Готовое решение: Как учитываются сведения о медпомощи, оказанной застрахованным лицам

Как учитываются сведения о медпомощи, оказанной застрахованным лицам

Сведения о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, подлежат персонифицированному учету в системе ОМС. Информационное обеспечение этого учета осуществляется через ГИС ОМС. Оно включает сбор, обработку, передачу и хранение перечня данных.

Оглавление:

1. Кто ведет учет сведений о медпомощи и как их передают в системе ОМС

2. Как обрабатывают и проверяют сведения о медпомощи, поступившие в ФФОМС и ТФОМС

3. Как используют сведения о медпомощи в системе ОМС

1. Кто ведет учет сведений о медпомощи и как их передают в системе ОМС

Персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, ведут медорганизации и уполномоченные лица: ФФОМС, ТФОМС и страховые медорганизации (п. п. 9, 30 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

Медорганизации представляют такие сведения, предусмотренные п. п. 1 — 13 ч. 4 ст. 44 Закона о медицинском страховании, уполномоченным лицам. Информацию передают по Правилам ведения персонифицированного учета (ч. 1 ст. 47 Закона о медицинском страховании).

Например, региональные медорганизации представляют данные в страховые медорганизации и ТФОМС в соответствии с договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС. Федеральные медорганизации направляют их, а также сведения об обращении за медпомощью в ФФОМС по договору в рамках базовой программы ОМС (ч. 2 ст. 47 Закона о медицинском страховании, п. п. 33, 34 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

Страховые медорганизации представляют данные указанного учета в ТФОМС в объеме и сроки, которые предусмотрены договором о финансовом обеспечении ОМС. К примеру, страховые медорганизации представляют в ТФОМС заключения по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи (п. 14 ч. 4 ст. 44, ч. 2 ст. 48 Закона о медицинском страховании, п. 2.23 Типового договора о финансовом обеспечении ОМС).

Обращаем внимание, что порядок обмена сведениями между медорганизациями и уполномоченными лицами при ведении этого персонифицированного учета определен также в разд. IV Порядка, информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о медпомощи осуществляется через ГИС ОМС. Взаимодействие медорганизаций и уполномоченных лиц при ведении данного учета, предусмотренное Порядком, реализуется в электронной форме посредством интеграции информационных систем в сфере ОМС. Если региональная медорганизация использует региональную информационную систему ОМС (РИС ОМС), она может через нее направлять сведения для последующей передачи в ГИС (ч. 1 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, п. п. 3, 33 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, п. 3 Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС).

Участники взаимодействия определяют работников, допущенных к работе с этими сведениями, обеспечивают защиту данных по законодательству РФ (п. 31 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

2. Как обрабатывают и проверяют сведения о медпомощи, поступившие в ФФОМС и ТФОМС

Сведения о медпомощи, поступившие в ФФОМС и ТФОМС от медорганизаций, обрабатываются в автоматизированном режиме. На этом этапе фонды делают следующее (п. п. 35, 36 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

проверяют действительность полиса ОМС по единому регистру застрахованных лиц;

определяют страховую медорганизацию, ответственную за оплату счета, в части медпомощи, оказанной региональной медорганизацией;

определяют субъект РФ, который выдал полис ОМС;

контролируют объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи, а также ее финансового обеспечения.

3. Как используют сведения о медпомощи в системе ОМС

Когда ТФОМС завершит обработку сведений о медпомощи, оказанной по территориальной программе ОМС, и проведет медико-экономический контроль, он предоставит доступ к этим сведениям страховым медорганизациям для оплаты медпомощи, проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи (п. 37 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

ФФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи направляет федеральным медорганизациям заключения, информацию об оплате счетов и реестров счетов. Данные персонифицированного учета о такой медпомощи фонд ежемесячно передает в ТФОМС (ч. 7 ст. 47 Закона о медицинском страховании, п. 35 Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС).

Данные персонифицированного учета сведений о медпомощи и результаты контроля в динамике до трех лет применяются также при распределении и перераспределении объемов медпомощи Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. На их основе рассчитываются показатели потребления медпомощи (пп. 4 п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Кроме того, сведения об оказанной медпомощи предоставляются самому гражданину (в части, относящейся к нему лично и его несовершеннолетним детям). Доступ к этим данным организован (ч. 9 ст. 44 Закона о медицинском страховании):

через Единый портал госуслуг и региональные порталы госуслуг. Посредством этих систем предоставляется основная часть сведений (кроме данных о диагнозе, оказанной медпомощи, лекарственных препаратах, примененных стандартах медпомощи и медработниках, оказавших помощь);

ГИС ОМС и региональные информационные системы ОМС (при наличии). С их помощью передаются сведения о диагнозе, оказанной медпомощи, лекарственных препаратах, примененных стандартах медпомощи и медработниках, оказавших помощь. Непосредственный доступ застрахованных лиц к указанной информации обеспечивается посредством Единого и региональных порталов госуслуг.

---