Готовое решение: Что представляет собой система ОМС

Действующий акт

Актуально на 07.11.2026.

Как цитировать: Готовое решение: Что представляет собой система ОМС. https://bukva.ai/docs/gotovoe-reshenie-chto-predstavlyaet-soboy-3

Что представляет собой система ОМС

ОМС — это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством мер, которые направлены на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счет средств ОМС.

Гарантии бесплатного оказания медпомощи реализуются через систему программ госгарантий. В состав программы госгарантий входит базовая программа ОМС.

В рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказывается медпомощь при заболеваниях и состояниях, входящих в перечень страховых случаев.

Оглавление:

1. Что такое обязательное медицинское страхование и как устроена система ОМС

2. Какие виды медпомощи предоставляются по ОМС

3. Кто является субъектами и участниками ОМС

4. Что представляет собой персонифицированный учет в сфере ОМС

5. Для чего нужен полис ОМС

6. Как финансируется медицинская помощь в системе ОМС

7. Как осуществляется контроль в системе ОМС

1. Что такое обязательное медицинское страхование и как устроена система ОМС

ОМС — это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, которые направлены на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи за счет средств ОМС (п. 1 ст. 3 Закона о медицинском страховании).

Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медпомощь гарантировано Конституцией РФ. Медпомощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и иных поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ). Одним из механизмов реализации этой гарантии является ОМС.

Понятие «система ОМС» законодательством не определено. Для целей настоящего материала под системой ОМС понимается совокупность субъектов и участников обязательного медицинского страхования, механизмов финансирования медпомощи, программ ОМС, договорных отношений, процедур контроля и системы персонифицированного учета, посредством которых реализуются гарантии бесплатного оказания медпомощи.

Гарантии бесплатного оказания медпомощи реализуются через систему программ госгарантий.

Ежегодно Правительство РФ утверждает программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на очередной финансовый год и плановый период двух последующих лет (ч. 1, 4 ст. 80 Закона об охране здоровья).

В состав указанной программы входит базовая Программа ОМС.

2. Какие виды медпомощи предоставляются по ОМС

Базовой программой ОМС предусмотрен Перечень заболеваний и состояний, являющихся страховыми случаями. В рамках базовой программы застрахованным лицам при указанных заболеваниях и состояниях (за исключением определенных заболеваний) предоставляются (ч. 2 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы):

первичная медико-санитарная помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медпомощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медпомощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС;

скорая медпомощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации);

медицинская реабилитация;

применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)).

Органы госвласти субъектов РФ утверждают на территории субъектов РФ территориальные программы госгарантий, которые включают территориальные программы ОМС. В рамках территориальной программы ОМС определяют среди прочего объемы медпомощи и порядок ее предоставления на территории субъекта РФ, указанная программа должна соответствовать требованиям базовой программы ОМС (ч. 1, 2 ст. 81 Закона об охране здоровья, ч. 1 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

Территориальная программа ОМС должна включать виды и условия оказания медпомощи, в том числе перечень видов высокотехнологичной медпомощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и др. (ч. 2 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

При этом территориальная программа ОМС может предусматривать в дополнение к базовой программе ОМС перечень страховых случаев, видов и условий оказания медпомощи, если будут выполнены установленные базовой программой требования за счет средств бюджета субъекта РФ (ч. 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

3. Кто является субъектами и участниками ОМС

В системе ОМС законодатель разделяет субъектов и участников ОМС (ст. 9 Закона о медицинском страховании).

Субъектами ОМС выступают (ч. 1 ст. 9, ч. 1, 1.1 ст. 10, ст. 11, ч. 1 ст. 12 Закона о медицинском страховании):

застрахованные лица — физлица, на которые распространяется ОМС по Закону о медицинском страховании: граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане и лица без гражданства (есть исключения), временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства (есть исключения), а также лица, имеющие право на медпомощь по Федеральному закону «О беженцах»;

страхователи — лица, осуществляющие уплату страховых взносов на ОМС. Для работающих граждан это работодатель, а для неработающих страхователями могут быть также иные организации, определенные Правительством РФ;

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (страховщик).

Участниками ОМС являются (ч. 2 ст. 9, ч. 1 ст. 14, ч. 1 ст. 15 Закона о медицинском страховании):

территориальные фонды ОМС: осуществляют финансовое обеспечение территориальных программ ОМС, ведут региональные сегменты единого регистра застрахованных лиц, осуществляют информационное взаимодействие со страховыми медорганизациями при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и об оказанной медпомощи, контролируют использование страховыми медорганизациями средств ОМС и др. (п. 1. ч. 5 ст. 26, п. п. 12, 16 ч. 7 ст. 34, ст. 48, ч. 1 ст. 49 Закона о медицинском страховании);

страховые медорганизации — это страховые организации, у которых есть лицензия, выданная в установленном законодательством РФ порядке, и которые осуществляют деятельность в сфере ОМС. Страховые медорганизации, в частности, оплачивают медпомощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС и договорами на оказание и оплату медпомощи по ОМС, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам (ч. 1 ст. 14, п. п. 6, 10 ч. 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании);

медорганизации в сфере ОМС — это юрлица любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы или ИП, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, при условии, что они включены в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

4. Что представляет собой персонифицированный учет в сфере ОМС

В сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медпомощи (ч. 1 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

Персонифицированный учет предназначен:

для создания условий для обеспечения прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медпомощи надлежащего объема и качества в рамках программ ОМС (п. 1 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании);

создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС (п. 2 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании);

определения потребности в объемах медпомощи в целях разработки программ ОМС (п. 3 ч. 2 ст. 43 Закона о медицинском страховании).

