Клинические рекомендации «Обсессивно-компульсивное расстройство»

(одобрены Минздравом России)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F42, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

ID: 650_2

Возрастная категория: Взрослые

Специальность: Психиатрия

Разработчик клинической рекомендации Общественная организация «Российское общество психиатров»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

АВП — антипсихотические средства второго поколения (#амисульприд, #арипипразол, #кветиапин**, #клозапин, #оланзапин**, #палиперидон**, #рисперидон** и др.)

АД — антидепрессанты

АПП — антипсихотические средства первого поколения (#галоперидол**, #сульпирид** и др.)

ГСМ — глубокая стимуляция мозга

ГРЛС — государственный реестр лекарственных средств

ИМАО-A — ингибиторы моноаминоксидазы типа A

ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин** и СИОЗС)

КПТ — когнитивно-поведенческая терапия

КСТКС — кортико-стриато-таламо-кортикальная система

ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОФК — орбитофронтальная кора

ППИ — передняя поясная извилина

ПФТ — психофармакотерапия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга)

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**, циталопрам)

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ — другие антидепрессанты): #венлафаксин, #дулоксетин,

СОПА — синдром отмены приема антидепрессантов

ТЦА — трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ — неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, кломипрамин** и др.)

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

МРТ — магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга)

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга функциональная)

цТМС — циклическая (импульсная) транскраниальная магнитная стимуляция

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы)

ЭПС — экстрапирамидные симптомы

ЭСТ — электросудорожная терапия

ЭЭГ — электроэнцефалография

EMDR — десенсибилизация и переработка движений глаз (Eye_movement_desensitization_and_reprocessing)_

ERP — экспозиционная терапия (exposure and response prevention)

FLY-BOCS — Флоридская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела-Брауна (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale)

NMDA-рецептор — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат (NMDA)

PANDAS — ПАНДАС, педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections)

Термины и определения

Когнитивно-поведенческая терапия — это психосоциальное вмешательство (вид психотерапии), направленное на коррекцию когнитивных искажений (негативные, тревожные, навязчивые и другие мысли) путем их осознания и переработки с последующим изменением патологического паттерна поведения.

Компульсии (ритуалы) — это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения.

Обсессии (навязчивости) — это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления или побуждения, которые не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные.

Психофармакотерапия — это применение фармакологических средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система немедикаментозного, преимущественно коммуникационного (словесного) лечебного воздействия на психику человека с целью лечения различных расстройств.

Экспозиционная терапия — это метод поведенческой терапии для лечения различных психических расстройств (тревожные расстройства, ОКР, ПТСР). Экспозиционная терапия включает в себя ознакомление пациента с источником тревоги, страха или ее контекстом без намерения вызвать какую-либо опасность (десенсибилизация).

EMDR (eye_movement_desensitization_and_reprocessing — десенсибилизация и переработка движений глаз) — это форма психотерапии, первоначально предназначенная для облегчения стресса, связанного с травматическими воспоминаниями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), включает фокусирование на травматических воспоминаниях способом, аналогичным экспозиционной терапии, с одновременным выполнением движений глаз из стороны в сторону или других форм двусторонней стимуляции.

ERP (exposure and response prevention — экспозиция с предотвращением ответной реакции) — это вариант экспозиционной поведенческой терапии, основанный на идее о том, что терапевтический эффект достигается, когда субъекты противостоят своим страхам и воздерживаются от участия в реакции бегства или ритуале. ERP включает в себя целенаправленное вызывание страха, тревоги и/или дистресса у человека путем воздействия на него опасного стимула. Предотвращение ответной реакции, таким образом, включает в себя принуждение индивида воздерживаться от ритуалистического или иного компульсивного поведения.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными (мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершенности действия» [1 - 3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства [4]. Другие отделы головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР [4, 5].

Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом [6]. Конкретные гены и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой области продолжаются [7 - 10].

На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы [11]. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС» (англ. PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) [12], связанным со стрептококковой инфекцией типа A. Предполагается, что в рамках ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета- гемолитические стрептококки группы A, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние — «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром» [13].

Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР [14].

У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства [15]. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС [16, 17]. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых [17, 18]. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР [19, 20].

В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР [1]. Несмотря на наличие противоречивых результатов в метаанализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Метаанализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке [21]. В метаанализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей [22]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум [4]. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР [1]. Например, в нескольких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения задач на последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых отмечалась активность в стриатуме [263].

Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе ОКР [23, 24]. Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями глутаматергической нейротрансмиссии в кортикостриарных путях [25, 26].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1 — 3% популяции [24, 25, 28]. Распространенность среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола [25, 26]. Средний возраст начала ОКР — 19 — 20 лет. К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35 лет встречается редко [27]. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин этот процент значительно ниже [25]. У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии), у 63% — аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное расстройство (41%) [28, 29, 31]), у 23 — 32% — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами [33].

Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками [28, 29, 31]. Такое сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте. Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфофобия [30], трихотилломания и невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и слизистых) [34].

При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов) [36, 37, 197], биполярном расстройстве [35], нервной анорексии и нервной булимии [38] и синдроме Туретта [34].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В международной классификации болезней 10-го пересмотра [35], адаптированной для практики в Российской Федерации (1995, 1999) ОКР выделены в отдельную рубрику F42 и включены в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40 — F48) [39].

Комментарий: В DSM-5 ОКР выделено в отдельную от тревожных расстройств категорию, которая называется «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» [40].

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

Включены:

• ананкастический невроз;
• обсессивно-компульсивный невроз.

Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5).

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)

Большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. В основе такого явного поведения лежит обычно боязнь опасности, которой может подвергнуться сам пациент или которой он может подвергнуть другого, и ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность.

Другие категории

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

Дефиниции некоторых симптомов и синдромов

Описаны разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов. Тем не менее, среди них могут быть выделены следующие категории («симптоматические дименсии») [42 - 44].

«Очищение» — страхи, связанные с загрязнением/заражением и ритуалы очищения.

«Симметрия» — обсессии по поводу симметрии и ритуалы повторного, «правильного» выполнения действий, раскладывания предметов в определенном порядке и счет.

«Табуированные мысли» — примеры включают агрессивные, сексуальные, богохульные обсессии и связанные с ними компульсии.

«Причинение вреда» — например, мысли или представления о причинении вреда самому себе или кому-то другому («контрастные навязчивости») и ритуалы перепроверки («повторного контроля») по этому поводу.

«Хординг» — обсессии и компульсии по поводу собирания и накопления различных предметов.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности [42, 43].

Обсессии — это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления. Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы).

Компульсии (ритуалы) — это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства «незавершенности» — например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено «абсолютно правильно». Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта.

Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности — от 1 — 2 часов в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни.

В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении ритуала многие пациенты испытывают неприятное чувство «незавершенности» или неловкости, которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы разложены «правильным» образом).

У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки [44, 45], включая следующие:

• утрированное чувство собственной ответственности за предстоящие события и склонность преувеличивать негативные последствия неудач;
• перфекционизм и неспособность переносить неопределенность («низкая толерантность к неопределенности»);
• переоценка роли и важности идеаторных феноменов (мыслей) — например, вера в то, что наличие «плохих, запрещенных» мыслей также плохо, как и реальные действия;
• убеждение в возможности преодолеть навязчивое мышление.

Существует связь между ОКР и суицидальным поведением, частота возникновения суицидальных мыслей у больных ОКР на протяжении жизни — 63,5%, суицидальных попыток — 46% [46]. Большему риску подвержены больные с наличием коморбидной психической патологией, симптомами депрессии и тревоги, суицидальными попытками в анамнезе. Часть пациентов испытывают навязчивый страх причинить вред окружающим, но нет данных о том, что они с большей вероятностью совершат агрессивный поступок, чем лица из общей популяции.

Пациенты с ОКР по-разному оценивают степень бессмысленности и чрезмерности своих навязчивых мыслей и ритуалов. Степень критичности к симптомам зависит от индивидуальных особенностей и может меняться по мере развития заболевания. В небольшом проценте случаев (менее 4%) при отсутствии критического отношения навязчивые мысли могут трансформироваться в бредовые — например, в случае с убежденностью пациента, что его мысли смогут причинить реальный вред другому человеку [41].

Развитие симптомов ОКР чаще постепенное, острое начало описано, например, после перенесенного инфекционного заболевания [47]. Без лечения ОКР обычно приобретает хронический характер со стабилизацией и даже ослабеванием симптомов [48, 49, 53]. У некоторых пациентов течение носит эпизодический характер, в более редких случаях течение неблагоприятное — с утяжелением и усложнением симптоматики.

При ОКР часто формируется избегающее поведение, когда больные с ОКР избегают людей, вещей, мест, наличие которых усиливает обсессии и компульсии. Например, при страхе загрязнения такое поведение может распространяться на общественные места — рестораны, уборные — с целью уменьшения риска загрязнения или инфекции. Пациенты с навязчивыми мыслями агрессивного содержания могут ограничивать социальные взаимодействия. Избегающее поведение может охватывать разнообразные сферы жизни и значительно нарушать повседневное функционирование, трудоспособность и (или) качество жизни [50 - 52].

При отсутствии надлежащей терапии частота наступления ремиссии при ОКР у взрослых достаточно низкие — около 20% [49]. Даже при активной терапии только малая часть пациентов со временем полностью выздоравливает [48, 49, 53, 221].

Развитие ОКР приводит к ухудшению качества жизни, а также значительно нарушает социальную и трудовую адаптацию [50, 51]. Нарушения касаются многих аспектов жизненного уклада и зависят от остроты симптоматики. К ним, как правило, приводят следующие последствия обсессий или компульсий:

• время, затраченное на «прокручивание» навязчивых мыслей и выполнение ритуалов;
• избегающее поведение по отношению к ситуациям, провоцирующим усиление симптомов ОКР;
• специфичные ограничения, связанные с фабулой (содержанием) симптомов.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии по МКБ-10):

А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.

Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать:

1. Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами.

2. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.

3. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.

4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения).

5. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.

В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20 — F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30 — F39).

При подозрении наличия ОКР необходимо проводить дифференциальный диагноз с различными формами тревожно-фобических и связанных со стрессом расстройств, депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным (обсессивно-компульсивным) расстройством личности, расстройствами приема пищи, импульсивными действиями при расстройствах влечений, синдромом дисморфофобией [30], а также симптомами навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра [36, 37].

2.1 Жалобы и анамнез

Обращение к врачу-психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний, размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов, перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь, выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряженной внутренней борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой.

Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения. Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента) необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты могут диссимулировать [1 - 3, 41].

• Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение целенаправленного опроса и скрининг по выявлению симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе пациента, который выполняется в рамках первичного с психопатологическим обследованием приема (осмотр, консультация) врача-психиатра [1, 3, 61].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в анамнезе, дисморфофобией [30] или расстройствами приема пищи [38].

Для более эффективного выявления у них обсессивной и компульсивной симптоматики можно воспользоваться следующим прямыми вопросами [1, 3, 61]:

• Часто ли вы моете руки/все тело?
• Часто ли вы контролируете/перепроверяете выполнение тех или иных собственных действий?
• Бывают ли у вас такие размышления, которые продолжают беспокоить вас, даже когда вы стараетесь от них избавиться — и не можете?
• Бывает ли так, что завершение повседневных дел занимает очень длительное время?
• Следите ли вы за порядком среди своих вещей, есть ли у вас какие-то особые правила, нарушение которых может вас сильно расстроить?
• Насколько сильно вас беспокоят эти проблемы?

Для скрининга симптомов ОКР с оценкой их выраженности может также использоваться шкала Йеля-Брауна [54, 55] (Приложение Г1).

• Скрининг симптомов с целью диагностики ОКР рекомендуется проводить у пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожного покрова могут сопровождать или быть вторичны по отношению к психическому расстройству [2, 157].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Всем пациентам с диагностированным ОКР с целью своевременного выявления суицидальных тенденций и предотвращения смерти в результате самоубийства, рекомендуется оценить риск развития самоповреждающего и суицидального поведения, особенно если имеются симптомы депрессии [6, 46].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: При оценке суицидального риска с использованием Колумбийской шкалы суицидального риска (Приложение Г2), а также риска самоповреждающего поведения и агрессии необходимо учитывать влияние компульсий на поведение пациента и его окружения, наряду с коморбидными расстройствами и психосоциальными факторами [37, 50 - 52, 249, 250]. Нужно также исключить сопутствующую соматическую и психическую патологию и другие факторы риска [2, 3, 6].

2.2 Физикальное обследование

• С целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, в т.ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса рекомендуется физикальное обследование всех пациентов с подозрением на ОКР [1, 2, 3].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Подробное физикальное обследование пациентов с ОКР (наружный осмотр, включая визуальное исследование в дерматологии (А01.01.002), измерение роста, массы тела, уровня физического развития и др.) направлено прежде всего на выявление повреждений кожного покрова и слизистых, а также других потенциальных рисков для здоровья, которые могут быть связаны с выполнением навязчивых действий и ритуалов [1 - 3, 34, 37].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики ОКР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии и оценки рисков развития побочных эффектов при проведении психофармакологической терапии [2, 3, 7, 61].

• Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Рекомендуется всем пациентам с ОКР проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого (свободного) и непрямого (связанного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, C реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня липопротеинов, холестерина, триглицеридов в крови, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3) в крови в рамках первичного обследования перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики ОКР с другими заболеваниями и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения каждые 12 месяцев с целью уточнения степени активности соматического заболевания, при его наличии, и диагностики вовлечения органов и систем [2, 252].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Всем пациентам с ОКР рекомендовано определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови при поступлении в стационар для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [2, 252].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

В настоящее время не существует инструментальных методов диагностики ОКР.

• Пациентам с ОКР рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга с целью исключения пароксизмальных состояний в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [218].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Пациентам с ОКР рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с целью исключения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в рамках первичного обследования и при поступлении в стационар [219].

Уровень достоверности доказательств — 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Пациентам с ОКР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с целью исключения органического поражения головного мозга в рамках первичного обследования, а также при подозрении на органическое расстройство [16, 17, 22].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

2.5 Иные диагностические исследования

• Всем пациентам с ОКР рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела — Брауна с целью оценки выраженности симптоматики и объективной оценки динамики симптомов в процессе терапии [1 - 3].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела — Брауна является «золотым стандартом» для психометрической оценки тяжести ОКР [54, 55]. Шкала состоит из контрольного списка навязчивых идей и компульсий, а также шкалы, которая оценивает их тяжесть. У этой шкалы есть версия для заполнения пациентом и для заполнения специалистом, что позволяет использовать ее в различных ситуациях [56]. См. приложение Г1.

• Всем пациентам с ОКР с целью определения психологических и личностных особенностей пациента, а также мишеней психотерапевтического воздействия рекомендуется проведение клинико-психологического психодиагностического обследования (индивидуальное клинико-психологическое консультирование) (А13.29.003.001) и/или патопсихологического-экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования (В03.035.004) в рамках первичного обследования [2, 92].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: ОКР является заболеванием, в патогенез и клинические проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение клинических (медицинских) психологов в полипрофессиональные бригады для проведения специализированного психологического обследования и определения мишеней психотерапевтического воздействия [2, 92 - 97].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Психофармакотерапия

• Пациентам с установленным диагнозом ОКР при отсутствии мотивации на психотерапевтическое лечение, с сопутствующей тяжелой психиатрической патологией, либо злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, затрудняющим проведение психотерапевтической коррекции, рекомендуется психофармакотерапия (ПФТ) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов [60, 94, 95].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Большая часть пациентов положительно реагирует на ПФТ, однако у 40 — 60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные) симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности (дозированию) курсов лечения [60 - 63].

• Всем пациентам с ОКР качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты группы СИОЗС [64, 67, 68].

Уровень достоверности доказательств — 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: В неоднократно реплицированных РКИ СИОЗС показали хорошую эффективность в отношении симптомов ОКР [64 - 66]. В Кохрановском систематическом обзоре показана эффективность как на купирующем (остром), так и на поддерживающем (профилактическом) этапах лечения [67]. При этом в настоящий момент нет убедительных данных о преимуществе того или иного СИОЗС над другими препаратами этой группы (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**) [67].

Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем при лечении депрессии. Тем не менее, в недавнем метаанализе показано, что преимущество СИОЗС над плацебо появляется уже через 2 недели после начала лечения [68].

В долгосрочных профилактических исследованиях (24 — 52 недели) показано, что профилактическая эффективность СИОЗС значимо превышает таковую у плацебо. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе [104]. Дозы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**), при которых при ОКР развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии (Приложение А3) [66, 67, 70, 98, 99, 136, 137, 156, 187].

Начальная доза флуоксетина** составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая — 20 — 60 мг/сут, максимальная доза #флуоксетина — 120 мг/сут [156]. При необходимости доза может быть разделена на утренний и вечерний приемы. Эффект, как правило, развивается не ранее 6 — 8 недель терапии [158].

Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, максимальная доза #эсциталопрама — 60 мг/сут [156, 159]. Применение доз более 20 — 30 мг/сут изучено плохо [110, 111]. Курс поддерживающей терапии не менее 6 месяцев [66, 70, 98].

Начальная доза флувоксамина составляет 50 мг/сут на ночь, диапазон терапевтических доз — 100 — 300 мг/сут. Дозу наращивают постепенно на 50 мг/сут через каждые 4 — 7 дней в зависимости от переносимости. Максимальная доза #флувоксамина может достигать 450 мг/ сут [156]. Доза делится на утренний и вечерний прием, большая доза назначается на ночь [102, 160].

Начальная доз пароксетина** составляет 20 мг/сут, диапазон терапевтической и поддерживающей дозы — 20 — 60 мг/сут; применение больших доз изучено плохо, но максимальная доза #пароксетина **может достигать 100 мг/сут [156]. Дозу принимают один раз в день и повышают с интервалом по 10 мг в неделю до достижения клинического эффекта [161]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [81].

Начальная доза сертралина** составляет 50 мг один раз в день, терапевтический интервал доз — 50 — 200 мг один раз в день [162]. Применение более высоких доз изучено плохо, максимальная доза #сертралина** — 400 мг/сут [109, 156]. Дозу наращивают по 50 мг еженедельно. Эффективная терапия может продолжаться несколько месяцев [112].

В одном небольшом РКИ показано превосходство циталопрама над плацебо при лечении ОКР [230]. Препарат может уступать по эффективности и переносимости другим СИОЗС, поэтому его применение лучше рассматривать в качестве второй линии терапии. Начальная доза циталопрама составляет 20 мг один раз в день, терапевтический интервал доз — 20 — 60 мг в сутки. Следует соблюдать осторожность при назначении доз циталопрама, превышающих 40 мг/сут, из-за риска дозозависимого удлинения интервала QT [231].

Наличие отягощенного семейного анамнеза по ОКР, наличие обсессий агрессивного, сексуального и религиозного содержания, ослабление метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре, а также усиление метаболизма глюкозы в хвостатом теле стриатума справа могут служить предикторами хорошего реагирования на СИОЗС [71, 72].

Наличие симптомов патологического собирательства (хординга), сопутствующая депрессия, а также значительное снижение уровня трудового и социального функционирования могут служить предикторами плохого реагирования на СИОЗС [73 - 75]. Флувоксамин в дозах 50 — 300 мг/сут может рассматриваться как препарат выбора у пациентов ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом [246 - 248].

Рекомендуемые дозы СИОЗС приведены в разделе «Приложение А3. Табл. 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР».

К недостаткам СИОЗС относятся отставленное развитие эффекта, возможное усиление тревоги в первую неделю терапии, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов [136, 170]. Удлинение интервала QT более часто встречается при применении циталопрама и эсциталопрама [183]. Необходимо предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски и возможное усиление тревожной симптоматики [46, 212].

• Кломипрамин** — неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов, ТЦА с выраженным серотонинпозитивным действием, рекомендуется в качестве препарата второй линии для лечения ОКР у пациентов с недостаточной эффективностью СИОЗС [77 - 80].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Эффективность кломипрамина** в отношении обсессий и компульсий подтверждена в неоднократно реплицированных РКИ, в том числе в крупных многоцентровых испытаниях, и в метаанализах [77 - 80]. Кломипрамин** при ОКР сопоставим по эффективности с СИОЗС, ранее рассматривался как чуть более эффективный метод лечения, однако, проведенный метаанализ не подтвердил его превосходства [60]. Кроме того, для кломипрамина** характерен менее благоприятный, чем у СИОЗС, профиль безопасности и переносимости [77, 81, 188, 189]. Среди наиболее частых побочных эффектов препарата, существенно снижающих комплаентность пациентов, следует указать холинолитические (ксеростомия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации и др.), антигистаминовые (седация, повышение веса), анти-альфа-адренергические (гипотензия), аритмические эффекты (необходим ЭКГ мониторинг) и снижение судорожного порога [136].

Лечение начинают с назначения 1 таблетки, содержащей 25 мг кломипрамина** на ночь (можно делить дозу на два приема). Затем в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения (обычно за 2 недели) суточной дозы, составляющей 100 — 150 мг [163]. В период наращивания дозы препарат лучше принимать с пищей для предотвращения раздражения желудочно-кишечного тракта. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной — 250 мг/сут. Поддерживающая терапия препаратом может продолжаться несколько месяцев и для профилактики седативного эффекта вся доза может назначаться раз в день [163, 164]. Желательно поддерживать минимально эффективную дозу кломипрамина** [104]. Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию [164]. Редкими, но опасными нежелательными явлениями при приеме кломипрамина** являются судорожные припадки, гиперферментемия. Более частыми и относительно безопасными нежелательными эффектами являются характерные для всех ТЦА периферические эффекты в виде тахиаритмии, сухости слизистых, затруднение мочеиспускания, нарушение аккомодации и замедление моторики кишечника. Подавляющее большинство пациентов переносят кломипрамин** удовлетворительно, однако, переносимость этого препарата в целом хуже, чем переносимость СИОЗС [81, 98, 99, 136].

• В качестве препарата второй линии терапии у пациентов с недостаточной эффективностью СИОЗС для купирования симптомов ОКР рекомендуется применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) #венлафаксина [82 - 87, 251].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения #венлафаксином сопоставим по эффективности с курсом лечениям кломипрамином**, при этом для #венлафаксина характерна лучшая переносимость [82]. В нескольких открытых исследованиях продемонстрирована эффективность #венлафаксина как в отношении фармакологически интактных, так и терапевтически резистентных пациентов с ОКР, процент реагирующих на терапию был удовлетворительным (30 — 60%) [83 - 87]. В сравнительном исследовании с пароксетином** показан сопоставимый эффект в обеих группах, однако, высокая доза пароксетина** (60 мг/сут) может быть более эффективна в терапевтически резистентных случаях, чем #венлафаксин [88]. Несмотря на наличие нескольких слепых рандомизированных сравнительных исследований у #венлафаксина нет зарегистрированного показания к применению при ОКР. Начальная доз обычно составляет 75 мг/сут, хотя у чувствительных пациентов лечение можно начать и с дозы 37,5 мг/сут; диапазон терапевтической и поддерживающей дозы — 75 — 225 мг/сут [82], максимальная доза в тяжелых случаях может 375 мг/сут [85]. Препарат немедленного высвобождения назначают 2 — 3 раза в день, препарат замедленного высвобождения — один раз в день. Дозу повышают с интервалом в 4 — 7 дней по 75 мг до достижения клинического эффекта [165]. Дозы выше 225 мг/сут применяются редко и их эффективность изучена плохо [85]. Эффект терапии поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно [76].

• В качестве альтернативного препарата второй линии терапии у пациентов с ОКР с целью коррекции психопатологической симптоматики рекомендуется применение СИОЗСН #дулоксетина [89, 90, 253].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: #Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР, однако, эти данные получены в исследованиях с небольшими выборками и сериях клинических случаев [89, 90]. Начальная доза #дулоксетина составляет 30 мг/сут, терапевтическая доза — 60 мг/сут [166, 220, 253]. Хотя повышение дозы можно проводить ежедневно по 30 мг, некоторым больным требуется более плавное повышение дозы (30 мг 1 раз в неделю). Максимальная доза составляет 120 мг/сут, однако нет убедительных доказательств эффективности более высоких доз [90]. Лечение для поддержания клинического эффекта может продолжаться несколько месяцев, необходимо тщательное мониторирование состояния пациента [76].

• Для лечения ОКР пациентам при недостаточном терапевтическом эффекте СИОЗС либо наличии фармакокинетических конфликтов как препарат второй линии терапии рекомендуется #миртазапин в дозах 30 — 60 мг/сут [138, 229].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Начальная доза #миртазапина составляет 15 мг один раз на ночь, терапевтическая доза — 30 — 45 мг/сут, увеличение дозы на 15 — 30 мг проводят постепенно через 1 — 2 недели терапии [229]. Препарат обладает выраженным седативным эффектом, поэтому вся суточная доза обычно назначается однократно перед сном. Максимальная изученная доза — 60 мг/сут [138, 182, 231].

3.2 Стратегии фармакологической терапии при терапевтической резистентности

3.2.1 Комбинированная тимоаналептическая терапия

Около 40 — 60% пациентов, получающих монотерапию ИОЗС (кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4 — 6 недель) курс лечения [101, 185]. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е. редукция симптоматики по шкале шкале FLY-BOCS менее 25 — 35% [206]. В этих случаях в некоторых руководствах рассматривается возможность добавления к СИОСЗ и кломипрамину** других средств, в частности, антипсихотиков (антипсихотические средства) первого поколения (АПП) либо второго поколения (АВП) через 8 — 12 недель монотерапии ИОЗС [99]. Стратегии при неэффективности двух курсов адекватной терапии препаратами первой и второй линии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС другого антидепрессанта (добавление кломипрамина** к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или СИОЗСН к кломипрамину**), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других групп и проведение немедикаментозных методов терапии [98, 99, 137, 186, 189, 190]. Любая терапия дополнительными (адъювантными к кломипрамину**) средствами требует тщательного (предпочтительно, еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности [62, 190].

• При недостаточной эффективности монотерапии при лечении пациентов с ОКР в терапевтически резистентных случаях с целью повышения эффективности лечения рекомендуется комбинация кломипрамина** с СИОЗС [103, 104].

Уровень достоверности доказательств — 4, Уровень убедительности рекомендации - C

Комментарий: В открытых исследованиях получены данные об эффективности и безопасности долгосрочной (до 12 недель) комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС [103, 104]. Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином** с СИОЗС остаются в терапевтическом диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводится с крайней осторожностью из-за повышения риска развития серотонинового синдрома [98, 99, 105, 244].

• В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется парентеральное введение кломипрамина** [107, 108].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина**) позволяет ускорить наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4 — 6 недель различия в эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут сглаживаться [106]. Внутривенное введение кломипрамина** при терапевтической рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин** в двух РКИ [107, 108]. Режим дозирования и способ применения парентерального кломипрамина** устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25 — 50 мг, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100 — 150 мг [168]. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50 — 75 мг (содержимое 2 — 3 ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки [168]. Для приготовления инфузионного раствора используют 250 — 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5 — 3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может развиться ортостатическая гипотензия [136]. При достижении улучшения кломипрамин** вводят в/в еще в течение 3 — 5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина**, содержащей 25 мг. С целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение [168].

• В терапевтически резистентных случаях ОКР с целью повышения эффективности рекомендуется повышение доз СИОЗС до максимальных (см. Приложение 4) [99].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: В терапевтически резистентных случаях дозы СИОЗС повышают до максимальных (см. Приложение А3) с тщательным мониторингом побочных явлений и ограничением курса терапии 4 — 12 неделями [99, 188]. При неэффективности этой стратегии в некоторых случаях ОКР возможно осторожное использование доз СИОЗС, превышающих рекомендованные в инструкции [99, 187]. У рефрактерных пациентов с ОКР в исключительных случаях возможно повышение доз #эсциталопрама до 60 мг/сут, #флувоксамина до 450 мг/сут, #флуоксетина** до 120 мг/сут, #пароксетина** до 100 мг/сут, #сертралина** до 400 мг/сут [99, 156]. Так, в одном РКИ показано преимущество #сертралина** в дозе 250 — 400 мг/сут над стандартными терапевтическими дозами препарата [109]. Похожие данные получены в одном открытом исследовании и одном РКИ с высокими (30 — 50 мг/сут) дозами #эсциталопрама [110, 111]. При использовании высоких доз СИОЗС более вероятно развитие желудочно-кишечных и сексуальных побочных явлений этих препаратов, а также серотонинового синдрома [136, 187].

3.2.1 Антипсихотические средства

Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС [113 - 118]. Примерно у трети пациентов в течение 4 — 8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение состояния [185, 191, 208]. В настоящее время ни одно антипсихотическое средство не зарегистрировано по этому показанию ни у нас в стране, ни за рубежом [116, 118, 170]. При применении комбинации АВП (другие антипсихотические средства) и СИОЗС нужно иметь ввиду высокую вероятность развития лекарственных взаимодействий вследствие перекрестного печеночного метаболизма большинства препаратов этих групп [235, 236].

• Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендуется присоединение #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола к проводимой терапии СИОЗС [114, 117 - 121, 126, 208].

Уровень достоверности доказательств — 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Для #галоперидола**, #рисперидона** и #арипипразола имеются реплицированные положительные результаты в крупных РКИ, систематических обзорах и метаанализах [114, 117 - 121, 126, 208], поэтому эти препараты в первую очередь применяются в рефрактерных случаях ОКР.

Начальная доза #галоперидола** составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и распределяют на 2 — 3 приема [169, 254]. Высокие дозы #галоперидола** при ОКР изучены мало и их применяют в редких случаях, максимальная доза — 10 мг/сут [118, 223]. При возникновении ЭПС присоединяют препараты с центральным антихолинергическим действием (антихолинергические средства) [171].

#Рисперидон**, несмотря на небольшое преимущество #галоперидола** по редукции общего балла FLY-BOCS в отдельных РКИ, обладает лучшей переносимостью, чем #галоперидол** (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит к улучшению симптомов тревоги и депрессии [123]. Начальная доза #рисперидона** составляет 0,5 — 1 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5 — 1 мг в день, в большинстве случаев до 2 — 4 мг/сут и распределяют на 2 приема [119, 172, 231]. Высокие дозы #рисперидона** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза — 6 мг/сут [118, 126].

Начальная доза #арипипразола** составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2 недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной — 20 мг/сут [173, 227, 231]. Терапевтическая и поддерживающая доза составляет 10 — 15 мг/сут один раз в день [121]. Применение более высоких доз #арипипразола ** при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза — 20 мг/сут [227]. В отличие от других АВП #арипипразол** не дает сомноленции и прибавки веса [173, 209].

• Для лечения ОКР в терапевтически резистентных случаях пациентам рекомендуется назначение #кветиапина**, #оланзапина** и #палиперидона** в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС [113 - 118, 122, 207, 208].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Данные об эффективности #кветиапина**, #оланзапина** и #палиперидона** при рефрактерном ОКР менее убедительны (нереплицированные положительные РКИ, наличие отрицательных РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в метаанализах) [113 - 118, 122, 207, 208], поэтому эти средства рекомендуются в качестве второй линии аугментирующей терапии СИОЗС.

Начальная доза #кветиапина** составляет 25 мг/сут [175]. При хорошей переносимости в дозу повышают еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут [175, 207, 228]. Дозу можно распределить на 2 — 3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости доза может повышаться до максимальной — 600 мг/сут [118]. #Кветиапин** обладает антидепрессивным и противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей коморбидной симптоматикой.

Начальная доза #оланзапина** составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно увеличивают на 5 мг до 10 — 15 мг один раз в день (аналогично пациентам с шизофренией) [114, 115, 176, 231, 261]. Высокие дозы #оланзапина** при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза — 20 мг/сут [118].

Начальная доза #палиперидона** составляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве случаев составляет 6 мг/сут один раз в день [122, 231]. Более высокие дозы #палиперидона** при ОКР изучены недостаточно, максимальная изученная доза — 9 мг/сут [118, 122].

• При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС вышеперечисленных антипсихотических средств с целью повышения эффективности лечения у пациентов с ОКР в качестве адъювантного средства рекомендуется назначение #амисульприда [124].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Хотя данные об эффективности #амисульприда в качестве адъювантного к СИОЗС средства при рефрактерном ОКР получены лишь в одном открытом исследовании [124], препарат можно применять при неэффективности или непереносимости вышеперечисленных антипсихотических средств.

