Инструкция по контролю стерильности консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезаменителей и консервирующих растворов

(утв. Минздравом СССР 17.09.1985 № И-42-4-85)

ИНСТРУКЦИЯ

Стерильность консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезаменителей и консервирующих растворов контролируют с целью выявления возможного загрязнения их различными представителями микрофлоры: аэробными и анаэробными бактериями, грибами, плесенями.

Санитарно-бактериологический контроль условий заготовки и стерильности консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезаменителей и консервирующих растворов осуществляет бактериологическая лаборатория станции переливания крови или предприятия, выпускающие препараты крови, кровезаменители и консервирующие растворы.

Для отделений переливания крови соответствующие исследования проводит бактериологическая лаборатория больницы или станции переливания крови, в зоне которой они находятся, не реже 1 раза в 3 месяца.

Контроль стерильности должен выполняться квалифицированным персоналом в специальных помещениях, обеспечивающих условия асептики.

1. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

1.1 Устройство бактериологической лаборатории.

1.1.1. Специфика микробиологических исследований требует, чтобы помещение, отведенное под бактериологическую лабораторию, было изолировано и достаточно удалено от блока питания, производственных помещений и санитарных узлов.

В состав бактериологической лаборатории входят: лабораторная комната, в которой предусматривается бокс с предбоксом, необходимые для выполнения работ в асептических условиях; моечная для мытья посуды; средоварочная — для приготовления, розлива и хранения питательных сред; автоклавная — для стерилизации посуды, питательных сред, а также для обеззараживания отработанного материала.

1.1.2. Под лабораторную комнату отводят наиболее светлое и просторное помещение. Бокс представляет собой застекленное помещение площадью не менее 6 кв. м, высотой не более 2,7 м. Бокс должен быть хорошо освещен и обеспечен вентиляцией. Отопительные батареи устанавливают гладкие без ребер, что обеспечивает возможность их обработки. Стены лабораторной комнаты и бокса с предбоксом на высоту 170 см от пола рекомендуется окрашивать в светлые тона масляной краской или облицовывать метлахской плиткой, пол покрывают линолеумом или пластиком. Такая отделка позволяет использовать при уборке помещения дезинфицирующие растворы и легко обеззараживать поверхность. В боксе должна находиться только необходимая для работы мебель.

1.1.3. Предбокс отделен от бокса стеклянной перегородкой с дверью и передаточным окном. В предбоксе находятся подготовленные для посева бутылки, полимерные контейнеры, флаконы и ампулы с посевным материалом, питательные среды, пипетки и биксы со стерильным бельем.

1.1.4. Перед входом в предбокс на пол кладут матерчатый или губчатый коврик, увлажненный 3% раствором перекиси водорода.

1.1.5. Бокс оборудуют приточной вентиляцией, в него подают стерильный воздух, прошедший через бактериальные фильтры «Лайк» с тканью Петрянова. В боксе и предбоксе устанавливают настенные (БОН) и потолочные (ОБП) ультрафиолетовые облучатели, создающие прямое излучение из расчета 8 вт удельной мощности ламп на 1 кв. м помещения. Облучатели размещают на высоте 2 м от пола, которые включают за 1,5 — 2 часа до начала работы.

Можно использовать настольные боксы с ламинарным потоком стерильного воздуха, позволяющие проводить контроль в условиях, исключающих возможность загрязнения испытуемого препарата.

1.2 Подготовка бокса для работы.

1.2.1. Ежедневно бокс и предбокс подвергают тщательной уборке и обеззараживанию путем протирания поверхности стен, полов, мебели мягкой тканью, смоченной в 3% растворе перекиси водорода с моющими средствами: «Триас-А», «Прогресс», «Астра», «Лотос». Норма расхода дезинфицирующего раствора 70 — 100 мл/кв. м. Для приготовления раствора перекиси водорода с моющими средствами используют любую посуду, в которой разводят пергидроль водой (добавляют в воду пергидроль, а затем моющее средство). Готовят раствор непосредственно перед употреблением.

Для приготовления 10 л раствора используют 1200 мл пергидроля, 50 г моющего средства и 8750 мл воды, нагретой до температуры от 40 до 50 град. С.

Примечание. Для простоты приготовления раствора целесообразно иметь градуированную по весу и объему посуду.

При отсутствии перекиси водорода обработку стен, полов, мебели в боксе проводят горячим (от 50 до 60 град. С) мыльно-содовым раствором (1% раствор соды кальцинированной или стирального порошка и 0,5% раствор аммиака) с последующим протиранием их 2% раствором хлорамина или 3% раствором фенола или 0,5% раствором гипохлорита кальция (ДТСГК).

Дезинфицирующим раствором обрабатывают бокс и предбокс в резиновых перчатках и марлевой повязке (маске).

1.2.2. Ежедневно в начале и конце работы контролируют чистоту воздуха в боксе (см. пп. 3.3).

1.2.3. У лиц, работающих в боксе, один раз в неделю, проверяют степень обсемененности рук после мытья (см. п. 3.4). Рост более 5 колоний сапрофитов на чашках с питательной средой указывает на недостаточную чистоту рук для проведения асептической работы.

1.2.4. Результаты проверки обсемененности воздуха бокса и обсемененности рук регистрируют в журналах, пронумерованных, прошнурованных, скрепленных печатью и заверенных руководителем (форма № 380/у, форма № 381/у).

2. КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ

Определение стерильности образцов проводят в условиях асептики с применением одной универсальной тиогликолевой среды. Тиогликолевая среда обеспечивает выявление различных микроорганизмов и нейтрализует действие ртутного консерванта (мертиолята), прибавляемого в различные препараты.

2.1 Отбор образцов препаратов (контейнеров).

2.1.1 Отбор образцов при производственном контроле.

2.1.1.1. Отбор образцов проводят ежедневно от работы каждого бокса парового стерилизатора (автоклава), стерилизующей системы, сублимационного аппарата.

2.1.1.2. Каждая доза заготовленной цельной крови или компонентов крови, предназначенных для переливания составляет одну серию, в связи с этим нельзя испытывать их на стерильность с помощью метода, при котором герметичность емкости (бутылки, полимерного контейнера) нарушается до переливания. Поэтому контроль стерильности крови и ее компонентов осуществляют путем исследования образцов, выборочно изъятых из общего количества заготовленных емкостей.

