Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н
Редакция от 10.01.2026, актуально на 30.10.2026.
Как цитировать: Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н. 1130н. 20.10.2020. редакция от 10.01.2026. https://bukva.ai/docs/prikaz-1130n-2020
(ред. от 19.12.2025)
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“»
(Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869)
Примечание
Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года. Приказом Минздрава России от 19.12.2025 № 747н утв. новый Порядок оказания медицинской помощи. Начало действия редакции — 10.01.2026. Изменения, внесенные Приказом Минздрава России от 19.12.2025 № 747н, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 30.12.2025).
Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2020 г. № 60869
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 20 октября 2020 г. № 1130н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 и пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2019, № 52, ст. 7770) приказываю:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» согласно приложению № 1;
форму индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы (форма № 111/у-20) согласно приложению № 2;
форму обменной карты беременной, роженицы и родильницы (форма № 113/у-20) согласно приложению № 3;
форму медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (форма № 096/1у-20), согласно приложению № 4;
форму карты пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) согласно приложению № 5;
форму карты пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению № 6;
форму карты пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению № 7;
форму карты пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного) согласно приложению № 8;
форму карты пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению № 9;
форму карты донесения о случае материнской смерти (форма № 003/у-МС-20) согласно приложению № 10.
2. Настоящий приказ вступает в силу 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 года.
Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
1 — 2. Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
I. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
III. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
IV. Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
V. Оказание медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
VI. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
VII. Оказание медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
VIII. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
IX. Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 3 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 4 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 6 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 7 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 — 14 недель беременности
| Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | |||
| Номер исследования | Дата исследования | ||
| Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | ||
| Первый день последней менструации | Срок беременности ______ нед ______ дней | ||
| Вид исследования — трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть) | |||
| Количество плодов (указать) _________________ | |||
| Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________ | |||
| Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____ (указать); отсутствует (подчеркнуть) | |||
| Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: | |||
| Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Бипариетальный диаметр _____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Окружность головы _____ мм, соответствует _____ нед ____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) ______________________ | |||
| Толщина воротникового пространства ______ мм | |||
| Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <1> | |||
| Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть) | |||
| Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть) | |||
| Пульсационный индекс (далее — ПИ) в венозном протоке (указать) _____________ | |||
| Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить) | |||
| Голова: | - череп - срединные структуры - сосудистые сплетения | Живот: | - желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь |
| Лицо: | - глазницы <1> - профиль | Позвоночник: | |
| Сердце: | - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез | Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы) | |
| Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать): | |||
| Особенности строения плода: (указать) | |||
| Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать <1>) ______________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения <2>) ___________________________________________________________________ | |||
| Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа | |||
| Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ____ | |||
| Заключение: | |||
| Беременность _______ нед ______ дней | |||
| Рекомендации: | |||
| Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: | |||
<1> Оценка не является обязательной.
<2> При выявлении изменений требуется подробное описание.
Приложение № 8 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. \beta - \text{ХГЧ} у женщины в 11 — 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии
Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19 — 21 неделю беременности
| Номер исследования | Дата исследования | ||||||||
| Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | ||||||||
| Первый день последней менструации | Срок беременности ___ нед ___ дней | ||||||||
| Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед ___ дней (при несоответствии гестационному сроку) | |||||||||
| Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _____________ | |||||||||
| Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) _____ | |||||||||
| Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении) | |||||||||
| Бипариетальный размер (БПР) | ___ мм (___) | Окружность живота (ОЖ) | ___ мм (___) | ||||||
| Окружность головы (ОГ) | ___ мм (___) | Длина бедра (ДБ) | ___ мм (___) | ||||||
| Длина других костей <1> | |||||||||
| Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть) | |||||||||
| Предполагаемая масса плода ___ грамм (указать процентиль для данного срока __) | |||||||||
| Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить) | |||||||||
| Голова: | - кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры | Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) | |||||||
| - задние рога боковых желудочков: | |||||||||
| справа __ мм; | слева ___ мм | Сердце: | - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт <3> - правый выносящий тракт <3> | ||||||
| - мозжечок ___ мм, (указать процентиль для данного срока __) - большая цистерна ___ мм | |||||||||
| Лицо: | - губы - профиль - глазницы - нос, ноздри | ||||||||
| Брюшная полость | - желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца | ||||||||
| Шея: | |||||||||
| Позвоночник: | Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы) | ||||||||
| Грудная клетка: | |||||||||
| Врожденные пороки развития плода: | Не обнаружено (подчеркнуть) | Обнаружено (описать): | |||||||
| Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть) | |||||||||
| укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) | |||||||||
| Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) _________________________). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть) | |||||||||
| Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ___ мм, либо МВК ___ мм | |||||||||
| Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <3>) | |||||||||
| Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм) | Количество сосудов пуповины (указать): _________________________________ Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть | ||||||||
| Визуализация: — удовлетворительная (подчеркнуть), — затруднена в связи с _______ (указать) | |||||||||
| Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней | |||||||||
| Рекомендации: | |||||||||
| Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики | |||||||||
| Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра. При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью: | |||||||||
| значение показателей верхнего плода | |||||||||
| значение показателей нижнего плода | |||||||||
<1> Оценка проводится по показаниям.
<2> При выявлении изменений требуется подробное описание.
<3> Оценка проводится по показаниям.
Приложение № 10 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 12 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 13 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 14 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 15 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 16 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 17 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 18 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 19 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 21 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 22 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 23 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 24 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 25 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 26 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 27 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 28 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 29 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 30 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 31 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 32 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 33 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 34 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 35 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 36 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 37 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 38 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 39 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ КАБИНЕТА ВРАЧА — АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 40 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА — АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 41 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 42 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 43 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 44 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 45 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 46 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 47 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 48 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 49 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 № 747н.
Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата и год рождения //____ года, полных лет ________________________
3. Адрес проживания _______________________________________________________
| 4. Адрес регистрации: |
|---|
- совпадает с адресом проживания; _______________
5. Контактные телефоны: мобильный _______________; домашний ______________; рабочий _______________; адрес электронной почты _____@
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
6\. Брачное │ │ - брак │ │ - брак не │ │ - одинокая
состояние: └─┘ зарегистрирован; └─┘ зарегистрирован; └─┘
7\. Ф.И.О. и телефон доверенного лица ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
8\. Образование: │ │ - начальное; │ │ - среднее; │ │ - высшее
└─┘ └─┘ └─┘
9\. Профессия ______________________________________________________________
10\. Место работы __________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
11\. Инвалидность: │ │ - нет; │ │ - группа
└─┘ └─┘
12\. Полис ОМС N ___________________________________________________________
13\. СНИЛС N _______________________________________________________________
14\. Декретный отпуск с __/__/____ года по __/__/____ года
15\. Листок нетрудоспособности N ___________________________________________
16\. Родовый сертификат: серия N ______________; дата выдачи __/__/____ года
┌─┐ ┌─┐
17\. Аллергические реакции: │ │ - нет; │ │ - да (при наличии - выделить
└─┘ └─┘
цветом) ___________________________________________________________________
20. Данная беременность по счету __________________________________________
21. Данные роды по счету __________________________________________________
22. Срок и дата первой явки (взятия на учет) ______________________________
23. Роды: дата ________; при сроке беременности __; медицинская организация
24.1 Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 — 14 нед. (выделить цветом)
| Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) | Значение индивидуального риска |
|---|---|
24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)
Низкий
Низкий
Низкий
Низкий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Низкий
Низкий
Низкий
Низкий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокийосновной __________________________________________________________________
осложнения данной беременности ____________________________________________
соматические ______________________________________________________________
Обменно-уведомительную карту N ____ получила ______________ (дата, подпись)
| Родовый сертификат серия |
|---|
N ___ получила ________ (дата, подпись)
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ
┌─┐ ┌─┐
Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
Рост __________ см Масса тела при первой явке __________ кг</pre>
2
Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке кг/м :
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ - недостаточная масса │ │ - норма (18 - 25); │ │ - избыточная масса
<pre class="legal-pre"> └─┘ (< 18); └─┘ └─┘ (25,1 - 29,9);
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ - ожирение I │ │ - ожирение II (35 - 39,9); │ │ - ожирение III
└─┘ (30 - 34,9); └─┘ └─┘ (>= 40)
┌─┐ ┌─┐
Другие риски _____________: │ │ низкий, │ │ высокий (на основе клинических
└─┘ └─┘ рекомендаций)</pre>
Перенесенные заболевания:
┌─┐ ┌─┐
Детские инфекции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
На диспансерном учете: │ │ - не состояла; │ │ - состояла __________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Травмы, операции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Соматические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ВИЧ-статус: │ │ - негативный, │ │ - позитивный от __/__/____ г. эпидномер _
└─┘ └─┘
Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Наследственные заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Гемотрансфузии: │ │ - нет; │ │ - да (год) _________________________________
└─┘ └─┘
Последняя флюорография: дата __________; результат ________________________
Вредные привычки:
┌─┐
│ │ - нет;
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ - курение (в день): │ │ - < 1/2 пачки; │ │ - 1/2 - 1 пачка;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ -> 1 пачки, период (годы) _________________________________________
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ - алкоголь: │ │ - каждый день; │ │ - 1 - 2 раза │ │ - 1 - 2 раза
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘ в неделю; └─┘ в месяц,
вид алкоголя ______________________________, мл в день _______________</pre>
┌─┐
│ │ - наркотики (название) ____________________________________________
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Профессиональные вредности: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
└─┘ └─┘
Сведения о прививках (дата последней вакцинации):
┌─┐
│ │ - столбняк __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - дифтерия __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - корь __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - краснуха __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - ветряная оспа __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - грипп __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - ВПЧ __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - гепатит B __/__/____ г. (дату не помнит);
└─┘
┌─┐
│ │ - другие ____________________________________________ __/__/____ г.
└─┘ ┌─┐ ┌─┐
Менструации с _____ лет; установились: │ │ - сразу; │ │ - нет (через ______
└─┘ └─┘
месяцев), по ____ дней;
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
через ____ дней; │ │ - скудные; │ │ - умеренные; │ │ - обильные;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - болезненные; │ │ - безболезненные;
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - регулярные; │ │ - нерегулярные
└─┘ └─┘
Половая жизнь с ____ лет
Контрацепция (метод и период применения) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _
└─┘ └─┘
Последнее обследование молочных желез: ____ год; ___________________ метод; результат _________________________________________________________________
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки: ____ год; ___________________ метод; результат ______________________________________
Исходы предыдущих беременностей
Сведения о рубце на матке (при наличии)
| Дата операции | Медицинская организация | Название операции | При кесаревом сечении - срок беременности, показания | Локализация рубца на матке | Особенности операции, послеоперационного периода |
|---|---|---|---|---|---|
Возраст ___ лет; рост ___ см; масса тела ___ кг; ИМТ ________________ кг/м
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вредные привычки: │ │ - нет; │ │ - курение; │ │ - алкоголь; │ │ - наркотики
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Хронические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ______________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Последняя флюорография: дата __________ результат _________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Сведения о прививках: │ │ - столбняк; │ │ - дифтерия; │ │ - корь;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - краснуха; │ │ - грипп
└─┘ └─┘
С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______ (_________)
Дата заполнения __/__/____ года. Подпись и Ф.И.О. врача _______ (_________)
СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Беременность: │ │ - первая; │ │ - повторная наступила; │ │ - спонтанно;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - индуцирована; │ │ - с помощью ВРТ
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Предгравидарная подготовка: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________
└─┘ └─┘
┌─┐
Если ВРТ, то номер попытки ___________, перенос эмбрионов: │ │ - нативного;
└─┘
┌─┐
│ │ - криоконсервированного
└─┘
Дата переноса эмбриона(ов) __/__/____ г.