Начальная доза #амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза составляет 200 — 600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема [124, 178]. Высокие дозы #амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная изученная доза — 600 мг/сут [124].

• #Клозапин не рекомендуется к использованию у пациентов с ОКР с терапевтической резистентностью в связи с отсутствием убедительных данных об эффективности и возможностью обострения симптомов ОКР [91, 125 - 127].

Уровень достоверности доказательств — 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: #клозапин способен провоцировать возникновение обсессивно-компульсивных симптомов либо приводить к экзацербации уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск дозозависим и составляет 20 — 25% при первичном назначении пациенту с шизофренией #клозапина) [91, 125 - 127, 167].

3.2.3 Противосудорожные препараты

• Для лечения обсессий и компульсий пациентам с ОКР в терапевтически резистентных случаях рекомендовано назначение #топирамата** в суточной дозе 50 — 400 мг (средняя доза 178 мг/сут) в качестве альтернативной адъювантной к СИОЗС терапии [128, 129].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: В одном небольшом РКИ показана эффективность адъювантной терапии #топираматом** в суточной дозе 50 — 400 мг (средняя доза 178 мг/сут) в отношении компульсий (но не обсессий) при рефрактерном к СИОЗС ОКР [128]. В другом РКИ с небольшой выборкой показана эффективность адъювантной к СИОЗС терапии #топираматом** (100 — 200 мг/сут) в отношении как обсессий, так и компульсий [129]. В третьем РКИ с схожим дизайном не получено подтверждения эффективности #топирамата** при рефрактерном ОКР [130]. Препарат может использоваться в качестве дополнительной терапии при терапевтически резистентном ОКР.

Начальная доза #топирамата** составляет 25 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза — 100 — 200 мг/сут. Титрацию дозы проводят еженедельно по 50 мг. Доза распределяется на утренний и вечерний приемы [128, 129, 179]. Применение более высоких доз #топирамата** при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза — 400 мг/сут [128, 179]. Минимальный курс терапии составляет 12 недель [128, 129].

• В целях повышения эффективности терапии в резистентных случаях пациентам с ОКР рекомендуется применение #ламотриджина как адъювантного к СИОЗС препарата в суточной дозе 100 — 200 мг [131 - 134].

Уровень достоверности доказательств — 4, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Эффективность препарата #ламотриджин как адъювантного к СИОЗС метода терапии рефрактерного ОКР (в суточной дозе 100 — 200 мг) показана в нескольких описаниях случаев, а также впоследствии подтверждена в двух РКИ [131 - 134, 231].

Ввиду наличия риска развития кожной сыпи титрация дозы должна проводиться крайне постепенно, особенно у пациентов с аллергическими реакциями на другие противоэпилептические препараты. Начальная доза #ламотриджина составляет 25 мг/сут один раз в день в течение 2 недель, в течение 3-й и 4-й недели доза составляет 50 мг/сут, на 5-й неделе — 100 мг один раз в день, начиная с 6-й недели дозу можно увеличить до 200 мг в день. Терапевтическая доза — 100 — 200 мг/сут один раз в день [132, 134, 231]. Применение более высоких доз #ламотриджина при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза — 400 мг/сут. При совместном применении с ингибиторами или индукторами печеночных ферментов глюкоронидации доза #ламотриджина требует соответствующей корректировки [180].

• Пациентам с рефрактерным ОКР для ускорения достижения эффекта флуоксетина** при его недостаточной эффективности рекомендуется присоединение #габапентина в дозе 600 мг/сут [135].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: В одном открытом рандомизированном сравнительном исследовании показана потенциальная способность #габапентина ускорять терапевтический эффект флуоксетина** у пациентов с рефрактерным ОКР. При этом в исследовании не получено указаний на большую удельную эффективность комбинированной терапии, а также отмечается большая частота нежелательных эффектов ПФТ в группе комбинированного лечения [135]. Препарат можно использовать для ускорения достижения эффекта флуоксетина** при его недостаточной эффективности у пациентов с ОКР.

Препарат применяли по 150 мг 4 раза в день [135, 231]. Применение более высоких доз #габапентина при ОКР не изучено, максимальная изученная доза — 900 мг/сут [135].

3.2.4 Другие средства

• В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #ондансетрон** в суточной дозе 1 — 8 мг [143].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: #Ондансетрон**, блокатор серотониновых 5HT3-рецепторов, в настоящее время используется преимущественно как противорвотный препарат. Эффективность и хорошая переносимость #ондансетрона** в дополнение к СИОЗС при ОКР показаны в нескольких РКИ [139 - 142]. Применение #Ондансетрона** возможно в качестве альтернативного метода адъювантной к СИОЗС терапии (в суточной дозе 1 — 8 мг) у рефрактерных пациентов с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП [143]. Начальная доза #ондансетрона** составляет 1 мг/сут, терапевтическая доза — 2 - 8 мг/сут один раз в день [139, 142, 143, 183]. Применение более высоких доз #ондансетрона** при ОКР не изучено.

• В терапевтически резистентных случаях пациентам с ОКР, которые по разным причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП, в дополнение к СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #гранисетрон в суточной дозе 2 мг [211, 231].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Близкий по механизму действия к #ондансетрону** препарат #гранисетрон показал обнадеживающий эффект в одном небольшом РКИ в сочетании с флувоксамином у резистентных к СИОСЗ пациентов с ОКР [211] и может использоваться как альтернатива аугментирующей терапии #ондансетроном** в случае его неэффективности или непереносимости. Терапевтическая доза #гранисетрона составляет 2 мг/сут (1 мг каждые 12 часов) [211, 212, 231]. Применение более высоких доз #гранисетрона при ОКР не изучено, максимальная доза — 2 мг/сут [212].

• Резистентным к терапии пациентам с ОКР в качестве аугментирующей терапии СИОЗС для повышения их эффективности рекомендуется #ацетилцистеин** в суточной дозе 600 — 3000 мг [186, 192 - 196].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: #Ацетилцистеин**, препарат с глутаматергическим действием, в 3 из 5 плацебо контролируемых РКИ, а также в серии клинических случаев и в систематическом обзоре доказал свою эффективность при присоединении к СИОЗС у резистентных к терапии пациентов с ОКР и может применяться у таких больных [186, 192 - 196].

Терапевтическая доза #ацетилцистеина** составляет 600 — 3000 мг/сут и распределяется на несколько приемов [192, 196, 231]. Курс терапии составляет 8 — 16 недель, в случае достижения эффекта поддерживающая терапия может продолжаться более года [196]. Максимальная доза — 3000 мг/сут [196].

• Резистентным к терапии СИОЗС пациентам с ОКР для повышения эффективности лечения в качестве аугментирующей терапии рекомендуется #мемантин** в суточной дозе 20 мг [146 - 148, 198].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: #Мемантин**, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, который в настоящее время широко используется для лечения деменции альцгеймеровского типа, показал свою эффективность как адъювантное средство при рефрактерном ОКР в трех РКИ с небольшими группами сравнения [146 - 148], а также в метаанализе [198] и может применяться у пациентов с терапевтической резистентностью к СИОЗС. Начальная доза #мемантина** составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости дозу постепенно повышают на 5 мг еженедельно, терапевтическая доза — 10 — 20 мг/сут [146, 147, 231]. Применение более высоких доз #мемантина** при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза — 20 мг/сут [148].

3.3 Немедикаментозные методы биологической терапии

Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) — нейрохирургический метод лечения, который включает имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом, стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной характеристикой метода является его обратимость (то есть, возможность удаления электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода возможно только при полной резистентности к другим видам терапии и рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как «средство крайнего выбора». В литературе имеются сведения по крайней мере о 8 открытых исследованиях и 6 РКИ с небольшим числом участников, эффективность ГСМ в которых была 30 — 40% [216]. Из 63 пациентов с рефрактерным ОКР, которые участвовали в контролируемых и неконтролируемых клинических испытаниях ГСМ, у 34 наблюдалась редукция тяжести симптоматики на 34% и более [149 - 151, 216]. КПТ усиливала эффективность ГСМ при ОКР [217].

• Для лечения симптомов ОКР использование метода ГСМ рекомендуется пациентам только при полной резистентности к другим видам терапии как «средство крайнего выбора» [149 - 151, 216].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: В соответствии с номенклатурой медицинских услуг ГСМ включает несколько процедур: имплантацию нейростимулятора, имплантацию внутримозговых электродов, имплантацию внутримозговых электродов стереотаксическим методом и электронейростимуляцию головного мозга. Анатомические мишени для стереотаксического введения электродов и стимуляции разнообразны — передний лимб внутренней капсулы, медиальная часть бледного шара, вентральная капсула/вентральный стриатум, прилежащее ядро, субталамические ядра и нижняя таламическая ножка [216]. Различные параметры стимуляции (сила тока и напряжение, полярность, характеристика и частота импульсов и др.) широко варьируются и подбираются индивидуально. Важное значение для успеха имеют психологическая поддержка, семейное консультирование и психотерапия [217].

• С целью дополнительной коррекции симптоматики и достижения ремиссии пациентам при фармакорезистентных формах ОКР рекомендована транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [155, 199, 200, 237].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так называемая ритмическая (импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС в нескольких открытых и рандомизированных исследованиях (18 РКИ) на небольших выборках пациентов (от 12 до 60 больных) с ОКР, рефрактерных к ПФТ, показала умеренную и быструю эффективность [155, 199, 200], которая также была подтверждена в нескольких метаанализах [201, 202, 204]. При этом в большей степени редуцировались моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может применяться при фармакорезистентных формах ОКР [237]. Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019 г. при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной «провокацией» симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area) [203, 204].

Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР, включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик, включая конформную дистанционную лучевую терапию, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическую (А07.30.009.001) («гамма-нож») (лазерная капсулотомия, трактотомия и др.) [152, 156, 185, 189, 213, 214, 239]. Поэтому все эти методы терапии пока не могут широко использоваться в лечебной практике. Исключение составляет применение ЭСТ при тяжелой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске [214, 215].

3.4 Психотерапия

Психотерапия является эффективным методом лечения ОКР. Наиболее оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Присоединение психотерапии возможно на всех терапевтических этапах. Выделяют специфические, направленные непосредственно на симптомы ОКР, методы психотерапии (КПТ, ERP), и неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.) [1, 2, 98, 99].

Психотерапевтическое вмешательство затруднено и не применяется у следующих категорий пациентов [224, 225]:

1. пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2. пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3. пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4. пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5. пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6. пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу.

• КПТ и ее разновидность ERP как монотерапия первой линии рекомендуется с целью коррекции симптомов ОКР у фармакологически интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов, которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ [2, 92 - 95, 97, 100, 232].

Уровень достоверности доказательств — 1, Уровень убедительности рекомендации - A.

Комментарий: Проведение психотерапии в виде монотерапии или вместе с ПФТ возможно сразу после установления диагноза ОКР. В крупном метаанализе 29 РКИ показано, что КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) и ее разновидность ERP (exposure and prevention therapy, экспозиционная терапия) при ОКР значимо превосходят по эффективности плацебо (группа ожидания) и неструктурированные методы психологического консультирования. Средняя редукция выраженности симптомов (в большинстве исследований оцениваемая по шкале FLY-BOCS) составила 50 — 70% [94, 95]. Показана также достаточная эффективность различных методик КПТ с использованием сети интернет (и-КПТ) [232, 233]. Метаанализ исследований с активным контролем показал большую достоверную разницу между и-КПТ и активным контролем [232]. Другой метаанализ показал, что и-КПТ была более эффективна, чем неактивный контроль, но результат не отличался от активного контроля [233].

• Пациентам ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики биообратной связи [226, 232, 262].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Метод более эффективен в комбинации с психофармакотерапией [262].

• Пациентам с ОКР с недостаточной эффективностью КПТ с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики EMDR [233].

Уровень достоверности доказательств — 2, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Метод EMDR в одном исследовании показывал сравнимые с КПТ результаты, однако данные недостаточно убедительны [233].

• Пациентам с ОКР с умеренным или тяжелым уровнем дистресса или дезадаптации, с тяжелой сопутствующей психиатрической патологией, рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения уровня тревожности и напряжения, совладания со стрессом, обучения навыкам саморегуляции, научению релаксации, коррекции иррациональных установок и др. [2, 96 - 99, 224, 232].

Уровень достоверности доказательств — 1, Уровень убедительности рекомендации - B.

Комментарий: Комбинированная терапия (ПФТ + психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем только ПФТ [96 - 97]. КПТ и экспозиционная терапия в изолированном виде менее эффективны у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным когнитивным снижением, отсутствием мотивации на психологическое лечение и сопутствующей тяжелой психиатрической патологией.

3.5 Критерии оценки эффективности лечения

• Всем пациентам с ОКР, получающим фармакотерапию и/или психотерапию, в рамках повторного приема (осмотр, консультация) врача-психиатра рекомендуется проводить оценку эффективности каждого этапа проводимого лечения для контроля динамики состояния и обоснования принятия клинических решений [1 - 3, 37, 61].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) [232], Американской психиатрической ассоциации (APA) [99] и Канадской психиатрической ассоциации [137, 189] указывают на необходимость оценивать эффективность проводимой фармакотерапии (в т.ч. с использованием формализованных психометрических инструментов — шкалы FLY-BOCS) и пересматривать схему лечения каждые 4 — 6 недель. Вместе с тем, у половины пациентов эффект СИОЗС развивается медленнее и им требуется не менее 8 — 12 недель терапии в дозах, близким к максимальным [185].

При психотерапии надлежащей продолжительностью курса является 8 или 16 недель с сеансами продолжительностью 90 — 120 минут 2 или 1 раз в неделю, соответственно. При этом проводить оценку эффективности лечения следует в конце курса психотерапии [100, 223, 224, 231].

Для оценки эффективности проводимой ПФТ и (или) психотерапии используются клиническое интервью (клинико-психопатологическое исследование) и психометрические инструменты/шкалы (FLY-BOCS и др.) [54 - 59]. При этом эффект (ответ на терапевтическое вмешательство) оценивается как редукция общего балла по шкале FLY-BOCS минимум на 25 — 35% [98, 102, 189]. Вместе с тем, понятие клинического ответа на терапию не всегда может служить адекватной мерой клинической эффективности, поскольку доля редукции симптоматики зависит от начальной ее выраженности и в тяжелых случаях может оставаться серьезная резидуальная симптоматика, по-прежнему затрудняющая социальное функционирование и дезадаптирующая пациента. Поэтому важно добиваться состояния ремиссии с минимальной выраженностью резидуальных симптомов. Приемлемым уровнем выраженности симптоматики для ремиссии при ОКР по шкале FLY-BOCS является общий балл менее 14, а выздоровления — менее 10 — 12 баллов [206].

3.6 Длительная противорецидивная терапия

• При достижении клинического эффекта после первого этапа лечения (то есть монотерапии СИОЗС в течение 8 — 12 недель) либо последующих этапов (замена на кломипрамин** либо использование адъювантных к СИОЗС средств и методов лечения в течение 8 — 12 недель) всем пациентам с ОКР рекомендуется продолжать терапию в течение 1 — 2 лет с целью предотвращения рецидива болезни [61, 112, 137, 144 - 145, 152 - 154, 156].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Под достижением клинического эффекта понимается снижение интенсивности (тяжести) симптомов ОКР, их частоты и продолжительности, а также уровня дистресса и нарушения адаптации у пациента. Редукция симптоматики в процессе терапии обычно оценивается по психометрической шкале FLY-BOCS (см. Приложение Г). При высокой тяжести симптомов и наличии рефрактерности с целью предотвращения рецидивов болезни у пациентов с ОКР фармакотерапию можно проводить неопределенно долго [61, 137, 144 - 145, 152 - 154, 156].

• Всем пациентам с ОКР при плановом окончании длительной терапии антидепрессантами или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или переносимости) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы [255, 257].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) [258, 259]. Обычно они транзиторны и быстро купируются при повторном назначении антидепрессанта. Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации СОПА наиболее характерны для #венлафаксина [260] и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для флуоксетина**. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Всем пациентам с ОКР рекомендуется проводить социально-реабилитационную работу с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1 - 3, 98, 99].

Уровень достоверности доказательств — 3, Уровень убедительности рекомендации - B.