Все образцы, идущие на контроль стерильности, сопровождаются специальным направлением (форма № 205/у).

2.1.1.3. Количество проб консервированной крови составляет 2% от числа заготовленных бутылок или 1% от числа заготовленных полимерных контейнеров. Если количество бутылок или полимерных контейнеров менее 100, на бактериологический контроль направляют один образец. После посева крови на стерильность, емкости с оставшейся кровью передают в сывороточный отдел СПК для переработки.

2.1.1.4. При заготовке фибринолизной крови для бактериологического контроля берут 2 пробы от каждого трупа (отдельно цельную и промывную) по 5 мл в пустые стерильные бутылки.

2.1.1.5. Консервированный костный мозг (донорский или кадаверный) отбирают для контроля в количестве 3 — 5 мл от каждого образца в пустой стерильный флакон.

2.1.1.6. Компоненты крови — эритроцитную массу, эритроцитную взвесь, отмытые и размороженные эритроциты, нативную антигемофильную плазму, плазму нативную концентрированную, криопреципитат и др. отбирают на бактериологический контроль в стерильные сухие флаконы не менее 5 мл в начале, середине и конце работы производственного бокса. Эти же компоненты, заготовленные в полимерные контейнеры, отбирают на бактериологический контроль выборочно в количестве 1% от числа заготовленных емкостей.

Контейнеры лейкоцитов и тромбоцитов контролю не подлежат, так как они используются по инструкции в течение 24 часов после заготовки крови.

2.1.1.7. Препараты крови — растворы альбумина (5, 10, 20%), протеин, плазмол, фибриноген, полибиодин, тромбин, фибринолизин, препараты иммуноглобулинов и др. контролируют в процессе стерилизующей фильтрации и розлива. Для контроля берут в стерильные сухие флаконы не менее 5 мл в начале, середине и конце розлива.

При розливе препаратов, которые в дальнейшем подвергаются лиофильной сушке, необходимо оставлять до окончания контроля стерильности высушенной продукции удвоенное количество образцов разлитого препарата герметически укупоренного. Эти образцы исследуют в случае пророста образцов высушенного препарата для выяснения причин инфицирования.

2.1.1.8. Препараты крови: плазма сухая (с глюкозой, с викасолом), фибриноген, криопреципитат сухой и др. отбирают на контроль по 1 образцу от каждой кассеты, этажерки или полки.

2.1.1.9. Тромбин в мелкой расфасовке отбирают по 2 флакона (ампулы) от кассеты.

2.1.1.10. Губку гемостатическую и биологический антисептический тампон отбирают на контроль в количестве 2% от серии.

2.1.1.11. Пленку фибринную изогенную и сыворотку стерилизованную «Ф», подвергающиеся стерилизации паром под давлением, отбирают в количестве не менее 3-х образцов из различных мест парового стерилизатора.

2.1.1.12. Кровезаменители и консервирующие растворы, подвергающиеся стерилизации паром под давлением, отбирают в количестве не менее 3-х образцов из различных мест парового стерилизатора.

2.1.1.13. Кровезаменители, подвергающиеся стерилизующей фильтрации и розливу, отбирают на контроль по одному флакону в начале, середине и конце розлива.

2.1.2 Отбор образцов отделом технического контроля.

В отдел технического контроля предъявляют готовую серию препарата. За одну серию препарата крови, кровезаменителей, консервирующих растворов, полимерных контейнеров принимают:

а) для жидких препаратов — количество продукции, подвергающейся стерилизующей фильтрации и розливу из одной емкости в течение не более одного дня;

б) для сухих препаратов — количество бутылок, флаконов и ампул с препаратом, высушенных в одном аппарате за один цикл сушки;

в) для продукции, подвергающейся стерилизации паром под давлением — количество бутылок, ампул и др. с препаратом, полимерных контейнеров простерилизованных в одном паровом стерилизаторе.

2.1.2.1. При контроле стерильности готовой продукции количество контролируемых образцов определяется объемом серии. Образцы отбирают на контроль от каждой серии в определенном количестве в зависимости от числа бутылок, ампул, полимерных контейнеров.

На предприятиях-изготовителях отбор образцов для контроль на стерильность проводят по формуле 0,4 корень квадратный из n, где n — количество образцов в серии. Максимальное количество проб, отбираемых для посева при радиационном методе стерилизации — 40, при газовом — 18 и паровом — 13.

Кроме образцов, направленных непосредственно на анализ, отбирают также дубликаты в двойном количестве, которые используются в случае необходимости для повторного контроля.

При отсутствии роста в первичных посевах дубликаты, предназначенные для повторного контроля, подлежат реализации.

При контроле стерильности препаратов крови и консервирующих растворов, если серия включает в себя менее 100 бутылок, флаконов, ампул и др., количество контролируемых образцов должно быть не менее 2, при 150 — 3, при 250 — 4, при 300 — 5, при 500 и более — не менее 10.

Примечание. При необходимости, с учетом особенностей технологии изготовления отдельных видов препаратов и особенностей фасовки, в соответствующей технологической документации могут быть регламентированы дополнительные требования в отношении необходимого количества контролируемых емкостей, обеспечивающих надежность контроля стерильности.

2.1.3. Направление образцов препаратов на контроль стерильности при проведении Государственного контроля.

2.1.3.1. При проведении предварительного и арбитражного Государственного контроля направляется по 2 бутылки от серии; флаконов, ампулы и др. — не менее 4 от серии.

2.1.3.2. При проведении последующего Государственного контроля направляется по 1 бутылке от серии: флаконов, ампул и др. — не менее 2 от серии.

2.2 Техника проведения контроля стерильности

2.2.1. В предбоксе бутылки, ампулы, флаконы, полимерные контейнеры с исследуемыми препаратами проверяют визуально на целостность укупорки и затем обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 70% спиртом.

При поступлении изделий в матерчатой или бумажной упаковке первый слой снимают в предбоксе и изделие во внутренней упаковке сразу переносят в бокс.

