наркотики;
- инфицированные ВИЧ не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.
- Существует уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией либо заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ст. 122 Уголовного кодекса Российской Федерации, Собрание законодательства Российской Федерации);
- с вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИД.
________________________ подпись обследуемого на ВИЧ _______________ дата
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов
Я ____________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),
__________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.
Я подтверждаю, что мне в доступной форме разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов.
- назначенные мне препараты снижают количество вируса в моем организме и предотвращают заражение ВИЧ-инфекцией;
- соблюдение режима приема препаратов снижает вероятность заражения будущего ребенка;
- тем не менее даже при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет, риск заражения ребенка составляет до 1%;
- при отказе от приема назначенных лекарств или нарушениях режима их приема риск заражения возрастает до 40%;
- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему здоровью или здоровью будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение могут быть прекращены по решению лечащего врача;
- что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком является поставлением ребенка в опасность заражения ВИЧ-инфекцией;
- что искусственное вскармливание — безопасный метод вскармливания моего ребенка.
- проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись пациента _____________________________ Дата: ___________________ Подпись лечащего врача _________________________ Дата: __________________
УСТАНОВЛЕННЫЕ FDA КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Установленные FDA категории риска применения лекарственных средств во время беременности
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРВП У БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ: ДАННЫЕ ФК И ТОКСИЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
| Наименование и дозирование АРВП | Использование при беременности |
| НИОТ | |
| ABC** [98, 110, 117, 157 - 162] | Категория действия на плод по FDA — C. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Возможна реакция гиперчувствительности. Выявляется у 5 — 8% небеременных. Редко заканчивается смертельным исходом. Скорость реакции при беременности неизвестна. Необходимо выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) для выявления пациентов с риском возникновения реакций гиперчувствительности. Пациентов следует проинформировать о симптомах реакции гиперчувствительности. Безопасность применения ABC** во время беременности не установлена. Возможность применения ABC** во время беременности следует рассматривать, если польза для матери превышает возможный риск для плода. ПК существенно не меняется во время беременности. |
| FTC** [98, 110, 117, 157 161, 163 - 165] | Категория действия на плод по FDA — B. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Влияние FTC** на развитие врожденных мальформаций или фетальной неонатальной токсичности изучено недостаточно. FTC** следует применять беременным только при крайней необходимости, в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. У пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ возможно обострение ВГВ при отмене препарата ПК существенно не меняется во время беременности. |
| 3TC** [98, 110, 117, 157 - 162] | Категория действия на плод по FDA — C. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Данных о безопасности 3TC** во время беременности в настоящее время недостаточно. На основании доступных данных риск развития врожденных патологий при применении 3TC** во время беременности маловероятен. 3TC** следует применять при беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. У пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ возможно обострение ВГВ при отмене препарата. ПК существенно не меняется во время беременности. |
| #TAF** в составе комбинированных препаратов (ФКД): COBI/TAF/EVG/FTC** и BIC/FTC/TAF** [110, 227, 229, 230] | Категория действия на плод по FDA — N. Низкий уровень проникновения через плаценту. Недостаточно данных для оценки тератогенности у людей. Нет доказательств тератогенности у крыс. ПК существенно не меняется во время беременности. |
