Готовое решение: Как оформляются результаты медико-экономической экспертизы и какие последствия могут наступить для медорганизации по ее результатам

Как оформляются результаты медико-экономической экспертизы и какие последствия могут наступить для медорганизации по ее результатам

По результатам плановой (внеплановой) медико-экономической экспертизы специалист-эксперт оформляет экспертное заключение (протокол). На основании этого документа страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) составляет заключение о результатах экспертизы.

Если в ходе экспертизы у вас выявят нарушения, к вам применят санкции, например, начислят штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное оказание либо предоставление некачественной помощи.

Оглавление:

1. Как оформляются результаты медико-экономической экспертизы

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам медико-экономической экспертизы

3. Как медорганизации оспорить заключение о результатах медико-экономической экспертизы

1. Как оформляются результаты медико-экономической экспертизы

По результатам плановой (внеплановой) медико-экономической экспертизы специалист-эксперт оформляет экспертное заключение (протокол). Документ направляют в страховую медорганизацию, ТФОМС или ФФОМС в зависимости от того, кто организовал экспертизу (п. 25, пп. 1 п. 95 Порядка проведения контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

На основании этого документа страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) составляет заключение о результатах медико-экономической экспертизы (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 25 Порядка проведения контроля).

В заключении по выявленным нарушениям указывают суммы примененных санкций (п. 25 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) ведет учет таких заключений в ГИС ОМС, внося сведения о них в реестр (п. 69.1 Порядка проведения контроля).

Экспертное заключение (протокол) и заключение о результатах медико-экономической экспертизы составляют на бумажном носителе или в форме электронного документа (п. 25 Порядка проведения контроля).

На бумаге эти документы составляют в двух экземплярах. Один передается в вашу медорганизацию, другой остается в страховой медорганизации (ТФОМС, ФФОМС) (п. 25 Порядка проведения контроля).

В электронном виде документы составляются в ГИС ОМС (региональной информационной системе ОМС) и подписываются УКЭП. ФФОМС (ТФОМС) должен обеспечить доступ к ним специалисту-эксперту, страховой медорганизации и вашей медорганизации (п. п. 25, 70 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) доводит заключение о результатах медико-экономической экспертизы до вас не позднее пяти рабочих дней со дня ее завершения (п. 69.2 Порядка проведения контроля).

Если заключение оформлено на бумажном носителе, его могут направить двумя способами (п. 70 Порядка проведения контроля):

лично представителем страховой медорганизации (ТФОМС, ФФОМС). При этом на всех экземплярах ставится отметка о получении (с датой и подписью получателя);

по почте заказным письмом с описью вложения и уведомлением о вручении.

Если вы не согласитесь с заключением, вы сможете его оспорить. В случае согласия вы должны направить в ТФОМС (ФФОМС) скорректированные сведения об оказании медпомощи в течение 15 рабочих дней со дня получения заключения (п. п. 71.1, 71.3 Порядка проведения контроля).

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам медико-экономической экспертизы

По результатам экспертизы при наличии нарушений к вам могут применить следующие меры, предусмотренные законодательством об ОМС, договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (договором в рамках базовой программы ОМС) (ч. 10 ст. 40, ст. 41 Закона о медицинском страховании, пп. 1 п. 26, п. п. 74, 75 Порядка проведения контроля):

не оплатят оказанную медпомощь (уменьшат ее оплату).

Позицию исключат из реестра счетов, подлежащих оплате, или уменьшат суммы, предъявленные к оплате, в процентах от стоимости оказанной медпомощи по страховому случаю;

обяжут возвратить в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) суммы, не подлежащие оплате.

Такая мера применяется, если сумму невозможно удержать при оплате оказанной медпомощи (п. 219 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н, п. п. 7.10, 7.11 Формы типового договора, утвержденной Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н, п. 5.6 Формы типового договора, утвержденной Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н).

Вернуть средства необходимо в страховую медорганизацию (ТФОМС) в течение пяти рабочих дней со дня направления ею уведомления. Срок возврата денег в ФФОМС — 10 рабочих дней со дня получения уведомления (п. п. 7.10, 7.11 Формы типового договора № 470н, п. 5.6 Формы типового договора № 1396н).

Если вы вернете такие средства не вовремя, вам начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действующей на день нарушения срока, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. При этом уплата пеней не освобождает вас от возврата средств ОМС (п. п. 11, 12 Формы типового договора № 470н, п. 26 Формы типового договора № 1396н);

начислят штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное оказание либо предоставление некачественной помощи.