2.2.2. В предбоксе сотрудники лаборатории тщательно моют руки с мылом, вытирают их стерильным полотенцем, надевают стерильные халаты, шапочки или косынки, четырехслойные марлевые маски, а также тапочки или бахилы.

2.2.3. Перед началом работы в боксе руки обрабатывают 70% спиртом. Для работы используют простерилизованные инструменты, которые во время работы находятся в емкостях с 70% спиртом.

2.2.4. Перед посевом жидких препаратов содержимое ампул или бутылок необходимо встряхивать, т.к. микробы-контаминанты могут осесть на дно. Перед вскрытием концы ампул и горлышки бутылок обжигают пламенем горелки.

Образцы сухих препаратов предварительно растворяют тем стерильным растворителем и в том же объеме, которые указаны на этикетке. Препараты в бутылках, флаконах, ампулах без этикеток контролю на стерильность не подлежат.

2.2.5. Посев каждого образца препарата производят отдельной стерильной пипеткой при помощи груши или длинной резиновой трубки, на конце которой имеется стеклянный мундштук с ватной пробкой, в толщу питательной среды без выдувания. Перед посевом пипетку проводят через пламя горелки, но не прокаливают. Использованные пипетки помещают в дезинфицирующий раствор (4% раствор перекиси водорода или 3% раствор хлорамина) и оставляют на 18 — 24 часов, после чего производят их дальнейшую обработку.

Примечание. 1. Запрещается прокаливать концы ампул и пастеровские пипетки в пламени горелки.

2. Запрещается производить посев пипеткой ртом, без груши или резиновой трубки со стеклянным мундштуком.

2.2.6. Исследуемый на стерильность препарат из бутылки, ампулы и др. засевают стерильной пастеровской пипеткой приблизительно (но не менее чем) по 1 мл в 2 пробирки, содержащие по 20 мл тиогликолевой среды.

2.2.7. При посеве образцов крови и компонентов, заготовленных в полимерные контейнеры, трубку контейнера пережимают зажимом выше узла и отрезают стерильными ножницами между узлом и зажимом. Обрезанный конец трубки быстро проводят через пламя, ослабляют зажимы и надавливанием на контейнер, расположенный вертикально основанием вверх, свернув свободную от крови или компонента часть контейнера, вытесняют необходимое количество посевного материала (не менее чем по 1 мл) пробирки с питательной средой. После посева контейнер вновь герметизируют завязыванием двух узлов на трубке.

2.2.8. Посевы выдерживают: одну пробирку при температуре 37 град. С для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, другую — при 22 град. С для выявления грибов.

2.2.9. Посевы образцов консервированной крови, эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, нативной плазмы, фибринолизной крови и костного мозга выдерживают 2 суток при соответствующих температурах, затем производят пересев по 0,5 мл из каждой пробирки в другие 2 пробирки, содержащие по 10 мл тиогликолевой среды. Пересевы выдерживают при тех же температурах, что и пробирки, из которых был произведен высев. Результаты регистрируют через 72 часа после первичного посева.

2.2.10. При контроле образцов препаратов, не вызывающих помутнение питательной среды (протеин, растворы альбумина 5, 10, 20%, препараты иммуноглобулинов, растворители для сухих препаратов, кровезаменители, консервирующие растворы и др.) посевы выдерживают в течение 14 суток при указанных выше температурах, после чего производят учет результатов.

2.2.11. При контроле образцов препаратов, вызывающих помутнение питательной среды (тромбин, фибриноген, фибринолизин, полибиолин, плазма сухая, плазма нативная концентрированная, антигемофильная плазма, криопреципитат и др.) через 5 — 7 суток из каждой пробирки производят пересев по 0,5 мл в 2 другие пробирки с 10 мл тиогликолевой среды, которые выдерживают после пересева соответственно при тех же температурах. Общий период инкубации первичного посева и пересева составляет 14 суток.

Примечание. Пробирки, из которых произведен пересев, сохраняют до окончания контроля стерильности.

2.2.12. Образцы (кусочки) гемостатической губки, фибринной изогенной пленки, консервированной ткани, биологический антисептический тампон засевают в 2 пробирки с 20 мл тиогликолевой среды. Посевы выдерживают при температуре 37 град. С и 22 град. С 14 суток.

2.2.13. Стерильность растворителя, используемого для растворения сухих препаратов и приготовления буферных растворов, проверяют путем посева по 1 мл в 2 пробирки, содержащие по 20 мл тиогликолевой среды; пробирки выдерживают при температуре 37 град. С и 22 град. С соответственно в течение 14 суток одновременно с опытными пробирками. Если при посеве сухих препаратов используют несколько бутылок растворителя, стерильность каждой проверяют аналогичным способом.

2.3 Учет результатов контроля стерильности

2.3.1. Посевы просматривают ежедневно и по окончании периода инкубации. О наличии роста микроорганизмов в питательных средах судят по появлению мутности, пленок или каких-либо других доказательств их присутствия при визуальном просмотре посевов в рассеянном свете, а также подтвержденных микроскопией.

2.3.2. Образец считается стерильным, если ни в одной из засеянных пробирок не наблюдается роста.

2.3.3. В случаях роста хотя бы в одной из засеянных пробирок контроль стерильности повторяют на удвоенном количестве образцов препарата, проверяя каждый образец в соответствии с представленной выше схемой.

2.3.4. В случае роста необходимо проводить микроскопическое исследование выросших микробов. В документации отмечают температуру, при которой произошел пророст, морфологию и окраску микробов по Граму.

2.3.5. При повторном контроле препарат считают стерильным, если рост отсутствует во всех пробирках; при наличии роста хотя бы в одной пробирке независимо от характера микрофлоры, препарат бракуют как нестерильный.

2.3.6. Разрешается до получения заключения о стерильности образца использовать консервированную кровь, эритроцитную массу, эритроцитную взвесь, отмытые размороженные эритроциты, нативную плазму, костный мозг, в течение первых 3-х суток с момента их заготовки, если при ежедневном бактериологическом контроле исследуемые образцы были стерильны в течение предыдущих 3 месяцев работы.

В случае пророста образца в течение 1 — 2 суток — выданные и неиспользованные для трансфузии компоненты должны быть возвращены в учреждения службы крови.