| TDF** [98, 110, 117, 157 161, 163, 164, 167] | Категория действия на плод по FDA — B. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Данные, полученные у беременных на выборке среднего объема (от 300 до 1 000 исходов беременности), указывают на отсутствие пороков развития или токсического воздействия на плод новорожденного, которые были бы связаны с приемом TDF**. Исследования на животных не указывали на токсическое воздействие на репродуктивную функцию. Таким образом, при необходимости может быть рассмотрена возможность применения TDF** во время беременности. У пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ возможно обострение ВГВ при отмене препарата необходимо контролировать функцию почек, в связи с нефротоксичностью препарата. ПК ниже в третьем триместре, чем в послеродовом, но минимальные уровни эффективны. |
| ZDV** [98, 110, 117, 157 161, 168] | Категория действия на плод по FDA — C. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности человека. ZDV** не рекомендуется назначать женщинам до 14 недели беременности. Возможно назначение ZDV** беременным до 14 недель беременности только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. ПК существенно не меняется во время беременности. |
| PhAZT** [[165]](#p100890) | Категория действия на плод по FDA — N. ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется принимать препарат до 14 недель беременности. Возможно назначение PhAZT** беременным до 14 недель беременности только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. ПК существенно не меняется во время беременности. |
| ННИОТ | |
| #DOR** [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — N. Безопасность и эффективность применения DOR** при беременности изучены недостаточно. Нет данных об уровне проникновения DOR** через плаценту, но исследования на животных показали, что DOR** проникает через плаценту. Недостаточно данных для оценки тератогенности у человека. Нет доказательства тератогенности у крыс и кроликов. Нет исследований ПК при беременности у человека. Противопоказано применение DOR во время беременности. |
| EFV** [98, 104, 110, 117, 157 160] | Категория действия на плод по FDA — D. Средний уровень проникновения через плаценту. FDA рекомендует женщинам избегать беременности при приеме EFV** и не принимать EFV** в течение первого триместра беременности, поскольку это может привести к ДНТ плода. В случае беременности применение EFV** допустимо только в тех случаях, когда его возможная польза оправдывает потенциальный риск для плода. EFV** следует продолжать беременным, которые находятся на эффективной схеме с EFV**. ПК снижается в третьем триместре беременности по сравнению с послеродовым периодом. |
| ETR** [98, 110, 117, 157 160, 169] | Категория действия на плод по FDA — B. Проникновение через плаценту находится в категориях от умеренных до высоких, в диапазоне от 0,19 до 4,25. Недостаточно данных для оценки тератогенности у людей. Нет доказательств тератогенности у крыс или кроликов. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного негативного влияния ETR** на течение беременности, внутриутробное развитие, роды и постнатальное развитие. Клинические данные по применению ETR** во время беременности свидетельствуют об отсутствии тератогенного и токсического действия препарата, но крайне ограничены. Данные ПК во время беременности предполагают увеличение экспозиции ETR** в 1,2 — 1,6 раза во время беременности. |
| NVP** [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — B. Высокий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Безопасность и эффективность NVP**, используемого в целях предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку, установлена в случае применения препарата в составе режима терапии, включавшего однократный прием внутрь дозы 200 мг матерью во время родов. Существует повышенный риск гепатотоксичности при начале терапии у женщин с числом CD4 > 250 мкл-1, ранее не получавших APT. Токсическое действие на печень часто сопровождается кожной сыпью и может привести к летальному исходу. Беременность увеличивает этот риск. NVP** следует назначать беременным женщинам с числом CD4 > 250 мкл-1, только если польза явно превышает риск. Существует потенциальный повышенный риск опасной для жизни гепатотоксичности у женщин с высоким числом CD4. Повышенные уровни трансаминаз на исходном уровне могут увеличить риск токсичности NVP**. Женщины, которые забеременели во время приема схем, содержащих NVP**, и которые хорошо переносят APT, могут продолжать принимать схемы независимо от количества их CD4. Применение NVP** во время беременности показано в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. ПК существенно не изменяется во время беременности. |