Данные меры применяются в том числе в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения ее оплаты), который приведен в разд. 2 Приложения к Порядку проведения контроля. В числе оснований такие (ч. 1 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. п. 74, 75 упомянутого Порядка):

нарушение сроков ожидания медпомощи, установленных территориальной (базовой) программой ОМС;

взимание платы с застрахованных лиц за медпомощь, оказанную в рамках базовой (территориальной) программы ОМС;

наличие признаков искажения сведений в медицинской документации (например, дописки, исправления);

включение медпомощи в счет на оплату при отсутствии в медицинской документации сведений, которые подтверждают факт оказания медпомощи.

Даже если вам не оплатят или не полностью оплатят медпомощь либо вы уплатите штраф, вам придется возместить застрахованному лицу вред, причиненный по вашей вине, в порядке, установленном законодательством (ч. 3 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. 80 Порядка проведения контроля).

Кроме того, по результатам медико-экономической экспертизы могут провести внеплановую экспертизу качества медпомощи (пп. 2 п. 26 Порядка проведения контроля).

2.1 Как рассчитывают размеры неоплаты (неполной оплаты) медпомощи и штрафа

Методика исчисления размеров неоплаты (неполной оплаты) медпомощи и штрафа закреплена в п. п. 209 — 211 Правил ОМС. Кроме того, размеры неоплаты (неполной оплаты) медпомощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, и штрафа указываются в тарифном соглашении субъекта РФ (ч. 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании).

В общем случае размер неоплаты (неполной оплаты) медпомощи исчисляется исходя из тарифа на оплату медпомощи, действующего на дату ее оказания. К тарифу применяется коэффициент из Приложения № 8 к Правилам ОМС, соответствующий основанию для отказа в оплате или ее уменьшения. Итоговая сумма рассчитывается как произведение тарифа и коэффициента (п. 209 Правил ОМС).

Размер штрафа исчисляется на основании подушевого норматива финансирования медпомощи, установленного тарифным соглашением. К последнему применяется коэффициент из Приложения № 8 к Правилам ОМС, соответствующий основанию для отказа в оплате или ее уменьшения. Итоговая сумма штрафа рассчитывается как произведение норматива и коэффициента (п. 211 Правил ОМС).

В зависимости от кода нарушения (дефекта) из Перечня и значения коэффициента санкции могут быть следующими, например (п. 212 Правил ОМС, Приложение № 8 к ним):

за нарушение сроков ожидания медпомощи, установленных территориальной (базовой) программой ОМС, взыщут только штраф с коэффициентом 0,3. Такое нарушение указано в п. 2.18 Перечня оснований;

если выявят, что дата оказания медпомощи, указанная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача, такую медпомощь не оплатят. Штраф за данное нарушение не предусмотрен. Это нарушение приведено в п. 2.15 Перечня оснований;

если медпомощь включена в счет на оплату, но в медицинской документации нет сведений, подтверждающих ее оказание, медпомощь не оплатят и взыщут штраф с коэффициентом 1. Такое нарушение указано в п. 2.16.2 Перечня оснований.

Если по одному случаю оказания медпомощи будет несколько оснований для отказа в ее оплате (уменьшения оплаты), применят одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате (п. 79 Порядка проведения контроля).

Размер неполной оплаты медуслуг по одному случаю оказания медпомощи не суммируется (п. 79 Порядка проведения контроля).

3. Как медорганизации оспорить заключение о результатах медико-экономической экспертизы

Если вы не согласитесь с заключением о результатах медико-экономической экспертизы, вы сможете оспорить его, сформировав протокол разногласий. Укажите в нем мотивированные позиции по существу нарушений, выявленных в ходе экспертизы (п. 71.1 Порядка проведения контроля).

Направьте протокол в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения (п. 71.1 Порядка проведения контроля).

Страховая медорганизация (ТФОМС, ФФОМС) обязана рассмотреть протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения. Для этого могут привлечь специалиста-эксперта, который составил экспертное заключение (протокол). За пять рабочих дней он рассмотрит протокол, подготовит мотивированный ответ и при необходимости скорректирует экспертное заключение (протокол) (п. 71.4, пп. 2 п. 95 Порядка проведения контроля).

По результатам рассмотрения вам направят повторное заключение о результатах медико-экономической экспертизы или мотивированную позицию по протоколу разногласий (п. 71.4 Порядка проведения контроля).

Если вы не согласитесь с результатами заключения, вы сможете его обжаловать (ст. 42 Закона о медицинском страховании).

Заключение страховой медорганизации обжалуйте в течение 15 рабочих дней со дня его получения, направив претензию в ТФОМС (ч. 1 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. 82 Порядка проведения контроля).

Заключение ТФОМС (ФФОМС) обжалуйте в судебном порядке (ч. 5 ст. 42 Закона о медицинском страховании).

---