Готовое решение: Как оплачивается медпомощь по клинико-статистическим группам в системе ОМС

Как оплачивается медпомощь по клинико-статистическим группам в системе ОМС

Оплата медпомощи, оказанной в стационаре или дневном стационаре, в рамках территориальной программы ОМС осуществляется в том числе по клинико-статистическим группам (КСГ). Данный способ подразумевает оплату медпомощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов. При наличии особых клинических условий действуют специальные правила расчетов.

Оказанная медпомощь оплачивается в общем порядке на основании электронных реестров счетов и счетов, поданных вашей медорганизацией.

Оглавление:

1. Что такое оплата медпомощи по КСГ и в каких случаях она осуществляется

2. Как рассчитывается и осуществляется оплата базовых случаев лечения по КСГ

3. Как оплачиваются отдельные случаи лечения по КСГ, если есть особые клинические условия

1. Что такое оплата медпомощи по КСГ и в каких случаях она осуществляется

При реализации территориальной программы ОМС оплата медпомощи, которая оказана в стационаре или дневном стационаре, осуществляется способами, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов, в том числе по клинико-статистическим группам (КСГ) (Методические рекомендации, направленные Письмом Минздрава России от 24.02.2026 № 31-2/И/2-3021, разд. IV указанной Программы).

Этот способ подразумевает оплату медпомощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов (Методические рекомендации).

КСГ предусмотрены Приложением № 4 к Программе госгарантий, в котором определен перечень групп заболеваний, состояний для оплаты (Методические рекомендации):

специализированной медпомощи (за исключением ВМП) в условиях стационара;

первичной медико-санитарной и специализированной медпомощи (за исключением ВМП) в условиях дневного стационара.

Данный перечень не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах РФ, исключение — случаи выделения подгрупп в составе КСГ (Методические рекомендации).

Обращаем внимание, что по КСГ оплачиваются как законченные случаи лечения, так и прерванные случаи оказания медпомощи (Методические рекомендации, разд. IV Программы госгарантий).

Указанная ранее медпомощь оплачивается за счет средств ОМС по КСГ во всех страховых случаях, кроме (Методические рекомендации):

заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, если Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи;

заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, не включенных в базовую программу, на которые Программой определены нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи, в случае их включения в территориальную программу ОМС сверх базовой программы;

медпомощи при социально значимых заболеваниях — если она включена в территориальную программу ОМС сверх базовой программы;

услуг диализа.

Финансовое обеспечение медпомощи, оплачиваемой по КСГ, планируется исходя из объема средств, рассчитанного по нормативам территориальной программы ОМС. Из указанного объема исключаются средства, предназначенные для межтерриториальных расчетов, оплаты медпомощи вне системы КСГ, а также для формирования НСЗ ТФОМС в отдельных случаях (Методические рекомендации).

2. Как рассчитывается и осуществляется оплата базовых случаев лечения по КСГ

Тариф на оплату медпомощи по КСГ рассчитывается на основе следующих обязательных параметров (Методические рекомендации):

базовой ставки — средней стоимости законченного случая лечения в рамках группы заболеваний (состояний). Ее размер (без учета коэффициента дифференциации) устанавливают не ниже минимального норматива, определенного базовой программой ОМС;

коэффициента относительной затратоемкости. Его устанавливают в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Он отражает отношение стоимости КСГ к базовой ставке;

поправочных коэффициентов. Их определяют на территориальном уровне с учетом специфики, уровня (подуровня) медорганизации, сложности лечения пациентов.

Итоговая сумма к оплате рассчитывается следующим образом.

На основе данных, внесенных в первичную медицинскую документацию (основного диагноза по МКБ-10, кода операции по Номенклатуре или схемы лекарственной терапии), случай относят к коду КСГ согласно классификационным критериям (Методические рекомендации).

В зависимости от того, предусмотрена ли программой госгарантий доля зарплаты и прочих расходов в составе конкретной КСГ, стоимость законченного случая госпитализации может рассчитываться (Методические рекомендации):

по формуле с выделенной долей зарплаты и прочих расходов в структуре стоимости КСГ;

по стандартной формуле без указанной доли.

Оказанная медпомощь оплачивается в общем порядке на основании электронных реестров счетов и самих счетов, представленных медорганизацией (ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 156 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

3. Как оплачиваются отдельные случаи лечения по КСГ, если есть особые клинические условия

При оплате особых случаев медпомощи действуют специальные правила расчета ее стоимости и ограничения по размеру оплаты тарифа. Это касается оплаты, в частности (Методические рекомендации):

прерванных случаев оказания медпомощи. К ним относятся, например, случаи перевода пациента, досрочной выписки по инициативе гражданина, летального исхода, а также лечения в течение трех дней и менее по стандартным КСГ. Порядок оплаты зависит от того, относится ли случай к КСГ, предусматривающим хирургическое вмешательство и (или) тромболитическую терапию (по перечню Приложения 4 к Методическим рекомендациям), и были ли они фактически проведены. К примеру, если это вмешательство и (или) терапия предусмотрены и (Методические рекомендации):

выполнены, то при длительности лечения три дня и менее случай оплачивается в размере 80 — 90% от стоимости КСГ, более трех дней — 80 — 100%;

не выполнены, то при длительности лечения три дня и менее случай оплачивается в размере 20 — 50% от стоимости КСГ, более трех дней — 50 — 80%.

Конкретная доля оплаты определяется в тарифном соглашении субъекта РФ. При этом в субъекте РФ могут быть установлены дифференцированные доли оплаты прерванных случаев лечения в зависимости только от конкретных КСГ или длительности лечения, при условии соблюдения предусмотренных Требованиями диапазонов долей оплаты (Методические рекомендации);

лечения по двум и более КСГ. Оно оплачивается в следующих случаях, например (Методические рекомендации):

при переводе пациента в другое отделение в связи с развитием нового независимого заболевания другого класса МКБ-10;

проведении реабилитации после завершения лечения в той же клинике;

сочетании хирургического лечения и установки порт-системы для химиотерапии;

проведении антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами;

лечения по профилю «онкология». При проведении противоопухолевой лекарственной терапии медпомощь оплачивается с учетом следующего (Методические рекомендации):

при назначении схем данной терапии с применением лекарственных препаратов необходимо проводить молекулярно-генетические или иммуногистохимические исследования для определения маркера. Результаты исследований должны быть получены до назначения схемы терапии;

в реестрах счетов нужно отражать информацию об объеме лекарственного препарата, введенного пациенту, а также стоимость единицы действующего вещества. Требование распространяется на схемы терапии в рамках специализированной медпомощи с кодировкой «sh...» (за исключением sh9003);

с 2027 г. лечение с проведением противоопухолевой терапии за счет средств ОМС с применением лекарственных препаратов по утвержденному перечню будет оплачиваться с учетом количества использованного препарата;

медицинской реабилитации. В рамках КСГ это зависит от оценки состояния пациента. Ранняя реабилитация в отделении реанимации оплачивается с использованием коэффициента сложности лечения пациентов, если соблюдены нормативы: начало — не позднее 48 часов от поступления, общая длительность — не менее пяти суток, продолжительность реабилитационных мероприятий — не менее одного часа в сутки. Коэффициент можно применять только при наличии в медорганизации укомплектованного отделения ранней медицинской реабилитации (не менее чем на 12 коек при реанимации) (Методические рекомендации).

---