Готовое решение: Что такое тариф на оплату медпомощи по ОМС и как он устанавливается

Что такое тариф на оплату медпомощи по ОМС и как он устанавливается

Тариф на оплату медпомощи по ОМС — это стоимость медпомощи, установленная для соответствующей единицы (например, подушевой норматив, законченный случай лечения и пр.). Тариф определяет также и структуру расходов, которые медорганизация вправе осуществлять за счет средств ОМС.

Тарифы рассчитывают в соответствии с Методикой и устанавливают тарифным соглашением субъекта РФ. Это основной региональный документ, определяющий тарифы ОМС.

Для федеральных медорганизаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь, применяется особый порядок установления тарифов, предусмотренный законодательством об ОМС и Программой госгарантий.

Тарифы применяются при оплате медпомощи, оказанной застрахованным лицам по договорам об оказании и оплате медпомощи по ОМС и по договорам на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

Оглавление:

1. Что представляет собой тариф на оплату медпомощи

2. Как устанавливают тарифы на оплату медпомощи по ОМС

1. Что представляет собой тариф на оплату медпомощи

Законодательство не содержит определения тарифа на оплату медпомощи по ОМС. Под ним обычно понимают стоимость медпомощи, установленную для соответствующей единицы: подушевого норматива, законченного случая лечения и пр.

В зависимости от способа оплаты медпомощи применяются различные виды тарифов. В частности, используются следующие тарифы:

тариф на основе подушевого норматива финансирования. При такой модели финансирования медорганизация получает средства исходя из количества прикрепленного населения (п. 192 Правил ОМС);

тариф за единицу объема медпомощи: посещение, обращение (законченный случай), медуслугу и пр.;

тариф за законченный случай лечения.

Последний применяется при оказании медпомощи в стационаре и дневном стационаре. Размер оплаты определяется за законченный случай лечения заболевания, отнесенного к соответствующей группе заболеваний, в том числе клинико-статистической группе либо группе высокотехнологичной медпомощи (разд. IV Программы госгарантий, п. 265 Правил ОМС).

Тарифы применяют при оплате медпомощи, предусмотренной базовой и территориальными программами ОМС (ч. 6 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

Для медорганизации тариф имеет практическое значение прежде всего потому, что он определяет:

размер финансового обеспечения оказанной медпомощи (п. 303 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н);

направления, по которым можно использовать средства ОМС (п. 5 ч. 2 ст. 20, ч. 7 ст. 35 Закона о медицинском страховании, пп. 1 п. 268 Правил ОМС).

Тарифы рассчитываются в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медпомощи по ОМС. Они включают статьи затрат, предусмотренные территориальной программой ОМС (ч. 1 ст. 30 Закона о медицинском страховании). Порядок установления тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями по единым требованиям базовой программы ОМС, определяет Правительство РФ в составе этой программы (ч. 3.1 ст. 30 Закона о медицинском страховании).

См. также: На какие направления расходов можно использовать средства ОМС

2. Как устанавливают тарифы на оплату медпомощи по ОМС

Порядок установления тарифов зависит от того, по какому договору оплачивается медпомощь: по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС или по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

2.1 Как устанавливают тарифы для медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС

Порядок формирования тарифов регулируется на уровне федерального законодательства об ОМС (ч. 2 ст. 30, ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании, пп. «в» п. 2 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.02.2023 № 44н, разд. IV Программы госгарантий). Тарифы для медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением субъекта РФ. Данный документ определяет их размер и структуру.

В подготовке и подписании тарифного соглашения участвуют представители следующих органов и организаций, включенных в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ч. 2 ст. 30, ч. 9 ст. 36 Закона о медицинском страховании):

уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ;

ТФОМС;

страховых медорганизаций;

медорганизаций;

медицинских профессиональных НКО или их ассоциаций (союзов);

профсоюзов медработников либо их объединений (ассоциаций) (если они входят в состав комиссии).

Тарифы размещают на сайтах органов исполнительной власти субъектов РФ не позднее 14 календарных дней со дня их установления (ч. 5 ст. 30 Закона о медицинском страховании).

Тарифы на оплату медпомощи в одной медорганизации, установленные тарифным соглашением, являются едиными для всех страховых медорганизаций, оплачивающих медпомощь в рамках территориальной программы ОМС в субъекте РФ (ч. 3 ст. 30 Закона о медицинском страховании).

2.2. Как устанавливают тарифы для медпомощи по договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС

Для специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями по договорам, предусмотренным ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, применяется специальный порядок формирования тарифов (ч. 2, 5 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

Данный порядок устанавливает Правительство РФ в составе базовой программы ОМС (ч. 3.1 ст. 30 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий, Приложение № 3 к ней).

Тариф рассчитывается в том числе исходя из предусмотренных для названной медпомощи нормативов финансовых затрат на единицу ее объема с учетом коэффициентов (п. п. 2, 3, 4, 9 Приложения № 3 к Программе госгарантий).

Субъекты РФ вправе применять аналогичный порядок формирования тарифов при оплате специализированной медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями в рамках территориальных программ ОМС (разд. IV Программы госгарантий).

---