Готовое решение: Как обжаловать результаты проверки, проведенной страховой медорганизацией

Как обжаловать результаты проверки, проведенной страховой медорганизацией

Обжаловать результаты проверки возможно в страховую медорганизацию, ТФОМС.

Для обращения в страховую медорганизацию составьте протокол разногласий к заключению о результатах экспертизы и подайте его в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения.

Для обжалования в ТФОМС подготовьте претензию. Срок ее подачи — 15 рабочих дней со дня получения от страховой медорганизации заключений. Если первично был направлен протокол разногласий к заключению, подписанному с возражениями, то этот срок исчисляется со дня получения от страховой медорганизации результатов его рассмотрения.

При несогласии с решением или заключением ТФОМС по претензии можно обратиться в арбитражный суд.

Оглавление:

1. Как страховая медорганизация проверяет объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи

2. Как обжаловать результаты проверки, проведенной страховой медорганизацией

1. Как страховая медорганизация проверяет объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи

Страховая медорганизация обязана контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи в медорганизациях, с которыми заключен договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС. Контроль осуществляется путем проведения экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы (п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, ч. 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 2.23 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н, п. 6.2 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н).

Указанные экспертизы проводятся в Порядке, установленном Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Эксперты оформляют результаты таких экспертиз в виде экспертных заключений (протоколов). На их основании страховая медорганизация составляет заключения о результатах экспертизы. В них при наличии выявленных нарушений укажут примененные к вашей медорганизации меры ответственности. Так, на основании заключения о результатах медико-экономической экспертизы вам не оплатят или не полностью оплатят медпомощь, начислят штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медпомощи ненадлежащего качества. При этом названные меры ответственности к вам могут быть применены как раздельно, так и одновременно. Кроме того, могут провести внеплановую экспертизу качества медпомощи (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 25, 26, 43, 76 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

Формы заключений утверждены Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н.

Если вы не согласитесь с результатами проверки, вы сможете их обжаловать (п. 2 ч. 1 ст. 20 Закона о медицинском страховании).

2. Как обжаловать результаты проверки, проведенной страховой медорганизацией

Обжаловать результаты проверки можно путем обращения (п. п. 71.1, 82 Порядка проведения контроля):

в страховую медорганизацию с протоколом разногласий к заключению о результатах экспертизы;

ТФОМС с претензией.

Вы не обязаны направлять в страховую медорганизацию упомянутый протокол разногласий. Вы можете обратиться с претензией в ТФОМС, даже если предварительно не обращались в страховую медорганизацию для обжалования результатов проверки (ч. 1 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 82 Порядка проведения контроля).

2.1 Как обжаловать результаты проверки через страховую медорганизацию

Для этого в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения о результатах экспертизы составьте протокол разногласий и направьте его в страховую медорганизацию. Приведите в нем мотивированную позицию по существу нарушений, выявленных в ходе контроля (п. 71.1 Порядка проведения контроля).

Унифицированная форма протокола ФФОМС не утверждена. Полагаем, вы можете составить его в свободной форме или взять за основу рекомендованные формы, если они установлены ТФОМС вашего региона.

Страховая медорганизация рассмотрит протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента получения. Она может привлечь к рассмотрению документа специалистов-экспертов и экспертов качества медпомощи, составивших экспертные заключения (протоколы) о результатах экспертиз (п. 71.4 Порядка проведения контроля).

По итогам рассмотрения вам направят один из двух документов (п. 71.4 Порядка проведения контроля):

повторное заключение о результатах медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медпомощи;

мотивированную позицию по протоколу разногласий.

2.2 Как обжаловать результаты проверки через ТФОМС

Заключение о результатах экспертизы, проведенной страховой медорганизацией, вы можете обжаловать в ТФОМС.

Направьте претензию в ТФОМС по форме, установленной Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н. Срок ее подачи — 15 рабочих дней со дня получения от страховой медорганизации заключений. Если первично направили в порядке, предусмотренном разд. 2.1 настоящего материала, протокол разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный срок исчисляется со дня получения от страховой медорганизации результатов его рассмотрения (ч. 1, 2 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 82 Порядка проведения контроля).

Приложите к претензии (п. 82 Порядка проведения контроля):

ее обоснование;

перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;

результаты ведомственного контроля в этой сфере (при наличии).

ТФОМС рассмотрит ваши документы и организует проведение повторных контрольных мероприятий в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии (ч. 3 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 83 Порядка проведения контроля).

Затем ТФОМС примет решение и направит результаты рассмотрения вам и в страховую медорганизацию в течение 10 рабочих дней после составления заключения повторного контроля. Если фонд получит от страховой медорганизации позицию в письменной форме, он учтет ее при принятии решения. Результаты рассмотрения вашей претензии направят в виде заключений и решения, подписанного руководителем ТФОМС (ч. 3, 4 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 83 Порядка проведения контроля).

Если ТФОМС признает ваши доводы, изложенные в претензии, обоснованными, его решение станет основанием для страховой медорганизации отменить или изменить санкции, примененные к вашей медорганизации (п. 84 Порядка проведения контроля).

Если вы не согласитесь с решением или заключением ТФОМС по вашей претензии, вы сможете обжаловать их в арбитражном суде по общим правилам искового производства с особенностями, установленными гл. 24 АПК РФ (ч. 5 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 85 Порядка проведения контроля, ч. 1 ст. 197 АПК РФ).

---