Число перенесенных эмбрионов ______________________________________________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации _____________________________
┌─┐ ┌─┐
Предстоящие роды: │ │ - первые; │ │ - повторные
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Беременность: │ │ - одноплодная; │ │ - многоплодная; количество плодов ____
└─┘ └─┘
Взята на учет по беременности __/__/____ г., в сроке _______________ недель
Последняя менструация __/__/____ г.
Дата 1-го УЗИ __/__/____ г.; срок беременности _____________________ недель
Первое шевеление плода __/__/____ г.
Предполагаемая дата родов __/__/____ г.
Первое обследование беременной
Дата осмотра __/__/____ г.
┌─┐ ┌─┐
Жалобы: │ │ - нет; │ │ - да _______________________________________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Состояние кожных покровов: │ │ - чистые; │ │ - высыпания __________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐
Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: │ │ - по женскому
└─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
типу; │ │ - по мужскому типу; │ │- недостаточно выражена; │ │- нормально
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
┌─┐
выражена; │ │- избыточно выражена
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Отеки: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, выраженность) ____________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Варикозное расширение вен нижних конечностей: │ │ - нет; │ │ - да
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Увеличение лимфатических узлов: │ │ - нет; │ │ - да (локализация,
└─┘ └─┘</pre>
болезненность) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
Осмотр и пальпация: молочных желез: │ │ - патологических изменений нет;
└─┘
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┐
│ │ - признаки фиброзно-кистозной мастопатии; │ │ - пальпируется узловое
└─┘ └─┘</pre>
образование ______________________________________________________________;
┌─┐ ┌─┐
│ │ безболезненны │ │ масталгия;
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
соски: │ │ - сформированы правильно; │ │ - втянуты; другие изменения ______
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Тоны сердца: │ │ - ясные; │ │ _____________________________________________
└─┘ └─┘
Пульс ___________________/мин
АД на правой руке ____/____ мм рт.ст., на левой руке ____/____ мм рт.ст.
┌─┐ ┌─┐
Аускультация легких: │ │ - дыхание везикулярное; │ │ ______________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Шевеления плода: │ │ - ощущает; │ │ - не ощущает (после 16 недель)
└─┘ └─┘
Сердцебиение плода (уд/мин) _____ (после 12 недель)
Окружность живота _____ см (после 20 недель)
Высота дна матки _____ см (после 20 недель)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Положение плода: │ │ - продольное; │ │ - косое; │ │ - поперечное
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘ (после 34 недель)
┌─┐ ┌─┐</pre>
Над входом в малый таз определяется: │ │ - головка; │ │ - тазовый конец;
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ - другое ____________________________________________ (после 34 недель)
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Предлежащая часть: │ │ - прижата; │ │ - подвижна (после 34 недель)
└─┘ └─┘
Гинекологический осмотр
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: │ │ - визуально │ │ ________
└─┘ не изменена; └─┘</pre>
___________________________________________________________________________
┌─┐
Влагалищное исследование: наружные половые органы: │ │ - развиты правильно;
└─┘
┌─┐
│ │ - указать отклонения __________________________________________________
└─┘
┌─┐ ┌─┐
влагалище: │ │ - без патологии; │ │ - указать отклонения __________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
шейка матки: │ │ - плотная; │ │ - размягчена; │ │ - мягкая; длиной __ см __
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
отклонена: │ │ - кзади; │ │ - кпереди; │ │ - расположена слизистая ________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘ по центру;
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
наружный зев: │ │ - сомкнут; │ │ - пропускает │ │ - пропускает палец
└─┘ └─┘ кончик пальца; └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
тело матки: увеличено ___ до недель беременности; │ │ - подвижное, │ │ ___,
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ - безболезненное; │ │ - болезненное;
└─┘ └─┘
околоматочное пространство ________________________________________________
┌─┐
придатки слева: │ │ - без особенностей;
└─┘
┌─┐
│ │ особенности ___________________________________________________________
└─┘
┌─┐
придатки справа: │ │ - без особенностей;
└─┘
┌─┐
│ │ особенности ___________________________________________________________
└─┘
┌─┐
экзостозы: │ │ - нет;
└─┘
┌─┐
│ │ обнаружены ____________________________________________________________
└─┘
отделяемое из цервикального канала ________________; влагалища ____________
Срок беременности ____ недель.
Рекомендованный срок следующего посещения: ________________________________
Подпись врача _____________ (____________)
Подпись беременной _____________ (____________)
НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Гравидограмма — после 20 недель беременности
2. Пельвиометрия
ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.
Дополнительные размеры таза (по показаниям) ___________________________
Подпись врача ______________ (______________)
3. Таблица наблюдения за беременной
4. Лист назначений
5. Прием лекарственных препаратов во время данной беременности
| Даты периода приема | Наименование лекарственного препарата | Показания | Доза/длительность | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|
6. Лист заключительных (уточненных) диагнозов
| Дата Срок беременности |
Специалист | Диагноз | Рекомендации |
|---|---|---|---|
| //____ г. _____ нед. |
|||
| //____ г. _____ нед. |
|||
| //____ г. _____ нед. |
|||
| //____ г. _____ нед. |
|||
| //____ г. _____ нед. |
|||
Подпись врача __________ (__________)
7. Лист обследования
Определение антител
| Дата | ||
| Вирус краснухи | IgM | |
| IgG | ||
| Дата | |||
|---|---|---|---|
| Антирезусные антитела |
Анализы крови
Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)
| //____ года. Срок ____ недель |
|---|
Уровень тиретропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л
| //____ года. Срок ____ недель |
|---|
Мазки
Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректовагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель
беременности) //____ г.
Результат ___________________________
Бактериоскопическое исследование мазков
| Дата | ||||||
| Локусы | C | V | U | C | V | U |
| Лейкоциты | ||||||
| Эпителий | ||||||
| Ключевые клетки | ||||||
| Кандиды | ||||||
| Трихомонады | ||||||
| Гонококки | ||||||
| pH | ||||||
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) //____ г.
Результат _________________________________________________________________
Анализы мочи
| Дата | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество, мл | ||||||||||
| Цвет | ||||||||||
| pH | ||||||||||
| Плотность | ||||||||||
| Лейкоциты | ||||||||||
| Эритроциты | ||||||||||
| Белок, г/л | ||||||||||
| Цилиндры | ||||||||||
| Соли |
Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при 1-м визите) //____ г.
Результат _________________________________________________________________
Оценка антенатального состояния плода
Ультразвуковое исследование (11 - 14 недель)
Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____________________ (указать)
Диаметр плодного яйца _______ мм, Копчико-теменной размер плода _______ мм,
| Сердцебиение эмбриона ______/мин, |
|---|
- не определяется
Хорион расположен (указать) _______________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Патология: │ │ - нет; │ │ - да (указать) __________________________________
└─┘ └─┘
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
Оценка антенатального развития плода
Комплексная оценка рисков (11 — 14 недель)
Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)
Копчико-теменной размер плода ______ мм, Толщина воротникового пространства ____ мм,
| Сердцебиение эмбриона _______/мин, |
|---|
не определяется.
Цервикометрия _______________ мм
Пульсационный индекс маточных артерий: правая __/левая __ Врожденные пороки
┌─┐ ┌─┐
развития (далее - ВПР): │ │ - нет, │ │ - да (указать) _____________________
└─┘ └─┘
Другая патология: _________________________________________________________
Биохимические маркеры: PAPP-A __ мЕД/мл, __/МОМ/ \beta - \text{ХГЧ} __ мЕД/мл, __/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
┌─┐ ┌─┐
21 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
18 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
13 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Задержки развития плода: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Преждевременных родов: │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Преэклампсии ранней (до 34 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Преэклампсии поздней (до 37 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;
└─┘ └─┘
Заключение: срок беременности ___ недель __________________________________
___________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)
УЗИ __/__/____ г.
Количество плодов _____
Предполагаемая масса плода (г) ____ Сердцебиение плода _______/мин
┌─┐ ┌─┐
ВПР: │ │ - нет, │ │ - да (указать) ________________________________________
└─┘ └─┘
Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие
└─┘ └─┘ └─┘
Плацента расположена ______________________________________________________
Особенности _______________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев
Заключение: срок беременности _____ недель ________________________________
Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) //____ г.
Срок беременности _______________________________________________ (указать)
Вид процедуры ___________________________________________________ (указать)
Кариотип/другое _________________________________________________ (вписать)
Заключение консилиума (при ВПР и ХА) //____ г.
