Готовое решение: Как организовать работу с электронной медицинской картой

Как организовать работу с электронной медицинской картой

Чтобы работать с электронной медкартой, организуйте документооборот в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.

Определите состав медкарты и информационные системы, в которых их формируют.

Основные решения закрепите локальным актом. Он должен содержать обязательные положения: перечень форм и видов электронных медицинских документов, используемые информационные системы, порядок доступа работников и иных лиц к электронным медицинским документам, порядок их подписания и порядок предоставления медицинской документации для контроля в рамках ОМС.

Оглавление:

1. Что такое ЭМК и чем регламентирована организация работы с ней

2. В каких системах ведут ЭМК

3. Что предусмотреть для работы с ЭМК

4. Что дополнительно закрепить в локальном акте по работе с ЭМК

1. Что такое ЭМК и чем регламентирована организация работы с ней

Основной документ по регулированию работы с электронной медицинской картой (ЭМК) — Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденный Приказом Минздрава России от 25.03.2026 № 209н (далее — Порядок № 209н).

Под ведением медицинской документации в форме электронных медицинских документов (ЭМД) понимают формирование, подписание и хранение ЭМД, их регистрацию в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), а также предоставление доступа к медицинской документации уполномоченным организациям и лицам (п. 3 Порядка № 209н).

ЭМК включают совокупность ЭМД в отношении конкретного пациента, сформированных медработниками и подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП), а также сведений и информации о состоянии его здоровья (электронные медицинские записи — ЭМЗ). Электронные медкарты формируются с использованием специальных информационных систем (ИС) (п. 10 Порядка № 209н).

2. В каких системах ведут ЭМК

Для формирования ЭМД могут использоваться медицинская информационная система (МИС) медорганизации, государственная информационная система в сфере здравоохранения (ГИСЗ) субъекта РФ, иная ИС, которая предназначена для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медорганизаций и предоставляемых ими услуг, или ЕГИСЗ (п. 5 Порядка № 209н).

При организации создания, сопровождения и использования МИС рекомендуем учитывать «Основные разделы электронной медицинской карты», которые утверждены Минздравом России 11.11.2013 № 18-1/1010.

Руководствуйтесь в том числе следующими основными актами и нормами, которые касаются ИС, связанных с ЭМД, функционирования и взаимодействия ИС:

Закон об охране здоровья (ст. ст. 91, 91.1 указанного Закона);

Положение о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 09.02.2022 № 140;

Правила взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 12.04.2018 № 447;

Требования к ГИСЗ субъектов РФ, МИС медорганизаций, утвержденные Приказом Минздрава России от 24.12.2018 № 911н.

3. Что предусмотреть для работы с ЭМК

Если вы приняли решение вести ЭМК, рекомендуем заранее определить:

вид медкарты, которую ведете с использованием ИС: медкарта пациента, получающего медпомощь в амбулаторных условиях, медкарта пациента, получающего медпомощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и иная медицинская документация, которую ведут с использованием ИС (п. 10 Порядка № 209н).

Для конкретного вида медкарты применяйте профильный приказ, которым утверждены ее учетная форма и порядок ведения, например:

для медкарты пациента, получающего медпомощь в амбулаторных условиях (составляемой по форме № 025/у), — Приказ Минздрава России от 13.05.2025 № 274н (форма обязательна к применению с 01.09.2027);

для медкарты пациента, получающего медпомощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (составляемой по форме № 003/у), — Приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н;

какие ЭМД и ЭМЗ составляют ЭМК.

Если для формируемого ЭМД утверждена учетная форма, то ЭМД должен иметь структуру, реквизиты и содержание, которые ей соответствуют (п. 7 Порядка № 209н). Допустимо менять внешний вид, взаимное расположение полей и добавлять технические элементы, например штрихкоды, если это нужно для корректного электронного отображения и не меняет состав информации и содержание документа (п. 8 Порядка № 209н);

ИС, которые будут использоваться для формирования, хранения ЭМД и предоставления доступа к ним;

схему информационного взаимодействия с ЕГИСЗ.

Для работы с ЭМК установите в локальном акте обязательные положения в соответствии с требованиями п. 4 Порядка № 209н:

перечень форм и видов применяемых ЭМД, включая документы, составляемые по нормативно утвержденным формам, а также те документы, формы которых не утверждены или которые ведутся в произвольной форме;

перечень ИС для формирования, хранения ЭМД и предоставления доступа к ним;

порядок доступа медработников и иных уполномоченных руководителем лиц к ЭМД;

порядок определения лиц с правом подписи ЭМД от имени медорганизации и порядок подписания ими ЭМД;

порядок предоставления медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховую медицинскую организацию (СМО).