2.3.7. Результаты контроля исследуемых препаратов регистрируют в журнале, пронумерованном, прошнурованном, скрепленным печатью и заверенном руководителем (форма № 258/у).

2.4 Питательные среды

2.4.1 Подготовка посуды для питательных сред.

2.4.1.1. Лабораторную посуду (чашки Петри, пробирки, колбы, бутылки, пипетки) тщательно моют горячей водой с нейтральными моющими средствами (см. п. 1.2.1), 5 раз промывают дистиллированной водой и сушат. Предназначенные для стерилизации пробирки, колбы, флаконы закрывают ватно-марлевыми пробками, колбы и бутылки обертывают бумажными колпачками. Пробирки, чашки Петри и градуированные пипетки завертывают в бумагу. Пастеровские пипетки и чашки Петри можно помещать в металлические пеналы.

2.4.1.2. Новую посуду до мытья кипятят в течение 30 минут в 1 — 2% растворе соляной кислоты во избежание дальнейшего выщелачивания стекла с последующим промыванием дистиллированной водой до нейтральной реакции.

2.4.1.3 Посуду стерилизуют сухим жаром или паром под давлением.

а) воздушный метод стерилизации (сухой горячий воздух) при температуре 180 град. С — 1 час;

б) паровой метод стерилизации (водяной насыщенный пар под избыточным давлением при 2,0 кгс/кв. см /132 град. С/ — 20 мин., при 1,1 кгс/кв. см /120 град. С/ — 45 мин.

Примечание. При стерилизации сухим жаром материал следует помещать таким образом, чтобы обеспечить свободную циркуляцию воздуха.

2.4.2 Питательные среды и контроль их качества.

2.4.2.1. Тиогликолевая питательная среда выпускается отечественной промышленностью в виде сухого препарата для контроля стерильности по утвержденной НТД.

2.4.2.2. «Входной» контроль каждой новой серии сухой тиогликолевой среды должен предусматривать оценку качества среды по стерильности и ростовым свойствам.

2.4.2.3. Контроль качества каждой из последующих партий тиогликолевой среды, приготовляемых из одной серии сухого препарата (прошедшей полный «входной» контроль), должен предусматривать оценку качества только по стерильности.

2.4.2.4. Готовая к употреблению тиогликолевая питательная среда должна быть стерильной и не позднее 48 часов инкубации посевов обеспечивать рост тест-штаммов.

2.4.2.5. Для оценки стерильности готовой тиогликолевой питательной среды после ее автоклавирования пробирки со средой в количестве не менее 2% от партии помещают в термостат при температуре 37 град. С. Учет результатов проводят через 48 часов путем визуального осмотра всех пробирок со средой. В случае пророста (помутнения) среды в оставленных на контроль пробирках, бракуют всю партию.

Образцы среды, выдержанные двое суток при температуре 37 град. С, для проверки стерильности препаратов не используют.

2.4.2.6. Определение чувствительности тиогликолевой среды. Каждую серию питательной среды проверяют на способность обеспечивать рост определенных тест-микроорганизмов. Для тиогликолевой среды в качестве тест-культур используют Staphylococcus aureus 209P и Clostridium sporogenes № 272.

Перед посевом препарата на новую серию среды в каждую из 2-х пробирок с испытуемой средой вносят 0,1 мл суспензии клеток (спор) соответствующего тест-микроорганизма, содержащей 100 кл/мл. Посевы на тиогликолевой питательной среде выдерживают при температуре 37 град. С 48 часов. Если на испытуемой среде отмечается слабый рост тест-культуры или он вообще отсутствует, среда считается непригодной к употреблению.

2.4.2.7. Результаты контроля питательных сред регистрируют в журнале, пронумерованном, прошнурованном, скрепленным печатью и заверенном руководителем (форма № 256/у).

2.4.2.8. Для проверки стерильности препаратов без ртутного консерванта (мертиолята) тиогликолевая среда может быть использована в течение двух недель со дня приготовления. Среду после приготовления следует хранить в защищенном от света месте при комнатной температуре.

3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ УСЛОВИЙ ЗАГОТОВКИ

Эффективность комплекса мероприятий, осуществляемых при заготовке крови и костного мозга, а также в процессе производства компонентов и препаратов крови, консервирующих растворов и кровезаменителей должна находиться под постоянным бактериологическим контролем.

Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:

• биологические тесты, контролирующие режим стерилизации;
• материал, подвергаемый стерилизации (системы для заготовки крови одноразового и многоразового использования, посуда, шприцы и иглы, инструменты, стерилизующие фильтры, перевязочный материал, белье и т.п.), не менее 3-х образцов одного вида изделий, простерилизованных в одном паровом стерилизаторе;
• воздушная среда производственных боксов;
• руки персонала и кожа локтевых сгибов доноров.

3.1 Контроль режима стерилизации

3.1.1. <*> Паровые стерилизаторы (автоклавы) периодически подвергают техническому и бактериологическому контролю.

---

<*> На заводах-изготовителях проверка режима работы паровых стерилизаторов проводится с помощью контрольно-измерительных приборов и максимального термометра.

3.1.2. Оперативный контроль за стерилизацией осуществляют путем регистрации показаний манометра парового стерилизатора в течение всего времени стерилизации.

3.1.3. Проверку режима работы парового стерилизатора в учреждениях службы крови проводят не реже 1 раза в неделю с помощью биотестов, которые готовят в бактериологической лаборатории, где и исследуют их после проведения стерилизации (Приложение 1, п. 2).

3.1.4. Не реже 2-х раз в месяц работу парового стерилизатора проверяют по температурным показателям, для чего используют максимальные термометры (Приложение 1, п. 1).

Учет режима проводимой стерилизации регистрируют в журнале пронумерованном, прошнурованном, скрепленном печатью и заверенном руководителем (форма № 257).

3.1.5. Простерилизованный материал в коробках (биксах) или двойной легкой упаковке хранят не более 3 суток; в пергаментной бумаге и крафт бумаге не более 3 недель. Материал, простерилизованный в двухслойных матерчатых мешках из плотной ткани, находящийся в помещениях для хранения стерильного материала, освещенных бактерицидными лампами, можно использовать в течение одного месяца.