Ультразвуковое исследование (30 — 34 недели) — по показаниям
┌─┐ ┌─┐
Предлежание: │ │ - головное; │ │ - тазовое
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие
└─┘ └─┘ └─┘
Плацента расположена ______________________________________________________
Сердцебиение плода __________/мин
Заключение срок беременности ______ недель ________________________________
УЗИ-цервикометрия //____ г. (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) ________________
Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока __/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных
осложнений)
Особенности _______________________________________________________________
КТГ (после 33 недель) //____ г. Срок ____ недель
Осмотри врачей-специалистов
Осмотр врача-терапевта
| Дата осмотра | ||
| Результат осмотра, заключение | ||
| Медицинская организация | ||
| Ф.И.О. врача | ||
| Подпись врача | ||
Электрокардиограмма (по показаниям) //____ г. Результат _______________
Осмотр врача-стоматолога
| Дата осмотра | ||
|---|---|---|
| Результат осмотра, заключение | ||
| Медицинская организация | ||
| Ф.И.О. врача | ||
| Подпись врача |
Осмотр врача-офтальмолога
| Дата осмотра | |
|---|---|
| Результат осмотра, заключение | |
| Медицинская организация | |
| Ф.И.О. врача | |
| Подпись врача |
Консультация врачей - специалистов (по показаниям, указать)
Консультация врача - ______________________________________________________
| Дата консультации | |
|---|---|
| Заключение | |
| Медицинская организация | |
| Ф.И.О. врача | |
| Подпись врача |
8. Заключение консилиума при пороках развития плода и хромосомных аномалиях:
9. Консультации в кабинете (центре) медико-социальной помощи
| Ф.И.О. специалиста-консультанта (психолог, специалист по социальной работе, юрист - указать) | Дата | Подпись консультанта |
|---|---|---|
| //____ г. | ||
| //____ г. | ||
| //____ г. | ||
| //____ г. | ||
| //____ г. |
10. Сведения о госпитализации во время беременности
- экстренная; 
- плановая
- экстренная; 
- плановая
- экстренная; 
- плановая
- экстренная; 
- плановая
- экстренная; 
- плановая ┌─┐ ┌─┐
Дородовая госпитализация: │ │ - не показана; │ │ - показана;
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Куда │ │ - в отделение патологии беременности; │ │ - в отделение
└─┘ └─┘ акушерского ухода
Основание _________________________________________________________________
Подпись врача _____________ (____________)
11. Результаты консультирования в акушерском дистанционном консультативном центре //____ г. (при необходимости)
Заключение ________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
| Дневники наблюдения |
|---|
| Дневники наблюдения |
| Дневники наблюдения |
График явок
Подпись беременной _____________ (____________)
Дата заполнения //____ г.
Подпись врача _____________ (____________)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
| Дневники наблюдения |
|---|
| Дневники наблюдения |
| Для анализов |
| Для анализов |
| Для анализов |
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Обменная карта беременной, роженицы и родильницы
выдается беременной при ее первой явке и заполняется при каждом посещении женской консультации (ВОПа, ФАПа)
ТАЛОН № 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается при постановке на учет)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и год рождения //__ года, полных лет _____________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
| Адрес регистрации |
|---|
совпадает с адресом проживания ______________________
Контактные телефоны: мобильный ___________________ домашний _______________ рабочий ________ адрес электронной почты @_; @_
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Брачное состояние: │ │ брак зарегистрирован │ │брак не зарегистрирован,
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
│ │ одинокая
└─┘
ФИО и телефон доверенного лица: ___________________________________________
Полис ОМС N _______________________________________________________________
СНИЛС N ___________________________________________________________________
Декретный отпуск с //__ года по //__ года
Листок нетрудоспособности N _______________________________________________
Родовый сертификат: серия N ______, дата выдачи // года
Подпись врача _________________ (____________________________)
┌─┐ ┌─┐
Аллергические реакции: │ │ нет;│ │ да (при наличии - выделить цветом) _____
└─┘ └─┘
Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 — 14 недель (выделить цветом)
| Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) | Значение индивидуального риска | |||
Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).
Низкий
Низкий
Низкий
Низкий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий
Низкий
Низкий
Низкий
Низкий
Высокий
Высокий
Высокий
Высокий ┌─┐ ┌─┐
Дородовая госпитализация: │ │ не показана; │ │ показана, __________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Куда: │ │ в отделение патологии беременности; │ │ в отделение акушерского
└─┘ └─┘</pre>
ухода
Основание _________________________________________________________________
срок госпитализации ___ недель.
Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ 1-й; │ │ 2-й; │ │ 3а; │ │ 3б группы (уровня)
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Наименование медицинской организации ______________________________________
Дата заполнения __/__/____ года.
Подпись врача ______________ (______________)
Подпись пациентки ______________ (______________)
Сведения о беременной
┌─┐ ┌─┐
Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________
└─┘ └─┘
2
Рост ___ см. Масса тела при постановке на учет ___ кг. ИМТ ____ кг/м .
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ недостаточная масса (< 18), │ │ норма (18 - 25), │ │ избыточная масса
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
(25,1 - 29,9),
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ ожирение I (30 - 34,9), │ │ ожирение II (35 - 39,9), │ │ ожирение III
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
(>= 40).
┌─┐ ┌─┐
Риск преэклампсии: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Риск преждевременных родов: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска _______
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Риск задержки роста плода: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Риск тромбоэмболических осложнений: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска
└─┘ └─┘
_____________________
┌─┐ ┌─┐
Другие риски _______: │ │ низкий, │ │ высокий Значение риска ______________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Детские инфекции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
На диспансерном учете: │ │ не состояла; │ │ состояла ______________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Травмы, операции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Соматические заболевания: │ │ нет; │ │ да _________________________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Социально значимые инфекции: │ │ нет; │ │ туберкулез, │ │ гепатит B;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ гепатит C; │ │ сифилис; │ │ другие ____________________________________
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ВИЧ-статус: │ │ негативный; │ │ - позитивный от __/__/___ г. эпид. номер __
└─┘ └─┘
Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Наследственные заболевания: │ │ нет; │ │ да _______________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Гемотрансфузии: │ │ нет; │ │ да (год) _____________________________________
└─┘ └─┘
Последняя флюорография, дата _________ результат __________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вредные привычки: │ │ курение, │ │ алкоголь, │ │ наркотики; │ │ отрицает.
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Профессиональные вредности: │ │ нет; │ │ да _______________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Сведения о прививках: │ │ столбняк; │ │ дифтерия; │ │ корь; │ │ краснуха;
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ ветряная оспа; │ │ грипп; │ │ ВПЧ; │ │ гепатит B │ │ другие ___________
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Менструации с ___ лет, установились │ │ сразу, │ │ нет, (через __ месяцев),
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
по ______ дней, через _______ дней; │ │ скудные │ │ умеренные │ │ обильные;
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ болезненные │ │ безболезненные; │ │ регулярные, │ │ нерегулярные.
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Контрацепция (метод и период применения) __________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________
┌─┐ ┌─┐
Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ нет; │ │ да (дата, лечение) _____
└─┘ └─┘
Последнее обследование молочных желез ____ год, ____________________ метод, результат _________________________________________________________________
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки _____ год, ____________ метод, результат _____________________________________________
История предыдущих беременностей
Сведения о рубце на матке (при наличии)
| Дата операции | Название операции | При кесаревом сечении - срок беременности, показания | Локализация рубца на матке | Особенности операции, п/о периода |
|---|---|---|---|---|
Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка
С моих слов записано верно. Подпись беременной _____________ (____________)
Дата заполнения //____ года.
Подпись врача _____________ (____________)
Сведения о настоящей беременности
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Беременность: │ │ первая, │ │ повторная наступила │ │ спонтанно
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ индуцирована │ │ с помощью ВРТ
└─┘ └─┘
┌─┐
Если ВРТ, то номер попытки _______________, перенос эмбрионов │ │ нативного
└─┘
┌─┐
│ │ криоконсервированного
└─┘
Дата переноса эмбриона(ов) __/__/_____ года.
Число перенесенных эмбрионов __________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации ____
┌─┐ ┌─┐
Предстоящие роды: │ │ первые, │ │ повторные.
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
Беременность: │ │ одноплодная, │ │ многоплодная; количество плодов ________
└─┘ └─┘
Последняя менструация //_____ года.
Дата 1-го УЗИ _____ срок беременности ___________ недель.
Взята на учет по беременности //_____ года, в сроке ___________ недель.
Первое шевеление плода //_____ года.
Предполагаемая дата родов //_____ года.
Пельвиометрия
D. sp. __ см, D. cr. __ см, D. troch. __ см, C. ext. __ см, C. vera ___ см, C. diag. ____ см, индекс Соловьева _______, ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.
Дополнительные размеры таза (по показаниям) _______________________________
Лист заключительных (уточненных) диагнозов
Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое, │ │ другое ________________________
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Предлежащая часть: │ │ прижата, │ │ над входом в малый таз,
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
│ │ не определяется.
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Сердцебиение плода: ___/мин; │ │ ясное, │ │ ритмичное, │ │ другое.
└─┘ └─┘ └─┘
Предполагаемая дата родов //____ года.
Предполагаемая масса плода ____ г.
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Дата заполнения //____ года.
Подпись врача _____________ () Подпись беременной _____________ ()
ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
и антиген p24| Дата | ||
| Вирус краснухи (Rubella virus) | IgM | |
| IgG | ||
| Дата | |||
|---|---|---|---|
| Антирезусные антитела |
Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)
| //____ года. Срок ____ недель. |
|---|
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л
| //____ года. Срок ____ недель. |
|---|
Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель беременности)
//____ года. Результат ________________________________________________
Бактериоскопическое исследование мазков
| Дата | ||||||
| Локусы | C | V | U | C | V | U |
| Лейкоциты | ||||||
| Эпителий | ||||||
| Ключевые клетки | ||||||
| Кандиды | ||||||
| Трихомонады | ||||||
| Гонококки | ||||||
| pH | ||||||
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)
//____ года. Результат ________________________________________________
Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)
//____ года. Результат ________________________________________________
Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____ (указать)
Диаметр плодного яйца ____ мм, КТР ____ мм,
| СБ эмбриона ____/мин, |
|---|
не определяется.
Хорион расположен (указать) _______________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Патология: │ │ нет, │ │ да (указать) ______________________________________
└─┘ └─┘
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
Оценка антенатального развития плода:
Комплексная оценка рисков (11 — 14 недель)
Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)
| КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, |
|---|
не определяется.
Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая _____
┌─┐ ┌─┐
ВПР: │ │ нет, │ │ да (указать) ____________________________________________
└─┘ └─┘
Другая патология: _________________________________________________________
БХМ:
PAPP-A _____ мЕД/мл, _____/МОМ/
\beta - \text{ХГЧ} _____ мЕД/мл, ____/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
┌─┐ ┌─┐
21 трисомии: │ │ низкий │ │ высокий,
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
18 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
13 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ЗРП: │ │ низкий, │ │ высокий
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ПР: │ │ низкий, │ │ высокий
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ПЭ ранней (до 34 недель): │ │ низкий, │ │ высокий
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
ПЭ поздней (до 37 недель): │ │ низкий, │ │ высокий
└─┘ └─┘
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
___________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)
УЗИ __/__/____ года.
Количество плодов ____
ПМП ____ (г)
Сердцебиение плода ____/мин.
┌─┐ ┌─┐
ПРП: │ │ нет, │ │ да указать ______________________________________________
└─┘ └─┘
Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) ____
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.
└─┘ └─┘ └─┘
Плацента расположена ______________________________________________________
Особенности _______________________________________________________________
<pre class="legal-pre">УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала мм, в/зев
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ закрыт, │ │ ___________________________________________________________
└─┘ └─┘
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) //_____ года
Срок беременности: ________________ (указать)
Вид процедуры _____________________ (указать)
Кариотип/другое ___________________ (вписать)
Заключение консилиума (при ПРП и ХА) //____ года
Ультразвуковое исследование (30 — 34 неделя) — по показаниям
┌─┐ ┌─┐
Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое.