• Всем пациентам с ОКР рекомендована психотерапия с целью реабилитации [1, 2, 92 - 97].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Во-первых, речь идет о специфических, направленных непосредственно на симптомы ОКР, методах психотерапии (КПТ, ERP), которые прямо способствуют реабилитации пациента и улучшению его социально-трудового и медицинского прогноза. Во-вторых, могут быть использованы неспецифические методы психотерапии, направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая терапия средой и др.).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичной профилактики ОКР не существует. Вторичная профилактика должна способствовать предотвращению рецидивов, уменьшению риска усложнения симптоматики, употребления ПАВ, суицидального поведения и включает в себя регулярное диспансерное наблюдение профильными специалистами, психообразование, своевременную психотерапевтическую коррекцию.

- Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение надлежащего режима приема ПФТ и сессий психотерапии, а также коррекция сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни [1 - 3, 96, 243].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

• Всем пациентам с ОКР в целях снижения риска усложнения симптоматики, предотвращения рецидивов болезни, формирования приверженности лечению рекомендовано проведение психообразовательных занятий [3, 93, 231, 243].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Требуется больше исследований в отношении методов вторичной профилактики ОКР. Эффективность психообразования у пациентов с ОКР и членов их семей в качестве стратегии профилактики требует дополнительной научной оценки.

• В зависимости от тяжести течения ОКР с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в стационар пациентам рекомендуется регулярное амбулаторное (диспансерное) наблюдение специалистами полипрофессиональной бригады, включая врача-психиатра, психотерапевта и социального работника [1 - 3].

Уровень достоверности доказательств — 5, Уровень убедительности рекомендации - C.

Комментарий: Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотр, консультация) врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом при течении заболевания, не потребовавшем госпитализации пациента в течение 3 лет, — 1 раз в 3 месяца; в случае госпитализации в течение 2 лет — не реже 1 раза в 2 месяца (в течение первого года — 1 раз в месяц). В задачи диспансерного наблюдения входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его коррекция, купирование обострений амбулаторного уровня, преемственность помощи после выписки из психиатрической больницы и дневного стационара, определение и купирование побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии, оценка уровня приверженности терапии, проведение психосоциальной реабилитации, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения пациентов. Периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и необходимость назначения психосоциальной реабилитации и ее объем определяются врачом-психиатром, исходя из клинико-социального состояния пациента в соответствии с особенностями течения ОКР и актуальным клиническим статусом пациента в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 30.06.2022 № 453н «Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» на основе данных клинических рекомендаций. Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица, страдающего ОКР.

6. Организация оказания медицинской помощи

Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения. Психиатрическая помощь пациенту, страдающему ОКР, оказывается на добровольной основе (при наличии добровольного информированного согласия) за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза ОКР, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо получение заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача — психиатра или комиссии врачей — психиатров. Психиатрическая помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Оказание психиатрической помощи пациентам с ОКР предпочтительно в наименее ограничительных условиях — амбулаторно или в условиях дневного стационара. Показаниями для стационарного лечения (госпитализации) могут являться сопутствующая депрессия, тяжелый дистресс, наличие суицидальных и парасуицидальных мыслей и суицидального риска, рефрактерность к лечению, требующая более интенсивных терапевтических мероприятий в условиях стационара, а также выраженная социально-трудовая дезадаптация (например, вследствие ограничительного поведения или тяжелых инвалидизирующих компульсий). После стационарного лечения основанием для выписки из больницы являются улучшение состояния, удовлетворительная переносимость новой схемы лечения и отсутствие суицидального риска [241, 242].

Фармакотерапия ОКР разделяется на три этапа — острая (купирующая), продолженная (стабилизирующая) и поддерживающая (профилактическая/противорецидивная) [1]. Психотерапия (КПТ, ERP) в том числе используется для реабилитации и способствует улучшению социально-трудовой адаптации (реабилитации), снижению сопутствующего болезни дистресса и применима на любом этапе лечения [1 - 3, 92].

При организации и оказании психиатрической помощи могут применяться телемедицинские технологии для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, способствующие развитию неблагоприятного течения и терапевтической резистентности при ОКР:

• Коморбидные психические расстройства (расстройство личности, депрессия, расстройство шизофренического спектра и др.).

- Неблагоприятные социальные и семейные условия (отсутствие поддерживающего окружения, одиночество).

• Неблагоприятные факторы, связанные с образом жизни (стрессовые ситуации, гиподинамия, отсутствие здорового режима труда и отдыха, надлежащего режима «сон-бодрствование»).
• Низкая комплаентность (плохая приверженность лечению).
• Сопутствующее злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами (в частности, психостимуляторами (психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) и производными бензодиазепина).
• Применение АПП, за исключением небольших доз #галоперидола**. Экстрапирамидные нарушения, возникающие при приеме антипсихотических средств с выраженным антагонизмом к дофаминовым рецепторам, могут усиливать компульсии (моторные навязчивости).
• Необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую активность (ИМАО-A в сочетании с кломипрамином**, СИОЗС или СИОЗСН) может увеличивать риск развития серотонинового синдрома.
• Необоснованное сокращение сроков противорецидивной терапии может приводить к обострению симптоматики.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ-10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9))

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым обсессивно-компульсивном расстройстве (коды по МКБ-10: F42 (F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9))

Список литературы

1. Мосолов С.Н. Обсессивно-компульсивное расстройство (диагностика, клиника, терапия): монография/С.Н. Мосолов. — М.: 2005. — 56 с.

2. Колюцкая Е.В., Смулевич А.Б. Невротические расстройства//Психиатрия: Научно-практический справочник/Под ред. академика РАН А.С. Тиганова. — М.: ООО «Издательство „Медицинское информационное агентство“. — 2016. — С. 349 — 368.»

3. Abramowitz J.S. Obsessive-compulsive disorder/J.S. Abramowitz, S. Taylor, D. McKay//Lancet. — 2009. — Vol. — 374. — № 9688. — P. 491 — 499.

4. Milad M.R. Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways/M.R. Milad, S.L. Rauch//Trends in Cognitive Sciences. — 2012. — Vol. 16. — № 1. — P. 43 — 51.

5. Brain circuitry of compulsivity/O.A. van den Heuvel [et al.]//European Neuropsychopharmacology. — 2016. — Vol. 26. — № 5. — P. 810 — 827.

6. Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder (OCD): An international collaboration/V. Brakoulias [et al.]//Comprehensive Psychiatry. — 2017. — Vol. 76. — P. 79 — 86.

7. Obsessive-compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective/D.L. Pauls [et al.]//Nature Reviews. Neuroscience. — 2014. — Vol. 15. — № 6. — P. 410424.

8. International Obsessive-Compulsive Disorder Foundation Genetics Collaborative (IOCDF-GC) and OCD Collaborative Genetics Association Studies (OCGAS). Revealing the complex genetic architecture of obsessive-compulsive disorder using meta-analysis/MolecularPsychiatry. — 2018. — Vol. 23. — № 5. — P. 1181 — 1188.

9. Whole-genome association analysis of treatment response in obsessive-compulsive disorder/H. Qin [et al.]//Molecular Psychiatry. — 2016. — Vol. 21. — № 2. — P. 270 — 276.

10. Genome-wide association study of obsessive-compulsive disorder/S.E. Stewart [et al.]//Molecular Psychiatry. — 2013. — Vol. 18. — № 7. — P. 788 — 798.

11. Systematic review of environmental risk factors for Obsessive-Compulsive Disorder: A proposed roadmap from association to causation/G. Brander [et al.]//Neuroscience & Biobehavioral Reviews. — 2016. — Vol. 65. — P. 36 — 62.

12. Snider L.A. PANDAS: current status and directions for research/L.A. Snider, S.E. Swedo//Molecular Psychiatry. — 2004. — Vol. 9. — P. 900 — 907.

13. Moving from PANDAS to CANS/H.S. Singer [et al.]//The Journal of Pediatrics. — 2012. — Vol. 160. — № 5. — P. 725 — 731.

14. Obsessive-compulsive disorder and female reproductive cycle events: results from the OCD and reproduction collaborative study/V. Guglielmi [et al.]//Depression and Anxiety. — 2014. — Vol. 31. — № 12. -P. 979 — 987.

15. Fostick L. Acute obsessive-compulsive disorder (OCD) in veterans with posttraumatic stress disorder (PTSD)/L. Fostick, N. Nacasch, J. Zohar//World Journal of Biological Psychiatry. — 2012. — Vol. 13. — № 4. — P. 312 — 315.

16. Coetzer B.R. Obsessive-compulsive disorder following brain injury: a review/B.R. Coetzer//International Journal of Psychiatry in Medicine. — 2004. — Vol. 34. — № 4. — P. 363 — 377.

17. Neurosurgical targets for compulsivity: what can we learn from acquired brain lesions?/M. Figee [et al.]//Neuroscience and Biobehavioral Reviews. — 2013. — Vol. 37. — № 3. — P. 328 — 339.

18. Dorsal anterior cingulotomy and anterior capsulotomy for severe, refractory obsessivecompulsive disorder: a systematic review of observational studies/L.T. Brown [et al.]//Journal of Neurosurgery. — 2016. — Vol. 124. — № 1. — P. 77 — 89.

19. Ahmari S.E. Using mice to model Obsessive Compulsive Disorder: From genes to circuits/S.E. Ahmari//Neuroscience. — 2016. — Vol. 321. — P. 121 — 137.

20. Monteiro P. Learning From Animal Models of Obsessive-Compulsive Disorder/P. Monteiro, G. Feng//Biological Psychiatry. — 2016. — Vol. 79. — № 1. — P. 7 — 16.

21. Multicenter voxel-based morphometry mega-analysis of structural brain scans in obsessive-compulsive disorder/S.J. de Wit [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2014. — Vol. 171. — № 1. — P. 340 — 349.

22. Distinct Subcortical Volume Alterations in Pediatric and Adult OCD: A Worldwide Meta- and Mega-Analysis/P.S. Boedhoe [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2017. — Vol. 174. — № 1. — P. 60 — 69.

23. Insel T.R. Obsessive-compulsive disorder and serotonin: is there a connection?/T.R Insel//Biological Psychiatry. — 1985. — Vol. 20. — № 11. — P. 1174 — 1188.

24. Role of dopamine in the pathophysiology and treatment of obsessive-compulsive disorder/M.S. Koo [et al.]//Expert Review of Neurotherapeutics. — 2010. — Vol. 10. — № 2. — P. 275 — 290.

25. Pittenger C. Glutamate abnormalities in obsessive compulsive disorder: neurobiology, pathophysiology, and treatment/C. Pittenger, M.H. Bloch, K. Williams//Pharmacology & Therapeutics. — 2011. — Vol. 132. — № 3. — P. 314 — 332.

26. The role of glutamate signaling in the pathogenesis and treatment of obsessive-compulsive disorder/K. Wu [et al.]//Pharmacology, Biochemistry, and Behavior. — 2012. — 100. — № 4. — P. 726 — 735.

27. Late-onset obsessive compulsive disorder: clinical characteristics and psychiatric comorbidity/Grant J.E. [et al.]//Psychiatry Research. — 2007. — Vol. 152. — № 1. — P. 21 — 27.

28. Obsessions and compulsions in the community: prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psychiatric conditions/M.A. Fullana [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2009. — Vol. 166. — № 3. — P. 329 — 336.

29. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication/R.C. Kessler [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 2005. — Vol. 62. — № 6. — P. 617 — 627.

30. Obsessive-compulsive disorder versus body dysmorphic disorder: a comparison study of two possibly related disorders/K.A. Phillips [et al.]//Depression and Anxiety. — 2007. — Vol. 24. — № 6. — P. 399 — 409.

31. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication/A.M. Ruscio [et al.]//Molecular Psychiatry. — 2010. — Vol. 15. — № 1. — P. 53 — 63.

32. The cross-national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. The Cross-National Collaborative Group/M.M. Weissman [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 1994. — Vol. 55. — Suppl. 5 — 10.

33. Pinto A. Personality features of OCD and spectrum conditions. In: The Oxford Handbook of Obsessive Compulsive and Spectrum Disorders, Steketee G (Ed)/A. Pinto, J.L. Eisen. — New York: Oxford University Press, 2012.

34. Clinical features of tic-related obsessive-compulsive disorder: results from a large multicenter study/P. Gomes de Alvarenga [et al.]//CNS Spectrums. — 2012. — Vol. 17. — № 2. — P. 87 — 93.

35. Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder, and what, if any, are spectrum conditions? A family study perspective/O.J. Bienvenu [et al.]//Psychological Medicine. — 2012. — Vol. 42. — № 1. — P. 1 — 13.

36. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analysis and critical review on a significant association/A.M. Achim [et al.]//Schizophrenia Bulletin. — 2011. — Vol. 37. — № 4. — P. 811 — 821.

37. Obsessive-compulsive disorder comorbidity: clinical assessment and therapeutic implications/Pallanti S. [et al.]//Frontiers in Psychiatry. — 2011. — Vol. 2. — P. 70.

38. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa/W.H. Kaye [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2004. — Vol. 16. — № 12. — P. 2215 — 2221.

39. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders/W.H. Organization. — World Health Organization, 1993.

40. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)/American Psychiatric Association, Arlington, VA, 2013.

41. Obsessive-compulsive disorder with poor insight: a three-year prospective study/F. Catapano [et al.]//Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry. — 2010. — Vol. 34. — P. 323 — 330.

42. A 2-year prospective follow-up study of the course of obsessive-compulsive disorder/J.L. Eisen [et al.]//Journal of Clinical Psychiatry. — 2010. — Vol. 71. — № 8. — P. 10331039.

43. DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder/E.B. Foa [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 1995. — Vol. 152. — № 1. — P. 90 — 96.

44. Phenomenology of OCD: lessons from a large multicenter study and implications for ICD-11/Shavitt R.G. [et al.]//Journal of Psychiatric Research. — 2014. — Vol. 57. — P. 141 — 148.

45. Psychometric validation of the obsessive belief questionnaire and interpretation of intrusions inventory-Part 2: Factor analyses and testing of a brief version/Obsessive Compulsive Cognitions Working Group//Behavioral Research and Therapy. — 2005. — Vol. 43. — № 11. — P. 1527 — 1542.

46. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): a systematic review and metaanalysis/I. Angelakis [et al.]//Clinical Psychology Review. — 2015. — Vol. 39. — P. 1 — 15.

47. Obsessive-compulsive disorder: a review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V/J.F. Leckman [et al.]//Depression and Anxiety. — 2010. — Vol. 27. — № 6. — P. 507 — 527.

48. Skoog G. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder/G. Skoog, I. Skoog//Archives of General Psychiatry. — 1999. — Vol. 56. — № 2. — P. 121 — 127.

49. Response versus remission in obsessive-compulsive disorder/H.B. Simpson [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — № 2. — P. 269 — 276.

50. Quality of life and functional impairment in obsessive-compulsive disorder: a comparison of patients with and without comorbidity, patients in remission, and healthy controls/J.D. Huppert [et al.]//Depression and Anxiety. — 2009. — Vol. 26. — № 1. — P. 39 — 45.

51. Koran L.M. Quality of life for patients with obsessive-compulsive disorder/L.M. Koran, M.L. Thienemann, R. Davenport//The American Journal of Psychiatry. — 1996. — Vol. 153. — № 6. — P. 783 — 788.

52. Quality of life and disability in patients with obsessive-compulsive disorder/J. Bobes [et al.]//European Psychiatry. — 2001. — Vol. 16. — № 4. — P. 239 — 245.

53. Ravizza L. Episodic and chronic obsessive-compulsive disorder/L. Ravizza, G. Maina, F. Bogetto//Depression and Anxiety. — 1997. — Vol. 6. — № 4. — P. 154 — 158.

54. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability/W.K. Goodman [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 1989. — Vol. 46. — № 11. — P. 10061011.

55. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. II. Validity/W.K. Goodman [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 1989. — Vol. 46. — № 11. — P. 1012 — 1016.

56. Steketee G. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: interview versus self-report/G. Steketee, R. Frost, K. Bogart//Behavior Research and Therapy. — 1996. — Vol. 34. — № 8. — P. 675 — 684.

57. Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: development and evaluation of the Dimensional Obsessive-Compulsive Scale/J.S. Abramowitz [et al.]//Psychological Assessment. — 2010. — Vol. 22. — N. 1. — P. 180 — 198.

