Готовое решение: Какими полномочиями обладают ТФОМС в системе ОМС

Какими полномочиями обладают ТФОМС в системе ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — это некоммерческая организация, создаваемая для реализации госполитики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Полномочия ТФОМС определяются Законом о медицинском страховании, другими федеральными законами и нормативными правовыми актами РФ, а также НПА субъектов РФ и Типовым положением о ТФОМС.

Оглавление:

1. Что такое ТФОМС

2. Какими основными правами обладает ТФОМС

3. Какие основные обязанности есть у ТФОМС

1. Что такое ТФОМС

ТФОМС — это некоммерческая организация, которую создают субъекты РФ по Закону о медицинском страховании, чтобы реализовать госполитику в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ч. 1 ст. 13 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового положения о ТФОМС).

ТФОМС управляет средствами ОМС, которые предназначены для того, чтобы среди прочего обеспечить (ч. 2 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 6 Типового положения о ТФОМС):

гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медпомощи в рамках программ ОМС;

финансовую устойчивость ОМС на территории субъекта РФ.

ТФОМС подотчетен высшему исполнительному органу госвласти субъекта РФ и ФФОМС (ч. 6 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 2 Типового положения о ТФОМС).

ТФОМС осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС по Закону о медицинском страховании (ч. 2 ст. 13 этого Закона).

1.1 Из чего состоит бюджет ТФОМС

Доходы ТФОМС формируются за счет (ч. 4 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. 9 Типового положения о ТФОМС):

субвенций и межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС;

платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;

платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медпомощи, не установленных базовой программой ОМС, по Закону о медицинском страховании;

доходов от размещения временно свободных средств;

межбюджетных трансфертов, которые предоставляются из бюджета субъекта РФ, в том числе из средств федерального бюджета, предоставленных на дополнительное финансовое обеспечение медорганизаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, которые представляют опасность для окружающих;

пеней и штрафов, которые зачисляются в бюджеты ТФОМС;

иных источников, предусмотренных законодательством.

Расходы ТФОМС обеспечивают, в частности (ч. 5 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. 10 Типового положения о ТФОМС):

выполнение территориальных программ ОМС;

исполнение расходных обязательств субъектов РФ в рамках переданных им полномочий в результате принятия федеральных законов, и (или) НПА Президента РФ, и (или) НПА Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

ведение дела по ОМС страховыми медорганизациями;

выполнение функций органа управления ТФОМС.

В составе расходов бюджета ТФОМС, для того чтобы обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС, формируется нормированный страховой запас (НСЗ) (ч. 6 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. 11 Типового положения о ТФОМС, п. 2 Порядка использования средств НСЗ ТФОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 29.12.2021 № 149н).

Общий размер средств НСЗ каждого ТФОМС и цели их использования устанавливаются законом о бюджете ТФОМС согласно Порядку использования средств НСЗ ТФОМС (ч. 6.4 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. 11 Типового положения о ТФОМС).

Средства бюджетов ТФОМС не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат (ч. 8 ст. 26 Закона о медицинском страховании, п. 13 Типового положения о ТФОМС).

Имущество, которое ТФОМС приобретает за счет средств ОМС, является госсобственностью субъекта РФ и используется ТФОМС на праве оперативного управления (ч. 3 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 14 Типового положения о ТФОМС).

2. Какими основными правами обладает ТФОМС

Права ТФОМС определены в ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, других федеральных законах и нормативных правовых актах РФ, НПА субъектов РФ, а также в п. 7 Типового положения о ТФОМС (ч. 1 ст. 34 Закона о медицинском страховании).

ТФОМС новых регионов помимо ряда общих прав (в том числе указанных в п. п. 5, 10, 11 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании) имеют также права, предусмотренные ч. 7.1 ст. 34 Закона о медицинском страховании, например обеспечивают информационное сопровождение системы ОМС.

