Готовое решение: Как заключается договор о финансовом обеспечении ОМС

Как заключается договор о финансовом обеспечении ОМС

Договор о финансовом обеспечении ОМС заключают ТФОМС и страховая медорганизация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, если у нее есть список лиц, застрахованных по ОМС.

Договор заключают по типовой форме. В ней содержатся основные положения, которые должны быть в договоре, в частности: порядок взаимодействия сторон, их ответственность, случаи и порядок расторжения договора.

Документ составляют в двух экземплярах по одному для каждой стороны.

Оглавление:

1. Кто и на каком основании заключает договор о финансовом обеспечении ОМС

2. Какие положения должен содержать договор о финансовом обеспечении ОМС

3. Что нужно учесть при составлении и заключении договора о финансовом обеспечении ОМС

1. Кто и на каком основании заключает договор о финансовом обеспечении ОМС

Данный договор заключают ТФОМС и страховая медорганизация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, имеющая список застрахованных лиц (ч. 1 ст. 14, ч. 5 ст. 38 Закона о медицинском страховании).

Положения, касающиеся условий его заключения и содержания, установлены в ст. 38 Закона о медицинском страховании и его типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н.

2. Какие положения должен содержать договор о финансовом обеспечении ОМС

В договоре закрепляют, в частности, следующие положения:

предмет договора — обязательство страховой медорганизации оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, за счет целевых средств, и обязательство ТФОМС обеспечить финансирование деятельности этой организации в сфере ОМС (ч. 1 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора);

права и обязанности сторон (ч. 2 — 4, 6 — 9 ст. 38 Закона о медицинском страховании, разд. II Типового договора);

ответственность сторон, в том числе Перечень санкций за нарушение договорных обязательств и размеры штрафов и пеней, применяемых к страховой медорганизации (ч. 10 — 14 ст. 38 Закона о медицинском страховании, разд. III Типового договора, Приложение № 2 к нему);

срок действия договора, случаи и порядок его расторжения, порядок взаимодействия сторон при его расторжении (ч. 15 — 17 ст. 38 Закона о медицинском страховании, разд. IV Типового договора).

См. также:

Каковы права страховой медорганизации в сфере ОМС

Каковы обязанности страховой медорганизации в сфере ОМС

3. Что нужно учесть при составлении и заключении договора о финансовом обеспечении ОМС

Договор составляют в письменной форме в двух экземплярах по одному для каждой стороны (п. 2 ст. 434 ГК РФ, п. 25 Типового договора).

ТФОМС ежемесячно предоставляет страховой медорганизации средства на ведение дел по ОМС. На эти расходы может быть направлено от 0,8 до 1,1% включительно объема средств, поступивших в эту организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Конкретный процент определяется ежегодно в законе о бюджете ТФОМС и закрепляется в договоре (ч. 18 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 2.8.1, 4.9 Типового договора).

Показатели оценки деятельности страховой медорганизации, которых она должна достигнуть, поименованы в Приложении № 1 к Типовому договору. Данная организация обязана доводить их до сведения застрахованных лиц в числе прочей информации о своей деятельности любым из установленных способов (п. п. 11, 14.2 ч. 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 2.22, 2.32 Типового договора).

По решению комиссии по разработке территориальной программы ОМС в договор могут быть включены дополнительные показатели оценки деятельности страховой медорганизации, не предусмотренные типовой формой (ч. 19 ст. 38 Закона о медицинском страховании).

---