Готовое решение: Как ознакомить пациентов (их законных представителей) и иных лиц с медицинской документацией

Как ознакомить пациентов (их законных представителей) и иных лиц с медицинской документацией

Пациент (его законный представитель) вправе знакомиться с медицинской документацией, содержащей сведения о здоровье пациента.

Знакомить иных лиц с данной документацией по общему правилу вы можете только с согласия пациента (его законного представителя). Есть случаи, когда такое согласие не нужно.

Правила ознакомления с медицинской документацией приведены в нормативных правовых актах. Вместе с тем их можно отразить и в локальных нормативных актах, утвержденных в вашей медорганизации.

Учтите особенности ознакомления с указанной документацией несовершеннолетних или недееспособных лиц. Соблюдайте также процедуру ознакомления с электронной документацией.

Оглавление:

1. Каковы правила и процедура ознакомления с медицинской документацией

2. Каковы особенности ознакомления несовершеннолетнего или недееспособного пациента (его законного представителя) с медицинской документацией

3. Каковы особенности ознакомления супруги (супруга) и близких родственников пациента с его медицинской документацией

4. Каковы особенности ознакомления с электронной медицинской документацией

1. Каковы правила и процедура ознакомления с медицинской документацией

1.1 Каковы основные правила ознакомления с медицинской документацией

Все медорганизации обязаны вести медицинскую документацию, учитывать и хранить ее в установленном порядке. Документацию со сведениями о недобровольном оказании психиатрической помощи нужно вести, использовать и хранить в особом порядке (п. п. 11, 12 ч. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья).

Полагаем, в нормативных правовых актах (НПА) РФ можно выделить, в частности, такие основные правила, которые касаются ознакомления с медицинской документацией пациента:

пациент (его законный представитель) вправе получать в доступной форме информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения об итогах медобследования, о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе его развития, методах оказания медпомощи, связанном с ними риске, возможных видах вмешательства, его последствиях и результатах оказания медпомощи, а также непосредственно знакомиться с медицинской документацией, которая отражает состояние его здоровья (п. 5 ч. 5 ст. 19, ч. 1, 2, 4 ст. 22 Закона об охране здоровья);

сведения о состоянии здоровья пациента составляют врачебную тайну. В общем случае их могут предоставлять иным лицам (кроме самого пациента и его законного представителя) только с согласия пациента (его законного представителя) (есть исключения) (ч. 1 — 3 ст. 13 Закона об охране здоровья);

даже оформив согласие на разглашение врачебной тайны, пациент (его законный представитель) в последующем может запретить разглашать ее (ч. 3.1 ст. 13, ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья). Поэтому даже при наличии такого согласия (когда оно необходимо), перед тем как предоставлять медицинскую документацию для ознакомления, проверьте, не оформил ли позднее пациент (его законный представитель) запрет на разглашение врачебной тайны;

по общему правилу (есть исключение) пациенту (его законному представителю), а также во всех случаях супругу (супруге), близким родственникам пациента или иным лицам, в отношении которых пациент (его законный представитель) дал упомянутое согласие, медицинская документация предоставляется для ознакомления по их письменному запросу (п. 3 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н);

при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент вправе ознакомиться с записями, сделанными медработником в медицинской документации во время приема (посещения на дому), без оформления какого-либо запроса (п. 12 Порядка № 1050н);

ряд госорганов (их должностных лиц) и иных субъектов при определенных обстоятельствах и в целях, установленных законом, вправе получать сведения, составляющие врачебную тайну. Такие сведения даже без согласия пациента (его законного представителя), полагаем, могут быть предоставлены, например, органам дознания и следствия в виде выписки из медицинской документации или копии таких документов. Считаем, такой вывод можно сделать, например, из содержания п. 3 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, ч. 4 ст. 21, ч. 1 ст. 144 УПК РФ, п. 4 ч. 1 ст. 13 Закона о полиции.