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.
└─┘ └─┘ └─┘
Плацента расположена ______________________________________________________
Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока
//____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)
Особенности _______________________________________________________________
Осмотры врачей-специалистов
| Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА | ||
| Дата осмотра | ||
| Результат осмотра, заключение | ||
| Медицинская организация | ||
| Ф.И.О. врача | ||
| Подпись врача | ||
ЭКГ (по показаниям) //____ года. Результат ____________________________
| Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА | ||
| Дата осмотра | ||
| Результат осмотра, заключение | ||
| Медицинская организация | ||
| Ф.И.О. врача | ||
| Подпись врача | ||
| Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА | |
| Дата осмотра | |
| Результат осмотра, заключение | |
| Медицинская организация | |
| Ф.И.О. врача | |
| Подпись врача | |
| Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям) | |
| Дата консультации | |
| Заключение | |
| Медицинская организация | |
| Ф.И.О. врача | |
| Подпись врача | |
Сведения о госпитализации во время беременности
экстренная, 
плановая
экстренная, 
плановая
экстренная, 
плановая
экстренная, 
плановая
экстренная, 
плановаяПодпись врача _____________ (___________)
Результаты консультирования в АДКЦ //____ года (при необходимости)
Заключение ________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
Для документации
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ
Женская консультация N _______________ Участок N __________________________
Адрес женской консультации ________________________________________________
сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" _____________________
Телефон руководителя ______________ эл. почта _____________________________
График работы женской консультации: пн - пт с ____ до ____, сб с ___ до ___
Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится женская консультация ______________________________________________________
электронная почта _________________________________________________________
электронная почта _________________________________________________________
График работы врача: четные с ___ до ___ нечетные с ___ до ___
ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и год рождения //____ года, полных лет ___________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
| Адрес регистрации |
|---|
совпадает с адресом проживания ______________________
Ребенок родился от ___ беременности по счету в сроке ___ недель
Предыдущие беременности закончились: ____________ абортами (искусственными, самопроизвольными), ____ родами, в т.ч. мертвым плодом
┌─┐ ┌─┐
Роды: │ │ одноплодные; │ │ многоплодные
└─┘ └─┘
Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):
Показания к операции кесарева сечения _____________________________________
┌─┐ ┌─┐
Операция: │ │ плановая; │ │ экстренная
└─┘ └─┘
Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин.
┌─┐
Разрез матки: │ │ поперечный в нижнем маточном сегменте,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ истмикокорпоральный, │ │ корпоральный, другое _________________________
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
┌─┐
Зашивание разреза на матке: │ │ непрерывным однорядным швом;
└─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ непрерывным многорядным швом, │ │ отдельными швами, другое ____________
└─┘ └─┘
Шовный материал (указать какой) ___________________________________________
Объем кровопотери ___________ мл.
Продолжительность операции ___ ч ___ мин.
Дополнительные вмешательства во время операции ____________________________
Переливание крови и ее компонентов _____________________________________ мл
| Характер течения послеоперационного периода: | физиологическое течение, | ||
| осложнения | |||
Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____________
Длительность пребывания в стационаре после операции ___ дней.
Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания, особенности, осложнения)
┌─┐ ┌─┐
Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________
└─┘ └─┘
эффективность _____________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет
└─┘ └─┘
Течение послеродового периода (заболевания): ______________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Лактация: │ │ да, │ │ нет
└─┘ └─┘
Выписана на ____ сутки после родов
Состояние матери при выписке: _____________________________________________
Состояние ребенка при рождении:
в родильном доме __________________________________________________________
при выписке _______________________________________________________________
Вес ребенка: при рождении ____ г,
Рост ребенка при рождении _____ см.
Баллы по шкале Апгар ____ на 1 мин. ____ на 5 мин.
┌─┐ ┌─┐
Маме │ │ не требуется патронаж, │ │ требуется, показания __________________
└─┘ └─┘
Особые замечания __________________________________________________________
Подпись акушера-гинеколога ______________________ (_______________________)
ТАЛОН № 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
| Адрес регистрации |
|---|
совпадает с адресом проживания ______________________
Время рождения ____ ч _____ мин
Ребенок родился от ____ беременности по счету в сроке ____ недель
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Беременность: │ │ спонтанная; │ │ индуцированная; │ │ с помощью ВРТ;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐</pre>
│ │ одноплодная; │ │ многоплодная
<pre class="legal-pre">└─┘ └─┘
Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности,</pre>
родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): _
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________
└─┘ └─┘
эффективность _____________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет
└─┘ └─┘
Течение послеродового периода у матери (заболевания): _____________________
___________________________________________________________________________
Мать выписана на ____ сутки после родов
Состояние матери при выписке: _____________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол ребенка: │ │ мальчик, │ │ девочка; рост при рождении ____ см,
└─┘ └─┘
вес при рождении ____ г, при выписке ____ г., окружность головы при выписке
____ см
Физиологическая потеря массы тела ____ г, стабилизовалась на ________ день.
Состояние ребенка при рождении - оценка по шкале _______________ (указать):
_____ на 1-й мин, на _____ 5-й мин
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Закричал: │ │ сразу, │ │ нет; │ │ проведены реанимационные мероприятия,
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
какие _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Совместное пребывание с матерью с _____ часа после родов
Прикладывание к груди на _____ часу после родов.
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вскармливание: │ │ грудное, лактация │ │ достаточная, │ │ недостаточная;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ сцеженным молоком матери, в случае │ │ перевода на искусственное
└─┘ └─┘</pre>
вскармливание указать причину _____________________________________________
Течение периода адаптации _________________________________________________
Дополнительные обследования _______________________________________________
Терапия, режим ____________________________________________________________
Вакцинация БЦЖ //_____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ___________________
контроль __________________________________________________________________
БЦЖ-М //_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ____________________________
контроль __________________________________________________________________
Срок годности //_____ года, производитель _____________________________
Неонатальный скрининг, дата забора крови //_____ года, результат _________________________________________________________________
Кардиологический скрининг, дата //_____ года, результат:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ отрицательный, │ │ сомнительный, │ │ положительный, │ │ не проведен,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
причина ___________________________________________________________________
Аудиологический скрининг, дата //_____ года,
результат _________________________________________________________________
Отказ матери (вид скрининга, причина) _____________________________________
Лекция по уходу за ребенком и грудному вскармливанию проведена //_____ года,
Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на _________ сутки, с массой тела ____ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
Группа здоровья ___________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
Особые замечания __________________________________________________________
//_____ года
Подпись акушера-гинеколога _______________________ (______________________)
Подпись неонатолога ______________________________ (______________________)
Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения: число _______________ месяц ___________ год _____________
3. Место регистрация: субъект Российской Федерации ________________________ район ________________ город _____________ населенный пункт _______________ улица ________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________________
4. Адрес фактического места жительства ____________________________________
5. Местность: городская — 1, сельская — 2
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3
7. Образование: профессиональное: высшее — 1, среднее — 2; общее: среднее -
3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6
8. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2, пенсионерка — 3, студентка — 4, не работает — 5, прочее — 6
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Родовый сертификат: серия _______ N _____ выдан _______________________
11. Полис ОМС: серия ________ N ______ 12. СНИЛС __________________________
13. Наименование страхование медицинской организации ______________________
14. Дата поступления в медицинскую организацию: число __ месяц ___ год ____
15. Роды вне медицинской организации: да — 1, нет — 2
16. Направлена: медицинской организацией — 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи — 2, полицией — 3, обратилась самостоятельно — 4
17. Отделение _________________________________________ палата N __________
18. Наименование направившей медицинской организации ______________________
19. Диагноз направившей медицинской организации: основной __________________________________________________________________ ____________________________________________________ код по МКБ-10 ________ осложнения основного ______________________________________________________ сопутствующие заболевания _________________________________________________
20. Опьянение: алкогольное — 1, наркотическое — 2
21. Диагноз клинический: Дата установления: число __ месяц __ год __ основной __________________________________________________________________ ____________________________________________________ код по МКБ-10 ________ осложнения основного ______________________________________________________
конкурирующее заболевание _________________________________________________
фоновое заболевание _______________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________ ____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
22. Диагноз заключительный Дата установления: число __ месяц __ год __
основной __________________________________________________________________ ____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
осложнения основного ______________________________________________________
конкурирующее заболевание _________________________________________________
фоновое заболевание __________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
внешняя причина при травмах (отравлениях) __________ код по МКБ-10 ________
23. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория — выявлены: да — 1, нет — 2
24. Группа крови ____ 25. Резус — принадлежность ____ 26. Титр антител ____
27. Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе ___________
28. Обследование: на ВИЧ _____, на сифилис _______, на гепатиты B, C ______
29. Поступила для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в данном году:
по поводу родов: впервые — 1, повторно — 2, _____ раз
по экстренным показаниям: да — 1, нет — 2, через ______________ часов после
начала родовой деятельности в плановом порядке да — 1, нет — 2
30. Роды произошли: число ________ месяц ________ год ________ время ______
31. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:
| Наименование операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
|---|---|---|---|
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) ________________________________________
32. Наблюдалась в женской консультации ____________________________________
33. Посещала врача - акушера-гинеколога или акушерку во время беременности: да - 1, нет - 2 сколько раз посещала ___________________ патронажи: да - 1, нет - 2 сколько патронажей ________________________________________________________
34. Исход заболевания: выписана - в удовлетворительном состоянии; переведена в другую медицинскую организацию _______________________________
35. Длительность родов по периодам: I период __, II период __, III период _
36. Выписана: число __________ месяц ___________ год ________ время _______
37. Проведено койко-дней ___________________________
38. Выписана: в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию - 2, переведена в другую медицинскую организацию - 3
39. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель беременности, роженица, родильница (подчеркнуть) число _______ месяц ______ год _______ время ___________
40. Код категории льготы ________________
41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле
- 2
42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N __________ с __________ по __________
N __________ с __________ по __________
N __________ с __________ по __________
43. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о): число _____________ месяц _____________ год ____________ время ____________
44. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1, недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4
45. Особые отметки_________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата и время поступления в отделение ___________________________________
3. Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть)
ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ (при переводе из ОПБ)
Дата, время _______________________________________________________________
Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
Совместно с _______________________________________________________________
Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из _________
Первобеременная/повторнобеременная
Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______
Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________
Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________
Головная боль: нет ________________________________________________________
Изменения зрения: нет _____________________________________________________
Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________
Сон: не нарушен ___________________________________________________________
Общие заболевания _________________________________________________________
Детские инфекции __________________________________________________________
туберкулез гепатит венерические заболевания ---------- _________ ------- _________ ------------------------ ___________
| Наследственность | ||
| 1. Многоплодие | ||
| 2. Наследственные заболевания | ||
Переливания крови и препаратов крови: _____________________________________
Менструация: с _____ лет, (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней
Дата последней менструации: _______________________________________________
Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован
Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные контрацептивы/барьерная/спермициды/внутриматочная контрацепция
Течение настоящей беременности
На учете в женской консультации N (медицинский центр): _________ с: _____ недель ______ дней
Дата постановки на учет: __________________________________________________
Первое движение плода: не помнит __________________________________________
Общая прибавка в весе +: ____ кг (не)равномерная/патологическая
Динамика АД: __________________ мм.рт.ст.