Закон предусматривает два вида персонифицированного учета (ч. 1 ст. 44 Закона о медицинском страховании):

персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах;

персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам.

Учет сведений о застрахованных лицах включает данные, необходимые для их идентификации, в том числе фамилию, имя, отчество, дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, и место жительства (п. п. 1, 3, 6, 7 ч. 2 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

Учет сведений об оказанной медпомощи включает сведения, в частности, о случаях оказания медпомощи, ее объемах и стоимости (п. п. 6, 7 ч. 4 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

Персонифицированный учет ведется в соответствии с Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998.

Сведения о застрахованных лицах формируются в едином регистре застрахованных лиц в электронной форме через ГИС ОМС, в том числе региональные информационные системы ОМС (РИС ОМС) (ч. 3 ст. 44 Закона о медицинском страховании, п. п. 7, 10, 15, 21 Правил № 1998).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах осуществляют Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации (п. 9 Правил № 1998).

Персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, ведут медорганизации и уполномоченные органы посредством ГИС ОМС. Если в регионе используется РИС ОМС, через нее можно подавать сведения для последующей передачи в ГИС ОМС (п. п. 30, 33 Правил № 1998).

При включении сведений о гражданине в единый регистр застрахованных лиц формируется полис ОМС (ч. 1 ст. 46 Закона о медицинском страховании, п. 16 Правил № 1998).

5. Для чего нужен полис ОМС

Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное получение медпомощи в объеме базовой программы ОМС на всей территории РФ (ч. 1 ст. 45, ст. 46 Закона о медицинском страховании). Требования к полису, порядок его выдачи, переоформления и приостановления действия определены Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н.

Полис ОМС формируется в виде уникальной последовательности символов, присваиваемой сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах (ч. 1 ст. 45 Закона о медицинском страховании, п. 35 Правил ОМС).

См. также: Что такое полис ОМС, как его формируют и выдают

6. Как финансируется медицинская помощь в системе ОМС

Одним из ключевых элементов системы ОМС является механизм финансирования медпомощи.

Средства ОМС формируются за счет различных источников (ст. 21 Закона о медицинском страховании):

доходов от уплаты страховых взносов на ОМС, недоимок по взносам и налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов;

средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда ОМС в случаях, предусмотренных законодательством РФ;

средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС в случаях, предусмотренных федеральным законодательством и законодательством субъектов РФ;

доходов от размещения временно свободных средств ОМС;

иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

По общему правилу финансирование медпомощи осуществляется через систему договоров между территориальными фондами ОМС, страховыми медорганизациями и медорганизациями (ст. ст. 38, 39 Закона о медицинском страховании).

Территориальный фонд ОМС заключает со страховой медорганизацией договор о финансовом обеспечении ОМС (ч. 1, 5 ст. 38 Закона о медицинском страховании).

Территориальный фонд ОМС, страховая медорганизация и медорганизация заключают трехсторонний договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС (ч. 1 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

Медпомощь оплачивается по тарифам, установленным тарифным соглашением субъекта РФ, в соответствии с Правилами ОМС и на основании представленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 1, 2 ст. 30, ч. 6 ст. 39, ч. 1, 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании).

Для отдельных федеральных медорганизаций применяется специальный порядок финансирования, предусматривающий заключение договоров на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС (ч. 1 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

7. Как осуществляется контроль в системе ОМС

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи проводится в соответствии со ст. 40 Закона о медицинском страховании и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Целями такого контроля являются, в частности, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС и соответствующими договорами, предупреждение нарушений при оказании медпомощи и обеспечение целевого использования средств ОМС (п. 6 Порядка № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется посредством (ч. 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 7 Порядка № 231н):

медико-экономического контроля;

медико-экономической экспертизы;

экспертизы качества медпомощи.

Медико-экономический контроль представляет собой проверку сведений об объемах и стоимости медпомощи, оказанной застрахованным лицам, на основании представленных медорганизацией реестров счетов. Проверяется соответствие указанных сведений требованиям законодательства и условиям договоров, заключенных в сфере ОМС (ч. 3 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 9 Порядка № 231н).

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия фактических сроков оказания медпомощи, объемов медпомощи, представленных к оплате, записям в медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации (ч. 4 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 14 Порядка № 231н).

Экспертиза качества медпомощи проводится для выявления нарушений при оказании медпомощи, включая оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 27 Порядка № 231н).

Результаты контрольных мероприятий используются при принятии решений об оплате медпомощи за счет средств ОМС и применении предусмотренных законодательством мер ответственности и финансовых санкций (ч. 10 ст. 40, ч. 1, 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании).