Готовое решение: Что такое экспертиза качества медпомощи и каков порядок ее проведения
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Готовое решение: Что такое экспертиза качества медпомощи и каков порядок ее проведения. https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-chto-takoe-ekspertiza
Что такое экспертиза качества медпомощи и каков порядок ее проведения
Экспертиза качества медпомощи представляет собой процедуру выявления нарушений, допущенных при оказании медпомощи застрахованным лицам по ОМС. Она включает в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата.
Экспертиза бывает плановой и внеплановой. Последняя проводится в виде целевой и тематической экспертизы.
Процедуру проводят ФФОМС, ТФОМС и страховые медорганизации с привлечением экспертов качества медпомощи.
1. Что такое экспертиза качества медпомощи и каковы ее виды
2. Как проводится экспертиза качества медпомощи
3. Каковы особенности проведения повторной экспертизы качества медпомощи
1. Что такое экспертиза качества медпомощи и каковы ее виды
Экспертиза качества медпомощи — это одна из составляющих контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медорганизациями медпомощи застрахованным лицам по ОМС (ч. 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 7 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).
Данная экспертиза представляет собой процедуру выявления нарушений, допущенных при оказании медпомощи. Она включает в том числе оценку (ч. 6 ст. 40 Закона о медицинском страховании, ч. 1 ст. 64 Закона об охране здоровья, п. 27 Порядка проведения контроля):
своевременности оказания медпомощи;
правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медпомощи бывает плановой и внеплановой. Последняя проводится в виде целевой и тематической экспертизы (п. 31 Порядка проведения контроля).
Если экспертизу проводят несколько экспертов разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медпомощи, такая экспертиза является мультидисциплинарной (п. 30 Порядка проведения контроля).
Кроме того, экспертиза качества медпомощи может проводиться по обращению застрахованного лица в период оказания ему медпомощи (п. 42 Порядка проведения контроля).
Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медпомощи по территориальной программе ОМС или медпомощи, финансирование которой осуществляется в соответствии с п. 11 ст. 5 Закона о медицинском страховании, от числа случаев оказания медпомощи, принятых к оплате, составляет: 0,5% — при оказании медпомощи вне медорганизации, 0,2% — амбулаторно, 3% — стационарно, 1,5% — в дневном стационаре (п. 32 Порядка проведения контроля).
В объем плановых экспертиз включаются принятые к оплате случаи оказания медпомощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы (п. 32 Порядка проведения контроля).
1.1 Для чего и как часто проводится плановая экспертиза качества медпомощи
Плановая экспертиза качества медпомощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при ее оказании (п. 33 Порядка проведения контроля).
В ходе экспертизы оцениваются в том числе нарушения, которые (п. 33 Порядка проведения контроля):
привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, инвалидизации, летальному исходу;
создали риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового;
привели к неэффективному использованию ресурсов медорганизации, неудовлетворенности медпомощью застрахованных лиц.
Сроки проведения плановой экспертизы устанавливаются базовой (территориальной) программой ОМС (п. 33 Порядка проведения контроля).
По случаям оказания медпомощи в рамках территориальной программы ОМС плановая экспертиза проводится в каждой медорганизации не более двух раз в год. Ее продолжительность составляет не более одного месяца. Случаи оказания медпомощи в декабре подвергаются экспертизе в следующем году (п. 34 Порядка проведения контроля).
1.2 В каких случаях проводится внеплановая целевая экспертиза качества медпомощи
Эта экспертиза проводится, когда по упомянутым случаям оказания медпомощи не было плановой экспертизы, например (п. 35 Порядка проведения контроля):
при получении жалобы от застрахованного лица (его представителя) на качество медпомощи;
при летальном исходе, кроме случаев смерти вне периода оказания медпомощи, в том числе до приезда бригады скорой медпомощи;
при оказании медпомощи застрахованному лицу из-за причинения вреда его здоровью, если сведения поступили от медорганизации, органов дознания и следствия, прокурорского надзора или судебных органов;
по случаям, отобранным по результатам медико-экономической экспертизы. В их числе случаи с нарушениями при оказании медпомощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии;
по случаям, отобранным по результатам медико-экономического контроля. Это ситуации, когда в одной медорганизации выявлен рост нарушений (дефектов) более чем на 10% (по каждому виду или условию оказания медпомощи) по сравнению с предыдущим проверяемым периодом.
В этом случае экспертиза качества по случаям оказания медпомощи по территориальной программе ОМС проводится в размере 1% от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медорганизации;
по поручению ФФОМС, ТФОМС, в том числе по запросам Минздрава России, Росздравнадзора, поручениям Президента РФ, Правительства РФ и требованиям прокурора, органов дознания и следствия.
Срок проведения экспертизы — в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о ее проведении (п. 36 Порядка проведения контроля).
1.3 В каких случаях проводится мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медпомощи
Данная экспертиза проводится в следующих случаях, например (п. 37 Порядка проведения контроля):
при получении жалобы от застрахованного лица (его представителя) на качество медпомощи, которая оказана специалистами разных профилей и (или) на разных уровнях оказания медпомощи;
летальных исходах при оказании медпомощи на разных уровнях ее оказания или в разных медорганизациях;
переводе застрахованного лица между медорганизациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медпомощь.
Срок проведения экспертизы — не более 40 рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о ее проведении (п. 38 Порядка проведения контроля).
1.4 В каких случаях проводится внеплановая тематическая экспертиза качества медпомощи
Такая экспертиза проводится по тематически однородным случаям оказания медпомощи группам застрахованных лиц, распределенных по ряду признаков. Случаи могут отбирать по нескольким признакам (п. п. 40, 41 Порядка проведения контроля).
В ходе данной экспертизы нарушения оцениваются так же, как и при плановой экспертизе. Дополнительно подлежит оценке полнота выполнения медорганизациями рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению (п. 39 Порядка проведения контроля):
методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций (консилиумов);
Кроме того, при внеплановой тематической экспертизе учитываются структура и причины смертности застрахованных лиц в субъекте РФ (кроме случаев оказания медпомощи в рамках базовой программы ОМС) (п. 39 Порядка проведения контроля).
Сроки проведения такой экспертизы устанавливаются базовой (территориальной) программой ОМС (п. 39 Порядка проведения контроля).
2. Как проводится экспертиза качества медпомощи
Экспертизу качества медпомощи, оказанной по ОМС, проводят (п. 10 ч. 2 ст. 38, ч. 11 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 7 Порядка проведения контроля, пп. 21(2) п. 8 Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857, п. п. 8.20, 8.24 Типового положения о ТФОМС, утвержденного Приказом Минздрава России от 03.10.2023 № 524н):
Для ее проведения привлекают эксперта качества медпомощи, включенного в единый реестр таких экспертов. Он должен быть врачом — специалистом с высшим образованием, имеющим свидетельство об аккредитации специалиста, стаж работы по врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (ч. 7 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 29, 98 Порядка проведения контроля).
Эксперт проводит экспертизу по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста (п. 98 Порядка проведения контроля).
Эксперт не проводит экспертизу (п. 29 Порядка проведения контроля):
в медорганизации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях;
в отношении оказанной медпомощи пациенту, который является (являлся) его родственником, либо пациенту, в лечении которого участвовал эксперт.
Если проводится мультидисциплинарная экспертиза, из числа экспертов назначается руководитель экспертной группы, который (п. 101 Порядка проведения контроля):
готовит предложения о составе экспертной группы, координирует работу ее членов;
проводит экспертизу качества медпомощи по специальности;
ставит задачи эксперту, являющемуся членом экспертной группы;
формирует заключение о результатах экспертизы, обобщает выводы и рекомендации членов экспертной группы, определяет наиболее значимые нарушения, допущенные при оказании медпомощи, повлиявшие на исход ее оказания.
Экспертиза может проводиться по месту оказания медпомощи или дистанционно (п. 65 Порядка проведения контроля).
По месту оказания медпомощи проверяют оригиналы первичной медицинской документации. При дистанционной экспертизе медорганизация передает документы в электронном виде или в виде копий, заверенных подписью ее руководителя, в том числе электронной подписью (п. 65 Порядка проведения контроля).
Медорганизация не должна препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения экспертизы. Она обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (ч. 8 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 66 Порядка проведения контроля).
В течение 10 рабочих дней после получения запроса медорганизация передает эксперту следующие документы (п. 65 Порядка проведения контроля):
медицинскую документацию, в том числе в электронном виде (при наличии);
результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Экспертиза проводится путем оценки соответствия медпомощи, предоставленной застрахованному лицу, положениям договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (договора в рамках базовой программы), порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям (п. 28 Порядка проведения контроля).
В ходе экспертизы используют Критерии оценки качества медпомощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 203н (ч. 6 ст. 40 Закона о медицинском страховании, ч. 2, 3 ст. 64 Закона об охране здоровья).
По результатам экспертизы составляется экспертное заключение (протокол). Данный документ направляется в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) (п. 43 Порядка проведения контроля).
На основании этого документа страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) составляет заключение о результатах экспертизы качества медпомощи (п. 43 Порядка проведения контроля).
3. Каковы особенности проведения повторной экспертизы качества медпомощи
ТФОМС может назначить повторную экспертизу, если (ч. 3 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. п. 45, 49, 83 Порядка проведения контроля):
выявлены нарушения при организации страховой медорганизацией контроля;
выводы эксперта качества медпомощи противоречат описанию нарушений в экспертном заключении;
поступила жалоба застрахованного лица (его представителя) на доступность и качество медпомощи;
поступила претензия медорганизации в отношении заключения страховой медорганизации о результатах экспертизы качества медпомощи.
