Готовое решение: Как медорганизации оплачивается экстренная и неотложная помощь

Как медорганизации оплачивается экстренная и неотложная помощь

Экстренная и неотложная медпомощь лицам, застрахованным в системе ОМС, оплачивается средствами ОМС в рамках территориальной и базовой программ ОМС. Порядок оплаты зависит от того, на основании какого договора вы ведете деятельность в сфере ОМС и в рамках какой программы ОМС (территориальной или базовой) вы ее предоставляете.

Если такая медпомощь оказана сверх распределенных объемов предоставления, финансового обеспечения, обратитесь за их перераспределением.

Экстренная медпомощь лицам, не застрахованным или не идентифицированным в системе ОМС, оплачивается из региональных бюджетов.

Расходы, связанные с оказанием экстренной медпомощи при предоставлении платных медуслуг, возмещаются медорганизациям в порядке, установленном территориальными программами госгарантий.

Оглавление:

1. Какая медпомощь относится к экстренной и неотложной

2. Как оплачивается экстренная и неотложная медпомощь лицам, застрахованным в системе ОМС

3. Как оплачивается экстренная и неотложная медпомощь лицам, не застрахованным в системе ОМС

4. Как возмещаются расходы, связанные с оказанием экстренной медпомощи при предоставлении платных медуслуг

1. Какая медпомощь относится к экстренной и неотложной

Экстренная и неотложная медпомощь — это формы оказания медпомощи при внезапных острых заболеваниях и состояниях или обострении хронических заболеваний. Они различаются наличием либо отсутствием угрозы жизни пациента (п. п. 1, 2 ч. 4 ст. 32 Закона об охране здоровья).

Медпомощь в той или другой форме оказывают на общих условиях в виде (п. п. 1 — 3 ч. 2, ч. 3 ст. 32, ч. 7 ст. 33, ч. 2 ст. 35 Закона об охране здоровья, п. 5 Положения, утвержденного Приказом Минздрава России от 11.04.2025 № 185н, разд. II Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов):

первичной медико-санитарной помощи;

специализированной медпомощи, включая высокотехнологичную;

скорой медпомощи, включая скорую специализированную.

2. Как оплачивается экстренная и неотложная медпомощь лицам, застрахованным в системе ОМС

Экстренная и неотложная медпомощь этим лицам оплачивается за счет средств ОМС в рамках территориальной и базовой программ ОМС (п. 1 ст. 4 Закона о медицинском страховании).

Порядок оплаты зависит от того, на основании какого договора вы ведете деятельность в сфере ОМС и в рамках какой программы ОМС (территориальной или базовой) вы предоставляете такую помощь.

См. также: Какие договоры заключаются в сфере ОМС

2.1. Как оплачивается экстренная и неотложная медпомощь по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Если вы ведете деятельность в сфере ОМС по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС, экстренную и неотложную медпомощь оплачивает (п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 2, 2.1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н):

страховая медорганизация — когда медпомощь оказана в рамках территориальной программы ОМС;

ТФОМС по месту оказания помощи — когда она предоставлена застрахованным лицам в рамках базовой программы по полису ОМС, выданному им в другом субъекте РФ.

Оплата экстренной и неотложной медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС осуществляется в общем порядке по тарифам, установленным тарифным соглашением (ч. 2 ст. 30, ч. 6 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

См. также: Как и из каких источников медорганизация получает средства ОМС

2.2. Как оплачивается экстренная медпомощь по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Экстренную медпомощь по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС оплачивает ФФОМС, если ее оказала федеральная медорганизация, которая (п. 7 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.12.2024 № 1944, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании):

расположена в ЗАТО;

подведомственна Управлению делами Президента РФ, Минобороны России, МВД России, МЧС России или ФТС России;

является единственной медорганизацией в муниципалитете, оказывающей специализированную медпомощь;

является единственной медорганизацией, предоставляющей высокотехнологичную медпомощь;

является научной медорганизацией или образовательной организацией высшего образования, оказывающими специализированную медпомощь, в том числе высокотехнологичную, по определенным профилям, например: «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия»;

оказывает экстренную высокотехнологичную медпомощь с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов (если ей на текущий год распределены объемы предоставления и финансирования такой медпомощи).

Кроме того, ФФОМС оплачивает экстренную помощь, оказанную пациентам, которые получали плановую специализированную медпомощь в федеральной медорганизации (Письмо ФФОМС от 27.04.2024 № 00-10-30-1-06/7213, разд. IV Программы госгарантий). Полагаем, что разъяснения фонда по-прежнему актуальны в части, не противоречащей действующей Программе госгарантий.

ФФОМС оплачивает экстренную медпомощь по упомянутому договору в установленном порядке. Оплата осуществляется по тарифам, порядок определения которых предусмотрен в Программе госгарантий (ч. 3.1 ст. 30, ч. 1 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий).

2.3. Что делать в случае, если экстренная и неотложная медпомощь оказана сверх распределенных объемов предоставления, финансового обеспечения

Возможна ситуация, когда при оказании экстренной и неотложной медпомощи вы превысите распределенные вашей медорганизации объемы предоставления медпомощи, объемы ее финансового обеспечения.

В данном случае вы должны обратиться в установленном порядке с предложением о перераспределении указанных объемов, чтобы получить плату за медпомощь, оказанную сверх предусмотренной. Помните, что вам могут в этом отказать (пример 1 п. 17 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024, п. п. 10, 13 Правил № 1944, п. 216 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н, пп. 4, 6 п. 4 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

3. Как оплачивается экстренная и неотложная медпомощь лицам, не застрахованным в системе ОМС

Экстренная медпомощь лицам, не застрахованным или не идентифицированным в системе ОМС, оплачивается из региональных бюджетов. В рамках территориальной программы госгарантий органы госвласти субъектов РФ устанавливают в том числе порядок и размеры возмещения расходов, связанных с ее оказанием (п. 10 ч. 2 ст. 81 Закона об охране здоровья, разд. V, VI Программы госгарантий).

Например, в Москве финансовое обеспечение медпомощи указанным лицам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства и включенных в базовую программу ОМС, осуществляется за счет отдельного межбюджетного трансферта из бюджета города Москвы бюджету Московского городского фонда ОМС (МГФОМС). За счет этих средств финансируют медпомощь бригад скорой и неотложной помощи СС и НМП им. А.С. Пучкова вне медорганизации, а также амбулаторную и стационарную помощь медорганизаций — участниц территориальной программы ОМС. Чтобы получить оплату по тарифам, действующим на день оказания помощи, у медорганизации должен быть заключен отдельный договор с МГФОМС (п. 6.5 Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи в городе Москве на 2026 г. и на плановый период 2027 и 2028 гг.).

Неотложная медпомощь лицам, не застрахованным по ОМС, в общем случае оплачивается по договору о предоставлении платных медуслуг или договору ДМС (п. 7 Правил оказания медпомощи иностранным гражданам).

4. Как возмещаются расходы, связанные с оказанием экстренной медпомощи при предоставлении платных медуслуг

Если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется оказание экстренной медпомощи, расходы, связанные с оказанием гражданам такой медпомощи, возмещаются медорганизациям в порядке и размерах, которые установлены органами госвласти субъектов РФ в рамках территориальных программ в соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 81 Закона об охране здоровья (п. 27 Правил предоставления платных медуслуг).

---