1.2 Где закреплены положения, связанные с ознакомлением с медицинской документацией

Основные положения, так или иначе связанные с ознакомлением с медицинской документацией пациента, закреплены, в частности:

в Законе об охране здоровья;

профильных кодексах и иных законах, которые устанавливают права отдельных госорганов (их должностных лиц) и (или) иных субъектов, получать, в частности, сведения из медицинской документации или ее копии (например, в УПК РФ, Законе о полиции и пр.);

подзаконных НПА, принятых в том числе во исполнение законов.

Подзаконные НПА, определяющие порядок организации документооборота в сфере охраны здоровья, а также порядок ознакомления с медицинской документацией, принимает Минздрав России (п. 11 ч. 2 ст. 14, ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья, п. п. 5.2.21, 5.2.199 Положения о Минздраве России).

Основной подзаконный НПА, который устанавливает процедуру ознакомления с медицинской документацией пациента, — Порядок № 1050н.

Заметим, что в названном Порядке:

описана процедура ознакомления только для пациентов (законных представителей), супругов и близких родственников пациентов, а также иных лиц, указанных пациентом (его законным представителем) в согласии;

не раскрываются все особенности и детали этой процедуры (например, не указано, с участием каких конкретно ответственных работников медорганизации должно проходить ознакомление).

Полагаем, сами медорганизации могут принимать локальные нормативные акты (ЛНА), которые устанавливают порядок ознакомления с медицинской документацией (п. 7 Требований, приведенных в Приложении к Приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 785н).

Если в вашей медорганизации утверждены такие ЛНА, при проведении процедуры ознакомления руководствуйтесь и их положениями.

1.3 Какова процедура ознакомления с медицинской документацией согласно Порядку № 1050н

В общем случае пациент (его законный представитель) и иные лица, указанные в Порядке № 1050н, могут знакомиться с медицинской документацией на основании письменного запроса, в том числе в электронной форме (есть исключение). В нем указывается ряд обязательных сведений (п. п. 3, 4 Порядка № 1050н).

Указанные лица могут направить вам запрос по почте либо могут организовать его доставку нарочным. Запрос в электронной форме направляется на ваш электронный адрес (п. 5 Порядка № 1050н). Полагаем, заявитель может передать запрос также руководителю медорганизации (иному уполномоченному лицу), в том числе на личном приеме.

Зарегистрируйте запрос в течение рабочего дня. Затем в течение рабочего дня после его регистрации уведомьте заявителя о дате его регистрации и входящем номере. Передать эту информацию можно по телефону, электронной почте либо иным способом (п. 6 Порядка № 1050н).

Письменные запросы рассматривает руководитель медорганизации (его уполномоченный заместитель) (п. 7 Порядка № 1050н).

В течение двух рабочих дней со дня поступления запроса проинформируйте заявителя упомянутыми способами (п. 7 Порядка № 1050н):

о дате, начиная с которой в течение пяти рабочих дней можно ознакомиться с медицинской документацией с учетом графика работы медорганизации;

месте, в котором это можно сделать.

Максимальный срок ожидания процедуры ознакомления не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления запроса (п. 7 Порядка № 1050н).

Основной вариант ознакомления заявителей с медицинскими документами — ознакомление в помещении медорганизации с учетом графика ее работы (п. 8 Порядка № 1050н). Полагаем, что с учетом требований Закона о соблюдении врачебной тайны это может быть отдельное помещение, а детали процедуры ознакомления (чтобы сохранить врачебную тайну) можно определить в ваших ЛНА. Заявитель должен знакомиться с документами в таком помещении в присутствии работника, ответственного за их выдачу для ознакомления (п. 8 Порядка № 1050н).

Варианты ознакомления с медицинскими документами для пациентов и их законных представителей или только для пациентов такие:

ознакомление во время приема (посещения на дому) при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Пациент может ознакомиться с записями, сделанными медработником в медицинской документации (п. 12 Порядка № 1050н). Считаем, что таким же правом обладает и законный представитель пациента;

ознакомление при оказании медпомощи в стационарных условиях или условиях дневного стационара (п. 11 Порядка № 1050н). Пациенты вправе знакомиться с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медорганизации, в котором они пребывают.

