Готовое решение: Как возместить расходы на оплату медпомощи в системе ОМС, если причинен вред здоровью пациента

Как возместить расходы на оплату медпомощи в системе ОМС, если причинен вред здоровью пациента

Если ваша медорганизация причинила вред здоровью застрахованного лица, вы обязаны возместить страховой медорганизации или ФФОМС расходы на оплату его лечения в рамках ОМС. На досудебной стадии затраты можно возместить добровольно, иначе их взыщут через суд. Кроме того, за нарушения, повлекшие причинение вреда здоровью пациента, установленные по результатам экспертизы качества медпомощи, к вам могут быть применены иные меры, предусмотренные законодательством об ОМС.

Если застрахованное лицо понесет расходы на лечение самостоятельно, вы обязаны возместить их в полном объеме по правилам гражданского законодательства.

Оглавление:

1. Кому медорганизация возмещает расходы на медпомощь, если она причинила вред здоровью пациента

2. Как виновная медорганизация возмещает расходы в системе ОМС на лечение пострадавшего пациента

3. Какие санкции в системе ОМС применяют к медорганизации, причинившей вред здоровью застрахованного лица

1. Кому медорганизация возмещает расходы на медпомощь, если она причинила вред здоровью пациента

Если вы причинили вред здоровью застрахованного лица, вы обязаны возместить расходы на оплату оказанной ему медпомощи в системе ОМС (ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 31, ч. 2.1 ст. 39, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1068 ГК РФ, п. 1 Типового договора № 1396н):

страховой медорганизации — за лечение в рамках территориальной программы ОМС;

ФФОМС — за специализированное, в том числе высокотехнологичное, лечение, финансируемое в соответствии с п. 11 ст. 5 Закона о медицинском страховании.

Если застрахованному лицу пришлось самостоятельно оплачивать такое лечение, вы обязаны возместить ему эти расходы напрямую в рамках гражданско-правовой ответственности вне системы ОМС (п. 1 ст. 1085 ГК РФ, ч. 3 ст. 98 Закона об охране здоровья).

2. Как виновная медорганизация возмещает расходы в системе ОМС на лечение пострадавшего пациента

Если для исправления последствий причиненного вами вреда пострадавший выбрал другую медорганизацию, входящую в систему ОМС, страховая медорганизация или ФФОМС оплатит медпомощь, а затем предъявит требования к вам (ч. 1 ст. 31 Закона о медицинском страховании).

Претензию или иск вам предъявят на основании результатов экспертизы качества медпомощи, оформленных актом. Размер возмещаемых расходов определит страховая медорганизация или ФФОМС на основании счетов и реестров счетов медорганизации, проводившей лечение (ч. 2, 3 ст. 31 Закона о медицинском страховании).

В дополнение к стоимости лечения страховая медорганизация или ФФОМС вправе потребовать от вас возместить расходы на дополнительную экспертизу, оформление документации и возмещение судебных издержек (ч. 4 ст. 31 Закона о медицинском страховании).

Вы вправе возместить затраты добровольно в досудебном порядке. Если вы откажетесь возместить их добровольно, иск о взыскании расходов вам предъявят в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5, 6 ст. 31 Закона о медицинском страховании).

Если для устранения последствий причиненного вреда пациент остается в вашей медорганизации, страховая медорганизация или ФФОМС вправе предъявить претензии и (или) иски для возмещения расходов по ст. 31 Закона о медицинском страховании (п. 3.4 Типового договора № 470н, п. 2.3 Типового договора № 1396н). Также к вам имеют право применить санкции по ст. 41 Закона о медицинском страховании.

3. Какие санкции в системе ОМС применяют к медорганизации, причинившей вред здоровью застрахованного лица

Финансовые санкции применят к вам в рамках договора об оказании и оплате медпомощи (ч. 1 ст. 41 Закона о медицинском страховании).

По результатам экспертизы качества медпомощи сумму, не подлежащую оплате по итогам контрольного мероприятия, удержат из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной вами медпомощи, либо вы сами вернете их в страховую медорганизацию или ФФОМС. Удержание или возврат средств производится согласно Перечню оснований для отказа в оплате медпомощи в соответствии с Порядком проведения контроля (ч. 1 ст. 41 Закона о медицинском страховании).

Кроме того, за оказание медпомощи ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, медорганизации грозит штраф (ч. 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании).

Порядок и методика исчисления размеров неоплаты, неполной оплаты медпомощи или штрафов определяются порядком оплаты медпомощи по ОМС и фиксируются в договорах на оказание и оплату медпомощи. Конкретные размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медпомощи и штрафов для медорганизаций, участвующих в территориальной программе ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении субъекта РФ (ч. 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании).

---