| RPV [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — B. Проникновение через плаценту от умеренного до высокого уровня. Нет доказательств тератогенности у человека. В исследовании на животных признаков эмбриотоксичности или воздействия на репродуктивную функцию выявлено не было. Небольшое количество данных (от 300 до 1000 исходов беременности) демонстрирует отсутствие врожденных пороков развития плода или фетальной неонатальной токсичности при применении RPV у беременных женщин. Препарат следует применять во время беременности лишь в том случае, если возможная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Минимальная концентрация в RPV в плазме крови при беременности на 20 — 50% ниже, чем в послеродовом. Хотя концентрация RPV в плазме снижается во время беременности, дозы, превышающие стандартные, не изучались, и нет достаточных данных, чтобы рекомендовать изменение дозировки во время беременности. Беременным, получающим стандартные дозы, следует контролировать РНК ВИЧ 1 раз в 4 — 8 недель. |
| ESV** | Категория действия на плод по FDA — N. В настоящее время данных по применению ESV** у беременных женщин нет. В доклинических исследованиях признаков эмбриотоксичности и тератогенного действия ESV** не обнаружено. Противопоказано применение ESV** во время беременности. |
| ИП | |
| ATV** [98, 110, 117, 157 | Категория действия на плод по FDA — B. Низкий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. Умеренный объем данных у беременных (от 300 до 1 000 исходов беременности) показал отсутствие токсичности ATV** в виде пороков развития у плода. Исследования на животных не показали признаков токсичности в отношении репродуктивной системы. ATV** применяется при беременности, только если потенциальная польза применения у матери превышает потенциальный риск для плода. Использование ATV** не рекомендуется беременным, ранее получавшим APT и принимающим TDF** и антагонист H2-рецепторов. Использование повышенной дозы (400 мг ATV + 100 мг RTV 1 раз в день во время еды) во 2 и 3 триместрах приводит к концентрациям ATV** в плазме, эквивалентным у небеременных взрослых, получающих стандартную дозировку. Инструкция по применению препарата рекомендует увеличивать дозировку ATV** только для беременных, получающих APT во 2 и 3 триместрах, которые также получают TDF** или антагонисты H2-рецепторов. ПК снижается во время беременности, особенно при одновременном применении с TDF** или антагонистом H2-рецепторов. |
| DRV** [98, 110, 117, 157 160, 172] | Категория действия на плод по FDA — C. Низкий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у мышей, крыс или кроликов. Нет доказательств тератогенности человека. DRV/r можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза ее применения для будущей матери перевешивает потенциальный риск для плода. Не рекомендуется режим дозирования DRV**+r** 1 раз в сутки. Рекомендуется DRV** 600 мг + RTV** 100 мг 2 раза в сутки во время еды. Повышение дозы до DRV** 800 мг + 100 мг RTV** 2 раза в сутки во время беременности не является эффективным и не рекомендуется. ПК снижается во время беременности. |
| LPV/r** [98, 110, 117, 157 160, 173] | Категория действия на плод по FDA — C. Низкий уровень проникновения через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека. LPV/r** можно назначать беременным только в тех случаях, когда ожидаемая польза ее применения для будущей матери перевешивает потенциальный риск для плода. По данным ряда клинических исследований не требуется коррекция дозы LPV/r** во время беременности и в послеродовый период. Применение LPV/r** 1 раз в сутки противопоказано у беременных в связи с недостаточностью ФК и клинических данных. При использовании стандартных доз следует контролировать вирусологический ответ и, если возможно, уровни препарата LPV**. ПК снижается во время беременности. |