Организуйте работу с ЭМК в соответствии с требованиями Порядка № 209н. По основным направлениям рекомендуем, в частности:

обеспечить размещение в ЕГИСЗ сведений о медорганизации (в Федеральном реестре медицинских и фармацевтических организаций) и о медработниках, которые формируют и подписывают ЭМД (в Федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников) (п. 15 Порядка № 209н);

обеспечить направление ЭМД, регистрация которых предусмотрена в Федеральном реестре электронных медицинских документов (РЭМД), на регистрацию в течение одного рабочего дня со дня их формирования. Такие ЭМД направляют на регистрацию с использованием ИС, в которой они сформированы (п. п. 16, 17 Порядка № 209н).

Минздрав указал, что медорганизации, которые не реализовали интеграцию с РЭМД, не выполняют требования Закона об охране здоровья и Положения о ЕГИСЗ в части обеспечения доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме (Письмо Минздрава России от 23.08.2023 № 18-5/И/2-15280);

организовать хранение и защиту, в том числе резервное копирование ЭМД, включая данные об электронных подписях, которыми они подписаны, восстановление из резервных копий, протоколирование доступа (п. 20 Порядка № 209н). Храните все версии ЭМД, включая данные об электронных подписях, которыми они подписаны, на протяжении всего срока хранения продолжительностью не менее сроков, установленных для соответствующих медицинских документов на бумажном носителе (п. п. 21, 22 Порядка № 209н);

обеспечить подписание ЭМД в соответствии с установленным в локальном акте порядком. По общему правилу медработник, сформировавший ЭМД, подписывает его УКЭП (п. 9 Порядка № 209н). Однако в некоторых случаях для ЭМЗ можно использовать любой вид электронной подписи. Если в формировании медицинского документа участвуют несколько медработников, каждый из них подписывает этот документ своей УКЭП (п. 11 Порядка № 209н). Если документ на бумажном носителе должен заверяться печатью медорганизации, то аналогичный ЭМД дополнительно подписывает УКЭП руководитель или уполномоченное им лицо (п. 12 Порядка № 209н);

реализовать установленный локальным актом порядок доступа к ЭМД. Ведение медицинской документации в форме ЭМД включает предоставление доступа к медицинской документации уполномоченным организациям и лицам (п. 3 Порядка № 209н). На практике это означает, что нужно организовать доступ работников к ЭМД, предоставление медицинской документации ТФОМС и СМО в рамках контроля по ОМС, а также получение пациентом и его законным представителем медицинских документов, их копий и выписок из них;

обучить персонал работе с ЭМК. До запуска работы с ЭМК проведите обучение по работе с МИС, ГИСЗ субъекта РФ и иными ИС, в которых формируют ЭМД с применением УКЭП;

организовать работу с бумажными документами при заявлении пациента о ведении медицинской документации в бумажном виде. Ведение медицинской документации в форме ЭМД осуществляется без дублирования на бумажном носителе, если пациент или его законный представитель не заявил в простой письменной форме о ведении медицинской документации в бумажном виде и выполнены требования Порядка № 209н (п. 2 Порядка № 209н). Заранее определите для случая, если такое заявление поступит, как будет проходить, в частности, процесс оформления (дублирования) документов на бумажный носитель.

4. Что дополнительно закрепить в локальном акте по работе с ЭМК

Помимо обязательных положений, которые указаны в разд. 3, рекомендуем включить в локальный акт дополнительные положения с учетом Методических рекомендаций, направленных Письмом Минздрава России от 10.08.2021 № 18-5/1495, в частности:

перечень средств электронной подписи;

правила идентификации (нумерации), регистрации и учета ЭМД в МИС, если вы используете МИС для ведения ЭМК;

правила включения ЭМД, полученных от других органов и организаций, в том числе медорганизаций и (или) пациента, в состав ЭМК пациента;

инструкции:

по подписанию ЭМД, если аналог на бумажном носителе заверяют печатью медорганизации;

оформлению согласий пациента;

оформлению, получению, выдаче, отзыву и учету электронных подписей медработников;

контролю использования УКЭП и проверке хранения ключей электронных подписей;

распечатке ЭМД и заверению бумажных копий;

оцифровке бумажных медицинских документов;

копированию ЭМД на внешние носители и загрузке ЭМД с внешних носителей в МИС, если вы используете МИС для ведения ЭМК;

действиям в нештатных ситуациях, включая отказ МИС, блокирование доступа, несанкционированное удаление или изменение ЭМД и переход на альтернативные способы обработки документов.

См. также:

Как вести электронные медкарты

Что учесть при работе с медицинской информационной системой медорганизации

---