58. The OCI-R: validation of the subscales in a clinical sample/J.D. Huppert [et al.]//Journal of Anxiety Disorders. — 2007. — Vol. 21. — № 3. — P. 394 — 406.

59. Florida Obsessive-Compulsive Inventory: development, reliability, and validity/E.A. Storch [et al.]//The Journal of Clinical Psychology. — 2007. — Vol. 63. — № 9. — P. 851859.

60. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessivecompulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis/P. Skapinakis [et al.]//Lancet Psychiatry. — 2016. — Vol. 3. — № 8. — P. 730 — 739.

61. Hirschtritt M.E. Obsessive-compulsive disorder: Advances in diagnosis and treatment/M.E. Hirschtritt, M.H. Bloch, C.A. Mathews//JAMA. — 2017. — Vol. 317. — № 13. — P. 1358 — 1367.

62. Pallanti, S. Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines/S. Pallanti, L. Quercioli//Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry. — 2006. — Vol. 30. — № 3. — P. 400 — 412.

63. Cottraux, J. Combining Pharmacotherapy with cognitive-behavioral interventions for obsessive-compulsive disorder/J. Cottraux, M.A. Bouvard, M. Milliery//Cognitive Behavioral Therapy. — 2005. — Vol. 34. — № 3. — P. 185 — 192.

64. Kaplan A. A review of pharmacologic treatments for obsessive-compulsive disorder/A. Kaplan, E. Hollander//Psychiatric Services. — 2003. — Vol. 54. — № 8. — P. 1111 — 1118.

65. Post-treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive disorder/H.B. Simpson [et al.]//Depression and Anxiety. — 2004. — Vol. 19. — № 4. — P. 225 — 233.

66. Escitalopram in obsessive-compulsive disorder: a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study/D.J. Stein [et al.]//Current Medical Research and Opinion. — 2007. — Vol. 23. — № 4. — P. 701 — 711.

67. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD)/G.M. Soomro [et al.]//Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2008. — Vol. 1. — CD001765.

68. Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis/Y. Issari [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2016. — Vol. 77. — № 5. — P. e605 — e611.

69. Sustained response versus relapse: the pharmacotherapeutic goal for obsessive-compulsive disorder/N.A. Fineberg [et al.]//International Clinical Psychopharmacology. — 2007. — Vol. 22. — № 6. — P. 313 — 322.

70. Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder/N.A. Fineberg [et al.]//European Neuropsychopharmacology. — 2007. — Vol. 17. — № 6-7. — P. 430 — 439.

71. Dimensional predictors of response to SRI pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder/A. Landeros-Weisenberger [et al.]//Journal of Affective Disorders. — 2010. — Vol. 121. — № 1-2. — P. 175 — 179.

72. Differential brain metabolic predictors of response to paroxetine in obsessive-compulsive disorder versus major depression/S. Saxena [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2003. — Vol. 160. — № 3. — P. 522 — 532.

73. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder/D. Mataix-Cols [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — № 9. — P. 1409 — 1416.

74. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder/S. Erzegovesi [et al.]//Journal of Clinical Psychopharmacology. — 2001. — Vol. 21. — № 5. — P. 488 — 492.

75. Clinical predictors of response to pharmacotherapy with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder/R. Tukel [et al.]//Psychiatry and Clinical Neurosciences. — 2006. — Vol. 60. — № 4. — P. 404 — 409.

76. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A critical review/B. Dell'Osso [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — № 4. — P. 600 — 610.

77. Ackerman D.L., Greenland S. Multivariate Meta-Analysis of Controlled Drug Studies for Obsessive-Compulsive Disorder//J Clin Psychopharmacol. — 2002. — Vol. 22. — № 3. — P. 309 — 317.

78. Obsessive-compulsive disorder: a double-blind placebo-controlled trial of clomipramine in 27 patients/M.A. Jenike [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 1989. — Vol. 146. — № 10. — P. 1328 — 1330.

79. Clomipramine and obsessive-compulsive disorder: a placebo-controlled double-blind study of 32 patients/J.H. Greist [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 1990. — Vol. 51. — № 7. — P. 292 — 297.

80. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder/E.B. Foa [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2005. — Vol. 162. — № 1. — P. 151 — 161.

81. Zohar J. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder/J. Zohar, R. Judge//British Journal of Psychiatry. — 1996. — Vol. 169. — № 4. — P. 468 — 474.

82. Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a preliminary single-blind, 12-week, controlled study/U. Albert [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2002. — Vol. 63. — № 11. — P. 1004 — 1009.

83. Rauch S.L. Open treatment of obsessive-compulsive disorder with venlafaxine: a series of ten cases/S.L. Rauch, R.L. O'Sullivan, M.A. Jenike//Journal of Clinical Psychopharmacology. — 1996. — Vol. 16. — № 1. — P. 81 — 84.

84. Sevincok, L. Venlafaxine open-label treatment of patients with obsessive-compulsive disorder/L. Sevincok, B. Uygur//The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. — 2002. — Vol. 36. — № 6. — P. 817.

85. Venlafaxine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder/E. J. Hollandt al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2003. — Vol. 64. — № 5. — P. 546 — 550.

86. Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA. Venlafaxine in obsessive-compulsive disorder.//Arch Gen Psychiatry. — 1996. — Vol. 53 — № 7. — P. 653 — 654. doi: 10.1001/archpsyc.1996.01830070103016.

87. Narayanaswamy JC, Viswanath B, Cherian AV. Venlafaxine in Treatment Resistant Obsessive-Compulsive Disorder//J Neuropsychiatry Clin Neurosci. — 2014 — Vol. 26. — № 3. — P. 44 — 45

88. Denys D. et al. A double-blind comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive-compulsive disorder/D. Denys [et al.]//Journal of Clinical Psychopharmacology. — 2003. — Vol. 23. — № 6. — P. 568 — 575.

89. Dell'osso B. et al. Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with resistant obsessive-compulsive disorder: a case series/B. Dell'osso [et al.]//Journal of Psychopharmacology (Oxford, England). — 2008. — Vol. 22. — № 2. — P. 210 — 213.

90. Yeh Y.W. et al. High-dose duloxetine for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a case report with sustained full remission/Y.W. Yeh [et al.]//Clinical Neuropharmacology. — 2009. — Vol. 32. — № 3. — P. 174 — 176.

91. Андриенко Е.В., Мосолова Е.С. Обсессивно-компульсивная симптоматика, индуцированная применением клозапина (алгоритм коррекции)//Современная терапия психических расстройств. — 2023. — № 3. — с. 22 — 31. DOI: 10.21265/PSYPH.2023.46.45.003

92. Abramowitz J.S. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder: A cognitive- behavioral approach/J.S. Abramowitz — Mahwah, New Jersey: Erlbaum, 2006.

93. Wilhelm S. Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A guide for professionals/S. Wilhelm, G. Steketee — Oakland: New Harbinger. — 2006.

94. Clark D.A. Cognitive-behavioral therapy for OCD/D.A. Clark — New York: Guilford Press. — 2004.

95. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993 — 2014/L.G. Ost [et al.]//Clinical Psychology Review. — 2015. — Vol. 40. — P. 156 — 169.

96. Behavior therapy augments response of patients with obsessive-compulsive disorder responding to drug treatment/N.H. Tenneij [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2005. — Vol. 66. — № 9. — P. 1169 — 1175.

97. A randomized, controlled trial of cognitive-behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder/H.B. Simpson [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2008. — Vol. 165. — № 30. — P. 621 — 630.

98. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — first revision/B. Bandelow [et al.]//The World Journal of Biological Psychiatry. — 2008. — Vol. 9. — № 4. — P. 248 — 312.

99. American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder/Eds.: Koran LM, Hanna GL, Hollander E, et al./American Psychiatric Association — Arlington. — 2007.

100. Abramowitz J.S. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: effects of intensive versus twice-weekly sessions/J.S. Abramowitz, E.B. Foa, M.E. Franklin//Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 2003. — Vol. 71. — P. 394.

101. Refractory obsessive-compulsive disorder: state-of-the-art treatment/E. Hollander [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2002. — Vol. 63. — № 6. — P. 20 — 29.

102. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind comparison with placebo/W.K. Goodman [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 1989. — Vol. 46. — № 1. — P. 36 — 44.

103. Effectiveness of long-term augmentation with citalopram to clomipramine in treatment-resistant OCD patients/D. Marazziti [et al.]//CNS Spectrums. — 2008. — Vol. 13. — № 11. — P. 971 — 976.

104. Drug treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD): long-term trial with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)/L. Ravizza [et al.]//Psychopharmacology Bulletin. — 1996. — Vol. 32. — № 1. — P. 167 — 173.

105. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Серотониновый синдром при лечении депрессии.//Международный журнал медицинской практики. 2000. — № 8. — С. 28 — 33.

106. Ravindran L.N. Intravenous anti-obsessive agents: a review/L.N. Ravindran, S.M. Jung, A.V. Ravindran//The Journal of Psychopharmacology (Oxford). — 2010. — Vol. 24. — № 3. — P. 287 — 296.

107. Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine: a placebo-controlled study/B.A. Fallon [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 1998. — Vol. 55. — № 10. — P. 918 — 924.

108. Koran L.M. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder/L.M. Koran, F.R. Sallee, S. Pallanti//The American Journal of Psychiatry. — 1997. — Vol. 154. — № 3. — P. 396 — 401.

109. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial/P.T. Ninan [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — № 1. — P. 15 — 22.

110. Rabinowitz I. High-dose escitalopram for the treatment of obsessive-compulsive disorder/I. Rabinowitz, Y. Baruch, Y. Barak//International Clinical Psychopharmacology. — 2008. — Vol. 23. — № 1. — P. 49 — 53.

111. Open-label study of high (30 mg) and moderate (20 mg) dose escitalopram for the treatment of obsessive-compulsive disorder/D.D. Dougherty [et al.]//International Clinical Psychopharmacology. — 2009. — Vol. 24. — № 6. — P. 306 — 311.

112. Efficacy of sertraline in the long-term treatment of obsessive-compulsive disorder/L.M. Koran [et al.]//The American Journal of Psychiatry. — 2002. — Vol. 159. — № 1. — P. 88 — 95.

113. Pharmacological treatment strategies in obsessive compulsive disorder: A crosssectional view in nine international OCD centers/M. Van Ameringen [et al.]//The Journal of Psychopharmacology (Oxford). — 2014. — Vol. 28. — № 6. — P. 596 — 602.

114. Role and clinical implications of atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic symptom disorders: a systematized review/U. Albert [et al.]//International Clinical Psychopharmacology. — 2016. — Vol. 31. — № 5. — P. 249 — 258.

115. A systematic review of evidence-based treatment strategies for obsessive-compulsive disorder resistant to first-line pharmacotherapy/U. Albert [et al.]//Current Medicinal Chemistry. — 2018. — Vol. 25. — № 41. — P. 5647 — 5661.

116. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder/K. Komossa [et al.]//Cochrane Database Systematic Review. — 2010. — Vol. 12. — № 12. — CD008141.

117. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo- controlled trials/M. Dold [et al.]//The International Journal of Neuropsychopharmacology. — 2013. — Vol. 16. — № 3. — P. 557 — 574.

118. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials/M. Dold [et al.]//The International Journal of Neuropsychopharmacology. — 2015. — Vol. 18. — № 9. — 436 — 448

119. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder/C.J. McDougle [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 2000. — Vol. 57. — № 8. — P. 794 — 801.

120. Cognitive-behavioral therapy vs. risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial/H.B. Simpson [et al.]//JAMA Psychiatry. — 2013. — Vol. 70. — № 11. — P. 1190 — 1199.

121. Effects of aripiprazole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder (a double-blind clinical trial)/M. Sayyah [et al.]//Depression and Anxiety. — 2012. — Vol. 29. — № 10. — P. 850 — 854.

122. Double-blind, placebo-controlled, pilot trial of paliperidone augmentation in serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder/Storch, E.A. [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2013. — Vol. 74. — № 6. — P. e527 — e532.

123. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study/X. Li [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2005. — Vol. 66. — № 6. — P. 736 — 743.

124. Amisulpiride augmentation in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial/O. Metin [et al.]//Human Psychopharmacology. — 2003. — Vol. 18. — № 6. — P. 463 — 467.

125. Obsessive-compulsive symptoms and disorder in patients with schizophrenia treated with clozapine or haloperidol/A.R. Sa [et al.]//Comprehensive Psychiatry. — 2009. — Vol. 50. — № 5. — P. 437 — 442.

126. Obsessive-compulsive symptoms in patients with schizophrenia: a naturalistic crosssectional study comparing treatment with clozapine, olanzapine, risperidone, and no antipsychotics in 543 patients/A.A. Scheltema Beduin [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2012. — Vol. 73. — № 11. — P. 1395 — 1402.

127. Relationship of obsessive-compulsive symptoms/disorder with clozapine: A retrospective study from a multispeciality tertiary care centre/S. Grover [et al.]//Asian Journal of Psychiatry. — 2015. — Vol. 15. — P. 56 — 61.

128. Double-blind, placebo-controlled trial of topiramate augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder/H.A. Berlin [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2011. — Vol. 72. — № 5. — P. 716 — 721.

129. Topiramate Augmentation in Resistant OCD: A Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial/A. Mowla [et al.]//CNS Spectrum. — 2010. — Vol. 15. — № 11. — P. 613617.

130. opiramate augmentation in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial/H. Afshar [et al.]//Journal of Research in Medical Sciences. — 2014. — Vol. 19. — № 10. — P. 976 — 981.

131. Uzun O. Lamotrigine as an augmentation agent in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a case report/O. Uzun//The Journal of Psychopharmacology (Oxford). — 2010. — Vol. 24. — № 3. — P. 425 — 427.

132. Arrojo-Romero M. Lamotrigine augmentation of serotonin reuptake inhibitors in severe and longterm treatment-resistant obsessive-compulsive disorder/M. Arrojo-Romero, M. Tajes Alonso, J. de Leon//Case Reports Psychiatry. — 2013. — Vol. 2013.

133. Lamotrigine augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study/A. Bruno [et al.]//The Journal of Psychopharmacology (Oxford). — 2012. — Vol. 26. — № 11. — P. 1456 — 1462.

134. Lamotrigine augmentation versus placebo in serotonin reuptake inhibitors-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled trial/M. Khalkhali [et al.]//Iranian Journal of Psychiatry. — 2016. — Vol. 11. — № 2. — P. 104 — 114.

135. Onder E. Does gabapentin lead to early symptom improvement in obsessive-compulsive disorder?/E. Onder, U. Tural, M. Gokbakan//The European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. — 2008. — Vol. 258. — № 6. — P. 319 — 323.

136. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. М. Мединформ. — 1995, 576 с.

137. Katzman M.A., Bleau P., Blier P. et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry. 2014; 14 Suppl 1: S1. doi: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1.

138. Mirtazapine for obsessive-compulsive disorder: an open trial followed by double-blind discontinuation/L.M. Koran [et al.]//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2005. — Vol. 66. — № 4. — P. 515 — 520.

139. Ondansetron augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a preliminary, single-blind, prospective study/S. Pallanti [et al.]//CNS Drugs. — 2009. — Vol. 23. — № 12. — P. 1047 — 1055.

140. Ondansetron augmentation in patients with obsessive-compulsive disorder who are inadequate responders to serotonin reuptake inhibitors: improvement with treatment and worsening following discontinuation/S. Pallanti [et al.]//European Neuropsychopharmacology. — 2014. — Vol. 24. — № 3. — P. 375 — 380

141. A double-blind, placebo-controlled pilot study of ondansetron for patients with obsessive-compulsive disorder/F. Soltani [et al.]//Human Psychopharmacology. — 2010. — Vol. 25. — № 6. — P. 509 — 513.

142. Ondansetron or placebo in the augmentation of fluvoxamine response over 8 weeks in obsessive-compulsive disorder/M. Heidari [et al.]//International Clinical Psychopharmacology. — 2014. — Vol. 29. — № 6. — P. 344 — 350.

143. Andrade C. Ondansetron augmentation of serotonin reuptake inhibitors as a treatment strategy in obsessive-compulsive disorder/C. Andrade//The Journal of Clinical Psychiatry. — 2015. — Vol. 76. — № 1. — P. e72 — e75.

144. Pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder: Evidence-based treatment and beyond/N.A. Fineberg [et al.]//Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. — 2012. — Vol. 47. — № 2. — P. 121 — 141.

145. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)/A. Del Casale [et al.]//Current Neuropharmacology. — 2019. — Vol. 17. — № 8. — P. 1 — 27.

146. Memantine add-on in moderate to severe obsessive-compulsive disorder: randomized double-blind placebo-controlled study/A. Ghaleiha [et al.]//Journal of Psychiatric Research. — 2013. — Vol. 47. — № 2. — P. 175 — 180.

147. In a double-blind, randomized and placebo-controlled trial, adjuvant memantine improved symptoms in inpatients suffering from refractory obsessive-compulsive disorders (OCD)/M. Haghighi [et al.]//Psychopharmacology (Berl.). — 2013. — Vol. 228. — № 4. — P. 633 — 640.

148. Memantine augmentation improves symptoms in serotonin reuptake inhibitorrefractory obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled trial/A. Modarresi [et al.]//Pharmacopsychiatry. — 2018. — Vol. 51. — № 6. — P. 263 — 269.

149. Current status of deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a clinical review of different targets/P.P. de Koning [et al.]//Current Psychiatry Reports. — 2011. — Vol. 13. — № 4. — P. 274 — 282.

150. Deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder/J.L. Abelson [et al.]//Biological Psychiatry. — 2005. — Vol. 57. — № 5. — P. 510 — 516.

151. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder/D. Denys [et al.]//Archives of General Psychiatry. — 2010. — Vol. 67. — № 10. — P. 1061 — 1068

152. Мосолов С.Н. Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям//Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике)/Под ред. С.Н. Мосолова. — М.: Социально-политическая мысль. — 2012. — С. 669 — 702.

153. Волель Б.А. Современные психофармакологические подходы в лечении обсессивно-компульсивных расстройств/Б.А. Волель//Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — № 3. — С. 104 — 106.

154. Мосолов С.Н. Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства/Мосолов С.Н., Алфимов П.В.//Современная терапия психических расстройств. — 2013. — № 1. — С. 41 — 44.

155. Капилетти С.Г., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Монотерапия транскраниальной магнитной стимуляцией депрессивных и обсессивно-компульсивных состояний//Новые достижения в терапии психических заболеваний/Под. ред. С.Н. Мосолова. — М.: Бином. — 2002. — С. 593 — 605.

156. Seibell P.J. Management of obsessive-compulsive disorder/P.J. Seibell, E. Hollander//F1000 Prime Reports. — 2014. — Vol. 6. — P. 68

157. Mavrogiorgou P, Bader A, Stockfleth E, Juckel G. Obsessive-compulsive disorder in dermatology.//J Dtsch Dermatol Ges. — 2015. — Vol. 13. — № 10. — P. 991 — 999.

158. Fluoxetine Dosage in OCD. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/dosage/fluoxetine.html (дата обращения 10.11.2019)

159. Инструкция по применению эсциталопрама. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=73f4317b-f057-49a5-b3b9-2966331fe49b&t= (дата обращения 10.11.2019)

160. Fluvoxamine Dosage in OCD. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.Com/dosage/fluvoxamine.html#Usual Adult Dose for Obsessive Co mpulsive Disorder

161. Paroxetine Dosage in OCD. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.Com/dosage/paroxetine.html#Usual Adult Dose for Obsessive Com pulsive Disorder (дата обращения 10.11.2019)

162. Sertraline Dosage in OCD. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.Com/dosage/sertraline.html#Usual Adult Dose for Obsessive Comp ulsive Disorder

163. Clomipramine Dosage in OCD. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.Com/dosage/Clomipramine.html#Usual_Adult_Dose_for_Obsessive_C ompulsive_Disorder

164. Инструкция по применению кломипрамина. Таблетки. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4bebd5ce-8555-45a7-86fb-861c193aa096&t=

165. Venlafaxine Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/dosage/venlafaxine.html (дата обращения 10.11.2019)

166. Duloxetine Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/search.php?earchterm=duloxetine&a=1

167. Кирилочев О.О. Осложнения терапии клозапином: актуализация информации//современная терапия психических расстройств. — 2023. — № 3. — с. 12 — 20. — DOI: 10.21265/PSYPH.2023.11.37.002

168. Инструкция по применению кломипрамина. Ампулы. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5341db46-fc2f-43b4-9bc1-42daaafb6d61&t=

169. Haloperidol Dosage. [Электронный =ресурс]. URL:https7/wwwdugscom/searchphp?

170. Салахова А.И., Ягубов М.И. Сексуальная дисфункция при применении антидепрессантов у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами (алгоритм ведения и коррекции)//Современная терапия психических расстройств. — 2024. — № 2. — С. 56 — 67. — DOI: 10.21265/PSYPH.2024.31.31.006

171. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., Восток. — 1996, 276 с.

172. Risperidone Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/search.php?searchterm=risperidone&a=1 (дата обращения 10.11.2019)

173. Aripiprazole Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/search.php?searchterm=aripiprazole&a=1 (дата обращения 10.11.2019)

174. Quetiapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/search.php?searchterm=quetiapine&a=1

175. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, et al. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-blind, placebo-controlled study.//Int Clin Psychopharmacol 2002; Vol. 17, — P. 115 — 119.

176. Olanzapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL:https7/www.drugs.com/searchphp?searchterm=olanzapine&a=1.

177. PaliperidoneDosage. [Электронный ресурс]. URL:https://www.drugs.com/search.php?searchterm=paliperidone&a=1

178. Инструкция по применению амисульприда. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d48f7ec2-6683-4fe9-a2c9-f36a1ee8d60a&t=

179. Topiramate Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https7/www.dugs.comsearch.php?searchterm=topiramate&a=1.

180. Lamotrigine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https7/www.dugs.com/search.php?searchterm=lamotrigine&a=1.

181. Gabapentin Dosage [Электронный ресурс]. URL: https7/www.dugs.com/search.php?searchterm=gabapentin&a=1

182. Mirtazapine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=mirtazapine&a=1

183. Малин Д.И., Рывкин .В., Булатова Д.Р. Синдром удлиненного интервала QT при применении антипсихотических и антидепрессивных препаратов//Современная терапия психических расстройств. — 2023. — № 2. — С. 48 — 56. — DOI: 10.21265/PSYPH.2023.69.57.006

184. Memantine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/search.php?searchterm=memantine&a=1(

185. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Obsessive-compulsive disorder.//Nat Rev Dis Primers. — 2019. — Vol. 5. — № 1. — P. 52 — 68

186. Kayser R.R. Pharmacotherapy for Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder.//J Clin Psychiatry. — 2020. — Vol. 81 — № 5 — P. 19ac13182. https://doi.org/10.4088/JCP.19ac13182

187. Bloch M.H., McGuire J., Landeros-Weisenberger A., et al. Meta-analysis of the doseresponse relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder.//Mol Psychiatry. — 2010. — Vol. 15. — № 8. — P. 850 — 855.

188. Pittenger C., Bloch M.H. Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder.//Psychiatr Clin North Am. — 2014. — Vol. 37. — № 3. — P. 375 — 391.

189. Fineberg N.A., Reghunandanan S., Simpson H.B. et al. Accreditation Task Force of the Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders. Obsessive-compulsive disorder (OCD): practical strategies for pharmacological and somatic treatment in adults.//Psychiatry Res. — 2015. — Vol. 227. — № 1. — P. 114 — 125.

190. Beaulieu A.M., Tabasky E., Osser D.N. The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an algorithm for adults with obsessive-compulsive disorder.//Psychiatry Res. — 2019, Vol. 28, P. 112583.

191. Bloch M.H., Landeros-Weisenberger A., Kelmendi B. et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder.//Mol Psychiatry. — 2006. — Vol. 11. — № 7. — P. 622 — 632.

192. Pittenger C. Glutamatergic agents for OCD and related disorders.//Curr Treat Options Psychiatry — 2015. — Vol. 2. — P. 271 — 283.

193. Lafleur D.L., Pittenger C., Kelmendi B. et al. N-Acetylcysteine augmentation in serotonin reuptake inhibitor refractory obsessive-compulsive disorder.//Psychopharmacology (Berl). — 2006. — Vol. 184. — P. 254 — 256.

194. Afshar H., Roohafza H., Mohammad-Beigi H. et al. N-Acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.//J Clin Psychopharmacol. — 2012. — Vol. 32. — P. 797 — 803.

195. Sarris J., Oliver G., Camfield D.A. et al. N-Acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study.//CNS Drugs. — 2015. — Vol. 29. — P. 801 — 809.

196. Couto J.P., Moreira R. Oral N-acetylcysteine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a systematic review of the clinical evidence.//Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. — 2018. — Vol. 86, P. 245 — 254.

197. Становая В.В., Иванов М.В. Терапия обсессивно-компульсивных проявлений в структуре шизофренических расстройств//Современная терапия психических расстройств. — 2023. — № 3. — с. 3 — 11. — DOI: 10.21265/PSYPH.2023.24.86.001

198. Kishi T., Matsuda Y., Iwata N. Combination therapy of serotonin reuptake inhibitors and memantine for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials.//J Alzheimers Dis. — 2018. — Vol. 64. — № 1. — P. 4348.

199. Lusicic A., Schruers K.R.J., Pallanti S., et al. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder: current perspectives.//Neuropsychiatr Dis Treat. — 2018. — Vol. 14. — P. 1721 — 1736.

200. Carmi L., Tendler A., Bystritsky A. et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial.//Am J Psychiatry. — 2019. — Vol. 176. — № 11. — P. 931 — 938.

201. Berlim M.T., Neufeld N.H., Van den Eynde F. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive disorder (OCD): an exploratory metaanalysis of randomized and sham-controlled trials//Journal of Psychiatric Research. — 2013 — № 8 (47). — P. 999 — 1006.

202. Trevizol A.P., Shiozawa P., Cook I.A., et al. Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: An Updated Systematic Review and Meta-analysis//The journal of ECT. — 2016 — № 4 (32). — P. 262 — 266.

203. Fineberg N.A., Hollander E., Pallanti S., et al. Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: a position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders//International Clinical Psychopharmacology. — 2020 — № 4 (35). — P. 173 — 193.

204. Rehn S., Eslick G.D., Brakoulias V. A Meta-Analysis of the Effectiveness of Different Cortical Targets Used in Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)//The Psychiatric Quarterly. — 2018 — № 3 (89). — P. 645 — 665.

205. Grassi G., Pallanti S. Current and up-and-coming pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults.//Expert Opin Pharmacother. — 2018. — Vol. 19. — № 14. — P. 1541 — 1550

206. Farris SG, McLean CP, Van Meter PE, et al. Treatment response, symptom remission and wellness in obsessive-compulsive disorder.//J Clin Psychiatry. — 2013. — Vol. 74. — P. 685 — 690.

207. Diniz J.B., Shavitt R.G., Pereira C.A. et al. Quetiapine versus clomipramine in the augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of obsessive-compulsive disorder: A randomized, open-label trial.//J Psychopharmacol. — 2010. — Vol. 24. — P. 297 — 307.

208. Veale D., Miles S., Smallcombe N. et al. Atypical antipsychotic augmentation in SSRI refractory obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis.//BMC Psychiatry. — 2014. — Vol. 14. — P. 317 — 325.

209. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике)./Под ред. С.Н. Мосолова/- М., «Социально-политическая мысль», 2012, 1073 с.

210. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Москва, 2009. (10-е издание, переработанное и дополненное)

211. Askari N., Moin M., Sanati M. et al. Granisetron adjunct to fluvoxamine for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder.//CNS Drugs. — 2012. — Vol. 26. — P. 883 — 892.

212. Менделевич В.Д., Королева П.В., Нестерина М.К. Суицидальное и самоповреждающее поведение в результате приема антидепрессантов: факты и интерпретации//Современная терапия психических расстройств. — 2024. — N. 3 — С. 70 — 76. — DOI: 10.21265/PSYPH.2024.87.39.007

213. Lopes A.C., Greenberg B.D., Canteras M.M. et al. Gamma ventral capsulotomy for obsessive-compulsive disorder. A randomized clinical trial.//J Am Med Ass Psychiatry. — 2014. — Vol. 71. — 1066 — 1076.

214. Blom R.M., Figee M., Vulink T. et al. Electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation and deep brain stimulation in OCD. In: Zohar J (ed) Obsessive compulsive disorder: Current science and clinical practice. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell, 2012, pp. 193 — 238.

215. Кекелидзе З.И., Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Оленева Е.В. Применение электросудорожной терапии в психиатрической практике. Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2019, 32 с.

216. Blomstedt P., Sjoberg R.L., Hansson M. et al. Deep brain stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder.//World Neurosurg. — 2013. — Vol. 80. — P. 245 — 253.

217. Mantione M., Nieman D.H., Figee M. et al. Cognitive-behavioural therapy augments the effects of deep brain stimulation in obsessive-compulsive disorder.//Psychol Med. — 2014. — Vol. 25. — P. 1 — 8.

218. Perera M.P.N. et al. Electrophysiology of obsessive compulsive disorder: a systematic review of the electroencephalographic literature//Journal of anxiety disorders. — 2019. — Т. 62. — С. 1 — 14.

219. Yavuzkir M.F. et al. P wave dispersion in obsessive-compulsive disorder//Indian journal of psychiatry. — 2015. — Т. 57. — N. 2. — С. 196.

220. Mowla A., Boostani S., Dastgheib S.A. Duloxetine augmentation in resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind controlled clinical trial//Journal of clinical psychopharmacology. — 2016. — Т. 36. — N. 6. — С. 720 — 723.

221. Петелин Д.С., Аведисова А.С., Иващенко Д.В., с соавт. Актуальные проблемы диагностики и терапии обсессивно-компульсивного расстройства//современная терапия психических расстройств. — 2024. — № 4. — с. 67 — 75. — DOI: 10.21265/PSYPH.2024.82.91.007

222. McDougle C.J. et al. A double blind placebo controlled study in patients with and without tics//Archives of General Psychiatry. — 1994. — Т. 51. — С. 302 — 308 37.

223. Bandelow B. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders/B. Bandelow, U. Seidler-Brandler, A. Becker et al.//World J. Biol. Psychiat. — 2007. — Vol. 8 (3). — Р. 175 — 187.

224. Cuijpers P. Эффективность психотерапии и фармакотерапии в лечении депрессивных и тревожных расстройств: метаанализ прямых сравнительных исследований/P. Cuijpers, M. Sijbrandij, S.L. Kooleetal.//Всемирная психиатрия (на русском языке). — 2013. — Vol. 2. — P. 130 — 141. — (World Psychiatry. — 2013. — Vol. 12. — P. 137 — 148).

225. Khoury B. Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis/B. Khoury, T. Lecomte, G. Fortin et al.//Clin. Psychol. Rev. — 2013. — Vol. 33(6). — P. 763 — 771. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.05.005

226. Бирюкова Е.В. Применение альфа-тета тренинга БОС при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное, контролируемое исследование)/Бирюкова Е.В. Тимофеев И.В., Мосолов С.Н.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2010. — № 1. — С. 15 — 20.

227. Delle Chiaie R. et al. Aripiprazole augmentation in patients with resistant obsessive compulsive disorder: a pilot study//Clinical practice and epidemiology in mental health: CP & EMH. — 2011. — Т. 7. — С. 107.

228. Carey P.D. et al. Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, randomised, placebo-controlled study [ISRCTN83050762]//BMC Psychiatry. — 2005. — Т. 5. — № 5. — С. 1 — 8

229. Pallanti S., Quercioli L., Bruscoli M. Response acceleration with mirtazapine augmentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder patients without comorbid depression: a pilot study//Journal of Clinical Psychiatry. — 2004. — Т. 65. — N. 10. — С. 1394 — 1399.

230. Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ, Bang Hedegaard K, Lemming OM. 2001. Citalopram 20mg, 40mg and 60mg are all effective and well tolerated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 16: 75 — 86.

231. Bandelow B. et al. (2022): WFSBP guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part II: OCD and PTSD, The World Journal of Biological Psychiatry, DOI: 10.1080/15622975.2022.2086296

232. Hoppen LM, Kuck N, Burkner PC, Karin E, Wootton BM, Buhlmann U. 2021. Low intensity technology-delivered cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. BMC Psychiatry. 21(1): 322.