3.1.6. Обсемененность воздуха помещений для хранения стерильного материала проверяют 1 раз в неделю (см. 3.3). Допускается рост не более 10 колоний сапрофитов (при посеве методом седиментации) и не более 750 микробных тел в 1 куб. м. воздуха при посеве аппаратом Кротова.

3.2 Методика и техника посева простерилизованных изделий

3.2.1. Стерильность изделий определяют не ранее чем через 24 часа после стерилизации.

3.2.2. Для контроля стерильности используют тиогликолевую питательную среду.

3.2.3. Одновременный посев изделий (или их отдельных узлов и составных частей) производят в 2 пробирки содержащие по 10 мл тиогликолевой среды.

3.2.4. На пробирках с посевами делают карандашом по стеклу надпись с указанием даты посева и регистрационного номера.

3.2.5. Посевы выдерживают в термостате: одну пробирку при температуре 37 град. С, другую пробирку при 22 град. С в течение 14 суток при контроле изделий, простерилизованных радиационным и газовым методами и 8 суток при контроле изделий, простерилизованных паровым методом. При помутнении питательной среды делают мазки, которые окрашивают по Граму и проводят микроскопию.

3.2.6. Посев на стерильность систем переливания крови многоразового использования: от резинового шланга простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в спирте и проведенными через пламя горелки) отрезают иглу и кусочек резинки размером 1 — 2 см, которые погружают в 2 пробирки с тиогликолевой питательной средой.

3.2.7. Посев на стерильность белья: простерилизованными и фламбированными ножницами с помощью пинцета от белья отрезают небольшие кусочки ткани и погружают их в пробирки с тиогликолевой питательной средой. Если стерильность белья контролируют методом смыва, то смыв производят стерильными тампонами, смоченными в стерильном изотоническом 0,9% растворе натрия хлорида, которые затем вносят в пробирки с тиогликолевой питательной средой.

3.2.8. Посев на стерильность хирургических инструментов: хирургические инструменты, не извлекая из бикса или матерчатой упаковки, подвергают контролю методом смыва с поверхности инструментов (2 смыва с одного инструмента).

3.2.9. Методика посева на стерильность игл и шприцев: контроль шприцев малой емкости (1,0 и 2,0 мл) и игл производят путем погружения их в 2 пробирки с тиогликолевой средой: отдельно цилиндра и поршня с иглой.

Контроль шприцев большой емкости (5,0 мл и более) производят методом смыва, протирают внутренние и наружные части цилиндра и поршня и погружают тампоны в пробирки с тиогликолевой средой.

3.2.10. Контроль стерильности резиновых перчаток и других изделий из резины производят методом смыва.

3.2.11. Стерильность посуды (бутылок) проверяют путем смывов с ее наружной и внутренней поверхностей. Смыв с наружной поверхности производят стерильными тампонами, смоченными в стерильном растворе натрия хлорида изотонического 0,9%, который затем вносят в 2 пробирки с тиогликолевой питательной средой. Смыв с внутренней поверхности осуществляют путем ополаскивания ее 10 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида и приблизительно по 1 мл засевают в 2 пробирки с тиогликолевой питательной средой.

3.2.12. <*> Посев на стерильность полимерных систем (однократного применения) для взятия и переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов: в пакет пипеткой наливают 10 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида, ополаскивают внутреннюю поверхность пакета и наружную поверхность системы. ИЗ пакета стерильной пипеткой отбирают часть раствора, который по 1 мл засевают в 2 пробирки с 10 мл тиогликолевой среды. Не извлекая систему из пакета стерильными ножницами снимают защитный колпачок с иглы, отрезают иглу и опускают в пробирку с 10 мл тиогликолевой среды. Затем извлекают систему из пакета и пипеткой вводят в нее 10 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида, промывают и через противоположный конец системы с иглой выливают приблизительно (но не менее чем) по 1 мл в 2 пробирки с 10 мл тиогликолевой среды.

---

<*> 3.2.12 — 3.2.16 — относится к заводу-изготовителю.

3.2.13. Посев на стерильность одинарных полимерных контейнеров с консервирующим раствором для крови однократного применения: тщательно ополаскивают внутреннюю поверхность контейнеров передавливая консервант в трубки и обратно в контейнер. Затем снимают колпачок с иглы и через нее надавливанием на контейнер, свернув свободную его часть, вытесняют приблизительно (но не менее чем) по 1 мл консерванта в 2 пробирки с тиогликолевой средой.

3.2.14. Посев на стерильность сдвоенных, строенных, счетверенных полимерных контейнеров с консервирующим раствором для крови и ее компонентов однорактного применения: перед посевом, восстановив сечение соединительной трубки основной емкости, тщательно ополаскивают внутреннюю поверхность всех секций контейнера, передавливая консервант через трубки в дополнительные секции и обратно в основной контейнер, затем накладывают зажим на соединительную трубку основной емкости, снимают колпачок с иглы и через нее надавливанием на контейнер, свернув его часть, вытесняют приблизительно, но не менее чем по 1 мл консерванта в 2 пробирки, содержащие по 10 мл тиогликолевой питательной среды.

3.2.15. Посев на стерильность одинарных полимерных контейнеров для компонентов крови без консервирующего раствора однократного применения: контейнер извлекают из пакета, снимают с иглы защитный колпачок, отрезают иглу вместе с полимерным фиксатором и опускают ее в пробирку с тиогликолевой средой (инкубируют при температуре 37 град. С). Вводят через трубку пипеткой 10 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида и туго завязывают узлом трубку. Тщательно ополаскивают внутренние стенки контейнера. Затем отрезают узел и надавливанием на контейнер выдавливают через трубку приблизительно по 1 мл раствора в 2 пробирки с тиогликолевой питательной средой.

3.2.16. Посев на стерильность сдвоенных полимерных контейнеров для компонентов крови без консервирующего раствора однократного применения: перед посевом тщательно ополаскивают одну, а затем вторую секцию контейнера 10 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида введенного в него через трубку после отрезания иглы и посева ее в 10 мл тиогликолевой питательной среды.

Раствор в контейнерах передавливают из секции в секцию через соединительную трубку. Посев раствора проводят приблизительно (но не менее чем) по 1 мл в 2 пробирки с тиогликолевой питательной средой.