К повторной экспертизе привлекают эксперта, который не участвовал в проведении первичной экспертизы. Ее проводят последовательно с экспертизой качества медпомощи, осуществляемой страховой медорганизацией (п. п. 46, 47 Порядка проведения контроля).
Задачами повторной экспертизы являются (п. 48 Порядка проведения контроля):
проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта, который проводил первичную экспертизу;
контроль деятельности экспертов.
Не позднее чем за пять рабочих дней до начала повторной экспертизы ТФОМС направляет письменное уведомление в медорганизацию и страховую медорганизацию (п. 50 Порядка проведения контроля).
Страховая медорганизация представляет для проверки копию заключения о результатах первичной экспертизы в течение пяти рабочих дней после поступления уведомления (пп. 1 п. 51 Порядка проведения контроля).
В указанный срок медорганизация представляет для экспертизы (пп. 2 п. 51 Порядка проведения контроля):
медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию;
протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода;
результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности (по дополнительному требованию).
Результаты повторной экспертизы оформляют заключением. ТФОМС составляет и направляет его упомянутым организациям не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (п. 53 Порядка проведения контроля).
Для проведения повторной экспертизы и направления заключения отводится не более 40 рабочих дней с даты получения документов от указанных организаций (п. 53 Порядка проведения контроля).
По результатам повторной экспертизы, которая проводилась на основании претензии от медорганизации, ТФОМС в течение 10 рабочих дней после создания заключения оформляет решение и направляет его в медорганизацию и страховую медорганизацию вместе с заключением (ч. 4 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 83 Порядка проведения контроля).
Количество повторных экспертиз от числа первичных составляет не менее: 1% — при оказании медпомощи вне медорганизации, 0,3% — амбулаторно, 4% — стационарно, 2% — в дневном стационаре (пп. 2 п. 52 Порядка проведения контроля).
4. Каковы особенности проведения экспертизы качества медпомощи, оказанной за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС
ТФОМС (по месту оказания медпомощи) по результатам медико-экономического контроля организует внеплановую экспертизу качества медпомощи, если обнаружены причины для дополнительного рассмотрения реестра счета на возмещение расходов на ее оплату, и они связаны со случаями проведения экспертизы (п. 86, пп. 2 п. 90 Порядка проведения контроля). Для этого данный фонд направляет в ТФОМС (по месту страхования) вместе со счетом на возмещение расходов на оплату медпомощи уведомление о проведении экспертизы, в котором предлагает кандидатуру эксперта качества медпомощи. Тот рассматривает ее в течение пяти рабочих дней со дня получения счета (п. п. 86, 87 Порядка проведения контроля).
Если ТФОМС (по месту страхования) не согласен с кандидатурой эксперта, он направляет в ТФОМС (по месту оказания медпомощи) уведомление о его замене с предложением другой кандидатуры. Эксперт должен быть из территориального реестра экспертов качества медпомощи субъекта РФ по месту ее оказания. Работу эксперта оплачивает ТФОМС (по месту страхования) (п. 87 Порядка проведения контроля).
Без такого уведомления кандидатура, предложенная ТФОМС (по месту оказания медпомощи), считается согласованной (п. 87 Порядка проведения контроля).
ТФОМС (по месту оказания медпомощи) проводит экспертизу качества медпомощи в общем порядке в течение пяти рабочих дней со дня получения уведомления о замене кандидатуры эксперта (п. 88 Порядка проведения контроля).
Проведение экспертизы может инициировать и ТФОМС (по месту страхования), если он получит от ТФОМС (по месту оказания медпомощи) счет без уведомления о проведении экспертизы и обнаружит причины для дополнительного рассмотрения реестра счета, и они связаны со случаями ее проведения (п. 87 Порядка проведения контроля).
Для этого не позднее пяти рабочих дней со дня получения счета указанный фонд направляет в ТФОМС (по месту оказания медпомощи) уведомление об организации проведения экспертизы, в котором предлагается кандидатура эксперта. Он должен быть из территориального реестра экспертов качества медпомощи субъекта РФ по месту ее оказания. Если его кандидатура будет одобрена, работу эксперта оплатит ТФОМС (по месту страхования) (п. 87 Порядка проведения контроля).
ТФОМС (по месту оказания медпомощи) в течение пяти рабочих дней со дня получения уведомления должен рассмотреть его и провести экспертизу в общем порядке. Если фонд не устроит предложенная кандидатура эксперта, он проводит замену, уведомляет об этом ТФОМС (по месту страхования) и оплачивает работу эксперта (п. 88 Порядка проведения контроля).
Заключение о результатах экспертизы направляется в ТФОМС (по месту страхования) в течение пяти рабочих дней после его оформления (п. 91 Порядка проведения контроля).