| SQV** [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — B Низкий уровень проникновение через плаценту. Эксперименты на животных не свидетельствуют о прямом или косвенном повреждающем эффекте SQV** на развитие эмбриона или плода, течение беременности, пери- и постнатальное развитие. Опыт клинического применения препарата у беременных ограничен. При применении SQV** в комбинации с другими АРВП у беременных, редко сообщалось о врожденных пороках развития, врожденных аномалиях, а также других нарушениях, не сопровождавшихся врожденными аномалиями. Противопоказан пациентам с нарушениями сердечной проводимости. Перед началом рекомендуется регистрация электрокардиограммы на исходном уровне, так как наблюдается удлинение интервала PR и/или QT. Во время беременности SQV** следует применять только в том случае, если возможная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Должен быть усилен RTV**. ПК может быть снижена во время беременности. |
| FPV** [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — C. Низкий уровень проникновения через плаценту. При исследовании на животных не выявлено канцерогенного и тератогенного эффекта. Недостаточно данных для оценки тератогенности у человека. Применение возможно, если ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. |
| ИР (ингибиторы рецепторов) | |
| MVC** [98, 110, 117, 157 160, 174] | Категория действия на плод по FDA — B. Умеренная трансплацентарная передача плоду. Нет доказательств тератогенности у крыс или кроликов; недостаточно данных для оценки тератогенности у человека. При исследовании на животных была выявлена репродуктивная токсичность при применении препарата в высоких концентрациях. MVC** следует использовать во время беременности только в том случае, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. ПК препарата при беременности снижается на 20% — 30%. |
| ИИ | |
| DTG** [98, 107, 110, 117, 157 - 160, 175] | Категория действия на плод по FDA — B. Высокий уровень трансплацентарной передачи плоду. Нет доказательств тератогенности у крыс или кроликов. В исследованиях репродуктивной токсичности на животных было показано, что DTG** проникает через плаценту. По данным наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными в Ботсване, наблюдался незначительный повышенный риск нарушения формирования нервной трубки плода у младенцев, рожденных женщинами, которые начали DTG** до беременности и которые получали ее во время планирования беременности и зачатия. Клиницисты должны обсудить с пациентом риски и преимущества использования DTG**. DTG** можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Не рекомендуется прием дозы DTG** в течение 2 часов после приема любого препарата, содержащего минералы, такие как железо или кальций, включая витамины для беременных. ПК существенно не изменяется во время беременности. |
| RAL** [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — C Высокий уровень трансплацентарной передачи плоду. Нет доказательств тератогенности у человека. Сообщается о случаях повышения уровня трансаминаз печени при применении RAL** на поздних сроках беременности. Жевательные таблетки RAL** содержат фенилаланин. Не рекомендуется прием дозы RAL** в течение 2 часов после приема внутрь любого препарата, содержащего минералы, такие как железо или кальций, включая пренатальные витамины. НК существенно не изменяется во время беременности. |
| #EVG в составе комбинированного препарата (ФКД): COBI/TAF/EVG/FTC** [98, 110, 117, 157 160, 164, 166] | Категория действия на плод по FDA — B. Результаты проспективного пострегистрационного исследования комбинированного препарата EVG/C/FTC/TAF** показали, что ПК EVG и COBI значительно снижается во время беременности. Комбинированный препарат EVG/C/FTC/TAF** противопоказан во время беременности, в связи с вирусологической неэффективностью. |
| BIC в составе комбинированного препарата (ФКД): BIC/FTC/TAF** [98, 110, 117, 157 160, 164, 166] | Категория действия на плод по FDA — N. Данных о плацентарной передаче BIC нет. Недостаточно данных для оценки тератогенности у человека. Нет доказательств тератогенности у крыс или кроликов. В настоящий момент имеются ограниченные данные о применении BIC у беременных. В исследованиях на животных с раздельным применением BIC и TAF** не было обнаружено признаков вредного воздействия препаратов на параметры фертильности, беременности или развития плода BIC можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. |