233. Marsden Z, Lovell K, Blore D, Ali S, Delgadillo J. 2018. A randomized controlled trial comparing EMDR and CBT for obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Psychother 25: e10 — e18.

234. Малин Д.И., Рывкин П.В. Клинически значимые лекарственные взаимодействия при лечении антипсихотиками второго поколения//Современная терапия психических расстройств. — 2021. — № 2. — С. 36 — 45 — DOI: 10.21265/PSYPH.2021.57.2.005

235. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Рывкин П.В., Сычев Д.А. Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике//Современная терапия психических расстройств. 2019, S1, С. 2 — 35. DOI: 10.21265/PSYPH.2019.50.40828

236. Biria M, Huang F-X, Worbe Y, Fineberg NA, Robbins TW, Fernandez-Egea E. A cross sectional study of impact and clinical risk factors of antipsychotic-induced OCD. Eur Neuropsychopharmacol 2019; 29: 905 — 13. https7/doLorg/104016/jeuroneuro

237. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Маслеников Н.В. Применение транскраниальной магнитной стимуляции в психиатрии./под ред. С.Н. Мосолова/- Иваново: Нейрософт, 2023, 576 с.

238. Galkin M.V., Zaitsev O.S., Golanov A.V., Mosolov S.N., Poddubskaya A.A., Kostjuchenko V.V. Gamma Knife Capsulotomy for Correction of Obsessive-Compulsive Symptoms in a Patient with Schizophrenia: Case Report.//Progress in Brain Research, 2022; 272(1): 23 — 31 https://doi.org/10.1016/bs.pbr.2022.03.012

239. Wong, Shiu F., John H. Riskind, and Frederick Aardema, «Prevention of ObsessiveCompulsive Disorder», in Eric A. Storch, Jonathan S. Abramowitz, and Dean McKay (eds), Complexities in Obsessive Compulsive and Related Disorders: Advances in Conceptualization and Treatment (New York, 2021; online edn, Oxford Academic, 1 Aug. 2021), https://doi.Org/10.1093/med-psych/9780190052775.003.0023, accessed 21 June 2023.

240. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 № 453н «Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» www.pravo.gov.ru, 28.07.2022, № 0001202207280028.

241. Приказ Минздрава России от 05.07.2022 № 468н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» www.pravo.gov.ru, 12.08.2022, № 0001202208120007.

242. Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» www.pravo.gov.ru, 14.11.2022, № 0001202211140024.

243. Brakoulias V, Perkes IE, Tsalamanios E. A call for prevention and early intervention in obsessive-compulsive disorder. Early Interv Psychiatry. 2018 Aug; 12(4): 572 — 577. doi: 10.1111/eip.12535. Epub 2017 Dec 14. PMID: 29239120.

244. Михеенкова Н.М., Рывкин П.В., Мосолов С.Н. Серотониновый синдром: клиника, патофизиология и терапия//Современная терапия психических расстройств. — 2022. — № 2. — С. 53 — 63. — DOI: 10.21265/PSYPH.2022.90.61.006

245. Phillips KA, Dwight MM, McElroy SL. Efficacy and safety of fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59(4): 165 — 171. doi: 10.4088/jcp.v59n0404.

246. Perugi G, Giannotti D, Di Vaio S, Frare F, Saettoni M, Cassano GB. Fluvoxamine in the treatment of body dysmorphic disorder (dysmorphophobia).//Int Clin Psychopharmacol. 1996; 11(4): 247 — 254. doi:10.1097/00004850-199612000-00006.

247. Hollander E, DeCaria CM, Mari E, et al. Short-term single-blind fluvoxamine treatment of pathological gambling.//Am J Psychiatry. 1998; 155(12): 1781 — 1783. doi: 10.1176/ajp.155.12.1781

248. Hollander E, DeCaria CM, Finkell JN, Begaz T, Wong CM, Cartwright C. A randomized double-blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathologic gambling.//Biol Psychiatry. 2000; 47(9): 813 — 817. doi: 10.1016/s0006-3223(00)00241-9

249. Posner K., Oquendo M.A., Gould M., Stanley B., Davies M. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): Classification of Suicidal Events in the FDA's Pediaric Suicidal Risk Analysis of Antidepressants//Am J Psychiatry, 200; 164: 1035 — 1043.

250. Jimenez E. et al. Clinical features, impulsivity, temperament and functioning and their role in suicidality in patients with bipolar disorder//Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2016. — Т. 133. — N. 4. — С. 266 — 276.

251. Phelps NJ, Cates ME. The role of venlafaxine in the treatment of obsessive-compulsive disorder.//Ann Pharmacother. 2005; 39(1): 136 — 40.

252. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Москва, 2012. (13-е издание, переработанное и дополненное), 970 с.

253. Khazaneha M, Bakhshinejad B, Mehrabani M, et al. Machine learning in obsessive-compulsive disorder medications.//Heliyon. 2024; 10(21): e40136

254. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics.//Arch Gen Psychiatry. 1994; 51(4): 302 — 8.

255. Henssler J, Heinz A, Brandt L, Bschor T. Antidepressant Withdrawal and Rebound Phenomena. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(20): 355 — 361.

256. Tint A., Haddad P.M., Anderson I.M. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. J Psychopharmacol 2008; 22: 330 — 332.

257. Schatzberg AF, Blier P, Delgado PL, Fava M, Haddad PM, Shelton RC. Antidepressant discontinuation syndrome: consensus panel recommendations for clinical management and additional research. J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 4: 27 — 30.

258. Хасанова А.К., Мосолов С.Н. Синдромом отмены приема антидепрессантов (алгоритм профилактики и коррекции)//Современная терапия психических расстройств. — 2023. — № 2. — С. 37 — 47. — DOI: 10.21265/PSYPH.2023.15.79.005

259. Warner C.H., Bobo W., Warner C. et al. Antidepressant discontinuation syndrome//American Family Physician. — 2006. — Vol. 74 (3). — Pp. 449 — 456.

260. Henssler J, Heinz A, Brandt L, Bschor T. Antidepressant Withdrawal and Rebound Phenomena.//Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(20): 355 — 361

261. Patil P, Schwartz TL. Fine Tuning the Use of Second Generation Antipsychotics.//J Ment Health Clin Psychol 2018; 2(5): 22 — 39.

262. Бирюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Прогноз эффективности нейрофидбека у больных тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии//Социальная и клиническая психиатрия. — 2011; Том 21, вып. 2, с. 75 — 81

263. Pampaloni, Ilenia et al. The global assessment of OCD.//Comprehensive psychiatry vol. 118 (2022): 152342. doi: 10.1016/j.comppsych.2022.152342

1. Григорова Оксана Валерьевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, член РОП

2. Колюцкая Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ РАН, член РОП

3. Мосолов Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, заведующий кафедрой психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Исполкома РОП

4. Хасанова Айпери Кылычбековна — ассистент кафедры психиатрии ФГОБУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, член Российского общества психиатров

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры

1. Врачи-психиатры

2. Врачи-психотерапевты

3. Медицинские (клинические) психологи

4. Врачи общей практики (семейные врачи)

5. Врачи-клинические фармакологи

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

A3.1 Юридические документы (приказы и инструкции)

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

2. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

3. Приказ Минздрава России от 05.07.2022 № 468н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при обсессивно-компульсивном расстройстве (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» www.pravo.gov.ru, 12.08.2022, № 0001202208120007.

4. Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2022 № 70940)

5. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 № 453н «Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 № 69429)

6. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 № 451н «Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 № 69435)

7. Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. № 68626)

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. № 1104н «Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядка оформления медицинских заключений по его результатам, форм медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинского заключения об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов»

А3.2 Справочные материалы и таблицы по дозировкам упомянутых в тексте лекарственных препаратов

Таблица 1. Рекомендуемый диапазон доз препаратов для лечения ОКР

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Алгоритм ведения пациентов с ОКР

Алгоритм диагностики ОКР

Алгоритм биологической терапии ОКР

Комментарий: После установления диагноза ОКР, тяжести симптоматики, возраста начала, типологии, симптомов мишеней, коморбидных расстройств, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии нужно перейти к Этапу I алгоритма — монотерапии одним из СИОЗС первой линии в течение 8 — 12 недель.

Используются дозировки СИОЗС, превышающие таковые при других тревожных расстройствах (см. приложение А3). В зависимости от метода терапии необходимо провести оценку эффективности лечения на 14 — 28-й дни терапии. При отсутствии эффекта следует уточнить диагностику и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная дозировка и (или) неадекватная продолжительность терапии.

В случае истинной неэффективности или интолерантности к первому курсу СИОЗС следует перейти к Этапу II — монотерапии кломипрамином** или другим СИОЗС (также в течение 8 — 12 недель). Эффективность двух методов второго этапа (переход на другой СИОЗС или на кломипрамин**) сопоставима — в обоих случаях терапевтический эффект наступает у 30 — 40% больных. Эффективность перехода на другие антидепрессанты требует дальнейшего уточнения. В случае кломипрамина** для усиления терапевтического эффекта допустимо внутривенное введение в течение 10 — 14 дней (в стационарных условиях с мониторингом сердечно-сосудистых функций) с последующим переходом на пероральный прием. При достижении эффекта переходят к длительному (предпочтительно 1 — 2 года) периоду монотерапии тем же антидепрессантом в прежних или чуть меньших дозах (для кломипрамина** поддерживающая доза может быть значительно ниже лечебной).

При неэффективности описанных методов переходят к адъювантной терапии в течение 8 — 12 недель (этапы III — V). В настоящее время наиболее эффективными признаны комбинация СИОЗС с антипсихотическими средствами. При использовании таких комбинаций необходим тщательный мониторинг соматического и психического состояния пациента (предпочтительно каждую неделю). Предпочтительными являются #арипипразол, #рисперидон** и, в меньшей степени, #кветиапин**, #амисульприд, #оланзапин**, и #палиперидон** в средних терапевтических дозах (см. схему). Возможно присоединение #галоперидола** в небольших дозах (до 5 мг/сут).

Альтернативные методы адьювантной терапии, используемые на Этапе IV, могут включать противоэпилептические препараты (#габапентин, #ламотриджин, #топирамат**, а также #мемантин**, #ацетилцистеин**, #миртазапин и #ондансетрон**.

Экспериментальные методы адъювантной терапии, используемые на Этапе V, могут включать неиспользованные ранее опции.

В случае достижения терапевтического эффекта переходят к длительной (1 — 2 года) терапии прежним ИОЗС с постепенной отменой адъювантного средства или длительной комбинированной терапии СИОЗС с антипсихотическими средствами.

При неэффективности мероприятий на любом этапе нужно повторно оценить правильность диагностики, проверить комплаентность, исключить коморбидные психические расстройства и сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать терапевтическому эффекту (например, злоупотребление психоактивными веществами, расстройство личности и др.).

При отсутствии положительной информации переходят к следующим этапам, которые включают неинвазивные нелекарственные методы терапии (цТМС, глубокую ТМС), а также ГСМ. Среди всех вариантов цТМС наибольшей эффективностью обладает правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью. Недостатком ГСМ является инвазивность и побочные эффекты, характерные для нейрохирургического вмешательства. В настоящее время другие нелекарственные и нейрохирургические методы являются экспериментальными и показаны только в случаях стойкой резистентности с выраженным дистрессом и инвалидизацией. ЭСТ может использоваться также при наличии суицидальных мыслей и выраженной коморбидной депрессии. Если нелекарственный метод оказался эффективным, следует перейти к длительной монотерапии СИОЗС.

Психотерапию следует рассматривать как монотерапию первой линии у фармакологически интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов, которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ. Психотерапию можно рассматривать как дополнительный (адъювантный к ПФТ) метод на любом этапе лечения при любой выраженности симптомов ОКР.

Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)

Примечание. АД — антидепрессант, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (другие антидепрессанты), СОПА — синдром отмены приема антидепрессантов

В случае принятия решения о прекращении длительной терапии антидепрессантами, постепенное снижение дозы антидепрессанта является наиболее предпочтительным, а при высоком риске синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) желательно максимально медленное снижение дозы, при этом нет единых рекомендаций по продолжительности периода постепенного снижения и минимальной дозе, до которой следует сократить прием антидепрессанта перед прекращением его приема. Если не удалось избежать СОПА, при его легкой выраженности медикаментозная терапия не показана, и достаточно проинформировать пациента о временном характере симптомов. При умеренной выраженности СОПА необходимо проведение симптоматической терапии. При тяжелой выраженности симптомов при отмене антидепрессанта или значительном снижении его дозы можно воспользоваться следующими опциями, которые равноценны между собой, то есть не имеют определенной последовательности их применения: 1) возобновить антидепрессант в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием; 2) при отмене антидепрессанта из группы СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин** с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения флуоксетином** и постепенной отменой последнего в последующем, при отмене антидепрессанта из других групп можно перейти на фармакологически сходный антидепрессант с более длительным периодом полувыведения и в дальнейшем постепенно отменить оба антидепрессанта как в случае с переходом на флуоксетин**.

Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство?

Обсессивно-компульсивное расстройство — это заболевание нервной системы, основным проявлением которого являются повторяющиеся навязчивые мысли, образы или влечения (обсессии), воспринимаемые как собственные, часто абсурдные или даже бессмысленные и вызывающие беспокойство или страдание (тревогу), а также стремлением сопротивляться им различными способами, в том числе с помощью защитных действий (компульсии).

Каковы основные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства?

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Обычно диагноз обсессивно-компульсивного расстройства устанавливается на основании наличия навязчивых мыслей и защитных действий после исключения всех других болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечением обсессивно-компульсивного расстройства занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики (семейный врач) или врач-невролог.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность навязчивостей и снижающих чувство тревоги, преимущественно антидепрессантов, повышающих уровень серотонина в центральной нервной системе. В тяжелых случаях и при неэффективности психотерапии в сочетании с хорошо изученными препаратами возможно применение других лекарственных средств, включая антипсихотические средства, и нелекарственные методы терапии, например, транскраниальную магнитную стимуляцию и глубокую стимуляцию мозга. Медикаментозное лечение обычно проводится длительно. Назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Наиболее эффективной является поведенческая психотерапия, включая постепенную адаптацию и научение контролировать провоцирующие ситуации. Компульсии, как правило, лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Обучение правилам поведения в различных ситуациях и психологические тренировки помогают чувствовать уверенность в своих силах, уменьшить стресс, тревогу и выраженность навязчивостей.

Приложение Г1 — ГN

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Приложение Г1

Название на русском языке: Флоридская шкала Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики

Оригинальное название: FLORIDA YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE (FLY-BOCS)

Источник: оригинальная версия [54, 55], русскоязычная версия [1].

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

• другое (уточнить):

Назначение: оценка симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве, включая повторную оценку для динамического наблюдения в процессе лечения.

Содержание (шаблон): Шкала состоит из 10 пунктов, 5 из которых оценивают выраженность обсессивных симптомов и 5 — выраженность компульсий. Каждый из пунктов оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4 баллов. По каждому пункту определяется средняя степень выраженности симптомов в течение последней недели. Выраженность обсессивных и компульсивных симптомов определяется по следующим критериям: продолжительность симптомов в течение суток, степень нарушения жизнедеятельности, уровень психологического дискомфорта, сопротивление симптомам и контроль над ними.

Ниже приведены инструкция по применению, шкала и бланк для регистрации симптомов, а также структурированное интервью с вопросами.

1.1 Общие указания

Данная шкала разработана для оценки специфики симптомов и степени их тяжести при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Большинство пунктов оценивается исходя из сообщений больного, однако общий результат основывается на клиническом опыте эксперта. Каждый пункт оценивает состояние больного за неделю, включая день интервью. В каждом пункте баллы отражают состояние, наиболее характерное для данной недели.

Оценка проводится на основании структурированного интервью. Эксперту следует оценивать симптомы в предложенном порядке и придерживаться стандартной формы вопросов. В то же время, для уточнения информации, эксперт может задавать дополнительные вопросы по своему усмотрению. Следует также принимать во внимание сведения, которые больной сообщает по собственной инициативе. Оценка должна основываться на сведениях, полученных во время беседы, и сделанных наблюдениях.

Если клиническое суждение эксперта расходится со сведениями, полученными во время беседы, эксперт вправе подвергать сомнению сообщения больного, о чем следует сделать соответствующие отметки в пункте 19.