Лекарственные препараты в I триместре беременности:
Сознание ________________ Температура тела _____ C
Общее состояние: удовлетворительное _______________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности
Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ _____________________________
Ожирение: ____ Гирсутизм: _____ Стрии: _____ Послеоперационный рубец: _____
Пульс ____ уд./мин ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _____________________
АД на правой руке ________ мм рт.ст.
АД на левой руке ________ мм рт.ст.
Шоковый индекс ____________________________________________________________
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) _______________________________
Легкие: дыхание везикулярное ______________________________________________
Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания _________________________________
Печень: ___________________________________________________________________
Селезенка: ________________________________________________________________
Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное ___________________
Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ______________________________
Молочные железы: мягкие, безболезненные ___________________________________
Отеки: ____________________________________________________________________
Периферические вены: ______________________________________________________
Мочеиспускание: свободное _________________________________________________
Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________
Наружное акушерское исследование:
Живот: форма овоидная _____________________________________________________
Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________
Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ______ г, По Рудакову _______ г
Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________ размеры ______ x ________ см
Родовая деятельность: нет _________________________________________________
Положение плода: продольное/поперечное/косое
Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется
Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз ______
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается
Околоплодные воды: не изливались __________________________________________
Патологические выделения из половых путей: нет ____________________________
Внутреннее акушерское исследование:
Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки: покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________
Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________
Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР __________________________
Бактериологическое исследование ___________________________________________
Вход во влагалище: (не) рожавшей
Шейка матки: ______ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной оси малого таза/отклонена к крестцу
Цервикальный канал: диаметр ______ см.
Проходим для ______ п/п за/до внутреннего зева
Плодный пузырь: цел/отсутствует
Предлежит: головка/тазовый конец плода
Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ___ см.
Деформации малого таза: нет _______________________________________________
Боковые размеры малого таза _______________________________________________
Беременность ____ недель ____ дней.
Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное обследование,
Начать преиндукцию родов: _________________________________________________
Заведующий акушерским отделением патологии беременности: ____//
Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________
| ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ | ||||
| № карты | № палаты | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ | ||||
КАРТА ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦЫ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Оценка последа Осмотр половых путей Да [] Нет []
| Разрывы | Да | Нет | Шовный материал |
|---|---|---|---|
| промежности, степень I II III IV | |||
| влагалища | |||
| шейки матки степень I II III |
Эпизиоррафия, шовный материал _______________ Кровопотеря: ____ мл
| Анестезия Не было [] Местная [] В/в [] Региональная [] |
|---|
Мониторинг состояния роженицы в течение 2 часов
| Минуты после рождения | ||||||||
| 15 | 30 | 45 | 60 | 75 | 90 | 105 | 120 | |
| Кровопотеря (мл) | ||||||||
| Контроль тонуса матки (ручной) | ||||||||
| Пульс уд/мин | ||||||||
| АД | ||||||||
| Шоковый индекс | ||||||||
| Диурез (самостоятельное мочеиспускание по постоянному катетеру) | ||||||||
| Температура °C | ||||||||
| Общая кровопотеря: < 500 мл [] 500 - 999 мл [] > 1000 мл [_] |
|---|
ЭПИКРИЗ РОДОВ
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА; РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ; БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ)
1. Ф.И.О. родильницы ____________________________________ 2. N ____________
3. Время начала операции ____ 4. Время окончания _____ 5. Продолжительность операции _____
| 1. Удовлетворительное | ||
|---|---|---|
| 2. Средней тяжести | ||
| 3. Тяжелое | ||
| 4. Крайне тяжелое |
8. Исходная кровопотеря __________ мл
9. Исходное АД ___________ мм. рт.ст.
10. Пульс _____________ уд/мин
11. После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной в полость матки произведено:
| 1. Ручное обследование стенок полости матки | ||
|---|---|---|
| 2. Удаление остатков плацентарной ткани | ||
| 3. Удаление плодных оболочек | ||
| 4. Удаление сгустков крови | ||
| 5. Бимануальная компрессия |
13. Плацентарная площадка располагалась на:
| 1. передней стенке полости матки | ||
| 2. задней стенке полости матки | ||
| 3. другое (указать) | ||
| 1. плотная | ||
|---|---|---|
| 2. хорошо сократилась | ||
| 3. гипотоничная | ||
| 4. расслабляется |
15. Осложнения и особенности операции _____________________________________
16. Кровопотеря при операции ___________ мл 17. Общая кровопотеря ______ мл
18. Дополнительная фармакотерапия _________________________________________
19. В/в инфузия ___________________________________________________________
20. Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции:
22. Назначения 1. установка второго венозного доступ, 2. установка мочевого катетера, 3. анализы крови, мочи, коагулограмма, 4. Подача увлажненного кислорода через носовые канюли
5. Другое: ________________________________________________________________
23. Оперировал __________________ (ФИО, подпись врача - акушера-гинеколога)
Операционная сестра (акушерка) _____________________________ (ФИО, подпись)
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
| 12. Осложнения операции | |
| 1. для матери | 2. для плода |
| 13. Ф.И.О., подпись | 1 - Врач | 2 - Средний медработник |
|---|---|---|
| 1. Оперировал | ||
| 2. Восстанавливал целостность | ||
| 3. Проводил обезболивание |
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА
| 10. Профилактика |
|---|
| 1. кровотечения ___________________________________________________________ 2. инфекции ______________________________________________________________ |
| 11. Осложнения операции | |
| 1. для матери | 2. для плода |
| 12. Ф.И.О., подпись | 1 - Врач | 2 - Средний медработник |
|---|---|---|
| 1. Оперировал | ||
| 2. Восстанавливал целостность | ||
| 3. Проводил обезболивание |
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
2. Ф.И.О. _________________________________________ 3. Возраст ____________
4. Рост (см.) __ 5. Масса тела __ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор _____
8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________
9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)
1. <a id="p124045"></a>аллергия (1 да 2 нет)
2. <a id="p124046"></a>общее обезболивание (1 да 2 нет)
3. <a id="p124047"></a>гемотрансфузии (1 да 2 нет)
4. <a id="p124048"></a>применение гормональных препаратов (1 да 2 нет)
5. <a id="p124049"></a>сопутствующие заболевания (какие) __________________________________
_______________________________________________________________________
6. <a id="p124050"></a>длительный прием лекарственных средств (каких) _____________________
_______________________________________________________________________
7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):
1. <a id="p124052"></a>наличие зубных протезов (1 да 2 нет)
2. <a id="p124053"></a>изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет)
3. <a id="p124054"></a>рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет)
8. Исходное состояние пациента:
1. <a id="p124056"></a>удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое
9. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет)
10. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет)
12. Сознание ______________________________________________________________
1. <a id="p124062"></a>ЧД ______ в мин.;
2. <a id="p124063"></a>характер легочного дыхания _________________________________________
3. <a id="p124064"></a>хрипы ______________________________________________________________
4. <a id="p124065"></a>данные рентгенологического обследования ____________________________
1. <a id="p124067"></a>АД ______ мм. рт.ст.
2. <a id="p124068"></a>ЧСС ______в мин.
3. <a id="p124069"></a>Сердце тоны ______________(ритмичные, звучные);
4. <a id="p124070"></a>шумы _______________________________________________________________
5. Данные ЭКГ _____________________________________________________________
1. <a id="p124073"></a>язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)
2. <a id="p124074"></a>живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)
3. <a id="p124075"></a>печень выступает на _________ см.
16. Почки: 1. дизурия ________________ (1 есть, 2 нет)
2. <a id="p124077"></a>синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет) ____________________
17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________
18. Заключение: ___________________________________________________________
19. Риск анестезии: _______________________________________________________
20. Рекомендации: _________________________________________________________
1. <a id="p124083"></a>Накануне операции
2. <a id="p124084"></a>В _______ час. ______ мин.
22. Назначения ____________________________________________________________
23. Ф.И.О., подпись врача — анестезиолога-реаниматолога ___________________
ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
ЭПИКРИЗ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________
Дата рождения ___________ Адрес ___________________________________________
Дата операции кесарева сечения _________________ Дата выписки _____________
| Информация о новорожденном |
|---|
Комментарий _______________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Другие вмешательства ______________________________________________________
Рекомендации по планированию семьи ________________________________________
Ф.И.О, подпись врача ______________________________________________________
КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
«» __________ 20 г. отделение ________ № палаты ______
Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ № истории родов _____ гр. крови Rh _____
Диета __________ Вес ______ Рост ____
Диагноз основной __________________________________________________________
Диагноз сопутствующий _____________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Операция __________________________________________________________________
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДНЕВНИК ПРЕБЫВАНИЯ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ
КОНСУЛЬТАЦИИ
| Ф.И.О. | Диагноз | Рекомендации |
| 1. Терапевта | ||
| Дата | ||
| 2. Хирурга | ||
| Дата | ||
| 3. Врача - реаниматолога-анестезиолога | ||
| Дата | ||
| 4. Физиотерапевта | ||
| Дата | ||
| 5. Других специалистов | ||
| Дата |
АНАЛИЗЫ (место вклеивания)
ЭПИКРИЗ ВЫПИСНОЙ
1. Пребывание в стационаре с _____ по ______ в том числе в отделении патологии беременности с __________ по ___________________
2. Экстрагенитальная патология:
7. Исходы родов для матери и плода
4. Состояние при выписке/переводе
1. пол (М Ж) 2. масса тела 3. длина тела
рожден: 1. живорожденным 2. мертворожденным
мертворожденный погиб: 1. антенатально 2. интранатально
8. Состояние ребенка при выписке/переводе
10. Заключение ВК: смерть ребенка 1. непредотвратима 2. предотвратима 3. условно предотвратима
11. Назначены консультации ________________________________________________
12. Рекомендации по контрацепции __________________________________________
13. Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска с ______ по ___ N ____
14. Ф.И.О, подпись лечащего врач __________________________________________
15. Ф.И.О, подпись зав. отделением ________________________________________
16. Листок нетрудоспособности, выписку и документы для женской консультации получила _____ дата _________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
| Число, месяц | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пульс | t | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| 120 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 110 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Выбыла: Выписка (1); Перевод (2); Смерть (3): во время беременности (3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).