| COBI в составе комбинированного препарата (ФКД): EVG/C/FTC/TAF** [98, 110, 117, 157 160, 164, 166] | Бустеры |
| Категория действия на плод по FDA — N. Низкий уровень передачи через плаценту. Нет доказательств тератогенности у человека Исследования на животных не выявили доказательств повреждения плода при воздействии до 1,4 (крысы) и 3,3 (кролики) максимальной рекомендованной дозы для человека 150 мг. Воздействие COBI при совместном применении с DRV** и AZT** может значительно снижать в плазме уровни DRV** и AZT** во время беременности. При одновременном применении с COBI действие TAF** существенно не различается между беременностью и послеродовым периодом. Рекомендуется RTV** в качестве предпочтительного бустера для ИП и ИИ во время беременности. | |
| RTY**(r**) [98, 110, 117, 157 - 160] | Категория действия на плод по FDA — B. Низкий уровень трансплацентарной передачи плоду. Нет доказательств повышенного риска тератогенности у человека. При необходимости применения RTV** при беременности следует взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода. RTV** следует использовать только в качестве бустера с низкой дозой для других ИП. Во время беременности наблюдаются более низкие уровни ПК RTV**, чем в послеродовом периоде, что может снизить фармако-усиливающий эффект RTV** при беременности. |
СХЕМЫ АРВП ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ, НЕ ПОЛУЧАВШИХ АРТ
Схемы АРВП для беременных, не получавших АРТ [12, 96, 98, 106, 109 - 121]
| Препарат или комбинации препаратов | Комментарии |
| Предпочтительные схемы | |
| 2 НИОТ | |
| TDF/FTC или TDF** + 3TC** [163, 164, 176] | Комбинации 2 НИОТ на основе TDF** следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, в связи с нефротоксичностью препарата. Возможно дозирование 1 раз в сутки. |
| ИИИИ | |
| RAL** + 2 НИОТ [169, 178 - 183] | Применение RAL** вызывает быстрое снижение ВН ВИЧ до неопределяемого уровня у женщин, начинающих APT на поздних сроках беременности. Режим дозирования: RAL** 400 мг 2 раза в сутки. |
| ИП | |
| DRV**+r** + 2 НИОТ [172, 184, 185] | Большой опыт применения во время беременности. Переносимость лучше, чем LPV/r**. Режим дозирования: DRV**+r** 600 мг + 100 мг 2 раза в сутки во время еды. DRV**+r** 800 мг + 100 мг 1 раз в сутки не рекомендуется для начала APT во время беременности из-за снижения ПК. Возможно продолжить DRY**+r** 800 мг + 100 мг 1 раз в сутки в схеме APT у женщин, получавших DRV**+r** 800 мг + 100 мг 1 раз в сутки до наступления беременности с неопределяемой ВН РНК ВИЧ-1 в крови. |
| Альтернативные схемы | |
| 2 НИОТ | |
| ZDV** + 3TC** PhAZT** + 3TC** [165, 168, 186, 187] | ZDV** может вызывать миелосупрессию (тяжелые анемии, нейтропении, лейкопении и тромбоцитопении). ZDV** применяют с 14 недели беременности. Доступен как комбинированный препарат. Режим дозирования: 2 раза в сутки |
| ABC/3TC** [116, 161, 162, 176, 177] | Необходимо тестирование на HLA-B* 5701. Возможно развитие реакции гиперчувствительности, исключить наличие гепатита B. Возможно дозирование ABC/3TC** 600 мг + 300 мг 1 раз в сутки. |
| ИИ | |
| DTG** + 2 НИОТ [175, 188 - 190] | Использование DTG** при зачатии и до 8 недель беременности не рекомендуется, в связи с угрозой ДНТ плода. DTG** быстро снижает уровень РНК ВИЧ у беременных, не получавших АРВ-препаратов, при позднем начале APT. DTG** рекомендуется для лечения беременных женщин с острой ВИЧ-инфекцией и женщин, обращающихся за медицинской помощью на поздних сроках беременности. Режим дозирования 1 раз в сутки. |
| ИП | |
| ATV/r* *+ 2 НИОТ [171, 191, 192] | ATV/r** не рекомендуется сочетать с ABC/3TC**, если ВН до лечения > 100 000 копий/мл. Возможно повышение уровня билирубина во время беременности. Не рекомендуется сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы. Не рекомендуется одновременный прием с H2-блокаторами. Режим дозирования 1 раз в сутки во время еды. |
| LPV/r** + 2 НИОТ [173, 193 - 196] | По данным ряда клинических исследований не требуется коррекция дозы LPV/r** во время беременности и в послеродовый период. Обладает более высокой токсичностью, чем другие ИП (тошнота). Режим дозирования LPV/r** 400 мг/100 мг 2 раза в сутки во время еда |
| ННИОТ | |