Сведения о том, что есть основания для ознакомления с документацией в структурном подразделении медорганизации, указываются в письменном запросе. Их заверяет руководитель этого подразделения. Возможность ознакомления обеспечивает заведующий подразделением (п. 11 Порядка № 1050н).

Прежде чем передать заявителю оригиналы документации, сообщите ему о необходимости аккуратно обращаться с документами. При ознакомлении он может выписывать любые сведения в любом объеме, снимать копии, в том числе с помощью техсредств (п. 9 Порядка № 1050н).

После завершения процедуры факт ознакомления подтверждается таким образом — работник медорганизации вносит в медицинскую документацию сведения об ознакомлении с ней заявителя, в частности: дату поступления запроса, дату ознакомления, Ф.И.О. ознакомившегося лица, Ф.И.О. и должность работника, зафиксировавшего факт ознакомления, с проставлением его подписи (п. 10 Порядка № 1050н).

1.4 Какие вопросы надо решить перед предоставлением медицинской документации для ознакомления

Когда вы решаете, нужно ли предоставлять медицинскую документацию по Порядку № 1050н, определите, в частности:

кто запрашивает документы: пациент, его законный представитель, супруга (супруг) или близкий родственник пациента, иное лицо, указанное в Порядке № 1050н;

соблюдены ли заявителем правила обращения с запросом, которые предусмотрены данным Порядком, соответствует ли запрос установленным требованиям;

если с запросом обращается не пациент и не его законный представитель, а иное лицо, указанное в Порядке № 1050н, — давал ли пациент (законный представитель) в отношении него письменное согласие на разглашение врачебной тайны (когда такое согласие обязательно в силу требований Закона об охране здоровья), отвечает ли данное согласие требованиям НПА;

не оформил ли пациент (его законный представитель) запрет на разглашение врачебной тайны (в том числе лицам, в отношении которых ранее он давал согласие на ее разглашение).

Если вы примете решение предоставить медицинскую документацию пациента для ознакомления, организуйте процедуру ознакомления в соответствии с требованиями Порядка № 1050н и ваших локальных актов.

Если документы запрашивает не лицо, указанное в Порядке № 1050н, проверьте, в частности:

вправе ли оно запрашивать медицинскую документацию пациента (среди прочего для ознакомления) согласно НПА РФ, в том числе при отсутствии согласия пациента (его законного представителя) — относится ли данная ситуация к числу случаев — исключений, при которых ему можно предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, без такого согласия;

соответствуют ли форма и содержание запроса всем требованиям профильных НПА (если таковые требования ими установлены);

содержит ли запрос описание обстоятельств, в связи с которыми запрашиваются документы (сведения), необходимые реквизиты (исходящий номер, дату, подпись, печать (при необходимости) и др.).

1.5 Можно ли отказать в ознакомлении с медицинской документацией

Порядок № 1050н не предусматривает оснований для отказа в предоставлении указанным в нем лицам медицинской документации пациента в целях ознакомления. Однако, полагаем, когда запроса нет (из правила есть исключение) или заявители не выполнили условия, приведенные в Порядке № 1050н, медорганизация не вправе предоставлять им ее для ознакомления.

Медицинскую документацию предоставляют лицам, указанным в Порядке № 1050н, в частности, если (п. п. 2, 4 Порядка № 1050н):

запрос соответствует установленным требованиям;

есть согласие пациента (его законного представителя) в отношении того лица, которое запрашивает документацию для ознакомления, и оно соответствует установленным требованиям (когда согласие обязательно в силу требований Закона об охране здоровья и Порядка № 1050н);

нет запрета пациента (его законного представителя) на разглашение составляющих врачебную тайну сведений, оформленного в том числе после дачи согласия на их разглашение.

Перед тем как предоставить документацию, обязательно подтвердите личность заявителя и его статус, например сверьте указанные в запросе сведения с предъявленным оригиналом документа, удостоверяющего личность, и документами, подтверждающими право на ознакомление (если это необходимо).