2. Состояние при выписке, переводе ________________________________________
3. Выдан листок нетрудоспособности N _______ с ____ по ____________ ____ г.
4. Новорожденный (пол) ___ выписан (дата) __ ____ г. умер (дата) __ ____ г.
5. Переведен куда и когда _________________________________________________
6. Мертворожденный (подчеркнуть) _______ час ________ мин _________
Лечащий врач (подпись) _____________ Зав. отделением (подпись) ____________
БЕРЕМЕННОЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата и время поступления в отделение ___________________________________
3. Аллергические реакции __________________________________________________
ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОПБ
Дата время ________________________________________________________________
Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
Совместно с _______________________________________________________________
Доставлена: самостоятельно, сантраспортом, переведена из __________________
Первобеременная/повторнобеременная
Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______
Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________
Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________
Головная боль: нет ________________________________________________________
Изменения зрения: нет _____________________________________________________
Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________
Сон: не нарушен ___________________________________________________________
Общие заболевания _________________________________________________________
Детские инфекции___________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез туберкулез _____ гепатит ______ венерические заболевания _______
| Вредные привычки | ||
| У матери | У отца ребенка | |
| 1. Курение | ||
| 2. Алкоголь (частота, количество) | ||
| 3. Наркотики (название, частота) | ||
| Вредности (факторы риска) | ||
| 1. Профессиональные | ||
| 2. Экологические | ||
| 3. Социальная отягощенность | ||
| Наследственность | ||
| 1. Многоплодие | ||
| 2. Наследственные заболевания | ||
Переливания крови и препаратов крови: ___________________________________
Менструация: с _______ лет (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, по __ дней, через __ дней
Дата последней менструации: _____________
Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован
Контрацепция: (не) использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК
Течение настоящей беременности
На учете в женской консультации N (медицинский центр): _____ с: ____ недель ____ дней.
Дата постановки на учет: __________________________________________________
Первое движение плода: не помнит __________________________________________
Общая прибавка в весе +: ____ кг (не) равномерная/патологическая
Динамика АД: ______________________ мм. рт.ст.
Лекарственные препараты в I триместре беременности:
Сознание _________ Температура тела ______ C
Общее состояние: удовлетворительное
Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности
Телосложение: правильное нормостеническое, ИМТ ____________________________
Ожирение: ____ Гирсутизм: ____ Стрии: ____ Послеоперационный рубец:
Пульс __ уд./мин ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен
АД на правой руке ______ мм рт.ст.
АД на левой руке ______ мм рт.ст.
Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания
Печень: ___________________________________________________________________
Селезенка: ________________________________________________________________
Почки: Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное.
Регионарные лимфатические узлы: не увеличены
Молочные железы: мягкие безболезненные
Отеки: ____________________________________________________________________
Периферические вены: ______________________________________________________
Мочеиспускание: свободное _________________________________________________
Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________
Наружное акушерское исследование:
Живот: форма овоидная _____________________________________________________
Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________
Предполагаемый вес плода: _________________________________________________
Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________ размеры ____ x ____ см
Родовая деятельность: нет _________________________________________________
Положение плода: продольное/поперечное/косое
Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется
Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается
Околоплодные воды: не изливались __________________________________________
Патологические выделения из половых путей: нет
Внутреннее акушерское исследование:
Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки: покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________
Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________
Произведен забор материала: мазки на микрофлору/ПЦР ________/
Бактериологическое исследование ___________________________________________
Вход во влагалище: (не) рожавшей
Шейка матки: __ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной оси малого таза/отклонена к крестцу.
Цервикальный канал: диаметр __ см. Проходим для ____ п/п за/до внутреннего зева
Плодный пузырь: цел/отсутствует
Предлежит: головка/тазовый конец плода
Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз
Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ____ см.
Деформации малого таза: нет _______________________________________________
Боковые размеры малого таза _______________________________________________
Беременность ____ недель ____ дней.
Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное обследование,
Заведующий акушерским отделением патологии беременности: //
ПРЕБЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Ф.И.О. и подпись врача ____________________________________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. ______________________________________________________ палата ______
| Число, месяц | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пульс | t | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| 120 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 110 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Выбыла: Выписка (1); Перевод (2); Смерть (3): во время беременности (3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).
2. Состояние при выписке, переводе ________________________________________
3. Выдан листок нетрудоспособности N _______ с ____ по ____________ ____ г.
4. Новорожденный (пол) ___ выписан (дата) __ ____ г. умер (дата) __ ____ г.
5. Переведен куда и когда _________________________________________________
6. Мертворожденный (подчеркнуть) _______ час ________ мин _________
Лечащий врач (подпись) _____________ Зав. отделением (подпись) ____________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
| 1. Дата ___________________________________________________________________ |
|---|
_____________________________________________________________________ |
| 2. Подпись лечащего врача |
ПРОТОКОЛ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
| 1. Дата ___________________________________________________________________ |
|---|
| 2. Подпись лечащего врача |
ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ
| 1. Дата ______ |
|---|
| 2. Подпись лечащего врача |
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ (место вклеивания)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
| 1. Вид исследования 2. Дата 3. Ф.И.О. лица, проводившего исследование |
4. Срок гестации | 5. Результаты исследования |
|---|---|---|
ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ
1. Дата поступления в отделение патологии беременности (далее - ОПБ) ______
2. Дата выписки (перевода на роды) ________
3. Состояние женщины при поступлении ______________________________________
4. Состояние плода при поступлении ________________________________________
6. Проведено обследование _________________________________________________
7. Проведено лечение ______________________________________________________
| 8. Состояние женщины при выписке 9. Состояние плода при выписке матери ___ |
|---|
1. основной _______________________________________________________________
2. осложнения основного ___________________________________________________ _________________________________________________ Код МКБ-10 ______________
3. сопутствующие __________________________________________________________
11. Рекомендации __________________________________________________________
12. Ф.И.О. и подпись врача ________________________________________________
13. Ф.И.О. акушерки _______________________________________________________
14. Листок нетрудоспособности N ____ получила (подпись беременной) ________
Приложение N 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н
Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________ N карты __________
1. Дата осмотра ______ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее
2. Жалобы _________________________________________________________________
3. Репродуктивный анамнез
4. Гинекологические заболевания
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
5. Заболевания молочных желез
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
6. Хирургические операции
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
7. Анамнез жизни
Перенесенные заболевания
Вредные привычки
| Вредные привычки | с какого возраста | длительность | |
| 1. курение | |||
| 2. алкоголь | |||
| 3. наркотики | |||
| 4. токсические вещества | |||
Наследственность
| 1. со стороны матери | |
|---|---|
| 2. со стороны отца |
Врожденная патология
1. хромосомные нарушения __________________________________________________
2. пороки развития ________________________________________________________
8. Гинекологический осмотр
9. Осмотр и пальпация молочных желез
10. Диагноз основного заболевания _______________ код по МКБ-10 ___________
осложнения ________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
группа здоровья ____________________________ диспансерная группа __________
11. Медицинское наблюдение в динамике
| Дата | |
| Жалобы | |
| Данные наблюдения в динамике | |
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
| Врач | |
12. Медицинское наблюдение в динамике
| Дата | |
| Жалобы | |
| Данные наблюдения в динамике | |
| Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
| Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
| Врач | |
13. Этапный эпикриз
Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Рекомендации ______________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
14. Консультация заведующего отделением
Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, обследованию и лечению ____________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________
Заведующий отделением ____________________ Лечащий врач ___________________
15. Заключение врачебной комиссии
Дата ____________ Временная нетрудоспособность с ____________ (______ дней)
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
Диагноз основного заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Заключение врачебной комиссии _____________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
Председатель ______________________________________________________________
Члены комиссии ____________________________________________________________
16. Диспансерное наблюдение
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
Гинекологический осмотр
Осмотр и пальпация молочных желез
Диагноз основного заболевания ___________________ код по МКБ-10 ___________
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
Внешняя причина при травмах (отравления) __________________________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
17. Сведения о госпитализациях
| Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана медицинская помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |
|---|---|---|
18. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
| Дата проведения | Название оперативного вмешательства | Врач |
|---|---|---|
19. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
| Дата проведения | Название рентгенологического исследования | Доза облучения |
|---|---|---|
20. Результаты профилактических осмотров (приемов)
| Наименование исследования | Дата | Заключение |
|---|---|---|
| Маммография | ||
| УЗИ органов малого таза | ||
| Цитологическое исследование шейки матки | ||
| Кольпоскопия | ||
| ВПЧ-скрининг | ||
| Биопсия шейки матки | ||
| Биопсия эндометрия | ||
21. Результаты лабораторных методов исследования:
| Наименование исследования | Дата | Заключение |
|---|---|---|
22. Эпикриз
Приложение N 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н
Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ N карты ____
| лист нетрудоспособности на момент поступления | да | нет |
|---|
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, родственников, медицинских документов)
| заболела остро | да | нет |
|---|
давность заболевания ______________________________________________________
особенности течения (боли внизу живота, иррадиация, нарушения менструального цикла, бели) _______________________________________________
куда обращалась, чем лечилась _____________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатита B, и др) _________
документированные сведения не представлены
| Вредные привычки | с какого возраста | длительность | |
| 1. курение | |||
| 2. алкоголь | |||
| 3. наркотики | |||
| 4. токсические вещества | |||
| 1. со стороны матери | |
|---|---|
| 2. со стороны отца |
1. хромосомные нарушения __________________________________________________
2. пороки развития ________________________________________________________
| Дата | Название | Показание | Осложнения |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 |
Менструация: с __ лет (не)регулярные, (без)болезненные, умеренные/обильные, по _____ дней, через ____ дней
Дата последней менструации: ______ Начало половой жизни с _____________ лет
Контрацепция: (не)использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
Общее состояние ___________________________________________________________
Сознание __________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые, язык __________________________________
Пульс ______ АД ________ Шоковый индекс ______________ ЧДД ________________
Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс) ______________________
Стул ______________________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек) ______
1. соответствует возрасту 2. опережающее 3. запоздалое
Масса тела _______ Рост _________ Индекс массы тела кг/м2 _________________
Визуальное наличие варикозной болезни _____________________________________
Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
Костно-мышечная система ___________________________________________________
Особые замечание (педикулез, чесотка) _____________________________________
Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
1. без особенностей 2. особенности ______________________________________
1. по женскому типу 2. по мужскому типу
Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
1. без особенностей 2. особенности ______________________________________
Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована, субатрофична) ____________________________________________________________, без видимых патологических изменений
Складчатость: (обычная; сглажена)
Выделения: ________________________________________________________________
Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое
Выделения _________________________________________________________________
Тело матки: anteflexio; retroflexio
Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1. Подвижное/Ограничено в подвижности
2. Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. Форма матки __________________, консистенция ___________________________
Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Своды: глубокие __________________, укорочены _____________________________
Диагноз при поступлении (предварительный) _________________________________
Обоснование предварительного диагноза _____________________________________
План обследования _________________________________________________________
Назначения ________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись врача ______________________________________________________
Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ
Ф.И.О. __________________________ отделение ________________ палата _______
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
_________________________________________ Медицинская карта N _____________
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(место для вклеивания анализов)
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении ______ 2. с __ по __
основной диагноз __________________________________________________________
осложнения основного ______________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
5. Результаты проведенного обследования:
6. Проведенное лечение и его эффективность:
7. Рекомендации: __________________________________________________________
8. При летальном исходе основная причина смерти: __________________________
_________________________________________________________ (Код МКБ-10) ____
9. 3аключение врачебно-экспертной комиссии/врачебно-консультационной комиссии
1. смерть предотвратима __ 2. непредотвратима __ 3. условно предотвратима _
Ф.И.О., подпись лечащего врача ____________________________________________
Ф.И.О., подпись заведующего отделением ____________________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ КОНСИЛИУМА
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
___________________________ Медицинская карта N ___________________________
Председатель консилиума ___________________________________________________
Состав консилиума _________________________________________________________
Дата проведения консилиума: _______________________________________________
Цель консилиума ___________________________________________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
Краткие анамнестические сведения __________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
Анализ проведенных исследований ___________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Коррекция диагноза и проводимого лечения __________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
Сведения об участниках консилиума
| Ф.И.О. | специальность | место работы | подпись |
|---|---|---|---|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
1. Дата операции: число ____ месяц _____ год _____________
2. Время начала операции ___________ время окончания операции _____________
3. Продолжительность операции: ___ час. ____ мин.