| EFV** + 2НИОТ [104, 197 - 199] | Схемы APT с EFV** показаны при множественном лекарственном взаимодействии с предпочтительными АРВП. Рекомендуется скрининг на дородовую и послеродовую депрессию. Более высокая частота НЯ, чем у некоторых предпочтительных препаратов. EFV** не рекомендуется сочетать с ABC/3TC**, если ВН ВИЧ до лечения > 100 000 копий/мл. Не рекомендуется назначать EFV** при сроке беременности менее 9 недель. При беременности менее 9 нед гестации EFV** 400 мг и EFV 600 мг в схеме APT подлежат замене на DRV**+r**, RAL**, ATV/r**, LPV/r**. Режим дозирования 1 раз в сутки перед сном или за 2 часа до ужина |
| RPV + 2 НИОТ в составе ФКД RPV/TDF/FTC** [200 - 202] | RPV не рекомендуется пациентам с уровнем ВН до лечения > 100 000 копий/мл или количеством CD4 < 200 мкл-1. При применении препарата рекомендовано большее количество исследований уровня ВН. Не рекомендуется сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы. Режим дозирования 1 раз в сутки во время еды. |
| Не рекомендуются во время беременности, за исключением особых обстоятельств | |
| ETR** [203, 204] | Не рекомендуется для пациентов, не получавших APT. Данные о применении во время беременности ограничены. |
| MVC** [[174]](#p100899) | Не рекомендуется для пациентов, не получавших APT. Перед использованием MVC** требуется тестирование на тропизм. Данные о применении во время беременности ограничены. Можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. |
| NVP** [170, 205 - 208] | Не рекомендуется из-за возможности НЯ, сложного вводного дозирования и низкого барьера резистентности. NYP** не рекомендуется применять для начала APT у женщин с CD4 > 250MKn-1. Не рекомендуется применять сочетание NVP** и ABC** из-за возможной реакции гиперчувствительности на оба препарата в первые несколько недель после начала их приема. Можно применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. |
| BIC/FTC/TAF** (ФКД) [211, 218 - 220] | На сегодняшний день отсутствуют или имеются ограниченные данные о применении BIC и TAF** у беременных. На сегодняшний день отсутствуют или имеются ограниченные данные (менее чем 300 сообщений об исходах беременности) о применении BIC или TAF** у беременных. Большое количество данных по беременным женщинам (более 1000 исходов) демонстрирует отсутствие врожденных пороков или токсичных явлений у плода/новорожденного, связанных с применением FTC**. В исследованиях на животных не было выявлено прямых или косвенных вредных эффектов FTC** в отношении фертильности, беременности, развития плода, родов, постнатального развития. В исследованиях на животных с раздельным применением BIC и TAF** не было обнаружено признаков вредного воздействия препаратов на параметры фертильности, беременность и развитие плода. BIC/TAF/FTC** следует применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода. |
| Не рекомендуются во время беременности | |
| #DOR** [212, 228] | Данные о применении DOR** при беременности отсутствуют или ограничены. Противопоказано применение DOR** во время беременности. |
| ESV** | Нет данных о применении ESV** при беременности. Противопоказано применение ESY** во время беременности. |
| #COBI/TAF/EVG/FTC** (ФКД) [164, 166, 167, 169, 213, 214] | Ограниченные данные об использовании EVG/C и недостаточные данные об использовании TAF во время беременности. Применение COBI/TAF/EVG/FTC** противопоказано во время беременности. Женщины, которые забеременели во время терапии COBI/TAF/EVG/FTC** должны быть переведены на альтернативный режим APT. |
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ АРВП У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ
Антагонист CCRS-рецепторов (по АТХ-классификации: прочие противовирусные препараты)
ОСНОВНЫХ ОСМОТРОВ И ОБСЛЕДОВАНИЙ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ
ЦЕНТРЕ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ СО СПИДОМ
Дополнительные лабораторные исследования
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ)
Инструкция по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родильных домах (отделениях)
При поступлении беременной в родильное отделение, женщина продолжает прием АРТ, назначенной во время беременности. Если женщина не принимала АРТ, то ей назначается:
3 таблетки 2 раза в день, через 12 ч;
- в день родов — Ламивудин** 0,15 г 1 таблетка каждые 12 ч, Лопинавир/Ритонавир** (МНН: Лопинавир + Ритонавир**) 0,2 г/0,05 г 3 таблетки каждые 12 ч.