Полагаем, если какое-либо условие для предоставления документации по Порядку № 1050н не выполнено (исключение — заявитель забыл документы, подтверждающие личность, и (или) иные документы, подтверждающие право на ознакомление, но готов предоставить их позднее перед ознакомлением; в запросе есть несущественные технические ошибки, которые могут быть устранены до передачи медицинской документации для ознакомления и т.п.), вам следует без промедления письменно уведомить об этом заявителя, а если причины невыполнения устранимы — указать в уведомлении, что необходимо сделать, чтобы получить доступ к документам.

Считаем, что надо уведомить заявителя о невозможности предоставить документацию для ознакомления и тогда, когда у вас по объективным причинам ее нет. Например, такое возможно, если ее истребовал суд или иной правомочный орган.

Полагаем, что вопрос о возможности отказать в предоставлении документации субъектам, не указанным в Порядке № 1050н, должен решаться, в частности, с учетом положений:

Закона об охране здоровья, определяющих случаи, в которых врачебная тайна может раскрываться без согласия пациента (его законного представителя);

профильных НПА, которые устанавливают полномочия таких субъектов в части получения сведений, составляющих врачебную тайну (в том числе содержащихся в медицинской документации), требования к форме и содержанию запросов на ее предоставление и пр.

2. Каковы особенности ознакомления несовершеннолетнего или недееспособного пациента (его законного представителя) с медицинской документацией

В процедуре ознакомления несовершеннолетних или недееспособных пациентов с медицинской документацией есть ряд особенностей.

Несовершеннолетние пациенты имеют право получать информацию о состоянии здоровья в доступной для них форме в соответствии со ст. 22 Закона об охране здоровья (п. 5 ч. 1 ст. 54 данного Закона).

Несовершеннолетние старше 15 лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше 16 лет могут давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) или отказываться от него. Исключение — случаи оказания им медпомощи по ч. 2 и 9 ст. 20 Закона об охране здоровья (ч. 2 ст. 54 этого Закона).

Если такие подростки не приобрели дееспособность в полном объеме, до достижения ими совершеннолетия, полагаем, следует предоставлять медицинскую документацию для ознакомления им и (или) их законным представителям (ч. 2, 4 ст. 22 Закона об охране здоровья).

Документацию детей младше указанного возраста и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, предоставляйте для ознакомления их законным представителям (ч. 2, 4 ст. 22 Закона об охране здоровья).

Надо ли требовать документы, подтверждающие личность законного представителя, прежде чем передать ему для ознакомления медицинскую документацию несовершеннолетнего

Полагаем, перед тем как предоставить документацию для ознакомления, вам следует предложить заявителю предъявить документы, подтверждающие личность, а также его полномочия в качестве законного представителя, реквизиты которых указаны в запросе.

Так вы сможете:

удостовериться в том, что письменный запрос подало надлежащее лицо;

не допустить передачу сведений о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента посторонним лицам.

Родители несовершеннолетнего пациента могут представить паспорт и свидетельство о рождении ребенка. Если данные о рождении вписаны в паспорт родителя, этот документ может удостоверить его личность и статус законного представителя.

Такие выводы, по нашему мнению, можно сделать исходя из анализа пп. «г», «д» п. 4 Порядка № 1050н.

3. Каковы особенности ознакомления супруги (супруга) и близких родственников пациента с его медицинской документацией

В общем случае ознакомление супруги (супруга), близких родственников (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушек, бабушек) с медицинской документацией пациента допускается, если (ч. 3, 3.1 ст. 13, ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья):

есть письменное согласие пациента или его законного представителя (в том числе выраженное в ИДС) на разглашение данным лицам врачебной тайны;

нет оформленного позднее пациентом (его законным представителем) запрета на ее разглашение.