3.3 Контроль микробной обсемененности воздуха в производственных боксах

3.3.1. Подготовку производственного бокса для работы проводят согласно п. 1.2.1.

3.3.2. Воздух производственных боксов контролируют ежедневно до работы и в конце ее.

3.3.3. При заборе проб воздуха аппаратом Кротова скорость протягивания воздуха должна быть 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха составляет 100 литров для определения общего содержания бактерий в 250 литров для определения наличия золотистого стафилококка.

3.3.4. При исследовании воздуха седиментационным методом на рабочий стол ставят чашки Петри с питательным агаром, открывая их на 15 минут.

3.3.5. Для определения общего содержания бактерий в 1 куб. м. воздуха, забор проб производят на 2 чашки Петри с 2% питательным агаром (кровяной агар и МПА). Посевы инкубируют при температуре 27 град. С в течение 24 часов, затем оставляют на 24 часа при температуре 22 град. С, подсчитывают общее количество выросших колоний и производят перерасчет на 1 куб. м воздуха; количество плесневых грибов указывают отдельно.

3.3.6. Допускается рост в 1 куб. м воздуха в начале работы не выше 250 м.т. (на чашках Петри — не более 3 колоний сапрофитов), а в конце работы не выше 1000 м.т. (на чашках Петри не более 15 колоний) при отсутствии гемолитических форм микроорганизмов.

3.3.7. В случае роста на чашках Петри более 3 колоний в начале работы и более 15 в конце, проведение дальнейших работ в данном боксе запрещается. Бокс подвергается более тщательной обработке; если в боксе выявляют спорообразующие микроорганизмы или грибы, то при уборке помещения увеличивают концентрацию перекиси водорода до 6%. При появлении колоний грибов помимо дезинфекции обращают особое внимание на снижение влажности в боксе и предбоксе, что устраняют путем просушивания помещения с помощью электронагревательных приборов.

3.4 Контроль эффективности обработки рук персонала производственных боксов и кожи локтевых сгибов доноров

3.4.1. Бактериологический контроль эффективности обработки рук персонала проводят 1 раз в неделю следующим образом: пальцами рук прикасаются к поверхности плотной питательной среды в чашке Петри (2% МПА) и делают несколько круговых движений, «засеянные» чашки термостатируют при температуре 37 град. С в течение 48 часов.

3.4.2. Стерильность кожи локтевых сгибов доноров контролируют 2 раза в неделю путем посева смывов специально заготовленными марлевыми салфетками, смоченными в растворе нейтрализатора (в зависимости от применяемого антисептика) или стерильном изотоническом 0.9% растворе натрия хлорида. Смыв с кожи локтевых сгибов берут от 3% доноров. После смыва марлевую салфетку помещают в широкогорлые пробирки или колбу с раствором нейтрализатора или стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида со стеклянными бусами и встряхивают ее в течение 10 минут, после чего отмывную жидкость вносят по 0,5 мл на чашку Петри и заливают охлажденным до температуры 50 град. С питательным агаром (2% МПА). Марлевую салфетку помещают в пробирку с 10 мл тиогликолевой среды. Посевы инкубируют при температуре 37 град. С в течение 48 часов.

3.4.3. Посевы кожи локтевых сгибов доноров и рук медицинского персонала должны быть стерильны.

3.4.4. Результаты контроля обсемененности воздуха производственного бокса и эффективности обработки рук персонала и кожи локтевых сгибов доноров регистрируют в журналах пронумерованных, прошнурованных, скрепленных печатью и заверенных руководителем (форма № 380/у, форма № 381/у).

4. ДОКУМЕНТАЦИЯ

4.1. Контроль режима работы парового стерилизатора (автоклава) (приложение 1).

4.2. Обработка рук медицинского персонала и локтевого сгиба донора кожными антисептиками (Приложение 2).

4.3 Нормативно-техническая документация (Приложение 3).

1. Технический контроль и проверка температурного режима в паровом стерилизаторе (автоклаве)

1.1. Технический контроль автоклава осуществляют в соответствии с «Правилами по эксплуатации и технике безопасности при работе на автоклавах», утвержденными Министерством здравоохранения СССР.

1.2. Для измерения температуры используют максимальные термометры, которые размещают в различных местах стерилизационной камеры.

1.3. По окончании контрольной работы записывают показания максимальных термометров. Отклонения в показаниях максимальных термометров допускаются на +/-2 град. С по сравнению с температурой, при которой должна проводиться стерилизация.

В тех случаях, когда колебания в показаниях термометра значительно выше, чем 2 град. С, контрольную работу повторяют.

Предварительно проверяют правильность показаний максимальных термометров, правильность проведения продувки и загрузки коробок материалами.

Примечание.

1. Правильность показаний максимальных термометров устанавливают путем погружения их в кипящую воду в открытом сосуде на 6 — 7 минут (ртутный шарик термометра не должен касаться стенок сосуда с водой). Если термометры дают показания около 100 град. С (с разницей в 1 град. С), то их считают правильными.

2. Продувку автоклава путем вытеснения воздуха паром проводят в течение 10 минут (при полностью открытом спускном кране и давлении в стерилизационной камере 0,1 — 0,2 кгс/кв. см.

3. Стерилизационные коробки не перегружают стерилизуемым материалом. Свернутое хирургическое белье закладывают так, чтобы между ним свободно проходила рука.

1.4. При стерилизации растворов в бутылках категорически запрещается немедленная выгрузка автоклава, в связи с разницей температуры и давления внутри бутылки и стерилизационной камере. Разгрузку автоклава производить не ранее чем через 20 — 30 минут после полного выпуска пара из камеры.

1.5. Если требуется просушить простерилизованный материал (белье, перевязочный материал и другие предметы, поглощающие влагу), необходимо после выпуска пара и конденсата из стерилизационной камеры, не открывая крышки автоклава, пустить в действие водоструйный насос. Для этого сначала открывают у водоструйного насоса вентиль на трубе для подачи водопроводной воды, а затем вентиль для отсасывания воздуха.

Сушить следует при вакууме не менее 0,5 кгс/кв. см 10 — 15 мин.

