Готовое решение: Как медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи по ОМС

Как медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи по ОМС

Медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи на основе собственных мощностей, структуры населения и данных прошлых периодов.

Для работы по территориальной программе ОМС медорганизация заявляет показатели при подаче уведомления (заявления) в ТФОМС для включения в реестр медорганизаций и после утверждения данной программы направляет показатели секретарю комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Федеральные медорганизации формируют предложения о плановых объемах специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в рамках базовой программы ОМС в виде заявки на распределение объемов такой медпомощи и направляют ее в ФФОМС.

Оглавление:

1. Как медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи в рамках территориальной программы ОМС

2. Как федеральная медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи в рамках базовой программы ОМС

1. Как медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи в рамках территориальной программы ОМС

Медорганизация формирует и направляет предложения о планируемых объемах медпомощи на очередной год в два этапа.

На первом этапе планируйте объемы медпомощи, когда формируете документ, направляемый в ТФОМС для включения в реестр медорганизаций (ч. 2 ст. 15, ч. 19.1 ст. 51 Закона о медицинском страховании, Приложение № 7 к Правилам ОМС):

уведомление. Его подают медорганизации государственной (муниципальной) системы здравоохранения до 1 сентября года, предшествующего плановому;

заявление. Его представляют частные медорганизации в период с 1 июля по 1 сентября года, предшествующего плановому. Есть исключение: для работы в 2027 г. частные клиники направляли до 1 сентября 2026 г. уведомление вместо заявления по форме и в порядке, которые установлены для государственных (муниципальных) медорганизаций.

На данном этапе рассчитывайте плановые показатели, по нашему мнению, на основе ресурсной мощности вашей медорганизации (например, ее коечного фонда), статистических данных о помощи, оказанной за прошлые отчетные периоды (в частности, по формам № № 14-МЕД (ОМС) и 62), а также Методических рекомендаций Минздрава России о формировании территориальных программ (в том числе Письма от 24.02.2026 № 31-2/И/2-2986) и нормативных актов органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

В предложениях о планируемых к выполнению объемах медпомощи на плановый год, подаваемых в составе уведомления, отражайте показатели в соответствии с содержанием и структурой этих предложений по видам и условиям оказания медпомощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медпомощи, клинико-профильных (КПГ) либо клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению. Например, в зависимости от вида помощи показатели приводите следующим образом (пп. 19 п. 120 Правил ОМС, Приложение № 7 к уведомлению):

по первичной медико-санитарной помощи — указывайте показатели в разрезе, например, профилей, врачей-специалистов, посещений, обращений;

по специализированной медпомощи (без высокотехнологичной медпомощи) — указывайте показатели в разрезе профилей, клинико-профильных (КПГ) и клинико-статистических групп (КСГ), объемов медпомощи;

по специализированной медпомощи (высокотехнологичной медпомощи) — указывайте показатели в разрезе профилей, номера группы ВМП, вида ВМП, объема медпомощи;

по скорой медпомощи — заявляйте количество вызовов.

Диагностические и консультативные услуги отражайте по видам исследований (Приложение № 7 к уведомлению).

Учтите, что комиссия распределяет объемы медпомощи на отчетный год в размере, не превышающем предложений, заявленных вами в первоначальном уведомлении (заявлении) (п. 10 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

На втором этапе (после утверждения территориальной программы ОМС) сформируйте и направьте предложения об объемах медпомощи, планируемых к выполнению в очередном году, секретарю комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Отразите их по видам и условиям оказания медпомощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ и КПГ по детскому и взрослому населению. Это нужно сделать не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы ОМС (п. 11 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Кроме того, в эти сроки представьте в комиссию следующие данные (пп. 2 п. 11 Приложения № 5 к Правилам ОМС):

о штатной численности работников по профилям и специалистам на 1 сентября текущего года;

численности и половозрастной структуре прикрепленного населения;

выполненных объемах медпомощи и их финансировании за предыдущий год и I полугодие текущего года (за исключением медорганизаций, вновь включенных в реестр медорганизаций).

2. Как федеральная медорганизация формирует предложения о плановых объемах медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Медорганизации, в отношении которых функции и полномочия учредителей осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти, формируют предложения о плановых объемах специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, предоставляемой в рамках базовой программы ОМС, в виде заявки (п. 11 ст. 5, ч. 2.2 ст. 15 Закона о медицинском страховании, п. 2 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 21.12.2020 № 1346н).

Создавайте заявку на очередной финансовый год и плановый период последующих двух лет. Показатели специализированной медпомощи (в том числе ВМП), оказываемой в стационаре и дневном стационаре в рамках базовой программы ОМС, указывайте следующим образом (п. 6 Порядка № 1346н):

по специализированной медпомощи (за исключением ВМП) — в соответствии с перечнем заболеваний и состояний (их групп), установленным в базовой программе ОМС;

по ВМП — согласно перечню видов ВМП (содержащему в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения), приведенному в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

Показатели заявки формируйте в соответствии с ее содержанием и структурой, в том числе на основе ресурсной мощности медорганизации (в частности, ее коечного фонда) и сведений об объемах медпомощи, оказанной за три предшествующих года, по следующим источникам финансирования (п. 6 Порядка № 1346н):

средства за оказание медпомощи в рамках территориальных программ ОМС;

за оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС;

от приносящей доход деятельности;

из федерального бюджета.

Учитывайте также особенности заполнения заявки (п. 7 Порядка № 1346н):

по филиалам — данные заполняйте по каждому адресу осуществления медицинской деятельности (итоговые показатели заявки должны соответствовать их сумме);

по лицензиям — указывайте сведения только в части помощи, оказываемой в стационаре и дневном стационаре;

по участию в территориальных программах — проставьте отметку «Да», если планируете работать в системе ОМС субъекта РФ хотя бы в один из трех лет планового периода.

Направьте заявку в ФФОМС в электронной форме через ГИС ОМС до 1 сентября года, предшествующего плановому (ч. 2.2 ст. 15 Закона о медицинском страховании, п. п. 2, 3 Порядка № 1346н).

При подаче заявки вас автоматически включат в единый реестр медорганизаций (ч. 2.2 ст. 15 Закона о медицинском страховании, п. 145 Правил ОМС).

---