Готовое решение: Как вести электронные медкарты

Как вести электронные медкарты

Ведение электронных медкарт (ЭМК) включает их формирование, подписание, хранение, регистрацию в ЕГИСЗ и предоставление доступа к медкартам.

Электронная медкарта предусматривает совокупность электронных медицинских документов пациента, которые формирует и подписывает УКЭП медработник, а также электронных медицинских записей.

ЭМК должны иметь структуру, реквизиты и содержание, которые соответствуют утвержденным формам.

Храните ЭМК в информационной системе, которую вы используете для их формирования, не менее срока хранения медкарт на бумажном носителе.

Оглавление:

1. Какие требования установлены к ведению медкарт в электронной форме

2. Какие требования нужно учитывать при формировании электронных медкарт

3. Как хранят и уничтожают электронные медкарты

1. Какие требования установлены к ведению медкарт в электронной форме

Одной из обязанностей медорганизации является ведение медицинской документации в установленном порядке (п. 11 ч. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья). Она ведется в форме электронных документов, если выполняются требования Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 25.03.2026 № 209н (п. 2 данного Порядка).

Если пациент (его законный представитель) подаст заявление о ведении его медицинской документации в бумажном виде, у вас возникнет обязанность дублировать документы на бумаге (п. 2 Порядка № 209н, Методические рекомендации по переходу на ведение медицинской документации в электронной форме).

Ведение медицинской документации в электронной форме, в том числе медкарт, включает их формирование, подписание, хранение, регистрацию в ЕГИСЗ и предоставление к ним доступа. Использование ЕГИСЗ позволяет обеспечить электронный доступ к документам и услугам в сфере здравоохранения, а также взаимодействие информационных систем в данной сфере (ч. 1 ст. 91.1 Закона об охране здоровья, п. 3 Порядка № 209н).

Издайте локальный нормативный акт руководителя медорганизации. Определите в нем, например, следующие положения (пп. «а», «в», «г» п. 4 Порядка № 209н):

перечень форм ЭМК, в частности № 025/у и № 003/у;

порядок доступа медработников и иных лиц к этим медкартам;

порядок определения лиц, имеющих право подписывать ЭМК от имени медорганизации, и порядок подписания ими ЭМК.

2. Какие требования нужно учитывать при формировании электронных медкарт

Электронные медкарты формируются с использованием МИС медорганизации, ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ, иной информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации о деятельности медорганизаций и их услугах, или ЕГИСЗ (п. 5 Порядка № 209н).

При организации работы с указанными информсистемами в рамках электронного документооборота руководствуйтесь в том числе следующими документами:

Правилами взаимодействия иных информационных систем с информационными системами в сфере здравоохранения и медорганизациями, Требованиями к ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ, МИС медорганизаций (п. 6 Порядка № 209н);

ГОСТ Р 52636-2006;

основными разделами ЭМК.

Обратите внимание, что для ведения электронного документооборота медорганизация должна быть зарегистрирована в Федеральном реестре медицинских и фармацевтических организаций ЕГИСЗ, а сведения о медработниках вашей медорганизации, которые формируют и подписывают соответствующие документы, должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских и фармацевтических работников ЕГИСЗ (п. 15 Порядка № 209н).

ЭМК содержат совокупность электронных медицинских документов пациента, которые формируются медработниками и подписываются УКЭП, а также электронных медицинских записей (информации о состоянии его здоровья) (п. 10 Порядка № 209н). При оформлении этих документов и записей учитывайте требования п. п. 12, 13 Порядка № 209н.

При формировании ЭМК учтите, что они должны иметь структуру, реквизиты и содержание, которые соответствуют формам, утвержденным Минздравом России (п. 7 Порядка № 209н). К примеру, электронная медкарта пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, создается по форме № 025/у согласно Порядку ее ведения.

Для корректного отображения медкарты в электронном виде можно изменить ее внешний вид, взаимное расположение полей и других элементов оформления относительно утвержденной формы на бумажном носителе. Допускается также добавлять структурные элементы ЭМК (в том числе штрихкоды и QR-коды), если они не изменяют состав информации утвержденной формы медкарты. Эти элементы можно ввести для использования ЭМК информационными системами при сохранении ее содержания (п. 8 Порядка № 209н).

3. Как хранят и уничтожают электронные медкарты

Храните ЭМК в информационной системе, которую вы используете для их формирования, не менее срока хранения медкарт на бумажном носителе (п. 21 Порядка № 209н).

Предусмотрите следующее (п. 20 Порядка № 209н):

резервное копирование ЭМК и электронных подписей в составе метаданных;

восстановление ЭМК и метаданных из резервных копий;

протоколирование и сохранение сведений о предоставлении доступа к ЭМК и других операциях с ней и метаданными;

автоматизированное ведение электронных журналов учета точного времени и фактов размещения, изменения и удаления информации, а также содержания изменений.

Учтите, что информационная система должна обеспечивать хранение всех версий ЭМК и подписей в составе метаданных этих версий на протяжении всего срока хранения медкарты (п. 22 Порядка № 209н).

По истечении сроков хранения ЭМК уничтожает уполномоченный работник вашей медорганизации либо уполномоченный сотрудник третьей стороны, действующий по вашему поручению (п. 26 Методических рекомендаций, доведенных Письмом Минздрава России от 10.08.2021 № 18-5/1495).

Рекомендуется выделить ЭМК, по которым принято решение об уничтожении по итогам экспертизы ценности, провести их физическое уничтожение или уничтожение программно-техническими средствами и проставить отметку в акте о выделении к уничтожению документов. Уничтожая ЭМК, охватите все их экземпляры, резервные и страховые копии и т.д. (п. 25 Методических рекомендаций).

Сохраните следующую информацию об уничтожении ЭМК (п. 27 Методических рекомендаций):

подробное описание уничтоженных ЭМК, достаточное для исполнения требований НПА и защиты интересов медорганизации;

данные о хранении уничтожаемых ЭМК, в том числе количество носителей информации, очищаемых резервных и иных копий и т.д.;

Ф.И.О., должность работника, ответственного за уничтожение, и его подпись;

дату и метод уничтожения;

сведения о лицах, засвидетельствовавших уничтожение или проверивших его результаты, и их подписи (при наличии).

Если вы неодновременно уничтожаете экземпляры ЭМК, отразите в оформляемых документах сведения об уничтожении каждого экземпляра (п. 27 Методических рекомендаций).

Акт уничтожения ЭМК подписывает руководитель вашей медорганизации или уполномоченное лицо. Его можно оформить как на бумаге, так и в электронной форме, если нет прямых требований в законодательстве и документах медорганизации (п. 27 Методических рекомендаций).

---