С началом родовой деятельности: Зидовудин** внутривенно капельно 2 мг/кг в течение 1 ч (доза насыщения), 1 мг/кг/ч (поддерживающая доза) в течение всей родовой деятельности до пересечения пуповины. Порядок приготовления раствора Зидовудина**: в 500 мл раствора 5% декстрозы** добавляют 2 флакона (40 мл) раствора Зидовудина** для инъекций 10 мг/мл. Полученная концентрация составляет 0,0008 г/мл (0,8 мг/мл).
Соотношение объемов ZDV** для в/в введения и 5% р-ра декстрозы**
Схема дозирования препарата Зидовудин** для внутривенной инфузии
1. При операции кесарева сечения инфузии начинаются за 4 ч до операции и продолжаются до пересечения пуповины.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКУ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ С ЦЕЛЬЮ
ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Информированное согласие на проведение ребенку антиретровирусной терапии с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией
Я ____________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение ребенка
______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)
________________________ (дата рождения) лекарственными препаратами, направленными на предотвращение заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.
- что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;
- в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;
- что профилактический эффект может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.
- при отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку вероятность заражения составляет до 40%;
- назначение антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) позволяет снизить вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1%;
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью моего ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего его проведения;
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку, разрешены к применению в России;
- как и любое лекарственное средство, назначенные моему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых предоставлена мне моим лечащим врачом.
- по установленному графику приводить своего ребенка на медицинское обследование для контроля воздействия назначенных ему препаратов, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на взятие крови на анализы;
- давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком, его кормлению;
- не прикладывать ребенка к груди и не кормить его моим грудным молоком;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья моего ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему ребенку;
- не посоветовавшись с лечащим врачом, не давать моему ребенку какие-либо лекарственные препараты и не делать прививки (даже если лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), незамедлительно сообщать об этом лечащему врачу;
- сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные препараты в экстренных случаях, что ребенок получает препараты для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
Подпись законного представителя ребенка: ____________ Дата: ____________ Подпись лечащего врача _____________________ Дата: _______________
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ОТКАЗ ОТ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ
Уведомление об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Мне _________________________________________________ г.р.,
разъяснены медицинские и юридические последствия отказа от профилактики передачи от матери ребенку для здоровья моего и моего ребенка. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40%.
Регулярный прием мною антиретровирусных препаратов снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1%.
Такого снижения можно добиться при сочетании приема антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовый период и ряда немедикаментозных мер, в том числе полной замены грудного вскармливания искусственным.
Отказ от приема мной антиретровирусных препаратов может повлечь за собой ухудшение состояния здоровья, прогрессию заболевания, выраженное снижение иммунитета, присоединение тяжелых, опасных для жизни оппортунистических заболеваний.
Мне разъяснено, что при грудном вскармливании и отказе от проведения ребенку антиретровирусной терапии существует непосредственная угроза жизни и здоровью моего ребенка, заключающаяся в возможности заражения его ВИЧ-инфекцией.
Мне разъяснено, что в этом случае, в соответствии с частью 5 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при отказе родителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов ребенка.