4. Наименование операции по номенклатуре ____________________ код _________
5. Премедикация ___________________________________________________________
Наркоз: ___________________________________________________________________
6. Ход операции ___________________________________________________________
7. Подсчет операционного материала: 1. инструменты ________________________
2. салфетки _______________________________________________________________
Диурез ____________________________________________________________________
Кровопотеря _______________________________________________________________
8. Диагноз после операции (основное заболевание) __________________________
_______________________________________________________ код по МКБ-10 _____
9. Взят операционный материал на патоморфологическое диагностическое исследование ______________________________________________________________
10. Операционный материал направлен _______________________________________
Ф.И.О., подпись операционной медицинской сестры ___________________________ Ф.И.О. и подписи медработников, принимавших участие в проведении операции:
1. врача-хирурга ________________ 2. врача-хирурга ассистента _____________
3. врача - анестезиолога-реаниматолога ____________
4. операционной медицинской сестры ____________________
Назначения ________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
________________________________ Медицинская карта N ______________________
Морфологическое и гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материала: ________________________________________________________________
2. Патоморфологический диагноз:
1. основной: ______________________________________________________________
______________________________________________ Код по МКБ-10 ______________
2. осложнение основного: __________________________________________________
3. сопутствующие __________________________________________________________
4. конкурирующее __________________________________________________________
5. фоновые состояния ______________________________________________________
3. Выдано медицинское свидетельство о смерти:
1. серия __________ 2. N ___________ 3. "" ___________ 20 г.
4. Основная причина смерти: _______________________________________________
______________________________________________________ Код по МКБ-10 ______
Ф.И.О. врача-патологоанатома _________________ подпись ____________________
Приложение N 7 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н
Карта пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________ N карты ____
| лист нетрудоспособности на момент поступления | да | нет |
|---|
3. Дата поступления "" _______ 20 г. ___ час ____ мин
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________
Совместно с _______________________________________________________________
Доставлена самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из __________
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, родственников, медицинских документов)
| заболела остро | да | нет |
|---|
давность заболевания ______________________________________________________
особенности течения (боли внизу живота, иррадиация, нарушения
менструального цикла, бели) _______________________________________________
куда обращалась, чем лечилась _____________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатит B, и др.)__________
документированные сведения не представлены
| Вредные привычки | с какого возраста | длительность | |
| 1. курение | |||
| 2. алкоголь | |||
| 3. наркотики | |||
| 4. токсические вещества | |||
| 1. со стороны матери | |
|---|---|
| 2. со стороны отца |
1. хромосомные нарушения __________________________________________________
2. пороки развития ________________________________________________________
| Дата | Название | Показание | Осложнения |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 |
Менструация: с __ лет (не)регулярные, (без)болезненные, умеренные/обильные, по _____ дней, через ____ дней
Дата последней менструации: ______ Начало половой жизни с _____________ лет
Контрацепция: (не)использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
| год | диагноз | метод лечения | продолжительность |
|---|---|---|---|
Общее состояние ___________________________________________________________
Сознание __________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые, язык __________________________________
Пульс ______ АД ________ Шоковый индекс ______________ ЧДД ________________
Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс) ______________________
Стул ______________________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек) ______
1. соответствует возрасту 2. опережающее 3. запоздалое
Телосложение ______________________________________________________________
Масса тела _______ Рост _________ Индекс массы тела кг/м2 _________________
Визуальное наличие варикозной болезни _____________________________________
Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
Костно-мышечная система ___________________________________________________
Особые замечание (педикулез, чесотка) _____________________________________
Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
1. без особенностей 2. особенности ________________________________________
1. по женскому типу 2. по мужскому типу
Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
1. без особенностей 2. особенности ________________________________________
Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована, субатрофична) _____________________________________________________________ без видимых патологических изменений
Складчатость: (обычная; сглажена)
Выделения: ________________________________________________________________
Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована
Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое
Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. другое
Выделения _________________________________________________________________
Тело матки: anteflexio; retroflexio
Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1. Подвижное/Ограничено в подвижности
2. Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. Форма матки __________________, консистенция ___________________________
Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Своды: глубокие ________________, укорочены _________________
Диагноз при поступлении (предварительный) _________________________________
Обоснование предварительного диагноза _____________________________________
План обследования _________________________________________________________
Назначения ________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись врача ______________________________________________________
СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ И ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
"" _______ 20 г. ___ час. ____ мин.
1. Общее состояние пациента _______________________________________________
2. Жалобы, выявленные дополнительно _______________________________________
3. Особенности анамнеза настоящего заболевания, выявленные
дополнительно _____________________________________________________________
4. Особенности анамнеза жизни пациента, выявленные
дополнительно _____________________________________________________________
Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
1. без особенностей 2. особенности ________________________________________
1. по женскому типу 2. по мужскому типу
Паховые лимфоузлы _________________________________________________________
Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________
1. без особенностей 2. особенности ________________________________________
Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована, субатрофична), ____________________________________________________________ без видимых патологических изменений
Складчатость: (обычная; сглажена)
Выделения: ________________________________________________________________
Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована
Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое
Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое
Выделения _________________________________________________________________
Тело матки: anteflexio; retroflexio
Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.
1. Подвижное/Ограничено в подвижности
2. Безболезненное _____________/Болезненное _____________
3. Форма матки __________________, консистенция ___________________________
Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;
Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны
Своды: глубокие __________________, укорочены _________________
Осмотр ректальный _________________________________________________________
Предварительный диагноз____________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
План обследования и ведения _______________________________________________
Назначения ________________________________________________________________
Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________
| ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ | ||||
| N карты | N палаты | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ | ||||
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Пациентка _________________________________________________________________
поступила в _________________________________ отделение "" ______ 20 г.
Проведено полное клинико-лабораторное обследование в объеме предоперационной подготовки группа крови ____, Rh _____. Hb ___ г/л, Эр ____, Ht ____%, Тр _, СВ,
Осмотрена терапевтом, анестезиологом, _____________________________________
Гемотрансфузионный анамнез: _______________________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
Клинический диагноз: ______________________________________________________
Учитывая анамнез, вышеуказанный диагноз показано оперативное вмешательство в объеме: _________________________________________________________________
Вид анестезии: ____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Ассистент _________________________________________________________________
Операционная медицинская сестра ___________________________________________
Врач - анестезиолог-реаниматолог __________________________________________
Медицинская сестра-анестезист _____________________________________________
Врач-трансфузиолог ________________________________________________________
"" ______ 20 г.
Лечащий врач ______________________________________________________________
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
2. Ф.И.О. _____________________________________ 3. Возраст ________________
4. Рост (см) ___ 5. Масса тела ___ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор ____
8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________
9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)
2. <a id="p125865"></a>общее обезболивание (1. да 2. нет)
3. <a id="p125866"></a>гемотрансфузии (1. да 2. нет)
4. <a id="p125867"></a>применение гормональных препаратов (1. да 2. нет)
5. <a id="p125868"></a>сопутствующие заболевания (какие) __________________________________
_______________________________________________________________________
6. <a id="p125869"></a>длительный прием лекарственных препаратов (каких) __________________
_______________________________________________________________________
10. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):
1. <a id="p125871"></a>наличие зубных протезов (1. да 2. нет)
2. <a id="p125872"></a>изменение шейного отдела позвоночника (1. да 2. нет)
3. <a id="p125873"></a>рубцовые изменения дыхательных путей (1. да 2. нет)
11. Исходное состояние пациента:
1. <a id="p125875"></a>удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое
12. Кожные покровы: обычной окраски (1. да 2. нет)
13. Видимые слизистые розовые (1. да 2. нет)
15. Сознание ______________________________________________________________
1. <a id="p125881"></a>ЧД ____ в мин.;
2. <a id="p125882"></a>характер легочного дыхания _________________________________________
3. <a id="p125883"></a>хрипы ______________________________________________________________
4. <a id="p125884"></a>данные рентгенологического обследования ____________________________
1. <a id="p125886"></a>АД ________ мм.рт.ст.
2. <a id="p125887"></a>ЧСС __________ в мин.
3. <a id="p125888"></a>Сердце тоны ___________ (ритмичные, звучные);
4. <a id="p125889"></a>шумы _______________________________________________________________
5. <a id="p125890"></a>данные ЭКГ _________________________________________________________
1. <a id="p125892"></a>язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)
2. <a id="p125893"></a>живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)
3. <a id="p125894"></a>печень выступает на ____ см
19. Почки: 1. дизурия ______________________ (1. есть, 2. нет)
2. <a id="p125896"></a>синдром Пастернацкого (1. есть, 2. нет) ____________
20. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________
21. Заключение: ___________________________________________________________
19. Риск анестезии: _______________________________________________________
20. Рекомендации: _________________________________________________________
1. <a id="p125902"></a>Накануне операции
2. <a id="p125903"></a>В ____ час. ____ мин.