Полагаем, что в случае смерти пациента вы должны по запросу указанных лиц и при отсутствии вышеуказанного запрета предоставить им для ознакомления медицинские документы пациента, даже если нет названного выше согласия. Считаем, такой вывод можно сделать, в частности, из содержания п. 3 резолютивной части Постановления Конституционного Суда РФ от 13.01.2020 № 1-П, ч. 3.1 ст. 13, ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья.

При жизни пациента и при отсутствии его согласия (согласия его законного представителя) на разглашение врачебной тайны ситуация с предоставлением для ознакомления медицинской документации пациента указанным выше лицам регулируется в НПА неоднозначно.

С одной стороны, установлено, что независимо от наличия (отсутствия) названного выше согласия и при отсутствии вышеуказанного запрета допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге) и близким родственникам после смерти пациента (ч. 3.1 ст. 13 Закона о об охране здоровья).

С другой стороны, исходя из содержания ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья можно предположить, что указанные лица вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента (независимо от наличия или отсутствия названного выше согласия) как при жизни, так и после его смерти. Исключение составляет лишь случай, когда пациент (его законный представитель) прямо запретил разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, данным лицам.

Полагаем, что в такой ситуации коллизии норм, если ранее пациент (его законный представитель) не дал согласие и им не был установлен вышеуказанный запрет, при поступлении запроса на ознакомление от его супруга (супруги) или близких родственников медорганизации следует предоставлять данным лицам медицинскую документацию пациента для ознакомления только при наличии письменного согласия пациента (его законного представителя) на разглашение врачебной тайны данным лицам. На наш взгляд, такой подход соответствует ч. 1 ст. 23 Конституции РФ, закрепляющей право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну.

4. Каковы особенности ознакомления с электронной медицинской документацией

В Порядке № 1050н отмечено, что в случае ведения документации в электронной форме медорганизация по письменному запросу правомочного лица обязана (п. 13 Порядка № 1050н):

ознакомить его с этой документацией в соответствии с названным порядком;

при необходимости и в целях реализации процедуры ознакомления предоставить ему заверенные копии такой документации.

При этом соблюдайте следующие правила (п. п. 27, 28 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 25.03.2026 № 209н):

в бумажную копию электронного медицинского документа не допускается вносить рукописные изменения. Такая копия должна соответствовать требованиям п. п. 29 — 31 Порядка № 209н;

соответствие бумажной копии электронного медицинского документа оригиналу должно быть удостоверено подписью уполномоченного сотрудника медорганизации (п. 28 Порядка № 209н).

Учтите также особенности документирования информации, полученной при оказании медпомощи с применением телемедицинских технологий. Их используют, соблюдая требования законодательства РФ в области персональных данных и врачебную тайну (ч. 5 ст. 36.2 Закона об охране здоровья).

Если вы применяете такие технологии, вы должны хранить в том числе материалы, полученные при дистанционном взаимодействии медработников вашей организации с медработниками других медорганизаций, ваших медработников между собой, медработников с пациентами или их законными представителями. Это материалы, направленные на консультацию, медицинские заключения по результатам консультаций, протоколы консилиумов врачей, данные, внесенные в медицинскую документацию пациента, и данные, формируемые в результате дистанционного наблюдения (п. 49 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 11.04.2025 № 193н).

Если вы являетесь консультирующей медорганизацией, документацию вам следует вносить в электронную медицинскую карту пациента вашей медицинской информационной системы и хранить в соответствии с порядком организации документооборота, в частности, в форме электронных документов (п. п. 50, 51 Порядка № 193н).

Если поступает письменный запрос, соответствующий установленным требованиям, вы должны предоставить указанную медицинскую документацию правомочным лицам для ознакомления (при необходимости — путем предоставления ее заверенной копии). Такой вывод следует, в частности, из п. 13 Порядка № 1050н.

Вы можете сообщить пациенту (его законному представителю), что сведения о диагнозе, оказанной медпомощи, примененных лекарствах и стандартах медпомощи, медработниках, оказавших помощь, он может получить в информационных системах ОМС, которые доступны через единый или региональный портал госуслуг (ч. 9 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

---