Согласно Семейному кодексу, медицинская организация обязана сообщить в органы опеки и попечительства с передачей моих персональных данных для проведения дальнейших действий в целях защиты прав ребенка в соответствии с действующим законодательством.
Статьи Уголовного и Семейного кодекса и Федерального закона об основах охраны здоровья граждан зачитаны мне вслух.
Подпись пациента ___________________ Дата: _______________________ Подпись лечащего врача ___________________ Дата: _____________________ Подпись заведующего отделением ___________________ Дата: __________________
(Ф.И.О., разборчиво) (подпись)
МЕРОПРИЯТИЯ
ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ОТКАЗОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ
1. Отказы женщин от проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку обусловлены наличием в СМИ информации СПИД-диссидентской направленности, отрицанием своего ВИЧ-статуса (иногда совместно с ВИЧ-инфицированным партнером), страхом развития побочных эффектов от приема препаратов.
2. В целях обеспечения возможности своевременной защиты прав ребенка на жизнь и здоровье женщинам предлагается подписать согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну в установленном законом порядке в иные медицинские организации, органы опеки, попечительства и патронажа в целях обеспечения его прав и законных интересов ребенка.
3. При появлении отказа рекомендуется:
- прием пациентки максимально возможным числом врачей, психологом, социальным работником, юрисконсультом с отражением разъяснительной работы в медицинской документации;
- приглашение женщины на повторные визиты.
4. Женщина должна быть предупреждена об ответственности за отказ от медицинской помощи, влекущий за собой угрозу жизни или здоровью несовершеннолетнего с отражением медицинской документации (ст. 125 и ст. 156 Уголовного кодекса РФ, ч. 5, ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
5. Рекомендуется заполнение формы уведомления об ответственности за отказ от профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (Приложение А3.9.). Если мать отказывается его подписать, то документ читается матери вслух и заверяется двумя подписями медработников.
6. Медицинские учреждения в обязательном порядке информируют органы опеки и попечительства о матерях, отказывающихся от проведения профилактики ребенку (по месту фактического нахождения ребенка) (ч. 3 ст. 56 Семейного кодекса РФ).
7. В исключительных случаях (отказ от профилактики новорожденному) органы опеки и попечительства могут применить ст. 77 Семейного Кодекса РФ об отобрании ребенка при непосредственной угрозе его здоровью с целью организации проведения дальнейших действий по защите здоровья ребенка.
Схема медицинского сопровождения ВИЧ инфицированной беременной
После постановки диагноза ВИЧ-инфекции проводится беседа с беременной женщиной о заболевании, его прогнозе, влиянии на беременность и здоровье будущего ребенка и предполагаемой схеме лечения. Проводится беседа в доступной для нее форме, при необходимости с привлечением психолога. Разъясняется необходимость назначения АРТ не позднее 13-й недели беременности, далее в родах и новорожденному ребенку для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА НЕПРИВЕРЖЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Название на русском: Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Источник: Федяева О.Н., Сирота Н.А. Факторы риска неприверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и способы их выявления. Медицинский Совет. 2014; (7): 77 — 79.
Назначение: определения факторов риска неприверженности АРВТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией
ШКАЛА САМООЦЕНКИ ТРЕВОГИ Д. ШИХАНА
Название на русском языке: Шкала самооценки тревоги Д. Шихана
Назначение: для скрининговой диагностики и самодиагностики расстройств тревожного спектра у взрослых лиц.
Содержание (шаблон): определите, насколько Вас беспокоили в течение последней недели указанные ниже симптомы. Отметьте номер Вашего ответа на бланке ответов.
Общий балл по шкале равен сумме баллов всех пунктов. Таким образом, общий балл может находиться в диапазоне от 0 до 140.
0 — 29 — отсутствие клинически выраженной тревоги, 30 — 79 — клинически выраженная тревога, 80 и выше — тяжелое тревожное расстройство, паническое расстройство.