22. Назначения ____________________________________________________________
23. Ф.И.О., подпись врача — анестезиолога-реаниматолога ___________________
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (плановая/экстренная)
Ф.И.О. ________________________________ Возраст _____ Год рождения ________
Дата поступления ____________ Адрес _______________________________________
Диагноз до операции _______________________________________________________
Диагноз после операции ____________________________________________________
Хирурги ___________________________________________________________________
Врач анестезиолог-реаниматолог ____________________________________________
Операционная медицинская сестра ___________________________________________
Вид обезболивания _________________________________________________________
Начало операции _______________ Продолжительность операции ________________
Характер операции _________________________________________________________
Описание операции _________________________________________________________
Макропрепарат _____________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
« » __________ 20__ г. отделение ________ № палаты ______
Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ № истории родов _____ гр. крови Rh _____
Диета __________ Вес ______ Рост ____
Диагноз основной __________________________________________________________
Диагноз сопутствующий _____________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Операция __________________________________________________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (заполняется в случае продления госпитализации сверх срока, предусмотренного стандартом медицинской помощи)
«» ______ 20 г.
1. Динамика: общего состояния пациента _________________________________________________
соматического статуса _____________________________________________________
основных проявлений болезни _______________________________________________
2. Обоснование необходимости дальнейшего пребывания в стационаре и дообследования пациента ___________________________________________________
3. План дальнейшего обследования __________________________________________
4. Необходимые консультации _______________________________________________
5. Изменения и дополнения в лечении _______________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (место для вклеивания анализов)
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении ______ 2. с __ по __
основной диагноз __________________________________________________________
осложнения основного ______________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
5. Результаты проведенного обследования:
6. Проведенное лечение и его эффективность:
7. Рекомендации: __________________________________________________________
8. При летальном исходе основная причина смерти: __________________________
_________________________________________________________ (Код МКБ-10) ____
Ф.И.О., подпись лечащего врача ____________________________________________
Ф.И.О., подпись заведующего отделением ____________________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________ 2. Медицинская карта N ________________________
3. Дата проведения консультации ___________________________________________
4. Жалобы пациента ________________________________________________________
5. Краткие анамнестические сведения _______________________________________
6. Объективные данные _____________________________________________________
7. Анализ проведенных исследований ________________________________________
8. Заключение _____________________________________________________________
9. Коррекция диагноза и проводимого лечения _______________________________
10. Рекомендации __________________________________________________________
11. Специальность врача-консультанта ______________________________________
12. Ф.И.О. _______________________________________ подпись ________________
ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ КОНСИЛИУМА
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
___________________________ 2. Медицинская карта N ________________________
Председатель консилиума ___________________________________________________
Состав консилиума _________________________________________________________
Дата проведения консилиума: _______________________________________________
Цель консилиума ___________________________________________________________
Жалобы пациента: __________________________________________________________
Краткие анамнестические сведения __________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
Анализ проведенных исследований: __________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
Коррекция диагноза и проводимого лечения: _________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Сведения об участниках консилиума
| Ф.И.О. | специальность | место работы | подпись |
|---|---|---|---|
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
________________________________ 2. Медицинская карта N ___________________
Морфологическое и гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материала: ________________________________________________________________
2. Патоморфологический диагноз:
1. основной: ______________________________________________________________
______________________________________________ Код по МКБ-10 ______________
2. осложнение основного: __________________________________________________
3. сопутствующие __________________________________________________________
4. конкурирующее __________________________________________________________
5. фоновые состояния ______________________________________________________
3. Выдано медицинское свидетельство о смерти:
1. серия __________ 2. N ___________ 3. "" ___________ 20 г.
4. Основная причина смерти: _______________________________________________
______________________________________________________ Код по МКБ-10 ______
Ф.И.О. врача-патологоанатома _________________ подпись ____________________
Приложение N 8 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н
Карта пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного)
Ф.И.О. пациентки _____________________________ N карты ____________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Первое посещение
Обратилась самостоятельно/направлена (указать кем) ________________________
В случае направления из женской консультация психолога/специалиста по социальной работе
причина отказа от консультации ____________________________________________
Проведена беседа о причине аборта и его последствиях.
"" ______ 20 г. в __ ч __ мин предоставлено время для обдумывания
решения в течение ________ перед искусственным прерывание беременности
Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
Шейка матки цилиндрической/конической формы
Слизистая влагалища и шейка без изменений
Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
Левые придатки без особенностей ___________________________________________
Правые придатки без особенностей __________________________________________
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные
Диагноз ___________________________________________________________________
Назначено обследование (при отсутствии):
4. Другое _________________________________________________________________
Явка _________ Врач _______________________________________________________
Второе посещение
Обсуждение проблемы. Пациентка настаивает на прерывании беременности.
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное
T тела ____ Пульс _____ АД ________
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________
Наличие плодного яйца в полости матки подтверждено УЗИ от «» ___ 20 г.
Проведена оценка данных лабораторного исследования
Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено
Проинформирована о сущности метода медикаментозного прерывания беременности, ожидаемых побочных эффектах, о возможных осложнениях,
симптомах, требующих немедленного обращения к врачу
Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)
Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____
Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут
Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________
Отпущена домой в ______ ч ______ минут.
Контактный телефон для связи предоставлен
Явка _________ Врач _______________________________________________________
Третье посещение
«» ______ 20 г.
Жалобы ____________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное
T тела ____ Пульс _____ АД ________
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________
Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____
Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут
Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________
Отпущена домой в ______ ч ______ минут
Контактный телефон для связи предоставлен
Явка _________ Врач _______________________________________________________
Четвертое посещение
«» ______ 20 г.
Жалобы ____________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное
T тела ____ Пульс _____ АД ________
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________
Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
Шейка матки цилиндрической/конической формы
Слизистая влагалища и шейка без изменений
Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
Левые придатки без особенностей ___________________________________________
Правые придатки без особенностей __________________________________________
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные
По данным УЗИ от «» ______ 20 г. плодное яйцо в полости матки отсутствует/визиализируется
Диагноз ___________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие _____________________________________________________________
Послеабортное консультирование, включающее информацию о гигиеническом режиме, профилактике инфекций, передаваемых половых путем, возобновлении половой жизни, контрацепции, очередном плановом посещении врача
проведено/не проводилось
Другие рекомендации _______________________________________________________
Справку/Листок нетрудоспособности с __ по __ N ____ серия ____ получила ___ Врач ______________________________________________________________________ Заведующий отделением _____________________________________________________
Приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Карта пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного)
Ф.И.О. пациентки _____________________________ № карты ____________________
Диагноз при поступлении: __________________________________________________
Обратилась для искусственного прерывания беременности
самостоятельно/направлена (указать кем) ___________________________________
Предоставлено время для обдумывания решения в течение ______ перед направлением на искусственное прерывание беременности "__" ______ 20__ г.
в ___ ч ___ мин.
Получила консультацию психолога/специалиста по социальной работе
Причина отказа от консультации ____________________________________________
Настоящая беременность по счету ___________________________________________
В случае повторной беременности: родов _____ абортов ______________________ Проведена беседа о причине аборта и его последствиях
Настаивает на прерывании беременности
Общее состояние удовлетворительное. T тела ___ Пульс ____ АД ____
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________
Наружные половые органы: без особенностей; влагалище узкое; свободное
Шейка матки цилиндрической/конической формы
Слизистая влагалища и шейка без изменений _________________________________
Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
Левые придатки без особенностей ___________________________________________
Правые придатки без особенностей __________________________________________
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные
Заключение ________________________________________________________________
Маточная беременность подтверждена УЗИ от «» ______ 20 г.
Срок беременности _________________________________________________________
Проведена оценка данных лабораторного исследования (прилагаются)
Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено
Метод прерывания беременности (указать, если не вакуумная аспирация и обоснование) ______________________________________________________________
Проинформирована о сущности хирургического прерывания беременности, ожидаемых побочных эффектах и возможных осложнениях
Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)
Аллергические реакции _____________________________________________________
Протокол операции вакуумной аспирации
Антибиотикопрофилактика за 30 — 60 мин ____________________________________
Шейка матки в зеркалах фиксирована на пулевые щипцы
Проведено обезболивание/без обезболивания _________________________________
Расширение цервикального канала/без расширения ____________________________
В полость матки введена канюля N _______, длина полости матки __________ см
Произведена вакуумная аспирация содержимого полости матки
Аспират ___________________________________________________________________
Матка сократилась. Кровопотеря ______ мл. Осложнений нет
Ф.И.О. врача (подпись) ____________________________________________________
Протокол наблюдения после хирургического прерывания беременности
«» ______ 20 г. Время осмотра лечащего врача __________________________
Жалобы: ___________________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное. T тела _____ Пульс ______ АД ______
Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный
Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные
Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________
Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное
Шейка матки цилиндрической/конической формы
Слизистая влагалища и шейка без изменений _________________________________
Тело матки в положении ____ не увеличено/увеличено до __ недель беременности, тугоэластической/мягковатой консистенции,
подвижно/неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации
Левые придатки без особенностей ___________________________________________
Правые придатки без особенностей __________________________________________
Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые, скудные/умеренные/обильные.
Диагноз: Состояние после искусственного прерывания беременности Осложнения ________________________________________________________________
Сопутствующие _____________________________________________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________
Эпикриз
Дата поступления __________________________________________________________
При сроке беременности ____________________________________________________
Дата искусственного прерывания беременности _______________________________
Метод прерывания беременности _____________________________________________
Антибиотикопрофилактика____________________________________________________
Диагноз при выписке _______________________________________________________ _________________________________ Код по МКБ-10 ___________________________
Послеабортное консультирование, включающее информацию о гигиеническом режиме, профилактике инфекций, передаваемых половым путем, возобновлении
половой жизни, очередном плановом посещении врача, контрацепции проведено
Пациенте предоставлено право выбора контрацепции
Выбранный метод ___________________________________________________________
Другие рекомендации _______________________________________________________
Справку/листок нетрудоспособности с __ по __ N ____ серия ____ получила ___
Врач ______________________________________________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Дата выписки (перевода) ___________________________________________________
Приложение № 10 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н
Карта донесения о случае материнской смерти
Идентификационный номер случая смерти: ___________________________________.
Дата смерти: ______________________________________________________________
Возраст женщины: _________________________________________________________.
Место постоянного проживания (наименование субъекта Российской Федерации и населенного пункта): _____________________________________________________.
Место наступления смерти (наименование медицинской организации с указанием группы (уровня), вне медицинской организации (на дому), на этапе
медицинской эвакуации выездной бригадой скорой медицинской помощи (выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи): ______________________________
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
Основное заболевание ______________________________________________________
Осложнения основного заболевания __________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
ДИАГНОЗ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИЙ
Основное заболевание ______________________________________________________
Осложнения основного заболевания __________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (по основной причине)
1 - да; 2 - нет: категория расхождения: 2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III; 3 - вскрытия не было.
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ
Диагноз и код по МКБ-10 (указать) _________________________________________
Эксперт ___________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность)
Дата заполнения «»____ 20__ г.