Готовое решение: Как формируется клинико-статистическая группа и как ее определить

Как формируется клинико-статистическая группа и как ее определить

Клинико-статистические группы (КСГ) используют в страховых случаях для оплаты за счет средств ОМС медпомощи, оказанной в условиях стационара или дневного стационара.

КСГ формируют на основе классификационных критериев. В тарифном соглашении субъекта РФ в составе КСГ могут быть выделены подгруппы. Перечень групп заболеваний с указанием кода КСГ устанавливают в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

Оглавление:

1. Что такое клинико-статистическая группа

2. Как формируется клинико-статистическая группа

3. Как определить клинико-статистическую группу

4. Как выделить подгруппы в составе КСГ

1. Что такое клинико-статистическая группа

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — это группа заболеваний, которые относятся к одному профилю медпомощи, сходны по методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимости, структуре затрат и набору используемых ресурсов) (Методические рекомендации, направленные Письмом Минздрава России от 24.02.2026 № 31-2/И/2-3021).

КСГ применяют для оплаты за счет средств ОМС медпомощи, оказанной в условиях стационара или дневного стационара почти во всех страховых случаях (есть исключения) (Методические рекомендации).

2. Как формируется клинико-статистическая группа

КСГ формируется на основе следующих параметров (классификационных критериев), в частности (Методические рекомендации):

диагноза (код МКБ 10);

хирургической операции и (или) другой медицинской технологии. Код приводится по Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н;

схемы лекарственной терапии;

международного непатентованного наименования лекарственного препарата;

возрастной категории пациента;

сопутствующего диагноза и (или) осложнения заболевания (код МКБ 10);

длительности непрерывного оказания ресурсоемких медуслуг (ИВЛ, видео-ЭЭГ-мониторинга);

количества дней проведения лучевой терапии (фракций);

пола;

длительности лечения;

этапа лечения, в том числе этапа проведения ЭКО, долечивания пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), периода после пересадки костного мозга;

показаний к применению лекарственного препарата;

объема послеоперационных грыж брюшной стенки;

степени тяжести заболевания;

сочетания нескольких критериев в рамках одного критерия.

Одним из параметров считается также оценка состояния пациента (Методические рекомендации):

по шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA);

шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA);

шкале реабилитационной маршрутизации;

индексу оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI).

Минздрав России может установить особенности отнесения случаев лечения к отдельным группам заболеваний и патологических состояний и описать иные классификационные критерии (Приложение № 4 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов).

3. Как определить клинико-статистическую группу

Нумерация КСГ представлена в формате кода, в котором (Методические рекомендации):

первый и второй знаки — латинские буквы st (круглосуточный стационар) или ds (дневной стационар);

третий и четвертый — порядковый номер профиля;

пятый, шестой и седьмой — порядковый номер КСГ внутри профиля.

Например, код st04.005 «Болезни поджелудочной железы» содержит: st04 — код профиля «Гастроэнтерология», 005 — порядковый номер КСГ внутри этого профиля.

Перечень групп заболеваний с указанием кодов КСГ установлен Приложением № 4 к Программе госгарантий. Его нельзя изменять при установлении тарифов в субъектах РФ. Исключение — случаи выделения подгрупп в составе КСГ (Методические рекомендации).

На основании Перечня групп заболеваний сформированы перечни КСГ, используемые для оплаты медпомощи. Они содержатся в расшифровках КСГ. Файлы «Расшифровки КСГ» размещаются на сайте ФФОМС в разделе «Документы». В них есть справочники, необходимые для определения КСГ (Методические рекомендации).

Порядок отнесения случая к КСГ определен в таблицах «Группировщик» и «Группировщик детальный» (Приложение 8 к Методическим рекомендациям). Они похожи, но во второй из таблиц есть расшифровка кодов МКБ 10, Номенклатуры медуслуг и КСГ. Алгоритм группировщика по выбору КСГ приведен в Приложении 8 к Методическим рекомендациям.

Таблица «Группировщик» позволяет отнести каждый случай в реестре пролеченных больных, который оплачивается по КСГ, к определенной группе на основании классификационных критериев. Есть исключения. Алгоритм формирования групп, которые имеют особенности, приведен в Приложении 9 к Методическим рекомендациям.

4. Как выделить подгруппы в составе КСГ

В тарифном соглашении субъекта РФ для оплаты медпомощи, которая оказана в условиях стационара или дневного стационара, в составе КСГ можно выделить подгруппы с учетом иных критериев. Их нужно включить в реестр счетов медорганизации, передаваемых в ТФОМС (Методические рекомендации).

Возможны следующие дополнительные критерии (Методические рекомендации):

длительное пребывание на профильной койке (реанимационной, реанимационной для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии новорожденных);

использование дорогостоящих реанимационных технологий;

применение дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов);

уровень оказания медпомощи при однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ.

Использование дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, можно выделить в качестве классификационного критерия, если есть показания, определенные клиническими рекомендациями. Правило действует только в отношении следующих позиций (Методические рекомендации):

лекарственных препаратов, входящих в Перечень ЖНВЛП;

расходных материалов из Перечня медизделий, имплантируемых в организм человека при оказании медпомощи в рамках Программы госгарантий.

Подгруппы можно выделять и тогда, когда объем затрат в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от стоимости базовой КСГ (Методические рекомендации).

При выделении подгрупп в структуре перечня КСГ применяются следующие правила (Приложение 10 к Методическим рекомендациям):

номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

наименование подгруппы должно совпадать с наименованием базовой КСГ либо содержать ее наименование со смысловым дополнением;

объединение всех подгрупп в одной КСГ должно содержать весь объем медпомощи по базовой КСГ. Нельзя включать в подгруппы медпомощь, которой нет в базовой КСГ.

Кроме того, не допускается исключать из модели КСГ отдельные диагнозы, медуслуги, дополнительные классификационные критерии или их сочетания. Это касается и ситуации, когда медпомощь оказывается за пределами субъекта РФ (Методические рекомендации).

Для выделенной подгруппы устанавливается коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента по КСГ (Методические рекомендации).

---