1.6. После окончания просушивания необходимо сначала закрыть вентиль для отсасывания воздуха, а затем вентиль для подачи воды из водопровода, открыть вентиль, соединяющий стерилизационную камеры с атмосферой и вынуть просушенный материал.

1.7. Заполнять воздухом стерилизационную камеру после просушивания материала следует через фильтр со стерильной ватой.

2. Методика проведения бактериологического контроля парового стерилизатора (автоклава)

2.1. Бактериологический контроль за качеством стерилизации осуществляют путем применения биотестов, которые могут представлять собой пробы почвы или микробные тест-объекты.

2.2. При бактериологическом контроле работы автоклава пронумерованные биопробы закладывают в стерилизационные коробки в стерилизуемый материал. В каждую коробку помещают по две пробы и две пробы закладывают вне коробок в верхней и нижней части стерилизационной камеры автоклава.

2.3. Режим стерилизации при контроле регистрируют по форме № 257, где записывают место расположения биопроб, а также результаты бактериологических исследований.

2.4. В бактериологической лаборатории с соблюдением асептических условий производят посев биотестов в 2 пробирки с 10 мл теогликолевой среды. Посевы выдерживают в термостате при температуре 37 град. С в течение 7 суток. Для контроля качества биотеста одну пробу оставляют в лаборатории и засевают ее параллельно с опытными пробами.

2.5. Из пробирок, в которых имеется рост, производят микроскопию (мазок окрашивают по Граму) для подтверждения роста в них споровой культуры. Рост вегетативных форм (кокков, сарцин) не учитывают, его относят за счет внесения этой микрофлоры в процессе посева.

2.6. При наличии роста споровой культуры хотя бы в одной пробирке, бактериологический контроль повторяют. Если и при повторной работе окажутся нестерильные пробы, прекращают использовать автоклав для стерилизации и проводят тщательную проверку технического состояния автоклава, контрольно-измерительных приборов, термоустойчивости микрофлоры и снова проводят бактериологический контроль эффективности стерилизации в данном автоклаве.

2.7. После выяснения и устранения причин неудовлетворительной работы автоклава и положительных результатов бактериологического контроля дают разрешение производить стерилизацию в этом автоклаве.

3. Методика приготовления биопроб земли

3.1. Землю, взятую с огорода, клумб, в саду, высушивают при комнатной температуре, размельчают в ступке и просевают через мелкое сито или один слой марли (вне помещения бактериологической лаборатории).

3.2. Пробы земли весом 3 г завертывают последовательно в пергаментную, а затем в фильтровальную бумагу (по типу порошка).

3.3. Пробы земли, не менее 3 от каждого образца почвы, помещают в автоклав, располагая их на крышке пустой стерилизационной коробки (для предупреждения смачивания их конденсатом).

3.4. После продувки доводят давление пара в автоклаве до 1,1 кгс/кв. см (температура 120 град. С) и через 5 минут спускают пар.

Подъем давления проводят максимум в течение 8 минут, спуск — 3 мин. Ограничение времени подъема давления и спуска пара необходимо для уменьшения времени воздействия пара на микрофлору проб земли до и после экспозиции.

3.5. После обработки пробы земли подвергают бактериологическому исследованию (см. п. п. 2.4, 2.5, приложение 1).

При посеве развертывают наружную обертку из фильтровальной бумаги, стерильными ножницами обрезают угол пакета и над пламенем горелки высыпают землю в две пробирки с 10 мл тиогликолевой среды.

3.6. В тех случаях, когда при экспозиции 5 минут во всех пробирках с засеянными пробами земли нет роста, при последующей проверке экспозицию сокращают до 3 минут.

Если и при этой экспозиции все пробы земли окажутся стерильными, этот образец считают непригодным для контроля автоклавов.

3.7. Земля, содержащая термоустойчивые сапрофиты, подсушенная и просеянная, хранится в банках с притертой пробкой при комнатной температуре в темном месте. Срок использования ее для бактериологического контроля работы автоклавов 7 месяцев.

Через 3 — 4 месяца надлежит проверить сохранения термоустойчивости микрофлоры в этой почве.

4. Методика приготовления тест-объектов

4.1. Микробные тест-объекты заготавливают следующим образом: на чашки Петри с питательным агаром засевают 3 — 4 штамма споровых палочек из группы антракоидов, выдерживающих кипячение в течение 2 часов. Посев культивируют 48 часов в термостате, а затем 5 суток при комнатной температуре.

4.2. Затем культуры с помощью шпателя смывают с поверхности агара чашки Петри 5 мл воды, сливают в колбочку со стерильными бусами и энергично встряхивают в течение 2 — 3 минут. Полученную смесь микробов фильтруют через рыхлый фильтр для удаления крупных частиц, взвесь соответствует приблизительно концентрации 2 млрд. микробных тел в 1 мл.

4.3. Кусочки марли или мягкой ткани размером около 1 кв. см. пропитывают микробной взвесью и раскладывают на дно пробирок, укупоренных ватно-марлевыми пробками. После этого пробирки на несколько часов ставят в термостат для подсушивания тест-объектов.

Приготовленные таким образом тест-объекты могут храниться до 1-го года.

4.4. Тест-объекты после автоклавирования вынимаются из стерилизационной коробки (во время работы) и направляют на исследование.

4.5. В лаборатории в пробирку с тест-объектом заливают 10 мл тиогликолевой среды и инкубируют.

1. Обработка рук медицинского персонала

1. Рецептура С-4 (первомур) оказывает выраженное бактерицидное и спорицидное действие.

Рецептуру С-4 готовят из необходимого количества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде, последний помещают в холодную воду на 1 — 1,5 часа и периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более 3-х суток в стеклянном сосуде с герметической пробкой в прохладном месте.

Для обработки рук используют 2,5% раствор рецептуры С-4. Для этого содержимое колбы разводят водопроводной или дистиллированной водой до нужного объема (см. таблицу).

Количество рабочего раствора, л	Количество ингредиентов			Объем воды, л
	30% раствор перекиси водорода, мл	муравьиная кислота, мл
		100%	85%
1	17,1	6,9	8,1	До 1
2	34,2	13,8	16,2	« 2»
5	85,5	34,5	40,5	« 5»
10	171,0	69,0	81,0	« 10»

Рабочий раствор для обеззараживания рук используют только в день его приготовления. Перед обработкой руки предварительно моют с мылом (без щеток) в течение 1 минуты, после чего ополаскивают до полного удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки в течение 1 минуты обрабатывают раствором С-4 в эмалированном тазу (полиэтиленовом) после чего вытирают стерильной салфеткой.

2. Церигель обладает антибактериальными свойствами и не вызывает при нанесении на кожу общетоксического или раздражающего действия. Церигель выпускается во флаконах по 400 мл, представляет собой бесцветную жидкость, немного вязкую, с запахом спирта.

На чистую кожу (без предварительного мытья) наносят церигель в количестве 3 — 4 г и в течение 8 — 10 сек. тщательно растирают так, чтобы препарат покрывал ладонные и тыльные поверхности, межпальцевые промежутки и нижние трети предплечий. Руки высушивают на воздухе в течение 2 — 3 мин., причем необходимо следить за тем, чтобы во время сушки пальцы не соприкасались друг с другом и были согнуты в физиологическом положении. Время сушки сокращать не следует, так как может соскользнуть образовавшаяся на руках пленка. Если в процессе работы пленка соскользнет, инфицирования операционного поля не произойдет, так как кожа рук, бывшая в контакте с пленкой, остается стерильной. Пленку снимают спиртом.

3. Хлоргексидин биглюконат (гибитал) обладает антибактериальными свойствами. Выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылках емкостью до 500 мл. Для обработки рук используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Для получения раствора, препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой руки обрабатывают ватными тампонами, смоченными в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина в течение 2 — 3 минут.

4. Йодопирон представляет собой смесь йода с поливинилпирролидоном. Препарат обладает бактерицидной активностью, выпускается во флаконах. По сравнению с йодом имеет ряд преимуществ: растворим в воде, устойчив при хранении, не токсичен, не имеет запаха, не вызывает аллергических кожных проявлений. Для обработки рук используют 0,1% раствор йодопирона. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой руки обрабатывают в течение 2 — 3 мин. ватными тампонами, смоченными в 5 мл 0,1% раствора йодопирона.

5. Обработка рук методом Спасо-кукоцкого. Свежеприготовленный теплый 0,5% раствор аммиака наливают в два стерильных таза. Руки моют 3 мин. в одном, затем 3 мин. в другом тазу стерильными марлевыми салфетками. Высушивают руки стерильной салфеткой и в течение 5 мин. обрабатывают 96% спиртом. Ногтевые ложа смазывают 9% раствором йода. Применение мыла и щеток для мытья рук противопоказано.

По окончании работы антисептик рекомендуется смыть с обработанных участков рук водопроводной водой и смазать их обычными смягчающими кожу средствами (состав смеси: глицерин — 50 мл, аммиак — 5 мл, этиловый спирт — 5 мл, дистиллированная вода — 40 мл или детский крем).

2. Обработка кожи операционного поля (локтевого сгиба донора)

1. Йодонат представляет собой йодофор, в котором в качестве носителя йода используется смесь алкилсульфатов натрия. Йодонат оказывает бактерицидное, фунгицидное и спороцидное действие. Выпускается во флаконах в 5% концентрации по свободному йоду.

Для обработки операционного поля рабочий раствор йодоната (1% по свободному йоду) готовят ex tempore путем разбавления исходного раствора в 5 раз кипяченой или стерильной водой. Кожу операционного поля донора обрабатывают двукратно ватными тампонами, смоченными в 5 мл 1% раствора йодоната.

2. Хлоргексидин биглюконат. Кожу локтевого сгиба двукратно протирают ватными тампонами смоченными обильно в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина.

3. Йодопирон. Операционное поле обрабатывают двукратно ватными тампонами, смоченными в 5 — 7 мл 1% раствора йодопирона.

Примечание. Двукратная обработка кожи антисептиком проводится с интервалом не менее 1 мин.

При отсутствии указанных выше антисептиков кожу локтевого сгиба последовательно обрабатывают 0,5% раствором аммиака, 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода.

1. Агар (дальневосточный) ГОСТ 16280-70.

2. Питательная среда для контроля стерильности сухая — производство МНИИВС им. Мечникова, Петрово-Дальнее ТУ 42.14161-79.

3. Натрия хлорида, ГФХ, с. 426, ГОСТ 42 33-77.

4. «Астра», МРТУ 18/313-69.

5. «Прогресс», ОСТ 38-7-16-72.

6. «Лотос», ТУ 38-197-19-71.

7. Сода кальцинированная, ГОСТ 51-00-49.

8. Раствор аммиака (нашатырный спирт) ГФХ стр. 868.

9. Раствор первомура 2,4% (рецептура С-4):

а) раствор перекиси водорода концентрированный (пергидроль) ГФХ ст. 621;

б) муравьиная кислота, ГОСТ 5848-60.

10. Церигель, ФС 42-1470-80.

11. Раствор йода спиртовой 5%, ГФХ, ст. 355.

12. Йодонат, ФС 42-1131-77.

13. Йодопирон, ВФС 42-1053-80.

14. Хлорамин Б, ГФХ, стр. 213, ОСТ 6-01-76-73.

15. Фенол, ГФХ, стр. 910.

16. Раствор гипохлорита кальция — ГОСТ 13392-73.

17. Раствор хлоргексидина биглюконата 20% — ВФС 42-1401-84.

18. Спирт этиловый 95% — ГФ Х, ст. 631, ГОСТ 5962-57.

19. Кислота соляная ГОСТ 3118-77

20. Триас А — средство моющее техническое синтетическое — ТУ 38-10747-74.

21. Порошки стиральные синтетические МРТУ 18/313-69, ОСТ 38-7-17-72.

22. Дистиллированная вода, ГФ Х, ст. 73.

Считать утратившим силу «Инструкцию по бактериологическому контролю консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезаменителей и консервирующих растворов», утвержденную 02.08.1974 и «Инструкцию по обеспложиванию воздуха операционных и боксов, предназначенных для заготовки консервированной крови и по обработке рук медицинского персонала и локтевых сгибов доноров», утвержденную 29.08.1974.

---