2.1 Какие финансовые и судебные права есть у ТФОМС

ТФОМС вправе защищать финансовые интересы в сфере ОМС на региональном уровне, например (п. п. 5, 10, 11 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.5, 7.10, 7.11 п. 7 Типового положения о ТФОМС):

начислять недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивать их со страхователей в судебном порядке;

предъявлять претензии и (или) иски к медорганизации о возмещении имущественного или морального вреда, который был причинен застрахованному лицу;

предъявлять иски к юрлицам или физлицам, которые ответственны за причинение вреда здоровью застрахованного лица, чтобы возместить расходы в пределах суммы, которая была затрачена на оказание ему медпомощи.

2.2 Какие права есть у ТФОМС при регулировании деятельности страховых медорганизаций

ТФОМС регулируют деятельность страховых медорганизаций через тарифные нормативы. Они, например, утверждают дифференцированные подушевые нормативы в порядке, который установлен Правилами ОМС (п. 6 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.6 п. 7 Типового положения о ТФОМС).

3. Какие основные обязанности есть у ТФОМС

Обязанности ТФОМС определены в ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, других федеральных законах и нормативных правовых актах РФ, НПА субъектов РФ, а также в п. 7 Типового положения о ТФОМС (ч. 1 ст. 34 Закона о медицинском страховании).

ТФОМС новых регионов помимо ряда общих обязанностей (в том числе указанных в п. п. 1, 2, 4 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании) исполняют также обязанности, предусмотренные ч. 7.1 ст. 34 Закона о медицинском страховании, например обеспечивают организационно-учетное сопровождение системы ОМС, связанное с персонифицированным учетом и обращением полисов ОМС, оплачивают медпомощь, которая оказана застрахованным лицам медорганизациями, включенными в реестр, в соответствии с порядком оплаты и по Правилам ОМС.

3.1 Какими обязанностями финансового управления обладает ТФОМС

ТФОМС обеспечивает реализацию территориальных программ ОМС на региональном уровне, например (п. п. 1, 2, 4 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.1, 7.2, 7.4 п. 7 Типового положения о ТФОМС):

участвует в разработке территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и определении тарифов на ее оплату на территории субъекта РФ;

аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы, чтобы обеспечить финансовую устойчивость ОМС в порядке, который устанавливает ФФОМС;

администрирует доходы бюджета ФФОМС, которые поступают от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.

3.2 Какие обязанности защиты прав есть у ТФОМС

ТФОМС защищает права застрахованных лиц и контролирует качество медпомощи, например (п. п. 7, 8, 12 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.7, 7.8, 7.12 п. 7 Типового положения о ТФОМС):

предъявляет (в том числе в судебном порядке) в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медорганизации и медорганизации, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе контролируя объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

контролирует использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

3.3 Каковы обязанности ТФОМС по ведению реестров

ТФОМС ведут региональные реестры и обеспечивают персонифицированный учет. Например, они (п. п. 9, 13, 13.1, 14, 15, 16 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.9, 7.14, 7.15, 7.16, 7.17, 7.18 п. 7 Типового положения о ТФОМС):

ведут территориальный реестр экспертов качества медпомощи в соответствии с Порядком ведения единого реестра экспертов качества медпомощи;

собирают и обрабатывают данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и о медпомощи, оказанной им;

получают от ФФОМС данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, которую осуществляют медорганизации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, в рамках базовой программы ОМС;

ведут реестр страховых медорганизаций, которые осуществляют деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

ведут реестр медорганизаций, которые осуществляют деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС;

ведут региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

3.4 Каковы обязанности ТФОМС по осуществлению полномочий страховых медорганизаций и организации подготовки кадров

ТФОМС замещают полномочия и обеспечивают кадровое развитие страховых медорганизаций, в частности (п. п. 18, 19 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, пп. 7.20 п. 7 Типового положения о ТФОМС):

осуществляют на территории субъекта РФ полномочия страховых медорганизаций, если там отсутствуют такие организации, включенные в реестр;

организуют подготовку и дополнительное профобразование кадров, чтобы те осуществляли деятельность в сфере ОМС.

---