Дополнительные сведения, полученные от близких больного или наблюдающих его лиц, используются в оценке только при следующих условиях:

1. Дополнительные сведения оказываются основными в оценке состояния больного

2. Дополнительные сведения доступны постоянно в ходе каждой беседы с больным, а источником информации выступает одно и то же лицо.

Прежде чем задавать больному вопросы, следует объяснить ему значение терминов обсессии (навязчивости) и компульсии.

Обсессии (навязчивости) — это нежелательные и тягостные для Вас идеи, мысли, образы или переживания, которые возникают и повторяются вопреки воле. Они могут казаться бессмысленными, неприятными; могут противоречить Вашим личным взглядам.

Компульсии (ритуальные действия) — это нежелательные побуждения совершить неподобающий поступок или повести себя странным образом. Если действие не выполняется, то обычно развивается тревога. Поэтому сопротивление совершению подобных действий часто бывает затруднительным.

Вот некоторые примеры обсессий и компульсий.

Пример обсессии (навязчивости): постоянно возникающие мысли нанести физическое увечье собственным детям, хотя вы отлично понимаете, что никогда и ни при каких условиях этого не сделаете.

Пример компульсии: потребность несколько раз вернуться и проверить выключен ли телевизор или утюг, закрыта ли вода, заперты ли двери, не проверив все это несколько раз, Вы не можете уйти из дома. Чаще всего компульсии проявляются в поведении, но возможны и мысленные компульсии, например, каждый раз, когда Вам приходит неприятная мысль, Вы чувствуете, что должны про себя проговорить специальные слова, которые не имеют отношения к происходящему, могут быть вообще бессмысленными, но Вы чувствуете необходимость их продумывания.

Может быть у Вас есть вопросы о компульсиях или обсессиях?

Во время проведения повторных бесед с больными нет необходимости заново объяснять им значение терминов обсессии и компульсии (при условии, что вы убедились в понимании пациентом этих слов). Важно только напоминать больному время от времени, что обсессии это мысли и переживания, а компульсии это побуждения к совершению поступков, даже если эти поступки — мысленные действия.

Больному предлагается перечислить беспокоящие его обсессии и компульсии, чтобы эксперт получил возможность составить список симптомов для дальнейшего отслеживания. Для точного и наиболее полного учета симптомов предназначен перечень FLY-BOCS симптомов. Также важно выявить и учесть обсессии и компульсии, которые наблюдались ранее, поскольку возможно возобновление прежней симптоматики уже в ходе текущего шкалирования. Выявив имеющиеся в наличии обсессии и компульсии, эксперт составляет список симптомов-мишеней, при составлении списка следует придерживаться клинической классификации (например, разделять компульсивные проверки и компульсивное мытье). Следует описать основные признаки симптомов-мишеней, чтобы в дальнейшем облегчить их отслеживание. Например, указав симптом компульсивные проверки, следует уточнить, что именно и каким образом проверяет больной.

Важно указать наиболее яркие симптомы, которые в дальнейшем будут в наибольшей степени влиять на текущие оценки. В то же время нужно помнить, что общий балл по шкале отражает тяжесть всех имеющихся у больного обсессий и компульсий.

Эксперт обязан оценить в какой степени выявленные симптомы являются проявлениями ОКР и дифференцировать диагноз (в частности, с простыми фобиями и с расстройствами влечений). Дифференциальный диагноз некоторых моторных тиков и части компульсий (например, непроизвольные касания) может быть затруднен или вообще невозможен. В таком случае особенно важно составить исчерпывающее описание симптома-мишени и тщательно отслеживать изменения данного симптома в дальнейшем. Используя шкалу FLY-BOCS для оценки тяжести симптомов, не относимых к ОКР, у пациентов, отвечающих критериям ОКР, рекомендуется использовать шкалу FLY-BOCS дважды: сначала для оценки ОКР, а затем для оценки симптомов, не связанных прямо с ОКР.

В таких случаях подсчет баллов осуществляется отдельно для определения тяжести ОКР и для оценки других симптомов, связь которых с ОКР точно не установлена. Во время повторных бесед возможен пересмотр списка симптомов-мишеней. В таком случае в пункте 1 учитывается другая обсессия, а в пункте 6 другая компульсия.

Общая сумма баллов по шкале FLY-BOCS представляет из себя сумму показателей 1 - 10 (не учитываются пункты 1b и 6b), кроме того, вычисляется показатель подшкалы обсессий (пункты 1 - 5, кроме 1b), и показатель подшкалы компульсий (пункты 6 - 10, кроме 6b).

Выраженность (тяжесть) ОКР определяется как субклиническая (0 — 7 баллов), легкая (8 — 15 баллов), средняя (16 — 23 балла), тяжелая (24 — 31 балла) и крайне тяжелая (32 — 40 баллов).

1.2 Список симптомов FLY-BOCS

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата _____ /_____________ /__________

В приведенном списке следует отметить все симптомы, о которых сообщает больной. Основные симптомы следует выделить.

(Эксперт должен определить, являются ли выявленные симптомы проявлением ОКР, а не другого расстройства, например, фобии или ипохондрии. Симптомы, отмеченные знаком «*», могут относиться как к ОКР, так и к другим расстройствам

1.3 Список симптомов-мишеней

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Дата _____ /_____________ /___________

Обсессии

1. ___________

2. ___________

3. ___________

Компульсии

1. ___________

2. ___________

3. ___________

Избегание

1. ___________

2. ___________

3. ___________

1.4 Структурированное интервью «Сейчас я хочу расспросить Вас подробнее о навязчивых мыслях» (В вопросе следует точно назвать обсессию больного)

1. Продолжительность навязчивых мыслей

Вопрос: сколько времени отнимают у Вас навязчивые мысли? (Если навязчивости имеют характер мгновенных преходящих вспышек, больной может испытывать трудности с определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь больному, следует уточнить, как часто появляются обсессии. В дальнейшем учитывается частота краткосрочных обсессий и их продолжительность). Дополнительный вопрос: сколько раз за день появляются навязчивые мысли? (Следует точно отличать навязчивые мысли от ситуационно или аффективно обусловленных размышлений, которые, поглощая внимание больного и отнимая большую часть его времени, все же рациональны и синтонны личности больного)

0 = навязчивые мысли отсутствуют

1 = меньше 1 часа в день, либо единичные краткосрочные

2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые краткосрочные

3 = от 3 до 8 часов в день, либо многочисленные краткосрочные

4 = более 8 часов в день, либо постоянные краткосрочные

1b. Светлые промежутки (время без навязчивостей) — не суммируется при подсчете общего балла

Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между навязчивыми мыслями? (В случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов может продолжаться самый большой перерыв между навязчивостями?

0 = навязчивостей не бывает

1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без навязчивостей

2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без навязчивостей

3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без навязчивостей

4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без навязчивостей

2. Влияние навязчивостей на социальную активность

Вопрос: насколько навязчивости мешают вашему образу жизни, работе? Может быть из-за навязчивых мыслей Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь от чего-то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос, следует уточнить, насколько навязчивости помешали бы профессиональной деятельности)

0 = не влияют

1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение и образ жизни больного не меняются

2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному удается справляться с навязчивостями

3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную активность больного

4 = крайняя степень тяжести, навязчивости не позволяют вести обычный образ жизни и справляться с профессиональными обязанностями

3. Дистресс вследствие навязчивых мыслей (субъективная тягостность навязчивостей)

Вопрос: вам тяжело переносить навязчивости? (Обычно следует выяснить в какой степени навязчивости или борьба с ними связаны с тревогой. В то же время больной может сообщать о тягостности навязчивостей, но отрицать тревогу. Не следует учитывать в данном пункте тревогу, если она обусловлена другими причинами, отличными от навязчивостей).

0 = больной не тяготится навязчивостями

1 = слабо выражена субъективная тягостность, внешне не проявляется

2 = умеренная субъективная тягостность, больному удается с ней справляться

3 = сильная субъективная тягостность, навязчивости травмируют больного

4 = крайняя степень тяжести, больной почти полностью подавлен навязчивостями

4. Борьба с навязчивостями

Вопрос: Вам приходится совершать усилие, чтобы справиться с навязчивыми мыслями? Вам часто приходится намеренно переключать внимание, чтобы не поддаться навязчивым мыслям или чтобы отвлечься от навязчивых мыслей, когда они возникают? (В данном пункте оцениваются только усилия и попытки борьбы, успешность подавления навязчивостей не учитывается. Усилия, затраченные на борьбу с навязчивостями, не всегда соответствуют успешному избавлению от них. Следует также обратить внимание, что на оценку в данном пункте не должна влиять выраженность навязчивостей: оценивается критичность и настрой личности больного — энергия, с которой больной противостоит навязчивостям. Избегание не является борьбой с навязчивостями. Реализация навязчивых мыслей или компульсий (с целью избавления) не является борьбой. Чем больше попыток борьбы с навязчивостями предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте. Существует «активная» и «пассивная» форма борьбы с навязчивостями. Например, в ходе психотерапии больного могут обучить не бороться с навязчивыми мыслями, позволять им просто проходить, либо пациент может сознательным усилием вызывать оппозиционные навязчивости и вытеснять первоначальные. При оценке данного пункта любые психотерапевтические методы защиты следует учитывать как борьбу с навязчивостями.)

Если выраженность навязчивостей минимальна, больной может не испытывать потребности в борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.

0 = всегда борется с навязчивостями, либо выраженность навязчивостей минимальна и отсутствует потребность в борьбе

1 = попытки борьбы почти всегда при появлении навязчивостей

2 = обычно пытается бороться

3 = подчиняется всем навязчивостям без борьбы, но недоволен этим

4 = полностью подчинен навязчивостям

5. Способность контролировать навязчивости

Вопрос: насколько Вы можете управлять навязчивыми мыслями? У Вас получается прекратить навязчивые мысли? Вам удается отвлечься от навязчивых мыслей? Вы можете по желанию избавляться от навязчивых мыслей? (В противоположность предыдущему пункту, успешность больного в борьбе с навязчивостями оценивается тем выше, чем тяжелее проявления навязчивостей)

0 = полный контроль над навязчивостями

1 = почти полный контроль, с некоторым усилием больной почти всегда в состоянии справиться с навязчивыми мыслями или избавиться от них

2 = умеренно контролирует, время от времени удается справиться с навязчивостями

3 = контроль слабый, больному редко удается отвлечься от навязчивостей или избавиться от них

4 = не контролирует навязчивости, полностью подчинен им, даже краткие попытки отвлечься даются больному с трудом

«А теперь я расспрошу Вас подробнее о компульсиях» (В вопросе следует точно указать компульсию больного)

6. Продолжительность компульсий

Вопрос: сколько времени отнимают у Вас компульсии? Если компульсии проявляются в виде ритуализации повседневных дел, следует спросить: насколько больше времени у Вас отнимают повседневные обязанности из-за ритуалов? (Если компульсии проявляются в виде кратких преходящих побуждений к действию, больной может испытывать трудности с определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь больному, следует уточнить, как часто появляются компульсии. В дальнейшем учитывается и частота краткосрочных компульсий и их продолжительность. Под частотой в данном случае понимается количество вновь возникающих компульсий, а не число совершенных повторных действий. Например, если пациент 20 раз в день приходит в ванную комнату, чтобы 5 раз подряд вымыть руки, частота составляет 20 раз в день). Вопрос: Сколько раз в день Вы проделываете компульсивные действия? (Чаще всего компульсии очевидны, например, мытье рук, но иногда незаметны, например, больной про себя проверяет порядок чего-либо).

0 = компульсии отсутствуют

1 = меньше 1 часа в день либо единичные компульсии

2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые компульсии

3 = от 3 до 8 часов в день либо многочисленные компульсии

4 = более 8 часов в день либо постоянные компульсии, не поддающиеся подсчету

6b. Светлые промежутки (время без компульсий) — не суммируется при подсчете общего балла

Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между компульсиями? (В случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов может продолжаться самый большой перерыв между компульсиями?

0 = компульсий не бывает

1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без компульсий

2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без компульсий

3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без компульсий

4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без компульсий

7. Влияние компульсий на социальную активность

Вопрос: насколько компульсии мешают Вашему образу жизни, работе? Может быть, из-за компульсий Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь от чего-то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос, следует уточнить, насколько компульсии помешали бы профессиональной деятельности)

0 = не влияют

1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение и образ жизни больного не меняются

2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному удается справляться с компульсиями

3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную активность больного

4 = крайняя степень тяжести, компульсии не позволяют вести обычный образ жизни и справляться с профессиональными обязанностями

8. Дистресс вследствие компульсий (субъективная тягостность компульсий)

Вопрос: Если Вам не удается выполнить действия, побуждение к которым Вы испытываете, что Вы чувствуете? (Пауза) У Вас появляется тревога? (Следует оценить насколько больной будет травмирован, если внезапно лишится возможности реализовать компульсии. Чаще всего возможность реализовать компульсивные побуждения уменьшает тревогу. Если же, по мнению больного, тревога уменьшается только в случае успешной борьбы с компульсиями, следует уточнить). Дополнительный вопрос: Вы чувствуете тревогу, выполняя компульсивные действия? Насколько тяжелую?

0 = больной не тяготится

1 = слабо выраженная тревога, если реализовать компульсии невозможно, либо небольшая тревога во время выполнения компульсивных действий

2 = умеренно выраженная, поддающаяся контролю тревога, если реализовать компульсии невозможно, либо больному удается справляться с тревогой, выполняя компульсивные действия

3 = сильная, подавляющая и травмирующая тревога при невозможности выполнить компульсии либо во время выполнения компульсивных действий

4 = крайняя степень тревоги при любой попытке вмешаться в выполнение компульсивных действий, либо развитие полностью подавляющей тревоги во время реализации компульсий

9. Борьба с компульсиями

Вопрос: Вы делаете усилие, чтобы побороть компульсии? (Следует оценивать только попытки сопротивляться компульсиям, успешность борьбы не принимается во внимание. Усилия, которые больной прикладывает к борьбе с компульсиями не всегда соответствуют способности контролировать их. Следует также обратить внимание, что на оценку в данном пункте не должна влиять выраженность компульсий: оценивается критичность и настрой личности больного — энергия, с которой больной противостоит компульсиям. Чем больше попыток борьбы с ними предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте. Если выраженность компульсий минимальна, больной может не испытывать потребности в борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.)

0 = всегда борется с компульсиями, либо выраженность компульсий минимальна и отсутствует потребность в борьбе.

1 = попытки борьбы почти всегда при появлении компульсий

2 = обычно пытается бороться

3 = подчиняется всем компульсиям без борьбы, но недоволен этим

4 = полностью подчинен компульсиям

10. Способность контролировать компульсии

Вопрос: насколько сильные побуждения к совершению компульсивных действий вы испытываете? У Вас получается прекратить компульсии? Вам удается отвлечься от компульсий? Вы можете по желанию избавляться от компульсий? (В противоположность предыдущему пункту, успешность больного в борьбе с компульсиями оценивается тем выше, чем тяжелее проявления компульсий)

0 = полный контроль над компульсиями

1 = почти полный контроль, с некоторым усилием больной почти всегда в состоянии справиться с компульсиями или избавиться от них

2 = умеренно контролирует, время от времени удается справиться с компульсиями

3 = контроль слабый, больному редко удается отвлечься от компульсий или избавиться от них

4 = совершенно не контролирует компульсии, полностью подчинен им, даже попытки ненадолго прекратить компульсивные действия даются больному с трудом

1.5 Бланк регистрации обсессивно-компульсивной симптоматики по Флоридской шкале Йела-Брауна (FLY-BOCS)

Ф.И.О. ______________________________________________________

Дата _____ /_____________ /___________

Идентификационный код больного ______________________________

Эксперт _____________________________________________________

Сумма баллов подшкалы обсессий (1 - 5) ___

Сумма баллов подшкалы компульсий (6 - 10) ___

Общая сумма баллов признаков 1 - 10 ___

Название на русском языке: Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений

Оригинальное название: Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)

Источник: Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 Dec; 168(12): 1266 — 77.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить):

Назначение: оценка тяжести суицида и суицидального риска.

Содержание (шаблон):

Колумбийская Шкала Оценки Тяжести Суицида (C-SSRS)

Сумма баллов:

Ключ (интерпретация): Оценка в тяжести суицидальных идей в «3» балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в «5» баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел «интенсивность суицидальных идей» позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику.